IV. a a

ÔJb EXTIRPATION

Extirpation de la parotide. Extirpation des cancers aux lèvres. Arrachement des dents. Extirpation de la langue cancéreuse. Résection de la luette. Résection des amjgdales. Résection de la mâchoire.

A. Les engorgemens durs de la parotide ont été décrits sous le nom de squirrhes ; ils sont effecdyement susceptibles de la dégénérescence cancéreuse : la pratique de l'hôpital Saint-Louis, où sont reçus les cancers du visage , nous a présenté un grand nombre de ces cancers de la parotide. Dans plusieurs cas, à la vérité, la glande n'éîoit pas le siège primitif de la maladie. Elle s'étoit propagée jusque-là, après avoir détruit une partie de ia face. Il est essentiel de distinguer les vrais squirrhes du tissu de la parotide d'avec les engorî^emens lymphatiques et scrophuleux , voisins de l'oreille. Les glandes lymphatiques jugulaires forment le long des veines de ce nom un cordon qui monte de la mâchoire vers l'oreille ; là il se continue avec celui qui accompagne les vaisseaux de la région occipitale. Or, ces glandes sont le siège le plus ordinaire des tumeurs scrophuleuses, quil ne faudra point confondre avec les squirrhes de la plande salivaire. On évitera cette méprise en se rappelant exactement la situation de la parotide, profondément placée entre la branche de la mâchoire et le muscle sterno - cléido - mastoïdien. D'ailleurs les glandes lymphatiques forment dans

Dr. LA r A ROT IDF. ^3()

les écrouelles des tumeurs arrondies , mobiles et roulantes dans leur principe; elles sont compliquées d'autres symptômes dépertciàns de la même affection.

Ce sont ces glandes , sans doute , qu'on a extirpées avec succès dans les cas d'engorgemens durs et irrésolubles. I/ablation entière de la parotide salivaire seroit impossible, quoique Heister dise l'avoir pratiquée plusieurs fois, et que plusieurs chirurgiens aient imité avec succès son audace , comme ou peut s'en convaincre par la lecture d'une très- bonne dissertation du docteur Murât, aujourd'hui chirurgien en chef de l'hospice de Bicétre (i). Ces auteurs n'ont opéré que des extirpxitions partielles; la section totale auroit produit une hémorragie qu'aucun moyen n'arréteroit efficacement. L'artère carotide externe monte dans l'épaisseur du bord interne de la parotide, se creuse un sillon, et quelquefois même un canal entier, dans le parenchyme de cette glande. En traversant ainsi son tissu , elle y envoie dix à douze rameaux de la grosseur d'une plume de pigeon , rameaux dont le nombre et le calibre sont très-grands, si on les compare au petit volume de l'organe. On pourroit cependant lier chacun d'eux, à mesure qu'on en feroit la section, quoique la dureté du parenchyme glandulaire, et le peu de distance

(i) La glande parotide considérée sons les rapports anatomiques, pliysiologicjues et patliologiques. Faris , an xi.

34o EXTIRPATIOIY

qui sépare les diverses branches, rendissent cette lipature successive et isolée, difficile; mais comment éviter la lésion du tronc même de la carotide? Presque toujours la substance glandulaire environne ce vaisseau; il faudra donc ne point enlever avec l'instrument tranchant les portions de ce parenchyme les plus adhérentes; il en resl;era assez pour reproduire une maladie plus cruelle que l'affection primitive. Faut-il alors recourir aux caustiques conseillés par Chopart et Desault? comment empêcher qu'ils ne blessent la carotide? L'extirpation totale des parotides est donc absolument impraticable. Les remèdes fondans, les applications de même nature sont les seuls moyens dont on puisse retirer quelque utilité.

