PLAIES DU FOIE

en agrandissant l'ouverture, favoriser l’écoulement des matières. :

La lésion du foie est, difficile à reconnoitre, phase la jaunisse et la douleur dans lépaule droite n’en sont pas des sympiôrnes certains. Cette blessure , si elle pénètre fort avant dans la substance de l'organe hépatique, entraine la mort par l'épanchement de la bile. Celle de la vésicule du fiel est encore plus promptement mortelle. La bile est trop peu abondante pour former des collections liquides, comme le sang et les matières alimentaires; mais cette liqueur âcre se répand à la surface de tous les viscères, et produit une inflammation qui bientôt occupe la totalité de l’abdomen. Les malades meurent alors avec tous les signes de l’inflammation aiguë du péritoine. Quel-. ques gouttes de bile sortant à travers la plaie instruisent quelquefois du véritable caractère de la maladie. Dans tous ces cas, il est hors de doute que la plaie est pénétrante et compliquée de la lésion des viscères, puisque les matières sortent goutte à goutte par la plaie extérieure, et cepen-, dant on est réduit à l'emploi des moyens généraux, aux saignées, aux bains tièdes, aux fomentations et aux clystères émolliens. Cependant, le ventre devient douloureux, se météorise, et les malades succombent offrant tous les signes d’une inflammation aiguë du péritoine. froit-on, dans ces cas, agrandir la plaie extérieure, rechercher la parte blessée et l'amener en dehors, si c'étoit une anse

intestinale? mais déjà la surface péritonéale est salie par l'écoulement des matières. Elles ne sortent goutte à goutte par la plaie des parois, qu'après s'être ne au loin dans la cavité abdominale, et y avoir introduit le principe d’une inflammation mortelle. Vainement essuieroit - on les parties avec une éponge fine imbibée d’eau tiède ; on compromettroit sa réputation sans espoir de sauver les malades d’une mort certaine.

Les blessures de la rate, celles des veines et des * artères d'un certain calibre, sont presque toujours . mortelles par lhémorragieintérieure. Lesangcoule et s’amasse vers la partie inférieure de l'abdomen, à moins que des adhérences insolites ne s'opposent à ce quil descende vers le lieu le plus déclive. -Leventre se tuméfie, l’on sent à travers sa paroi antérieure la fluctuation d’un liquide. Le malade pâlit, perd ses forces, tombe en syncope, son pouls foiblit par degrés; en un mot, il offre tous les symptômes de l’hémorragie. Ce cas n’est pas toujours mortel. Les viscères abdominaux sont pressés de tous côtés par des parois contractiles , et le: sang , pour sortir de leurs vaisseaux ouverts, doit 'ÉRENTe un certain degré de résistance.

Or, à moins qu'un gros vaisseau, iel que l'aorte ou la veine-cave, ou l’une de leurs principales branches, n'ait été lésé | le sang coule goutte à goutte, et plusieurs jours s’écoulent avant qu'il soit ramassé en certaine quantité dans l’excavation du petit bassin. Son poids l'entraîne vers cette

GASTROTOMIE. 335 parte la plus déclive de la cavité, à moins que, comme on Fa dit, des adhérences entre les viscères et la paroi antérieure de l'abdomen ne l’empêchent d'y descendre.

Dans ces épanchemens sanguins, les accidens, qui avoient disparu par l'emploi dés saignées et des calmans, se renouvellent : une tumeur molle avec fluctuation se fait sentir au bas de l'abdomen, située , tantôt à droite, tantôt à gauche, quelquefois même occupant les deux côtés. La pression que le liquide exerce sur la vessie urinaire, ‘occasionne des envies coutinuelles d’uriner ; la constipation résulte de Îa compression de PS iliaque du colon, quand l’épanchement existe à gauche. Cependant le sang accumulése coaguleet s’altère : ilirrite le péritoine et détermine son inflammation. Le pouls foiblit, les forces. baissent , des sueurs froides nes le visage , et ee arrive, :s1, averti par toutes les circonstances anté- Des: le chirurgien ne pratique l’incision de la partie RUE de l'abdomen pour donner issue au liquide. On se déterminera d'autant plus aisément à cette opération ,. qu’elle seule peut sauver les malades, et que son succès dépend de l'instant auquel on s’ÿ décide. On pratiquera donc la gastrotomie snr la partie saillante de la tumeur, puis Ton introduira dans la plaie une mèche de inge, le long de laquelle le sang et la sanie con-

