OPÉRATIONS DE LA SECONDE CLASSE

Lxs opérations de la seconde classe, soit qu’elles . consistent dans la réunion des parties divisées, où dans la séparation de celles qui sont unies, dans la réduction des parties déplacées, l'évacuation des liquides épanchés, l'extraction des corps étrangers venus du dehors , ou formés dans le sein de nos organes, etc. etc. ; ; ces opérations ont pour but commun de lever un obstacle mécanique à Pexercice des fonctions , de remédier à un déran-

gement physique : contre lequel les secours diététiques et pharmaceutiques sont imMpuissans.

Comme chacüne de €es opérations est instituée Fe un objet spécial, il est absolument indispen- … sable de joindre à leur exposition l’histoire fidèle des circonstances qui obligent d'y avoir recours.

Ces circonstances sont diverses maladies dont la description sommaire doit nécessairement 1e céder celle des opérations qu’elles exigent. Il n’en est pas.de l'opération du trépan, de la cataracté ou de la fistule lacrymale, etc. , comme de la saiguée, des exutoires et des autres opérations de la première classé, véritables remèdes généraux applicables à la presqué totalité des maladies, et . dont il est non-seulement superflu d'établir, mais dont il est même impossible d'énumérer les indi-

cations. Si l’on ne joignoit à la description du trépan des détails assez étendus sur les plaies de tête, qui peuvent amener la nécessité de cette opération , il seroit impossible de s’en former une juste rs La raison d'agir est Pis importante encore à connoître que la manière de procéder, et ce que nous disons ici de l’opération du trépan i doit s'entendre de presque toutes les opérations de la chirurgie. |

Plaies de Tête, Commotion et Compression du Cer= | veau, Épanapièns dans le Cräne, Opératior du VÉRT

Toutes les fois que ; par l’effet d’un choc 'immédiat ou éloigné; le crâne est ébranlé avec violence , les organes importans que cette cavité renferme éprouvent une lésion plus ou moins grave et différente, suivant qu'il y a commotion ou compression de leur substance, ou que ces deux … effets coexistent et se compliquent mutuellement. Dans toute plaie de la tête, il faut donc commencer par établir la distinction des symptômes; il est aujourd’ hui bien reconnu que l'opération du irépan, loin d’être indiquée dans toutes les lésions de ce genre, ne convient que dans un trèspetit nombre de cas; qu’elle n’est même positivement nécessaire que dans deux circonstances tellement rares, qu’on ne doit point s'étonner de la voir tomber en désuétude.

Les commotions et les compressions du cerveau

ü ET TRÉPAN, ia

établissbne entre les plaies de tête et celles des autres partiès du corps, des différences tellement notables, que l'histoire de ces deux accidens ne; sauroit être détaillée avec trop de soin.

Toutes les parties du corps peuvent être ébranlées par un choc plus ou moins considérable; mais toutes n’éprouvent point de cet ébranlement des suites également funestes. Celles dont la structure est la plus délicate, en reçoivent les plus grands dommages ; 1l ne faut donc pas être surpris si plusieurs auteurs se sont bornés à exposer les effets de la commotion relativementau cerveau "et à la moelle épinière. ÿ

D'autres organes sont susceptibles d’éprouver, par cette cause, des lésions plus ou moins profondes; le foie, comme nous le dirons bientôt, n'y estguère moins exposé que la masse cérébrale ; les nerfs et les muscles eux-mêmes tombent dans l'engourdissement et la stupeur, après tout ébranlement violent. C’estainsique lacommotion qu’entraîne le choc d’une balle, ou de tout autre corps lancé par l'explosion du salpètre, jette dans l’étonnement la partie qui léprouve, y suspend momentanément, ou détruit tout-à-fait la sensibilité et la contractilité, interrompt par conséquent fe cours des liquides, occasionne fréquemment la gangrène, et fait courir aux malades les plus grands dangers. Mais il ne faut rien moins que Vaction d'un corps contendant , poussé avec une extrême vélocité, pour donner lieu à des ébran-

5& PLAIES DE TÊTE : à lemens aussi nuisibles ; les secousses ordinaires, auxquelles nos membres sont exposés ne causent u'une torpeur passagère; ce sentiment se borne à la partie frappée, et s'étend rarement bien loin.

Il n'en est pas de même des commiotions dont la moelle de l’épine et le cerveau sont susceptibles: Leurs effets peuvent déranger l’ organisation de ces importans organes, et entrainer les HOPPER lesplus fâcheuses. |

Le danger qui suit toute commotion du cerveau et Be la moelle de l’épine, tient à la délicatesse de ces organes, à la dureté des Le dut crâne et du canal des vertèbres, ainsi qu'à lim. possibilité dans laquelle sont ces cavités de s’agrandir; ces causes, toutes trois anatomiques, agissent de la manière suivante. |