Heureusement l'un des médicamens qui agissent avec le plus d'activité sur le système lymphatique , le meilleur désobstruant, s'il est permis d'employer encore une expression trop décriée, le mercure, jouit d'une action spéciale sur les glandes salivaires ; administré par la voie, des frictions sur des parties éloignées , ou sur la glande malade , il provoque un travail salutaire , et réussit à lever l'engorgement , lorsque l'induration n'est pas extrême, et portée jusqu'à la désorganisation du tissu. On en pousse l'usage jusqu'à la salivation ; en même temps on administre, chaque jour, de doux évacuans : plusieurs faits attestent l'efficacité de cette méthode. Il existeroit cependant un moyen de faire sans danger l'extirpalion

ijK LA. PAi'vOTinr. 34 r

de la parotide : on devroit pour cela lier l'artère carotide externe sur les parties latérales et supérieures du col , à Tendroit où ce vaisseau, dégagé de dessous le bord antérieur du muscle sternocléido-mastoïdien , n'est plus recouvert que par les tégumens et le peaucier.

L'ulcération de la parotide occasionne Fécoulement de la salive qui suinte de toute la portion de la glande, dont les conduits excréteurs ont été détruits par là maladie. La cautérisation de l'ulcère est le seul moyen d'arrêter le suintement et de procurer la cicatrisation à laquelle il s'oppose.

B. Plus qu'aucune autre partie du visage, les lèvres inférieures sont exposées à devenir le siège de boutons et d'ulcères carciuomateux, du genre de ceux que nous avons décrits au tome 1^"^ de cet ouvrage ; et, chose digne de remarque , les hommes y sont bien plus exposés que les femmes. Ici, comme ailleurs, ces sortes d'ulcères se manifestent -d'abord avec tous les symptômes d'une bénignité insidieuse; une simple écorchure à la lèvre, le moindre bouton sur lequel se forme une croule souvent détachée et pincée par les dents du malade, insensibles d'abord, acquièrent par degrés une sensibilité vive et douloureuse, que suivent bientôt l'ulcération de la partie et le durcissement des tissus sous-jacens. L'affection s'étend d'un point du bord libre de la lèvre à toute la longueur de cette partie, qu'elle finit par occuper tout entière; les glandes sous-maxillaires s'engor-

342 EXTIRPAT iOW

gent , etc. L'ablation des parties affectées est le seul remède proposable en pareil cas. Quel est le meilleur moyen de Fopérer ?

Le grand nombre des cancers, ulcères ou boutons chancreux des lèvres, et spécialement de la lèvre inférieure, reçus chaque année à l'hôpital Saint-Louis, m'a suggéré l'idée d'un nouveau procédé pour leur extirpation ; les succès que j'ai obtenus de son emploi, et les conseils de plusieurs de mes confrères, m'ont engagé à le faire connoître dans l'Annuaire des hôpitaux, (i)

Jusqu'à ces derniers temps , la seule méthode usitée pour l'extirpation des cancers aux lèvres consistoit à circonscrire la partie malade , au moyen de deux incisions obliques qui, réunies à angle aigu au-dessous d'elle , la comprenoient dans un lambeau triangulaire dont on faisoit l'ablation ; après quoi l'on réunissoit les bords de la plaie par quelques points de suture entortillée. Cette opération à laquelle on emploie le bistouri pour enlever la tumeur, et des aiguilles pour réunir les lèvres de la division , quoique d'une exécution facile, est assez longue et très-douloureuse. La guérison qu'elle procure n'est pas exempte de difformité aux cas surtout où l'on a été obligé d'emporter la plus grande partie de la lèvre. On hésite à pratiquer une semblable opération , dans les cas d'ulcérations superficielles des lèvres ,

(1) Paris, 1819, tome i", in-i\°.