tinueront de. s’écouler hi ou Ja guérison pate -féiter

L’épanchement de l’urine dans la cavité du péritoine donnera promptement lieu à une inflammation mortelle ; mais cet épanchement n'arrive point dans toutes les blessures des reins ou de la vessie. Une plaie de la région lombaire, dans laquelle les reins sont intéressés, devient une fistule par laquelle l’urine s'écoule en plus où moins grande quantité : 1l en est de même des plaies faites à la vessie, dans les parties de cette poche qui ne sont point recouvertes par le péritoine; mais nous reviendrons sur ces objets en traitant des maladies particulières aux voies urinaires.

La percussion violente de l'abdomen peut blesser les viscères que cette cavité renferme, sans qu'il y ait solution de continuité à ses parois. C’est ainsi que nous avons vu la veine -cave déchirée chez un enfant sur le ventre duquel avoit passé la roue d’une voiture. D'autres fois, c’est dans les . intestins qu'existe le désordre ; et plus souvent à encore les viscères, comme nù parois, n'ont essuyé qu’une contusion plus ou moins forte. L’effet de ces meurtrissures intérieures est l’inflammation des organes qui les éprouvent, leur adhs$rence avec les parois de l'abdomen. C’est ainsi que l'estomac et les intestins, le foieet la vésicule du fiel, atteints d’inflammation à la suite d’un coup sur la paroi antérieure de l'abdomen, ont contracté des adhérences avec la portion correspondante de cette paroi qui, contuse, s’est elle-même

à DES VISCÈRES ABDOMINAUX. 333

enflammée. Lorsque ces eugorgemens inflammatoires suppurent , et c'est leur terminaison la plus ordinaire, on trouve à l'ouverture de l’abcës le püs mélé aux matières que les organes conttennent ou fournissent. C’est ainsi que des matières alimentaires, et même des vers intestinaux, sont sortis avec le pus à l'ouverture de certains abcès communiquant avec la cavité de l'estomac ou de l'intestin , et que l’on a trouvé du pus mélé de bile dans quelques abcès de l’hypocondre droit,

Lors donc qu'à la suite d’un coup porté sur la paroi antérieure de l'abdomen, le malade éprouve dans le lieu frappé une douleur profonde, qu'une tumeur s’y développe, et que des symptômes indiquent la lésion de tel ou tel viscère situé derrière l'endroit frappé, il faut combattre l’inflammation par tous les moyens antiphlogistiques ; et si, malgré leur emploi, la tumeurse développe et suppure, on n'ouvrira l’abcès qu'au moment où il sera parvenu à maturité. Les symptômes inflammatoires | qui ont précédé sa formation , indiquent une adhérence entre l'organe lésé et la paroi. abdominale. Sans cette adhérence, l’ouverture de l’abcès seroit mortelle par l'épanchement dü pus ou des matières dans la cavité abdominale. C'est par la même raison que, dans les tumeurs formées par la bile dans la vésicule du el JL. Petit veut qu’on diffère l'ouverture jusqu’à ce que les symptômes inflammatoires nous avertissent

qu'une adhérence existe entre le fond de la poche

nr. 22

biliaire et le point correspondant des parois du bas-ventre.

L'adhérence des viscères abdominaux aux parois abdominales n’est pas toujours la suite de l'action des corps contondans sur ces parois; un: couteau , une fourchette, une alene de cordonnier, une aiguille, et autres corps étrangers de cette espèce, ne pouvant parcourirtoute l'étendue des premières voies, ontirrité l'estomac ou l'intestin, déterminé l’adhérence de ces parties avec la paroi antérieure, de laquelle s’est élevée une tumeur dont l'ouverture leur a donné issue. Les recueils des observateurs sont remplis de faits de ce genre. Une fistule succède alors à l'ouverture de l’abces. Les matières s’écoulent par là; et si, par une compression méthodiqte, on n'obtiemt pas la cicatrisation de la fistule, le canal se rétrécit audessous d'elle; les matières alimentaires sortent, pour la plus grande partie, par cette ouverture ; le malade tombe dans le marasme , et survit d’autant moins long-temps à cès accidens, que la lésion du conduit est plus voisine de l'estomac. |

