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Ln : ie PLAIES DE TÊTE

» aucun ver. Je l’ouvris, et je trouvai dans le milieu » dela substance médullaire d’un des côtés du cer- » veau, un verre de sang pourri et très-fétide. » (1)

Dans ces épanchemensintérieurs, résultats de la commotion , n1 les signes qui indiquent l'existence de cet épanchement ne sont assez positifs, ni son siége précis assez sûr, pour qu'on puisse recourir à l'opération du tréparn. La méthode évacuante est la seule qui doive être mise en usage. Elle convient également dans la paralysie des parties inférieures, produite par la commotion de la moelle épinière. Dans ce cas, on y Joint utilement des frictions faites le long de la colonne vertébrale avec la teinture de cantharides, l’alkali volatil, ou toute autre Hiqueur irritante, propre à ürer les nerfs de leur engourdissement.

Malgré l'emploi le mieux dirigé des moyens;décrits, tels que la saignée, les évacuans et les vésicatoires, on voit quelquefois l’inflammation se développer dans la substance même du cerveau, ou dans l'épaisseur de ses membranes. Cette inflammation se "déclare ordinairement cinq à six jours après la chute, et se complique dans le plus grand nombre des cas, de symptômes bilieux ou gastriques.

Si le sujet est jeune, pléthorique, si le foie a foiblement participé à la commotion cérébrale, si l'ébranlement a plutôt affecté le cerveau que les

(1) Œuvres chirurgicales , Tome J.

ET TRÉPAN. | 85 méninges, la fièvre qui accompagne l’inflammation à tous les caracteres de l’inflammatoire. Le pouls est élevé et fréquent, la face colorée, les yeux animés sont extrêmement sensibles aux impressions de la lumière; la douleur de la tête est vive et pulsative, le délire furieux, l’assoupissement, la paralysie , les mouvemens convulsifs lui succèdent, et la mort arrive souvent, malgré les saignées abondantes et répétées du cou, du bras et du pied, l’artériotomie, ou l'ouverture de l'artère temporale, les sangsues et les ventouses appliquées aux tempes, l'application des cataplasmes sur la tête. ï |

Si le malade avoit l'estomac et les premières si voies gorgés de matières saburrales, au moment où il a éprouvé la. commotion, s'il venoit de faire une orgie, s'il est d’un tempérament bilieux, que le foie ait ressenti une secousse violente, que la constitution soit bilieuse, les lieux humides et malsains , les membranes du cerveau s'enflamment plutôt que cet organe lui-même; la fièvre, dont linflammation s'accompagne, prend le caractère gastrique ; aux symptômes ordinaires se joignent l'amertume de la bouche, les nausées, les vomissemens bilieux , un enduit jaunâtre de la langue, la rénitence et l’état douloureux de la région du foie, les urines écumeuses et safranées, la sécheresse , le teint jaunâtre de la peau, surtout remarquable aux yeux et au visage , une chaleur âcre et mordicante; en un mot, tous les signes de la fièvre

bilieuse se réunissent à ceux quidénotent l’inflammation cérébrale. L'érysipèle du cuir chevelu et de la face vient fréquemment encore, dans ces cas, accroître le danger. Modifiée par cette complication gastrique, la marche de la maladie est plus lente; mais sa nature n'est pas moins fàcheuse : elle ne se manifeste guère que du dixième au quinzième ou vingtième jour, ordinairement précédée par des symptômes gastriques. La saignée, si recommandable dans l’inflammation phlegmoneuse ou essentielle du cerveau, doit être soigneusement bannie dans l’inflammation de ses membranes, toujours compliquée de symptômes bilieux : les antiphlogistiques seront remplacés par les évacuans; le tartre stibié, administré en lavage, au moins pendant quinze jours consécutifs, empêche la fluxion d'augmenter dans l’intériéur du crâne, en la ramenant vers le tube intestinal. La diète ne sera point rigoureuse; les malades, auxquels l'émétique donne un appétit vorace, seront nourris avec des soupes et autres alimens faciles à digérer. Les lavemens laxatifs, les cataplasmes émolliens sur la tête, les boissons acidulées, seront heureusement associés à l’émétique.