La division physiologique des parties du corps en solides et fluides, manque d’exactitude. La nature n'établit pas de distinction aussi tranchée: élle passe, par, degrés imperceptibles, du solide, au liquide : les organes mous, tels que le cerveau et la moelle de l’épine, peuvent être considérés comme une substance intermédiaire entre les uns et les autres. À l'instar des liquides, ces orga: nes ont besoin, pour exister, d’être soutenus par leurs énreiu te (r). Ils se déforment, s affaissent

dé 17 à

(1) On définit les liquides, des corps dont les molécules ne conservent leur état d’aggrégation qu’au moyen d’une force étrangère ; la résistance des parois du vase, par exemple.

| ET TRÉPANX. 59 et se dissolvent, privés de cet appui. On conçoit aisément que des corps si peu consistans éprouvant une commotion intérieure, par la moindre agitation, leurs molécules ébranlées iront heur-

ter les parois de l'enceinte osseuse, seront repous

sées par ces parois inflexibles ; et ce choc sera

doublement nuisible, par la collision directe, et

par l'effet de répulsion qui la suit. D’un autre côté, la moelle de l’épine ne remplit pas le canal

à ° + des vertèbres aussi exactement que le cerveau la

cavité du crâne; un tissu cellulaire très-lâche unit foiblement la moelle environnée de ses membranes, avec les parois du conduit osseux. L'espace est assez considérable pour que, dans toute se-

cousse violente du tronc, la moelle $oit agitée, et portée contre ces parois qu’elle ne touche point immédiatement. % jh 114

Les commotions de ces organes sont la suite d’une percussion directe, ou d’un coup sur une partie éloignée : c'est ainsi que, dans les chutes sur la plante des pieds, les genoux ou les fesses, le mouvement communiqué, qui se propage en s’affoiblissant, conserve quelquefois assez de force pour imprimer à la moeile de l’épinefet au cerveau des mouvemens préjudiciables. La nature a diminué, autant qu'elle a pu, les effets de ces ébranlemiens; les articulations multipliées des os

du tarse absorbent, en quelque manière, le mouvement, et l’amortissent lorsque la chute a lieu sur latpointe des pieds. C’est aussi sur cette partie

Fe EE #

(e1 PLAIES DE TÊTÉ | que s'appuient les laquais, afin de recévoir de moindres secousses du mouvement des voitures. Lorsqu'on tombe sur la plante des pieds, le choc, immédiatement reçu par le talon , se transmet de suite à la jambe; le mouvement n’est point affoibli par les articulations des os du pied; il ébranle violemment la machine, et peut alors, comme on en a de nombreux exemples, non-seulement produire des commotions au cerveau et dans d’autres viscères, mais encore fracturer le col du fémur. Les chutes sur les genoux et sur les fesses entraineroient d'autant plus aisément ces conséquences funestes, que les jointures étant moins nombreuses entre l’endroit frappé et le cerveau ; le mouvemeñt éprouvera un moindre déchet.

‘Une chute sur le dos ou sur la tête produit une commotion directe, le choc qui n’est point affoibli est plus dangereux. Lorsqu'une personne a tombé d’une certaine hauteur sur la tête, sur le dos, sur le siége , sur les genoux , ou même sur la plante des pieds, cette dernière partie portant sur le sol dans toute sa longueur, et qu'au moment même de la chute elle a perdu connoissance, puis l'a peu à peu recouvrée, la commotion du’cerveau est indubitable ; elle existe également, mais plus légère, lorsque le malade à été seulement étourdi de la chute, et a éprouvé la sensation des bluettes lumineuses. Une foule de degrés sépare cette foible commotion de celle ou l’ébranlement est s1 fort, que la substance du cerveau en est à

ET TRÉPAN. Gt

l'instant désorganisée, de sorte que l'individu ne peut être rappelé à la vie.

Les signes de la commotion du cerveau se tirent principalement de l’état comateux ; mais la compression de la masse cérébratesiprs un épanchement, peut également causer l’assoupissement léthargique. Comment distinguer si cet accident dépend de l’une ou de l’autre de ces deux lésions ?

Si le malade tombe assommé au moment même du coup, et reste plongé dans une léthargie profonde, ces accidens primitifs sont dus à la commotion. Au contraire, si l’état comateux ne se déclare qu’une ou deux heures apres le CON il doit être attribué à un épanchement, 4

L’ébranlement communiqué au cerveau dans la commotion, doit, comme tout mouvement communiqué, aller toujours en diminuant, et s’éteindre. Si, dans l'instant du coup, la secousse n’a point été assez forte pour produire des accidens graves, ces accidens ne se manifesteront point lorsque leur cause sera affoiblie : voila comment, lorsqu'il existe un intervalle entre le coup et les symptômes auxquels il a donné lieu, on peut distinguer la compression de la commotion cérébrale. Mais la distinction des accidens en primitifs et consécutifs, ne peut être établie lorsqu'il y à en même temps commotion et épanchement.

: Supposons l’ébranlement assez fort pour déterminer la rupture des vaisseaux cérébraux, le malade tombe, à l'instant même du coup, dans las-

Oa BLAIES DE TÈTE

soupissement. Ce symptôme dure plus ou moins long-temps, se dissipe ou subsiste; mais un côté du corps se paralyse, le côté opposé tombe en convulsions; ce surcroît d’accidens suppose nécessairement une addition dans la cause. La compression produite par un épanchement peut seule donner lieu à ces accidens consécutifs.