Une pression constante, exercée contre l’'épigastre, peut déterminer ladhérence de ce viscère, son inflammation , la destruction de sa paroi antérieure, de manière qu'une tumeur inflammatoire s’y manifestant et se terminant par suppuration, la fistule communique avec sa cavité : les alimens et les boissons sortentalors par cette voie:

DES VISCÈRES ABDOMINAUX. 339 J'ai tracé, dans un autre ouvrage, l'observation détaillée d’un accident analogue. (x)

Des vers intestinaux peuvetit déterminer une telle irritation dans la portion du canal où ils se trouvent , qu'elle s’enflamme et s’unisse à la paroi abdominale qui participe bientôt à. l’inflammation ; alors un abcès se forme , et des vers s'échappent avec le pus. Ce sont ces abcès que certains auteurs ont décrits sous le nom de verminéux. J'aimerois autant appeler abcès stercoral une tumeur herniaire dans laquelle les intestins gangrenés se déchirent, et d’où s’écoulent des matières fécales. | 4 HE Lies

Dans tous les cas de tumeurs inflammatoires aux parois de l'abdomen dépendantes de là lésion d'un viscère contenu dans cette cavité, on doit donc combattre l'inflimmation par lès moyens antiphlogistique, attendre la maturité de labcès avant d'en faire l’ouverture; ca r', 81 l’organe malade n avoit point contracté d'adhérence avec l4 portion correspondante des parois , un épanchement mortel seroit la suite de cette opération. |

Ces règles générales, suffisantes pour guider le chirurgien intelligent, sont surtout importantes à mettre en pratique dans les cas d'inflammatiôon et d’abcés du foie , où de la vésicule du fiel: T1 n'est pas d’organe, dans l'abdomen , plus disposé aux

(1) Nouveaux Élémens de Physiologie , tome 1°", Chymi- Jication. | Fes Pr

inflammations que le viscère chargé de fa sécrétion de la bile. Nous avons vu (1) que, par la maniere dont il est assujetti, sa masse, sa pesanteur et la nature de sa substance, aucun n’est plus susceptible d'être blessé par l'effet d’une commotion , même légère. C’est ainsi que les secousses de l'équitation ont suffi pour déterminer la lésion de son parenchyme et la formation d’un abces.

Les abcès hépatiques, suivant qu'ils dépendent ! d’une inflammation aigué ou chronique, contiennent un pus blanc, phlegmoneux, ou bien une sanie rougetre, semblable à de la lie de vin. Dans les collections formées lentement, la substance du foie paroit elle-même se dissoudre, pour donner au pus cet aspect particulier. Tous les abcès du foie ne sont pas accessibles aux moyens chirurgicaux; placés près de ses faces convexe ou concave, ils ne. donnent aucun signe extérieur et palpable de leur existence, et causent presque toujours la mort des malades par la fièvre lente. Cependant on trouve dans Bianchi des exemples de l'évacuation -heureuse par l'expectoration et par les,selles , de la matière qui formoit ces abces. On: sent aisément que l’expectoration du pus fourni par un abcès de la face convexe ou spé: teure.du foie, suppose l’adhérence du poumon droit au diaphragme, et l’ulcération de ces parties ;

(1) Page 69, tome nr.

___ DES VISCÈRES ABDOMINAUX, 34t de même que le pus formé dans un abcès de la face concave, ne pourroit être rendu par les selles, si le foie ne s’étoit uni à la portion correspondante de l’arc du colon, et si les parois de cet intestin n'avoient été percées par | la Suppuration. |

Les seuls abcès du foie, situés près de son bord antérieur, peuvent Fo NE l'adhérence du viscère à la paroi antérieure de l'abdomen , manifester leur existence par une tumeur dans l’hypocondre droit, ou dans l’épigastre, et réclamer nos secours. Eorédé à la suite d’une douleur vive dans la région hépatique, avec chaleur, fièvre, et quelquefois ictére,une tumeur se prononce au-dessous des fausses côtes du côté droit, ou lé long de leur rebord cartilagineux, il faût appliquer un cataplasme maturatif, sea sa manifestation. Ce n’est d’abord qu’un empâtement plus ou moins considérable; mais bientôt elle äevient plus saillante , la fluctuation s’y fait sentir: cependant le Salade est constipé ; ses selles rares ne sont point colorées par la bile; il est en proie äux symptômes gastriques ; dohéske frissons et l’irritation du pouls indiquent une suppuration intérieure. Il faut alors seconder les efforts de la nature, appliquer un morceau de pierre à cautere, ‘et fendre le lendemain l’escare résultante de son application. Le pus s'écoule; l'ouverture subsiste Pendant le temps que la nature emploie à la déter- Sion du foyer purulent; quelques injections, légerement résolutives, peuvent accélérer la guérison.