L'inflammation bilieuse du cerveau et de ses membranes est tantôt la complication de l’état bilieux avec l’inflammation locale; d’autres fois, la maladie est purement sympathique, et naît entiérement du désordre du foie et du dérangement

ET TRÉPAN. 85 des premières voies. On conçoit que, dans ce dernier cas, elle doit être précédée par les symptômes gastriques ; qu'elle exige rigoureusement et exclusivement la méthode évacuante, tandis que, dans le premier, les symptômes inflammatoires se développant Îles premiers, et les phénomènes gastriques n’existant que comme complication, une ou deux, saignéés conviendroient dès le début de l'affection.

Quelle que soit la manière dont on traite les inflammations de diverses espèces, soit au cerveau, soit à ses membranes , elles peuvent se termi= ner par suppuration. L’affoiblissement gradué des symptômes, une douleur gravative, l’assoupis sement continuel , des frissons irréguliers, des sueurs nocturnes, l’altération des traits du visage, : sa décoloration, instruisent de cette terminaison.

Apres l’inflammation phlegmoneuse de la propre substance du cerveau, le pus blanc et assez semblable à celui des autres phlegmons, est rassemblé en un foyer plus ou moins profondément situé dans le parenchyme du viscère; après l’inflammation bilieuse, au contraire, le pus estune humeur gluante, jaunâtre, visqueuse, disséminée à la surface des membranes et du cerveau ; ele y adhère, et forme un enduit si tenace, qu'il faut racler avec force pour l'en détacher. Au reste, cette matiere ressemble à celle que produit l'inflammation des membranes séreuses. Desault a justement établi que jamais on ne peut dire, ni

mème présumer avec quelque certitude, où est l’'épanchement purulent : que deviennent alors les préceptes donnés par les auteurs sur l’application du trépan, seul remède, selon eux, dans ces cas difficiles ?

L'accès de l’air, dans une cavité dont le viscère et les membranes sont affectés, ne peut-il pas renouveler l'irritation , altérer le pus, et faire périr les malades ? Comment évacuer, au moyen du trépan, cette matière glutineuse adhérente à la surface. des membranes et largement disséminée, en supposant que l’on tombät précisément sur le siége de cet épanchement? Sans doute, dit, à cette occasion, Bichat, dans les OEuvres chirurgicales de Desault, 1l faut aider la nature lorsquelle est impuissante ; mais pourquoi l’accabler de secours qu'elle ne réclame pas?

Les plaies du crâne, soit que la solution de continuité se borne aux parties molles extérieures, ou que, s'étendant aux os qui forment l'enceinte de cette boîte osseuse, elles pénètrent dans cette cavité, exigent des soins particuliers, et présenient des différences qu'il convient de signaler. Dans les plaies non pénétrantes faites par instrument piquant, il faut réunir immédiatement, lors même qu’elles sont avec dénudation des os, panser mollement, pratiquer une ou plusieurs saignées suivant l’âge et la force du malade, imposer une diète sévère, administrer l’émétique en lavage, si des symptômes bilieux se manifestent,

ET TRÉPAN. 87 ordonner des clystères purgatifs; enfin, si le mal s'exaspère, malgré l'emploi de ces moyens, débri-. der la plaie, c’est-à-dire, agrandir la piqüre, achever ainsi la section des filets nerveux, dont la division imparfaite est la cause principale de la douleur et des autres symptômes. Par cette incision faite jusqu’à l'os, et dont la direction doit être transversale à celle des filets nerveux piqués, on borne l’irritation aux lèvres de la plaie, on empêche qu’elle ne se transmette suivant le trajet de ces nerfs. °