Un corps orbe, ou contondant, lancé avec force contre les parois du cràne, peut occasionner la commotion du cerveau, sans fracturer son enve= loppe osseuse. L’ébranlement est même plus considérable lorsque les parois du crâne conservent leur intégrité, aucune quantité du mouvement n'étant employée à en produire la fracture. Le plus souvent néanmoins, la percussion directe du crane occasionne à Ja fois la commotion et la fracture; et; s’il est des commotions où les os conservent leur intégrité, il n’est pas de fracture qui ne soit accompagnée d’un ébranlement plus ou moins fort.

La commotion affaisse la substance délicate dont le cerveau est formé; la masse de ce viscère se ré+ duit de manière à occuper un moindre espace; témoin ce criminel dont parle Litre dans ses Mémoires de l’Académie des Sciences, année 1705. L’ébranlement intérieur que la masse cérébrale

éprouve , ébranlement auquel ses enveloppes par-

ticipent, peut en occasionner l'inflammation et la suppuration, déterminer la rupture d'une plus ou moins grande quantité de léurs vaisseaux, et donner lieu à l'épanchement. Celui-ci se fait le plus,

souvent dans la nuicé même du cerveau, dans l'endroit diamétralement opposé : à celui qui a recu le coup. Quelquefois cependant, c’est dans ce lieu même que le sang s’extravase. |

On parle d'un. fou qui recouvra l'usage de sa raison, à la suite d'un coup à la tête, comme si le choc de la commotion avait réparé les dérangemens organiques de la masse cérébrale. Mais, dans un bien plus grand nombre de cas, les blessés ont … perdu le libre exercice de leurs facultés intellectuelles. La stupidité, lidiotisme, la manie avec délire, ont été observés à la suite de commotions violentes, qui n’avoient cependant pas été assez fortes pour tuer subitement. Quelquefois le trou ble des idées, l'oubli du passé, ne sont que des accidens passagers. Au bout d'un temps plus ou moins long, les malades recouvrent la mémoire et la jouissance des autres facultés ; enfin, la com-

motion du cerveau, par l'irritation qu'elle eniraine, peut occasionner l'inflammation de sa substance, celle deses membranes, des abcès dans le cerveau et dans le foie.

La moelle de l’épine n’est guère moins sensible aux. commotions que la masse cérébrale : aussi délicate, mal assujettie dans un canal osseux qu'elle remplit incomplétement, elle peut être désorganisée par un ébranlement trop considérable; ses enveloppes membraneuses peuvent être déchirées et enflammées par la même cause. C’est ainsi que l'on voit là paralysie des membres inférieurs, du rec-

64 PLALES DE TÊTE

tum et ds la vessie, suivre uniéchute sugla cote lombaire, la paralysie des membres supérieurs S'y joindre à la suite d’un coup violent porté sur la nuque, quoiqu'il n’y ait n1 fracture, ni déplacement des vertèbres. La paralysie des parties qui reçoivent leurs nerfs de la moelle de l’épine, audessous de l'endroit où sa commotion a été la plus forte, est d'autant plus dangereuse, que la lésion a eu lieu dans un endroit plus élevé. Elle est mortelle , lorsqu'elle arrive vers le milieu de fa colonne cervicale, parce qu'alors les muscles respiratoires sont privés de l'influence cérébrale, nécessaire à leurs contractions.

* Après le cerveau et la moelle de l’épine, le foie est le plus exposé aux effets des commotions.

Il est tres-ordinaire de le voir devenir malade à

l’occasion d’une plaie à la tête. Dans quelques-unes

de ces plaies, aucun signe n’en indique l'affection ; dans d’autres cas, la tension, la réhitence, l’état douloureux de l’hypochondre droit, les vomissemens bilieux , la font aisément reconnoitre; et, lorsque le malade succombe, l'ouverture du cadavre découvre, le plus souvent, un abcès dans la

substance de ce viscère. Comment observer entré.

deux faits une liaison si constante, sans être tenté de remonter à sa cause? Aussi plusieurs auteurs se sont livrés à cette recherche, et ont proposé diverses explications.