DFS c ANC EUS AUX LÈvr.r^s. 343

lorsque la maladie s'étend à peitje au-delà de leur bord libre. Le cautère actuel et les caustiques que l'on peut substituer alors à l'opération sanglante , manquent presque toujours leur effet, et souvent même aggravent le mal. Le fer rougi à blanc effraie la plupart des malades, et il en est peu qui puissent endurer l'application assez prolongée du cautère , pour que le tissu affecté soit entièrement consumé, destruction complète absolument indispensable au succès de Topération. D'un autre côté, il est difficile de fixer sur le bord libre et mobile des lèvres la poudre ou pâte arsenicale , qui, de tous les caustiques , est le mieux approprié au traitement des cancers du visage : le malade court le risque d'être empoisonné s'il en avale quelque parcelle; la salive qui bientôt détrempe l'appareil en éraousse l'activité; le cancer, imparfaitement détruit, s'exaspère et jette des racines plus profondes.

L'ablation du cancer aux lèvres, au moyen de ciseaux courbes sur leur plat, est un procédé si simple et tellement expéditif, qu'on auroit lieu de s'étonner qu'on n'y ait pas eu recours, si l'on ne savoit que, dans le dernier siècle, l'Académie royale de Chirurgie avoit en quelque sorte pr*jscrit les ciseaux dans la pratique des opérations chirurgicales. S'il falloiten croire plusieurs de ses plus illustres membres, cet instrinnent auroit le désavantage de couper moins nettement que le bistouri, de contondre les tissus qu'il divise, de

figurer à la surface de la section un double talus, résultat inévitable de la manière dont les deux branches agissent; mais tous ces inconvéniens si longuement détaillés et sur lesquels le célèbre Louis, entre autres, s'étend avec tant de complaisance, s'évanouissent entièrement dans la pratique. Sans doute ces reproches faits aux ciseaux seroient fondés, si nos tissus étoient comparables à des substances inertes, et si les chairs, semblables à du bois ou à des métaux, conservoieut exactement les traces de l'instrument qui agit sur elies; mais, molles, extensibles, saignantes et palpitantes sous le fer qui les divise, elles obéissent aux propriétés dont elles sont animées, et l'aspect de la plaie indique à peine la nature du corps qui l'a faite. Des ciseaux courbes, dont les lames sont courtes, forles et bien évidées, emportent, d'un seul coup, les cancers aux lèvres, même volumineux; el quand la tumeur est si considérable qu'on ne peut l'exciser d'un seul, l'opération est néanmoins achevée en quelques secondes. Le mal enlevé , on lie avec un fil iCiré double les deux artères labiales; après quoi l'on applique, sur toute la surface de la plaie, un morceau d'agaric. Uii plumasseau de charpie et quelques compresses longuettes complètent l'appareil que l'on fixe au moyen d'un bandage en fronde.

A la levée du preinier appareil, qui se fait au troisième ou quatrième jour, on trouve la suppu-

DES C A.NCKRS AUX LÈVRES. 3/p

ration établie et la plaie déjà rappetissée. L'inflammation en a diminué la surface; la peau et la membrane muqueuse de la bouche se sont rapprochées; et, lorsqu'au bout de dix à douze jours la guérison est achevée, une cicatrice linéaire indique le lieu de leur réunion. La couleur rouge du tissu de \d lèvre se laisse apercevoir au travers de cette cicatrice, et la difformité est à peu près nulle, surtout si l'on a eu la précaution de tailler en croissant allongé le lambeau des parties molles. J'ai montré, il y a quelques mois, à mes confrères MM. Beclard , Breschel, J. Cloquet et Ilibes, venus à l'hôpital Saint-Louis pour assister à une opération insolite , un malade auquel j'avois enlevé la totalité de la lèvre inférieure , en allant d'une commissure à l'autre : l'ablation étoit à peine apercevable. Cependant, au moment même de l'opération, l'aspect du malade étoit hideux; et , si j'avois eu moins l'expérience des ressources de la nature dans des cas semblables, j'aurois craint que la mâchoire ne restât à découvert, et que la salive s'écoulant involontairement de la ])ouche , le malade ne fût mort d'épuisement. L'étendue du cancer m'avoit obligé à détacher préliminairement la lèvre, en incisant la membrane interne de la bouche, à l'emlroit où elle se porte de la lèvre à la mâchoire inférieure. A la levée du premier appareil je vis avec satisfaction que cette partie de la lèvre avoit remonté , puis , cédant à Faction organique des tissus, elle couvrit par degrés

346 KXTIRPAÏJOrr

]e bord alvéolaire inférieur et les dents qui le garnissent. Pour obtenir la guérison avec le moins de difformité possible, il importe de prolonger Jes branches du croissant que représente la plaie, lors même que le bouton chancreux n'occupe qu'un point limité du bord libre des lèvres.