Les plaies faites par un instrument tranchant peuvent être distinguées en simples divisions opérées par l'instrument porté perpendiculairement, en plaies à lambeaux produites par l'instrument qui agit dans une direction oblique, et en plaies où l'instrument a effectué l’ablation totale d’une portion de parties molles, et même a détaché à la fois les tégumens, les os et jusqu'aux méninges. Les mots grecs d’eccopé, de diacopé et d'aposké-parnismos, indiquent ces trois variétés des plaies du crâne par les instrumens tranchans, et ce n’étoit pas jadis une petite gloire pour le chirurgien qui se faisoit agréger à quelque communauté, d’articuler nettement ces distinctions et de prononcer les trois mots grécs qui les indiquent.

Les plaies faites paruninstrument tranchantsont moins graves ; la réunion immédiate est indiquée lors même qu’elles sont à lambeaux, ou qu'une portion d'os a été coupée. Les emplâtres agglutina-

tifs et les bandages convenablement disposés sont employés à cette réunion, dans les trois variétés de la maladie. Cette réunion est plus facile , lorsque le lambeau détaché du crâne a sa base tournée en haut, de manière que son poids seul le maintient appliqué à la partie dont il a été séparé. Elle est difficile dans le cas contraire ; le poids du lambeau l'entraine : on pourroit , lorsque ce lambeau a une certaine largeur, attacher son sommet par un point de suture; mais le bandage unissant, modifié et accommodé à la forme de la partie, suffira pour le maintenir. Le même appareil sert à exercer sur toute l’étendue du lambeau une compression légère qui favorise son recollement. L'application d’un lambeau des parties molles qui recouvrent le crâne, doit être faite dans tous les cas , lors même que l’on soupçonneroit les os malades. La réunion sera alors imparfaite, le lambeau doit suppurer ; mais il sert toujours à recouvrir les parties affectées, et à prévenir une plus vive irritation par le contact de l’air. Les mêmes moyens sont indiqués pour combattre les symptômes 1inflammatoires, et parvenir à faire cesser la complication bilieuse,

Les coups portés sur le crâne par les corps d'un certain volume, produisent, suivant la force qui met ces corps en mouvement, des contusions, des plaies contuses aux parties molles, des contusions et des fractures aux os du crâne.

Une bosse se forme ordinairement ‘dans l’en-

‘ET TRÉPAN. 89 droit meurtri, molle dans son centre, dure et résistante vers sa circonférence, lorsque la contusion a été considérable, La bosse est dure, lorsque l'infiltration du sang est légère. Une chute sur la tête, un coup de pierre ou de: bâton, occasionnent ces bosses, faciles à reconnoître à la première inspection, Une forte compression, l'application des corps froids ou des topiques astringens et répercussifs, les dissipent en un espace de temps trèscourt. Cependant, lorsqu'une certaine quantité de sang est ramassée au centre de la tumeur , sa résolution peut se faire long-temps attendre. Ce liquide , hors de ses vaisseaux , peut même, comme corps étranger , irriter les parties voisines, et déterminer la formation d’un abcès, à l'ouverture duquel il s'écoule, mêlé à la matière purulente dont il altère la blancheur. L’'incision de ces bosses où la collection sanguine est trop abondante, en bâte la guérison. On a vu des chirurgiens s’abstenir de cette opération dans la crainte d’inciser la duremêre , trompés par les battemens qu’imprime quelquefois à la tumeur une branche d’artère, mouvemens qui simulent jusqu’à un certain point ceux de la masse cérébrale.