. Bertrandi, dans un Mémoire sur ce sujet, imprimé dans le troisième volume de l’Académie de

ET TRÉPAN. Ta 65 Chirurgie, suppose qu'après toute commotion violente du cerveau, le sang afflue en plus grande abondance vers cet organe, et retourne en plus ‘grande quantité par les veines jugulaires; en sorte que la cave supérieure en apporte au cœur une quantité plus considérable, et l'y verse avec plus de précipitation que dans l’état ordinaire : alors, dit-il, cette colonne de sang fait effort contre celui qui monte par la veine-cave inférieure, parce qu’il ny a dans le confluent de ces deux veines ni sillon cartilagineux, ni isthme, ni tubercule, qu'Highmore, Vieussens et Lower ont décrits; il n’y a pas même le plus petit angle. Cette action du sang, apporté par la veine-cave descendante ou supérieure, contre celui de la veine-cave ascendante, repousse celui-ci, ou au moins ralentit son mouvement. Ilreflue dans les veines hépatiques, lesquelles s'ouvrent dans la veine-cave ascendante, tres- -prés du cœur : le reflux, ou même la si pie stagnation de ce fluide, donne lieu à une inflammation qui se termine par gangrène ou par suppuration, ét cette dernière terminaison est la plus ordinaire. En réfutant cette théorie, Pouteau observe avec raison que rien ne prouve l'augmentation de la masse n1 de la vitesse du sang qui descend par la veine-cave supérieure; et donnant du fait une explieation absolument contraire, il établit que le coup reçu à la tête cause le etre t du sang dans les artères qui se rendent au cerveau : ce refoulement se fait sentir de proche en proche, dans IL, 5

les carotides et les vertébrales. Or le sähg, trou-

vant plus de résistance pour pénétrer dans les ,

divisions de l’aorte ascendante, doit se porter ET plus grande affluence dans l'aorte descendante: il”

fait alors irruption sur les parties inférieures ; et comme le foie est celui des organes qui se présente le premier à ce choc, qu'il reçoit plus de sang qu'aucun autre, soit par la veine-porte, soit par l'artère hépatique , que sa substance est très-molle, ses petites veines s’engorgent, et de là naïtl’inflammation, et la suppuration qui en est la suite.

Pour être directement opposée à l'hypothèse de Bertrandi, celle que Pouteau propose, et que David avoit adoptée, n’est pas plus satisfaisante. S'il regarde comme gratuite l’assertion d’un plus grand afflux du sang vers le cerveau, assertion que Bertrandi n’étaie d'aucune preuve, 1l suppose avec aussi peu de fondement le reflux du fluide, car il cite à l’appui les vertiges , les hémorragies nasales, le délire,etautresphénomenes qui, dépendant plutôt de l’abord plus rapide et plus abondant du sang vers le cerveau, que d’une diminution dans sa quantité ou dans sa vitesse, ne peuvent en prouver le refoulement. Il n’a donc fait que substituer à une hypothèse invraisemblable, une opinion aussi peu fondée. Il néglige une objection péremptoire, et cette objection, établie sur un fait anatomique, renverse toute Jhypothèse de Bertrandi.

Cet auteur affirme qu’au confluent des veinescaves dans l'oreillette droite, il n'existe pas même

NUËT TRÉPAN. 67 le plus petit angle; re quidem ipsarum venarum mininus angulus : or, l'inspection anatomique démontre le contraire. L'on sait que les orifices de ces deux veines ne sont point directement opposés, que les colonnes de sang qu’elles apportent se rencontrent sous un angle trèés-marqué, ne se heurtent point, et ne s’opposent pas un mutuel obstacle. L’orifice de la veine:cave supérieure est tourné en avant et en dehors; celui de linférieure regarde en arrière et en dedans : disposition dont l'utilité est surtout évidente chez le fœtus, où le sang artériel venu de la mère, apporté par la veinecave inférièure, ne se mêle point à celui que la veine-cave supérieure verse dans l'oreillette droite, mais enfile directement le trou de Botal, et passe par là dans l'oreillette gauche. (1)

Desault, rejetant également les deux explications de Bertrandi et de Pouteau, se bornoit à reconnoître, « 1°. qu'il existe un rapport inconnu, mais » réel, entre le cerveau et le foie, rapport plus » Spécial qu'entre les autres viscères ; 2°. que par » lui, l'affection du premier détermine presque tou- » jours dans les fonctions du second,unealtération » démontrée, sur le cadavre, par les traces d’en- » gorgement, d'inflammation, par les abcès qu’on. » y trouve; sur les vivans, par les nausées, les » vomissemens bilieux , etc.

{a l) se sé Flémens de Physiologie, Tome I, et Tome II de la sixième e édition.

» Tous les praticiens ne conviennent pas égale- » ment de cette connexion immédiate des deux » viscères, et l'affection du foie ne leur paroït être, » dans les plaies de tête, qu’un effet de la secousse » générale; mais alors, pourquoi cet effet s’atta- » che-t-1l si spécialement à un organe ? pourquoi » les autres ne l’éprouvent-ils pas aussi? Cette ré- » flexion simple lève toute difficulté : il paroït que » le système nerveux est ici l'agent principal de » communication sur laquelle la circulation n'influe qu'indirectement. » D” Tel'est l'exposé fidele de la de de Desault, tracé par Bichat dans le premier volume de ses OEuvres chirurgicales. J'ai rapporté textuellement : et cité ses propres expressions, parce que la publication assez récente de cet ouvrage permet de le considérer comme le tableau de l’état actuel de la

science relativement aux objets qui y sont traités.