Je crois donc, fondé sur l'expérience, pouvoir établir en principe que les ciseaux courbes sont préférables au bistouri, et suffisent pour l'extirpation de toutes espèces de cancers aux lèvres. J'en excepte seulement ceux où l'étendue du mal est telle, que l'on seroit obligé de faire la résection de l'os; mais alors l'engorgement des glandes lymphatiques voisines, ou les signes de l'infection cancéreuse générale, contre-indiquent le plus souvent l'opération. Dans ces cas , on est obligé de se -Servir du bistouri pour détacher les parties molles , «et de pratiquer la suture pour réunir les bords de la division. Souvent même alors on n'obtient point la réunion immédiate par l'emploi des aiguilles; la suture entortillée est néanmoins indiquée : elle sert à maintenir rapprochés les bords de la plaie ; et quoique la réunion n'eut lieu que pnr suppuration , elle fut beaucoup plus prompte que si l'on n'eût point employé ce moyen de rapprochement des bords de la plaie.

Voici comment on ampute ces énormes cancers de la lèvre : le malade étant assis sur une chaise haute , en face d'une croisée bien éclairée, le chirurgien armé d'un bistouri cerne la tumeur, au

T)T.S CAjXCKJiS ATX LilVRl'S. 347

irioyen de deux incisions obliques pratiquées sur ses côtés, et prolongées de haut en bas, depuis !e bord libre des lèvres jusqu'au-dessous de l'ulcère, où elles se réunissent. Elles forment, avec le bord libre de la lèvre, une aire en forme de triangle, dans laquelle le carcinome se trouve enfermé. Comme ces incisions doivent être prolongées jusqu'au menton et même au-delà, il faudra détacher d'abord les parties molles du corps de la mâchoire. Sans cette dissection préliminaire, non-seulement l'opération seroit plus difficile, mais le rapprochement des bords ne sauroit être exact; il resteroit vers la partie inférieure une fistule qu'enlretiendroil l'écoulement de la salive. On n'auroit pas besoin de prendre cette précaution , si la tumeur ne descendoit point au delà de l'endroit où la membrane interne de la bouche se porte de la lèvre au corps de la mâchoire pour gagner ensuite les gencives; mais dans ces cas, comme nous l'avons vu précédemment, des ciseaux suffisent pour l'excision du carcinome. La forme triangulaire de la plaie, après l'ablation de la tumeur, est très-favorable à la réunion des bords : l'aide qui fixe contre sa poitrine la tête du malade, pousse en même temps les joues vers le menton , et favorise ce rapprochement. On traverse les deux bords avec trois aiguilles. I/appareil, les soins consécutifs, le mode de réunion, tout est de même qu'à la suite de l'opération du bec-de-lièvre. La suture est encore plus indispensable dans cette occasion, la perte

3/i8 EXTIRPATIOPT ,

de substance, toujours plus ou moins considérable , rendant Tapproximation des parties moins facile. Le malade ne devra ni parler, ni manger pendant les trois preniiers jours; les aiguilles ne seront retirées qu'après l'agglutination parfaite; la plus voisine du bord libre sera enlevée la dernière : il ne faut point cependant les laisser plus de quatre à cinq jours dans les chairs, car alors elles coupent les chairs, et en déterminent l'érosion suppurative, ou même la destruction gangreneuse.