Ruisch et J.-L. Petit ont fait, à l’occasion des tumeurs de cette espèce, une remarque répétée par tous les écrivains postérieurs. La facilité avec laquelle on déprime leur centre où se ramassé le liquide, tandis que la circonférence reste élevée et dure, peut faire croire à l'existence d'une frac-

ture avec enfoncement des parois du crâne : je puis rapporter un nouvel exemple de cette méprise. Dans les premiers mois qui suivirent mon entrée à l’hôpital Saint-Louis (1800), un enfant qui s’étoit jeté d’un second étage dans la rue, y fut amené à neuf heures du soir. La hauteur de la chute, la dépression que présentoit dans son centre une bosse énorme formée sur le front, firent croire à ia fracture du coronal. Tous les élèves étoient assemblés lorsque je rentrai, et se félicitoient déjà d'être spectateurs d'une opération de trépan. L'observation de J.-L. Petit s’offrit à ma mémoire. Je vis, entre le fait que j'avois sous les yeux et celui que cet illustre praticien rapporte, une parfaite ressemblance ; mon pronostic fut le même, l'événement en one la justesse.

Toutes les fois qu’à l'occasion d’une plaie faite aux parties molles qui recouvrent le crâne par un instrument tranchant, piquant ou contondant, l’on n’a point recouvert los avec les parties détachées, dans la vue de le soustraire au contact de l'air, ou que le lambeau réappliqué a refusé de se réunir, l’os dénudé doit inévitablement s'exfolier, et rien ne peut abréger sensiblement la durée du traitement en favorisant cette exfoliation. Il résulte, en effet, des expériences de Ténon, que les poudres aromatiques, les liquides balsamiques, résineux, spiritueux , telles que les poudres de sabine et d’euphorbe, les teintures alcooliques de myrrhe et d’aloës; la térébenthine, dont les an-

ET TRÉPAN. OI ciens avoient coutume de couvrir los dénudé, ne font que retarder le travail de l’exfoliation. Celleci ne peut s'opérer que par des bourgeons charnus , dont l’eau tiède, les cataplasmes émolliens, ou toute autre substance incapable d'irriter los, favorisent le développement : on se contentera donc de ce pansement simple, sans chercher à avancer l'exfoliation en amincissant la pièce d’os avec la rugine ou le trépan exfoliatif, puisqu'il n'en coûte pas plus à la nature de détacher une portion épaisse de plusieurs lignes, qu’une portion plus mince; sans la perforer non plus comme le faisoit Belloste, car les bourgeons charnus qui sortiroient par les trous pratiqués en divers endroits, ne feroient que retenir plus long-temps la lame qui doit se détacher. Outre leur inutilité, les topiques irritans tirés de la classe des spiritueux , des résineux et des balsamiques, ont l’inconvénient d'étendre plus loin la nécrose, et quelquefois même produisent par suite de leur absorption diverses sortes d’accidens. C’est ainsi que la teinture d’aloès employée au pansement des plaies de tête a quelquefois donné lieu à de violentes coliques, évidemment dues à sa résorption.

Lorsque la dénudation des os du crâne à lieu chez un enfant, quelquefois il arrive que, sans aucune exfoliation, la portion d’os mise à nu change de couleur, prend une teinte rosée qui devient de plus en plus marquée : alors les bourgeons char-

nus se développent immédiatement, suppurent foiblement, et deviennent la base de la cicatrice, lorsque les bords amincis de la plaie faite aux parties molles ont contracté adhérence avec eux. Enfin, pour dernière remarque, il est d’une bonne pratique dans toute forte contusion des parois du crâne, et spécialement dans celles que produit un projectile lancé par une arme à feu, d’inciser sur l'endroit blessé. Cette incision a le triple avantage d'aller au-devant des accidens inflammatoires, en opérant un débridement ; de donner issue aux fluides infiltrés ou même épanchés, et de découvrir la boite osseuse dont on constate alors la lésion ou l'intégrité : lors même qu'elle seroit inule, cette incision est sans aucun danger.