La formation des abcës au foie dans les plaies de tête, nous paroît dépendre de la commotion générale à laquelle cet organe participe; et si l’on réfléchit un moment au volume du foie, à sa pesanteur, à la maniere dont il est fixé dans le lieu qu'il occupe, à la nature de son tissu parenchymateux, 1l ne sera pas difficile de découvrir pourquoi cet effet. s'attache si spécialement à cet organe, pourquoi les autres ne l’éprouvent pas également.

Plus volumineux que les autreswiscères, et surtout plus pesant qu'eux tous, il exerce sans cesse

une traction considérable sur le diaphragme auquel il est attaché. L’adhérence cellulaire du foie avec ce muscle, est le principal moyen qui le fixe dans l’endroit où il est placé. Les viscères abdominaux le soutiennentet empêchentqueson poids ne se fasse sentir au diaphragme d’une manière incommode. Lorsque l'estomac et les intestins sont vides, le tiraillement que le foie exerce sur le Kapitieine est tellement sensible, que plusieurs physiologistes n'ont pas balancé à le regarder comme la cause prochaine du sentiment de la faim , auquel il ne contribue cependant que d'une manière accessoire ou secondaire +

Ce poids énorme du foie , et le tiraillement qu'il exercesur le diaphragme, deviennentincommodes et douloureux , lorsque la masse viscérale de l’abdomen est violemment agitée dans la course, le saut, ou tout autre exercice qui entraîne la même ro À et de là vient l’usage où sont les coureurs de profession , d’entourer le bas-ventre avec une ceinture large et fortement serrée; constriction dans laquelle ils trouvent le double avantage d'em-

pêcher le balottement des viscères abdominaux,

et d'augmenter les forces musculaires.

Enveloppée d’une membrane extrêmement mince, et qui n’est pas distincte du péritoie, quoi qu’en aient dit quelques anatomistes subtils, la substance ou le tissu parenchymateux du foie n'est composée n1 de fibres ni de lames, mais de grains glanduleux unis ensemble par un tissu

70 PLAIES DE TÊTE. | ires-peu#solide : aussi se déchire-t-1l à l’occasion de la plus légère secousse, de la moindre violence, avec la plus grande facilité, De tous les organes, il est, après le cerveau, le Plus exposé aux commotions, ou micublelui auquel ces ébranlemens sont le plus funestes ; et si la masse cérébrale en est aisément désorganisée à raison de sa mollesse extrême et de la dureté de son enveloppe, le foie, substance très-lourde, mal soutenue, et tres- Hiolee à se déchirer, PAEHBPE aux mêmes dés- Organisations.

C’est donc dans la disposition et dans la structure anatomique de ce viscère qu'il falloit chercher l'explication du rapport qui existe entre ses affections et celles de l’organe encéphalique, au lieu d’en donner des raisons tout-à-fait hydrauliz ques, déduites d’un dérangement imaginaire dans la circulation, comme l'ont fait Bertrandi, Pouteau et David, ou bien l'attribuer à Je-ne sais quelle sympathie nerveuse, aussi peu satisfaisante que les causes occultes de l’ancienne physique. Comment un rapport aussi facile à saisir échappa-t-il à la sagacité de David, lorsque, sous le nom de Bazile , il envoya au concours de l’Académie un Mémoire sur les contre-coups dans les diverses parties du corps, ouvrage digne de la palme que des juges éclairés l'ui décernerent ? |

Joignons au raisonnement anatomique les preuves. tirées de l'expérience et de l'observation, et il ne restera aucun doute sur la véritable cause des

ET TRÉPAN. 71 abcès au foie, qui surviennent à l'occasion des plaies de tête.

Un couvreur tomba du haut d’un toit dans la rue, et fut apporté mourant à l’hôpital Saint- Louis. Le cerveau avoit éprouvé une commotion vive ; l’hypocondre droit étoit douloureux. L’abdomen se tuméfia un peu avant la mort : elle arriva au bout de dix-huit heures. A l'ouverture du cadavre, nous trouvâmes le crâne fracturé, le cerveau contus. Un sang, semblable à de la lie de vin, étoit épanché dans l’abdomen. Be foie étoit gercé dans divers points de ses surfaces concave et convexe : le sang couloit de ces déchirures, et celui dont le bas-ventre étoit rempli provenoit évidemment de cette source. Tous les autres viscères de la poitrine et de Pabdomen étoientintacts. Les vaisseaux n'avoient éprouvé aucune lésion violente.

Le même accident arriva, il y a plusieurs années, à un maçon qui fut transféré à l'hôpital de la Charité , un moment après sa chute. Les os du crane étoient fracturés; le malade avoit perdu connoïissance au moment du coup; il éprouvoit une douleur obtuse dans l’hypocondre droit; un épanchement assez peu considérable se forma dans l’abdomen : le malade mourut au bout de vingt-quatre heures. L'ouverture du cadavre fit voir une déchirure profonde dans le lobe droit du foie. Le cerveau n'étoit pas visiblement altéré, quoiqu’il eüt éprouvé une commotion très-violente.