Lorsqu'on se décide à ouvrir un abcès au foie, soit avec la pierre à cautère, soit avec le bistour1, on court le risque de causer la mort des malades eu donnant lieu à l’épanchement du pus et de la bile dans la cavité abdominale. Le défaut d’adhérence entre le viscere ‘et les parois, peut .occasionner cet accident. Mais l’union existe toutes les fois que la tumeur prononce en dehors , et se manifeste par l'affection des parties molles extérieures. Si l’ouverture des abcès du foie a quelquefois sauvé la vie des malades, souvent aussi elle ne les a point empêché de succomber à la fièvre lente produite par l'abondance et la durée de la suppuration, Ces abcès sont donc une maladie extrêmement grave, soit qu'ils restent cachés dans la profondeur de sa substance désorganisée, soit qu'ils manifestent leur existence par une tumeur visible. |

La bile, portée par le canal cystique dans Ja vésicule du fiel, y devient, par son séjour, mains fluide , plus colorée et plus améere. Lorsque, par l’obstruction du conduit cholédoque, l’écoulement de cette humeur dans le duodénum est rendu difficile ou totalement intercepté; elle s'épaissit, contracte un degré d’âcreté, qui produit l’inflammation de la vésicule et l’'adhérence de son fond à a partie correspondante des parois abdominales. C’estiau bas de l'hypocondre droit, au-dessous du cartilage de la seconde des fausses côtes, de ce côté , que la tumeur se montre. Tant qu’elle n'est

DES VISCÈRES ABDOMINAUX. 343 accompagnée d'aucun symptôme inflammatoire , qu’elle se déplace dans les diverses positions que le malade prend, on doit bien se gardèr d'y tou: cher; on occasionneroit un épanchement mortel, La, constipation opiniàtre et l'ictère n’indiquent pas une opération aussi dangereuse ; mais si les douleurs, cessant d’être sourdes et profondes, de- Viennent aiguës et superficielles , si les parois de l'abdomen s’engorgent , et que la peau s’enflamme dans l'endroit indiqué, on doit couvrir la tumeur avec des cataplasmes mäturatüfs, et l’ouvrir quand on est bien sûr que l’adhérence est établie. On fait avec le bistouri, sur le milieu de la tumeur, une ponction qu'on ne prolonge point trop, de peur de descendre au-delà de ladhérence, et d’occasionner un épanchement bilieux dans la cavité du péritoine; la bile s'échappe méléé au pus, entraînant quelquefois avecelle un plus ou moins grand nombre de calculs biliaires, et la plaie reste fistuleuse jusqu'à la désobstruction du canal cholédoque.

Lorsque les douleurs dans l’hypocondre droit, lictere , la constipation, la décoloration des matières fécales, font soupçonner l'obstruction dés voies biliaires, il faut administrer des purgatifs drastiques. Les vives secousses imprimées par ces remedes au conduit intestinal, s'étendent jusqu'aux Canaux hépatiques , et peuvent faire descendre le caleul. Parmi ces médicamens, l’aloës a été de tout tempsregardé comme le plus énergique, tandis que les prétendus fondans de la bite et des

3h4 BLESSURES DES VISCERES ABDOMINAUX.