La réunion immédiate des plaies de la lèvre inférieure est d'autant plus importante, qu'outre la difformité, les divisions de cette lèvre causent encore un aulre accident bien plus grave; c'est l'écoulement continuel et involontaire de la salive à laquelle la lèvre inférieure sert de digue naturelle. Piien n'est plus dégoûtant qu'un flux de cette espèce , rien n'est plus nuisible à la digestion, et par conséquent à la santé de l'individu. Une femme eut la lèvre inférieure fendue; la plaie négligée suppura, ses bords se cicatrisèrent séparément. La salive sortoit continuellement de la bouche, et la malade cjui, avant cet accident, jouissoit d'un embonpoint peu ordinaire, maigrit rapidement, éprouva des maux d'estomac: ses digestions étoient pénibles. Tronchin , consulté, vit dans l'écouleraent d'une humeur précieuse, la cause de ces accidens. 11 conseilla la réunion du bec-de-lièvre. Ferrand la pratiqua, la salive ne se perdit plus,

DES CANCILrwS AUX LÈVRES. 3f[()

et la malade eut bientôt repris son embonpoint. On a plusieurs exemples de maigreurs [î7iarcores) et de digestions difficiles, chez des personnes qui avoient la mauvaise habitude de cracher à chaque instant, et que l'on a guéries en leur conseillant seulement de retenir leur salive.

Il est à croire que l'abondance des sucs gastriques rend chez les enfans la salive moins nécessaire. L'observation suivante prouve qu'ils peuvent perdre impunément une grande quantité de cette liqueur. Une petite fille de six ans fut amenée en Fan x à l'hôpital Saint-Louis, atteinte d'un charbon gangreneux, qui comprénoit non-seulement toute la lèvre inférieure et les parties molles du menton , mais encore le corps même de la mâchoire. La gangrène étant bornée, toutes les parties se détachèrent, le corps de l'os maxillaire inférieur se sépara de ses branches dans la ligne de leur division anatomique. La langue, détachée de la mâchoire, étoit extrêmement mobile, la salive fluoit continuellement, inondoit les vètemens de la petite fille, qui jouit, pendant six mois qu'elle resta à l'hôpital , d'un appétit vorace et d'un grand embonpoint

C. De V arrachement des dents. Les maladies de ces os, les soins nécessaires à leur conservation, les procédés pour les redresser quand leur direction est vicieuse, les raffermir lorsqu'ils sont ébranlés, les extraire dans les cas où la cario altère leur substance, les limer ou les plomber

3oO DE l'aRRACHEMEWT

quand cette maladie n'en a détruit qu'une petite partie, les remplacer après leur chute par d'autres dents naturelles ou artificielles, etc. tout cela faijt l'objet de Fart du dentiste, art dont la pratique est assez étendue dans les grandes cités, pour que certains hommes s'y consacrent exclusivement. Parmi ceux qui s'y sont livrés, il s'en est trouvé qui, joignant à la pratique de leur art des connoissances théoriques assez étendues, ont transmis les résultats de leur expérience dans des ouvrages estimés. De ce nombre, sont Fauchard, Bourdet, Jourdain, Laforgue, et MM. Dubois, Delabarre , Miel et Duval , dentistes de cette capitale. Mais il faut l'avouer, à côté des préceptes les plus sages et les mieux raisonnes sur le mécanisme de l'art, sur la manière d'employer les instrumens pour nettoyer les dents, les replacer, les extraire, leurs ouvrages nous offrent trop souvent les idées les plus contraires aux lois de l'économie animale, les théories les plus fausses sur la véritable nature des maladies dont ces os sont susceptibles.

Nous nous bornerons, dans cet article, à traiter de l'avulsion des dents, opération qui appartient essentiellement à la classe des ablations , et se pratique assez familièrement par les médecins les plus étrangers à l'art du dentiste.