Les plaies de tête, produites par la percussion

directe et immédiate du crâne, dans lesquelles la commotion est bornée au cerveau, et ne s'étend point aux autres viscères, ne sont pas compliquées d’abcès au foie ; preuve évidente que c’est à l’ébranlement simultané du foie et du Cerveau , qu il faut attribuer la connexion qui existe ne leurs maladies. Les innombrables observations sur les plaies de tête prouvent cette assertion : à toutes celles que les.ouvrages d’Ambroise Paré , de Fabrice de Hilden, de J.-L. Petit, de Pott, de Desault, \es Mémoires de l’Académie de Chirurge, etc., renferment, et qu'il seroit trop long de rappeler, je joindrai le fait suivant, d’une date récente.

Un soldat de la garde de Paris reçut un coup de bäton sur la tête en travaillant à rétablir l'ordre troublé par une rixe dans un lieu public. Le crane fut fracturé dans la portion formée par le pariétal : et le temporal, du côté gauche. Le cuir chevelu, déchiré, laissoit l'os à découvert, et permettoit de reconnoitre l'existence d’une félure qui se .propageoit vraisemblablement jusque vers la base du crane, comme l'ouverture du cadavre le confirma. Transporté sur-le-champ dans son domicile,particulier, il fut, au bout de quelques heures, en proie à tôus les symptômes d’une fièvre ardente. La têie étantrasée, j'appliquai un cataplasmeémollient sur la plaie; et, comme tout ARORUAIE un transport abondant du sang vers le cerveau, j'ouvris la saphène du côté St et tirai en une

al fois à peu près quatre palettes de sang.

L’étendue de la fracture contre-indiquant l'opération du trépan, je me contentai de prescrire.une diète absolue, l'usage des boissons laxatives, l’eau de veau, ou l’on faisoit dissondre le tartre stibié à la dose d' un demi-grain par pinte : Jannonçai, au reste, que l'accident étoit mortel. La fièvre dura trois Jours, avec quelques intervalles d’un calme. peu durable; le délire sy joignit, et le malade mourut.

L'ouverture du cadavre me fit voir une inflammation des membranes et de la surface du cerveau, du côté de la fracture. Quelques gouttes d’une sérosité sanguinolente étoient ramassées vers la base de D de gauche. La félure se propageoit jusqu'au voisinage de l’hiatus Fallopi : la dureté de la portion pierreuse du temporal paroissoit en avoir borné l'étendue. Les autres cavités n'offroient la trace d'aucun désordre. Le foie, examiné avec le plus grand soin , ne présenta, dans sa substance, ni à sa surface, aucune marque de phlogose ni de suppuration.

En m'informant des circonstances. de la blessure, j'appris que le coup avoit été porté dans une mêlée, et qu'on avoit soutenu, dans la chute, le malade perdant connoissance, et renversé de maniere qu'il n'essuya qu'une commotion absolument locale. Je vis clairement alors pourquoi le désordre ne s’éloit pas étendu jusqu’au foie.

Ce viscère peut éprouver une contusion plus

ou moins forte, lorsque la plaie dé tête est la suite d’un coup porté sur cette partie, si le malade, assommé, tombe de sa hauteur sur des corps durs, comme le seroient des pierres : c'est ce qui rend si fréquente la complication, dont nous établissons la véritable cause dans cet article. Les expériences suivantes compléteront cette démonstration. CEE

L’amphithéätre anatomique de l’hôpital Saint- Louis communiquoit jadis avec la salle des morts, au-dessus de laquelle il étoit placé, par un trou qui servoit à monter les cadavres. J’imaginai d’expérimenter quels efets résultoient, par rapport aux viscères, des chutes à diverses hauteurs. Il falloit pour cela lâcher la corde de la poulie, à l’aide de laquelle on tiroit en haut les corps, lorsqu'ils seroient arrivés plus où moins près du soupirail : cette ouverture étoit pratiquée à un plancher dont l'élévation étoit d'environ dix-huit pieds. Plus de

quarante cadavres ont été précipités de cette hauteur, puis ouverts, pour juger des effets de la chute,

Ce seroit abuser de la patience du lecteur, que de transcrire le résultat détaillé de ces nombreuses ouvertures. Le cerveau et le foie ont toujours été plus ou moins meurtris; dans quelque cas, ce dernier offroit des déchirures assez profondes. Les corps les plus lourds éprouvoient, par une raison facile à concevoir, les lésions les plus gra- ves, Des fractures de toute espèce, diverses’ luxa-

ÉT TRÉPAN:. 75 tions, ont été observées ; mais qu'il suffise à notre objet de dire qu'aucun viscére, sans même en excépter le cerveau, n’a souffert davantage que le foie, de ces fortes commotions produites par la chute.

I] reste, je pense, bien prouvé que, si des abces se forment dans le foie à la suite des plaies de tête, c'est que ce viscère, par la manière dont il est assujetti, sa masse, sa pesanteur et la nature de sa substance , est de tous les organes celui qui souffre le plus de la commotion générale qu’éprouve la machine, soit dans l'instant même du coup , soit dans la chute qui en est la suite.