concrétions biliaires, le jaune d'œuf, l'éther, etc., ont été trouvés sans vertu. Il est d'autant plus convenable d'administrer cette substance avant. den venir à l'ouverture de la vésicule , que cette ° opération né guérit point radicalement; la plaie reste fistuleuse, jusqu’à ce qu’une secousse salutaire ait débarrassé le canal. J.-L. Petit vit disparoitre une tumeur de l'espèce de celles dont nous parlons , au moment où il alloit en faire louverture. Peu d’instans après, le malade eut un flux bilieux tres-abondant; la désobstruction subite du canal cholédoque explique ce phénomène. | L'inflammation des viscères abdominaux se propage de l’un à l’autre avec la plus grande facilité. Cette communication rapide: se fait par le moyen du péritoine qui, s'étendant à tous ces organes, établit entre eux une espèce de continuité, De là vient le danger des inflammations aiguës de l'estomac, des intestins, de la vessie ét de la matrice. Le péritoine enflammé exsude une matière lymphatique, concrescible, se couvre de fausses: membranes, contracte des adhérences, ou sécrète une sérosité blanchâtre, dans laquelle nagent des flocons d’albumine. On a donné fort improprement le nom d’abcès du bas-ventre à ces épanchemens séreux puriformes qui, se formant avec rapidité dans les péritonites aiguës , peuvent manifester leur présence par la tuméfaction de la partie inférieure de l'abdomen, etréclamentuneincision, pour leur donner issue. Mais on devroit attendre,

ji “ASCITE. M pour sy déeider, qu’il ne subsistât aucun symptôme imflammatoire, et que les douleurs et la fièvre auxquelles les malades succombent presque toujours, fussent entièrement apaisées. Fe

Active ou passive, l'hydropisie de l'abdomen, connue sous le nom: d'ascite, dépend toujours du défaut d'équilibre entre l’exhalation et l’inhalation qui s’exercent à la surface du péritoine. Tantôt l’exhalation paroit augmentée dans ces flux actifs survenant chez des personnes jeunes, sanguines et robustes, chez lesquelles la transpiration a été brusquement supprimée : l’hydropisie est dite alors idiopathique ou essentielle; c’est. l'espèce dont la guérison est la plus facile : d’autres fois, c'estau défaut d'absorption que l’am aggqueux paroiît devoir être attribué avec plus de vraisemblance: il y à atonie, état passif des vaisseaux, le malade est ordinairement âgé, cachectique et débile. Ce n’est pas que l’ascite symptomatique ne : doive être fréquemment considérée comme dépendante d’un flux actif, d'un état d'irritation ou de subinflammation de la membrane péritonéale. C'est ainsi que l’inflammation chronique du foie et de la rate, ou de tout autre viscère abdominal,

détermine consécutivement l'accumulation de la Sérosité dans le sac du péritoine; mais ce n’est point ici le lieu de disserter longuement sur une | maladie si aisée à reconnoître. Quelle que soit sa Mer lorsque, malgré l'emploi des boissons ni- | trées, de Poximel scillitique et autres diurétiques |

3404 PARACENTHÈSE. .

les plus efficaces, l'amas aqueux est parvenu à un tel volume, que le bas-ventre, distendu par vingtcinq ou trente pintes de liquide se refuse à une dilatation ultérieure; que la peau de la paroi antérieure se gerce et menace rupture; que les membres inférieurs , les parties génitales, les parois de l'abdomen, sont infiltrés, et que Le diaphragme ne pouvant s’abaisser, la respiration devient difficile et la suffocation imminente, le chirurgien doit venir au secours du malade, pour procurer, sinon la guérison radicale, au moins un soulagement momentané. On l'obtient en évacuant, par la ponction , la plus grande partie du liquide. Or, voici de quelle manière doit être pratiquée ceite opératigg , Connue sous le nom de paracenthése. On n'attendra pas toujours, pour s’y décider, qu'elle soit exigée par l'urgence des symptômes, et que, par exemple, la suffocation soit imminente. On a fréquemment retiré de grands avantages de ponctions faites dans le dessein d'évacuer seulement quelques pintes de liquide, et de favoriser ainsi l’action des remèdes internes; mais en général, et surtout dans le traitement des hydro+ pisies passives et symptomatiques, il ést avantageux d'attendre le plus long-temps possible avant de se déterminer à la paracenthèse. Plus l’aras du liquide est considérable, plus il est facile de percer la parotï antérieure de l'abdomen , alors bien ten due, et moins on craint de blesser les visceres avec la pointe du trois-quarts ; d’ailleurs, comme