Nous voici arrivés au point le plus obscur et le plus difficile de la chirurgie. Toutes les fois qu’un corps étranger heurte les parois du crâne avec un certain degré de force, son action ne se borne point à l’ébranler violemment, à meurtrir ou à diviser les parties molles dont cette boite osseuse est recouverte; elle produit encore la fracture des os qui la forment par leur assemblage. Cette fracture arrive dans l'endroit frappé, lorsque le corps vulnérant présente une surface anguleuse et saillante : elle peut s'effectuer ailleurs, quand elle est produite par l’action d’un corps d'une certaine largeur. L’inégale résistance des parois du crâne, dans les divers points de leur étendue, explique la possibilité de ces fractures dans un endroit dif-

r Ù Q = Por r é férent de celui qui a été frappé; on les nomme fractures par contre-coup, et on en distingue différentes variétés. - +

Pour expliquer à la fois leur Me et leur mécanisme, Supposons qu'un coup de bâton soit porté sur le front, avec une force équivalente à vingt; le coronals, épais dans cet endroit, oppose une résistance égale à à vingt-cinq : : la aie de continuité ne peut donc point arriver directement dans le lieu frappé; le mouvement transmis se communique, 1} parvient à la portion orbitaire de l'os, portion minceet fragile dont la résistance, exprimée par douze, cède à une puissance affoiblie dans sa transmisson, mais qui conserve encore assez de force pour produire la fracture. L’expérience vient à l'appui du raisonnement : on a observé plusieurs fractures de la voûte orbitaire, à la suite de coups portés sur le front, la din frontale du coronal restant intacte.

Cette première espèce des fractures par contrecoup, se fait d’un os à une autre partie du même os; elle peut arriver d’un os à un o5 voisin, malgré la perte que le mouvement éprouve en traversant les sutures; cest ainsi que la portion écailleuse du temporal se brise à la suite d'un coup porté sur les pariétaux. *

Les fractures de la partie du crâne diamétralement opposée à celle qui reçoit le coup, malgré l'épaisseur égale des os dans ces deux points, s'expliquent par le défaut de sphéricité, ou plutôt

par la forme sphérique imparfaite que présente le crâne. On ne peut admettre, avec Saucerotte, que la masse cérébrale, poussée contre le point opposé du crâne, produise cette espèce de fracture. |

La fracture de Ia table interne, l’externe n’éprouvant qu’ une simple COR UUSIQNS S ‘explique par l’extrème fragilité de cette table interne, nommée pour cela vitreuse par plusieurs auteurs.

Doit-on ajouter, à ces quatre variétés des fractures par contre-coup, les contusions du diploé? Mais, dans ce cas, la lame externe de l'os ne reste point parfaitement intacte, comme l'ont avance quelques auteurs ; elle participe à la contusion, quoiqu'à raison de sa structure elle ait éprouvé une lésion moins grave que la substance spongieuse ou diploïque.

Les fractures directes et celles par contre - coup diffèrententre elles relativement à leur situation, à l'étendue de la solution de continuité, à leur figure particulière, aux accidens dont elles sont suivies. Ce sont tantôt de simples fêlures, d’autres fois, des fentes véritables avec écartement plus ou moins considérable des bords; ici, la fracture est linéaire; ailleurs, elle a la forme d’une étoile. Dans celle-là, des esquilles enfoncées compriment le cerveau; dans ceile-ci, cette compression est due aux fluides épanchés sur la duremère détachée du crâne dans l’endroit de la fracture , etc. etc. Les fractures par conîre - COUP aux

£T TRÉPAN. 92 PAGES du crâne sant plus € communes peut-être tion des continuité s tbe E droit frappé.

Il suffit d’avoir &ssisté à un certain nombre d’ouvertures de cadavres, chose malheureusement trop commune par suite des plaies de tête, pour en être convaincu. Qui ne s’est plus d’une fois étonné que, dans des fracturestoù l'individu étoit tombé d’un lieu élevé sur le sommet de la tête, on trouvât la partie supérieure du crâne intacte, et sa base traversée par une fracture avec fêlure de la portion pierreuse du temporal, du corps du sphénoïde et des parties où les parois du crâne présentent le plus d'épaisseur? On ne peut douter que la fracture ait eu lieu par contre- -coup; car Ja partie où elle existe est, par sa situation, parfaitement à l'abri d’un choc immédiat.