Cette explication, déduite de la disposition anatomique et de la structure de l'organe, est si naturelle, qu’on a lieu d’être surpris qu’elle ne se soit présentée à personne ; aucun auteur, que je sache, ne l’a donnée jusqu’à ce jour, et je n’hésite pas à la proposer comme absolument nouvelle. ( 1803.)

Pourquoi des symptômes gastriques viennentils si souvent troubler la marche des plaies d’armes à feu? Les fièvres bilieuses sont une complication tellement ordinaire de ces sortes de blessures , que tous les praticiens ont reconnu la nécessité des évacuans pour les prévenir. L'état saburral des premières voies en est moins la cause que la commotion ressentie par l'organe biliaire ; et de même que la stupèur, à la suite des coups de feu , dépend du vifébranlement qu'ontéprouvé

les nerfs et le cerveau, les symptômes gastriques sont produits par la lésion du foie, qui toujours a plus ou moins ressenti les effets de la secousse. La même chose a lieu dans une foule de circonstances, dans les fractures, à la suite d’un coup, d'une chute; fréquemment la lésion de ce viscère est Ja cause de ces phénomènes gastriques, vulgairement attribués à l’état saburral des premieres voies. Ce n’est pas que cet état n'existe dans bien des cas; mais alors le dérangement qu’éprouve

- l'organe sécréteur de la bile s’y joint et détermine

la fièvre bilieuse. :

Dans toute commotion du cerveau, trois indications se présentent à remplir : tirer le système nerveux de l’état d’engourdissement et de stupeur dans lequel l’ébranlement l’a plongé; prévenir l'inflammation du cerveau et de ses membranes ;

s'opposer enfin aux accidens qui peuvent, en se

développant du côté du foie, compliquer laffection principale et l’aggraver. Trois sortes de remèdes, les stimulans , la saignée et les évacuans, se présentent pour satisfaire à cette triple indication. y |

C'est ici le lieu de biämer l’usage trop commun des boissons stimulantes, désignées par le nom de vulnéraires, à la suite de toute commotion violente de la tête. Sans doute, si le malade estidoué d’une constitution débile, et que la pâleur du wisage, lorsqu'il est revenu de son évanouissement, la petitesse du pouls et la langueur générale,

ET TRÉPAN,. y y indiquent un profond affoiblissement, quelques cuillerées d’une Las spiritueuse, quelques tasses d’une infusion chaude de plantes aromatiques , sont utilement employées pour réveiller action nerveuse engourdie; mais si Île sujet est jeune, fort, vigoureux et pléthorique ; ; S'il y à pesanteur. de tête et rougeur du visage, l’usage des vulné-. raires ne peut que favoriser la congestion sanguine vers la tête, et provoque l’inflammation du. cerveau ou de ses membranes. On voit donc combien il faut être réservé dans l'emploi de ces excitans connus sous le nom de vulnéraires. Un verre d’eau froide, que l’on fait boire à l'individu au moment où il vient d’être frappé, est le moyen dont l’usage entraine Île moins d’'inconvéniens.

La saignée n’est point ici d’une utilité aussi évidente , son application n’est pas aussi générale que l'ont pensé certains auteurs ; le trouble et la foiblesse que l’ébranlement a produits peuvent même la rendre pernicieuse. Des symptômes gastriques et adynamiques se manifestent souvent à la suite de la première saignée. Il n’y faudra recourir que dans les cas où le sujet est jeune et pléthorique. La rougeur du visage et des yeux, la plénitude et la tension du pouls, en indiquent la nécessité. On la pratique à la jugulaire, si cette veine est naturellement gonflée; car, s'il falloit exercer sur elle une compression un peu forte, il vaudroit mieux préférer la saignée du bras, ou plutôt celle du pied. La saignée du cou offre l’avan-

tage de dégorger plus directement le cerveau; on choisit la jugulaire du côté de la blessure. IL est indifférent en soi d'ouvrir au bras telle ou telle veine ; et depuis que l'anatomie , plus cultivée, a appris que la céphalique n’avoit aucun rapport avec la tête, on n’attache plus ur si grand prix à tirer le sang par cette voie.

Les saignées du pied sont, de toutes, les plus efficaces. La pâleur du visage, les syncopes, effets prompts et ordinaires de l'ouverture de la saphène, prouvent assez l'influence qu'ont ces saignées sur la circulation cérébrale. Il faudra donc préférer ces veines, malgré le danger imaginaire dont Bertrandi a cru leur ouverture suivie. Une, ou tout au plus deux saignées, pratiquées dans les premières vingt-quatre heures, suffisent.