PARACENTHÈSE. 347

la ponction est simplement palliative, qu'un nouvelépanchement se forme bientôt, etque les forces du malade baissent avec encore plus de rapidité, on ne feroit qu ‘accélérer sa mort en hâtant l’'opération : mais est-elle devenue indispensable, on fait asseoir le malade sur le bord de son lit, les pieds appuyés sur le plancher; si l’état de foiblesse, comme c’est le plus ordinaire, ne permet point de le mettre sur son séant, on le laisse couché sur l’un des bords du lit; des aides le soutiennent et* compriment l'abdomen, de manière à augmenter la saillie de sa paroi antérieure; le chirurgien armé d’un trois-quarts l’enfonce au milieu de l’espace qui sépare l'ombilic de l'épine antérieure et supérieure de l'os des iles. En perçant dans cet endroit, il ne court point risque de blesser l'artère épigastrique, toujours placée derrière le muscle droit. Ce muscle s’est bien élargi, l'artère s’est éloignée de la ligne blanche; mais, quoique la distance réelle soit augmentée entre l'ombilic et l'épinede l'os des iles, l'éloignement proportionnel est le même, et l'artère épigastrique restera toujours placée en dedans de l'ouverture pratiquée au milieu de l’espace indiqué.

Lorsque les parois abdominales sont déjà infiltrées , il faut enfoncer le trois- quarts à la profondeur de deux à trois pouces; on peut le faire sans crainte , l’amas du liquide éloignant les intestins et les mettant hors de toute atteinte.

On retire le poincon du trois-quarts, l'eau

3548 PARACENTIÈSE.

S’écoule par sa canule : on favorise sa sortie en faisant presser sur l'abdomen par les mains des aides. I] vaut mieux en employer plusieurs que de se servir des bandages iMmaginés pour comprimer, à mesure que la cavité se vide. On fait sortir, s'il se peut, la totalité du liquide, lors même que le sang se porteroit en trop grande abondance dans les vaisseaux qui cessent d'être comprimés, et qu'une syncope en seroit la suite. L'évacuation “opérée, on retire la canule, en soutenant la peau de peur de la tirailler; on place quelques compresses sur l'ouverture, et l'on entoure le basventre avec le bandage de corps médiocrement serré.

Je termine par deux remarques : la premaère est relative aux caiHots d’albumine qui, se présentant : quelquefois à l'ouverture de la canule, et l'eau sortant difficilement, obligent d'imprimer divers mouvemens au irois-quarts, ou même d'y introduire un stylet boutonné; la seconde à trait aux suites de l'opération. J'ai vu plusieurs fois l’inflammation chronique du péritoine devenir aiguë après l'évacuation du liquide, lorsque les viscères, | auparavant baignés par lui, se mettent en contact. Alors les malades expirent au milieu de douleurs de colique les plus cruelles. Enfin si, faute d’avoir fait fa ponction dans le lieu prescrit, une hémorragie se manifestoit, après qu’on auroit retiré la canule, on devroit, à limitation de Bellocq, introduire dans la plaie un petit morceau de bougie,

HMERNIES. 349 qui, remplaçant l'instrument, exerceroit sur le vaisseau ouvert une compression efficace.

L du taxis. Bandages herniaires. De la gué= rison radicale des hernies. Hernies érréductibles. Hernies inguinale , crurale, ombilicale , etc. etc. Étranglement. Engouement. Opération de la hernie.

Ce n’est pas seulement à la suite des plaies pénétrantes de l'abdomen, que les viscères contenus dans cette cavité se portent au dehors; d’autres déplacemens s'effectuent, !a peau et le péritoine lui-même conservant leur intégrité. Jis forment un genre de maladies tébirétiopés et très-variées : on les connoit sous le nom de hernies. Ce terme indique, 1l est vrai, toute tumeur formée par des organes qui sortent de la cavité dans laquelle ils sont naturellement renfermés ; mais il s'entend plus spécialement de celles produites par l'issue des viscères abdominaux; ce sont aussi les plus ordinaires. On leur à encore donné le nom de descentes ou d'efforts, parce que c’est communément du côté de la partie inférieure de l'abdomen, que les parties contenues s'échappent, et que cet accidentsurvient à l’occasion d’uneffort. - Il n’est aucun point dans toute l'étendue des parois de l’abdomen, qui ne puisse devenir Le siége d'une hernie. Tous y peuvent être naturellement

ou accidentellement disposés. Partout où des vaisseaux et des nerfs se portent de l’intérieur de la cavité aux parties voisines, 1l existe des ouvertures remplies , il est vrat, par ces vaisseaux et par le tissu graisseux, mais toujours plus foibles que le reste des parois, et plus disposées à céder à