Rien n'est plus obscur que le diagnostique des fractures au crâne; les signes sensibles peuvent seuls assurer de leur existence. C'est ainsi que le crâne, fracturé avec plaie du cuir chevelu et dénudation de l'os, présente une fente plus ou moins large et étendue, diversement dirigée ; le toucher en indique aussi l’existence, lors même que les parties molles ont conservé leur intégrité, si la fracture est avec esquilles ;, ou que les bords écartés de la fente soient séparés par un espace sensible. La crépitation , dans les cas où il existe plusieurs fragmens absolument détachés, peut également servir à éclairer le diagnostique de ces fractures ;

96 PLAIES DE TÊTE mais, privé de ces signes acquis par la vue, l'ouie et le toucher, borné aux signes nommés rationnels, le chirurgien ne pourra prononcer de prime abord sur leur existence. . +

Le malade a-til entendu, à l'instant de la chute, un bruit semblable à celui d’un pot qui se casse ? mais comment le trouble peut-il lui permettre de distinguer quelque chosé? Rend-il le sang par le nez, les yeux ou les oreilles ? l'ébranlement seul peut occasionner ce symptôme. La douleur, dans l'endroit de la fracture, lorsque le malade mange, parle, ou qu'on presse les diverses parties de la surface du crâne, n’est pas un signe moins équivoque; la simple contusion peut produire ce phénomene; et cette douleur, quelle que soit la cause dont elle dépende, suffit encore pour expliquer ce mouvement automatique, par lequel le malade portant la main à la tête, indique, dit-on , la fracture. Le gonflement, l œdématie , le détachement du péricräne de dessus l'endroit fracturé, peuvent dépendre d’une simple lésion des parties molles. Le cataplasme dont on couvre toute la tête, après l'avoir exactement rasée, ne reste point, comme on l’a dit, plus humide dans le lieu correspondant à la fracture : il devroit, au contraire, se dessécher à cet endroit par la chaleur que développe une inflammation commençante; enfin, les vomissemens , l'assoupissement, les vertiges, la paralysie , les convulsions, existent souvent, sans qu'il y ait division aux parois du crâne.

La vue, lorsqu'il y a dénudation, le toucher, Iorsque les tégumens conservent Lin intégrité, peuvent donc seuls nous fournir des lumières certaines Sur l'existence de la fracture. Faudra-t-il, pour «acquérir des notions plus sûres, pratiquer plusieurs incisions , et mettre l'os à découvert ? Mais sur quel pointappliquer l'instrument? pour- | quoi recourir sans nécessité à une opération dan- gereuse, cruelle, et qui, dans tous les cas, retardera singulièrement la guérison ?.

Les accidens qui devenus la compression du cerveau , peuvent seuls autoriser à la recherche de Ja fracture. Or, comme nous le dirons bientôt, les signes des épanchemens, d’où cette compression résulte, sont eux-mêmes tellement illusoires, que l'indication est rarement positive. On ne sera point étonné du précepte donné tep généralement, d'inciser le cuir chevelu pour s'assurer de l'existence des fractures au crâne, lorsqu'on saura que, pour quelques chirurgiens , l'opération du trépan est nécessaire , ou indiquée dans toutes les fractures. | F-

Lors même que le crâne étant mis à nu, la vue peut nous instruire de la solution de continuité ce ont éprouvée les os, 1l faut prendre garde de s’en laisser imposer par une suture ou par un sillon résultant de la présence d’un vaisseau. Dans un cas douteux , il faut gratter l'extérieur de l'os avec la rugine ; et si, lorsqu'on a enlevé la table externe, la fente ne disparoït point, si l’on aperçoit un filet