On y joint l’émétique en lavage, à la dose d’un grain par pinte, à moins que le malade, étant encore plongé dans la stupeur, eüt besoin d'être réveillé par une plus forte dose : donné ainsi en lavage , l’émétique agit plutôt comme purgatif que comme vomitif. Son usage, continué durant plusieurs jours, entretient dans le tube intestinal une irritation continuelle, les fluides attirés ne se portent point au cerveau où les appelleroit, sans cela, une irritation permanente, Les lavemens purgatifs doivent augmenter l'effet de ces évacuations continuées sans interruption, Jusqu'à ce que tous les accidens dépendans de la commotion soient complétement dissipés. L’émétique agit à

: ET TRÉPAN. 79 la fois comme évacuant et diaphorétique ; il favorise la transpiration, et remplace avec avantage les sudorifiques, tels que la poudre de Dower, tant vantée par Bromfield dans les cas de cette espèce. En outre, ’émétique fait, par rapport au foie, l'office d’un dérivatif d'autant plus utile, que son action se passe plus près de ce viscère. Desault, vers la fin de sa vie, avoit tellement généralisé l'emploi du tartre stibié dans les plaies de tête, que non-seulement il ne pratiquoit plus l'opération du trépan, mais qu’encore il le préféroit à tout autre reméde; il avoit abandonné jusqu'aux vésicatoires appliqués sur la tête, moyen dont il avoit long-temps fait usage.

Cette irritation du cuir chevelu est très - propre

à produire une révulsion salutaire; la communication est si directe, et tellement intime entre les parties molles qui recouvrent le cräne, et les enveloppes du cerveau qui adhèrent à son intérieur, tant de filamens celluleux, vasculaires et nerveux l'établissent, que l’on peut appeler facilement l’'ir-

ritation du dedans au dehors, en stimulant les

parties extérieures. Mais ces mêmes moyens de communication établissant une correspondance

réciproque, peuvent transmettre aux méninges

et au cerveau l'irritation exercée sur le péricrâne,

aggraver le désordre intérieur, augmenter l’assou-

pissement, provoquer le délire. J'ai actuellement

sous les yeux la preuve du danger qu'entraine l'ir-

ritation trop forte du cuir chevelu. Un empirique

80 PLAIES DE TÊTE a été autorisé à faire quelques essais d’un remède, prétendu secret, et, selon lui, spécifique contre la teigne. Le sublimé paroïit entrer à forte dose dans l'espèce de pâte dont il couvre la tête des malades. Plusieurs enfans ont été attaqués d’un érysipèle phlegmoneux de la tête et du visage. L'inflammation paroit s'être communiquée à la dure-mère ; chez celui qui est le plus gravement affecté, l’assoupissement est profond ; l’on a réussi, par les évacuans , à faire cesser cet état comateux. Les vésicatoires devront être combinés avec la méthode évacuante, lorsque le malade n’est pas sorti de la stupeur dans laquelle [a commotion Pa jeté. Si le pouls est petit, foible, l’insensibilité presque complète, le coma profond, il faut, après avoir rasé le cuir chevelu , le couvrir tout entier, du front à la nuque, et d’une tempe à l’autre, avec un large emplâtre vésicatoire, que l’on n'enleève qu'au bout de vingt-quatre heures. Quelquefois ses bons effets'se font sentir peu de temps après son application. On voit les malades s’agiter, leur pouls s’éleve, leur visage s’anime, 1ls reprennent connoissance , et semblent se réveiller d'un long sommeil. Pour que ce mieux se soutienne, il faut enlever l'épiderme détaché par le vésicatoire , mettre ainsi les houppes nerveuses à nu, et panser chaque jour l’ulcération avec la pommade épispastique, afin que l’irritation et l'écoulement subsistent jusqu à la SAN disparition des ac-

cidens. #

Les effets de la commotion peuvent être lents et insensibles, les accidens consécutifs. Cela arrive toutes les fois qu’elle donne lieu à un épanchement, par la rupture des vaisseaux, ou bien à une inflammation de la masse cérébrale ou de . ses membranes. L'observation suivante, tirée de J.-L. Petit, prouve quels accidens peuvent suivre une commotion légère, et quel long intervalle peut séparer ici l'effet de sa cau$e. « Une botte de » foin, jetée par la fenêtre d’un grenier, tomba sur » la tête d’un jeune homme qui traversoit la cour; » il est atterré et perd connoissance; on ne lui » trouve n1 plaie ni contusion. Deux ou trois saignées , tant du bras que du pied, le firent revenir » à lui et produisirent un si bon effet, que le cin- » quième jour, le malade n'ayant aucun mal, se

Ce

» leva , et fut à son travail ordinaire. Trois mois » après, 1l devint paresseux et dormeur, se levant » fort tard, ne pouvant résister aux moindres exer- » cices qui le faisoient suer extraordinairement; il » avoit un pouls fréquent; il n’avoit point d’ap- » pétit. Ceux qui couchoïent dans la même cham- » bre, s’aperçurent qu’en dormantil s’agitoit beau- » coup, qu'il avoit les yeux ouverts, et qu'il grin- » çoit les dents. Le médecin de la maison, à qui on » le fit voir, sans lui rien dire de la botte de foin, » trouvant des symptômes qui cadroient assez avec ceux de l'affection vermineuse, le traita en conséquence, mais sans fruit. Le jeune homme » mourut dans les convulsions , sans avoir rendu