l'effort que les visceres exercent contre elles. C’est

ainsi que l'anneau inguinal, l’arcade crurale, l’anneau ombilical, le trou obturateur, l’échancrure ischiatique, laissent échapper, dans certaines cir-

constances, les viscères qui, pressés de toutes

parts, cherchent à sortir par les endroits où se trouve une moindre résistance. De toutes ces ouvertures, l'anneau inguinal est le plus disposé à laisser sortir les viscères abdominaux, aussi les hernies inguinales sont-elles incomparablement plus nombreuses que toutes les autres ensemble, leur proportion est au moins 8 — 10. Apres l’anneau inguinal vient l’arcade crurale; c'est par cette dérnière que les parties sortent le plus sou-

ventchez les femmes; ellessont moins sujettes que !

les hommes à la maladie dont nous parlons, sans doute parce que les occupations d’une vie sédentaire et paisible les exposent à moins d'efforts. Les hernies ombilicales viennent à la suite dés hernies inguinales et crurales ; elles sont moins rares que les hernies de la ligne blanche, et celles-ci sont encore plus fréquentes que les heruies par l’échancrure ischiatique et par le trou obturateur; car on possède peu d'exemples de ces dernières.

Peut-on appeler du nom de hernies les éventrations résultantes du relàâchement excessif de la paroi antérieure de l'abdomen, lorsqu’! à la suite de plusieurs grossesses, ou d’une forte contusion, cette paroi affoiblie cède au poids des viscères , et forme une espèce de sac qu'on a vu descendre jusqu'aux genoux, renfermant la plus grande partie des organes abdominaux, et même la matrice remplie par le produit de la conception? Enfin, des tumeurs herniaires peuvent se former dans tous les points des parois abdominales, puisqu'il n'en est aucun dont une plaie ne puisse diminuer la résistance. Les hernies vaginales, celles qui ré sultent du passage des viscères sl ot GE dans la poitrine, à travers # fibres écartées du diaphragme, diffèrent beaucoup des véritables heruies, et ce que l’on dira du traitement de ces maladies ne leur est guère applicable. |

Les viscèrés renfermés dans l'abdomen sont d'autant plus sujets à faire hernie, qu’ils'sont

moins bien assujettis. C’est ainsi que l’épiploon et

les intestins flottans dans cette cavité, se trouvent dans presque toutes les tumeurs herniaires, tandis qu’on y rencontre rarement l'estomac, plus ra-

rement encore la rate et le foie. Ce dernier organe

adhérant au diaphragme, n'est pas même suscepüble d’un véritable déplacement, et les hernies appelées hépatomphales ne sont que des prolon- Semens de sa substance , qui se trouvent dans les hernies ombilicales, à cette époque de la vie où le

352 SAC HERNIAIRÉ.

foie, remplissant à lui seul la plus grande partie de l abdomen, et dépassant le rebord cartilagineux des fausses côtes, descend jusqu’au niveau de lom: bilic. Une telle lésion ne peut arriver que dans la première année de la vie. Elle seroit impossible dans l’âge adulte; enfin, les reins et le pancréas sont trop bien fixés dans-le lieu qu'ils occupent, pour se porter au dehors : la matrice vide et Îa vessie ne sont pas non plus susceptibles de hernies complètes, comme nous l'expliquerons en traitant des maladies particulières à ces organes.

‘ Quelle que soit la grosseur d’une hernie, d’au-. tant plus volumineuse en général qu'elle est plus ancienne, les parties qui s’y trouvent sont con- ‘tenues dans un sac formé par le péritoine qu'elles ont poussé devant elles en s ’échappant. Ce sac adhère par son extérieur aux parties environnantes ; de manière qu'il est, dans le plus grand nombre des cas, impossible de le faire rentrer. Néanmoins, outre que cette réduction simultanée du sac her niaire et des parties qu'il contient est possible dansk les hernies commencçantes et peu volumineuses ,: par l'effet de l’élasticité du tissu cellulaire, on voit! un sac herniaire , appartenant à une hernie même ancienne et volumineuse, se retirer et remonter peu à peu vers l'ouverture herniaire, après que lon: a opéré la réduction de la hernie. La face internes du sac herniaire est lisse, mouillée par l'humeur qui lubréfie l’intérieur de l'abdomen , et contigués aux viscères qui forment la hernie. Cette humeur