Enlever une dent est une opération à laquelle on ne doit jamais se décider sans une indication bien positive, et mieux vaut peut-être user jusqu'au bout une dent cariée, pourvu que la carie

DTS DENTS. 331

soit sèche, et qu'à la faveur des soins de propreté, on puisse garantir les dents voisines de la contagion, et rendre la mauvaise odeur supportable, que se décider trop légèrement à la faire arracher. Implantées dans les bords alvéolaires, les dents se prêtent l'une à l'autre un appui mutuel, et il est impossible d'eu enlever une seule sans affoiblir toute la rangée. Le monde est plein de gens qui ont les mâchoires prématurément dégarnies, pour avoir fait enlever quelques dents, et par là ébranlé toutes les autres. La carie humide d'une dent fait craindre que les dents voisines s'altèrent ; il en résulte une odeur insupportable, ou bien enfin de vives douleurs avec fluxion .habituelle. L'extraction est demandée par le malade. La ma iiière d'y procéder diffère suivant l'espèce de dent affectée, et l'état plus ou moins avancé de férosion maladive.

Pour l'extraction des dents incisives, canines et petites molaires , on emploie la pince droite, et plus souvent la pince recourbée en bec de corbin, connue sous le nom de davier, tandis qu'on eni'ploie des crochets pour les grosses molaires. Ges crochets, différemment montés, portent le nom de pélican ou de clefs, La clef, instrument plus moderne que le pélican , est aujourd'hui plus généralement employée. Ces derniers instrumens sont de vrais tirtoirs, semblables à Tinstruraent de ce nom, dont se servent les tonneliers pour adapter les cercles des tonneaux. Quelles que soient les dif-

352 DE l'arrachement

férences de leur figure, la grandeur variable de leurs crochets, courbés en rond ou en équerre, Ja longueur de leur manche , ils représentent toujours un levier du premier genre; la résistance est à l'une des extrémités dans la dent sur laquelle agit la pointe du crochet , le point d'appui à l'autre extrémité, plus ou moins rapproché de la résistance , tandis que la puissance agit par un bras de levier que représente toute la longueur du manche de l'instrument, ce qui explique la force énorme avec laquelle il opère. On dit communément que l'on luxe la dent avant de la retirer de l'alvéole. On la renverse effectivement, avant de l'arracher, sur l'un ou l'autre côté du bord alvéolaire, sur son côté externe , toutes les fois que la chose est possible. Cette nécessité de luxer la dent avant de l'arracher est admise par le plus grand nombre des dentistes. Quelques-uns cependant ont prétendu pouvoir enlever la dent dans une direction perpendiculaire. La chose seroit préférable, si l'on n'étoit obligé , dans presque tous les cas , d'emprunter un point d'appui, et de le prendre sur le bord alvéolaire garni de la gencive. On n'arrache perpendiculairement et sans les renverser que les dents branlantes et tellement mobiles, que le moindre effort suffit pour les enlever. Pour ménager le plus possible les gencives, il en est qui garnissent de linge la partie du panneton de la clef, au moyen de laquelle on prend le point d'appui; mais comme cette partie, quoique mé

BKS di:nts. 353

taîlique, est lisse et airondie, la pression qu'elle exerce ne produit qu'une contusion légère.

L'emploi des instrumens dont on yient de parler suppose que l'on peut saisir la dent à arracher par sa couronne, que celle-ci n'est point trop profondément excavée par l'effet de la carie, et ne se brisera pas par le moindre effort. Dans les cas contraires , la couronne étant détruite au niveau du bord alvéolaire, ou trop fragile pour supporter la moindre pression , Ton déchausse la couronne de la dent pour la saisir, ou, ce qui vaut mieux et cause moins de douleur, on soulevé le chicot, et on le déracine avec le levier pyramidal, dont on introduit la pointe entre les racines et les parois de l'alvéole.

Quoiqu'on puisse employer le levier pyramidal à l'extraction de toute espèce de racines, il suffit des pinces ou daviers pour retirer celles des inci- ' sives, des canines et des petites molaires.

L'extraction des dents, et surtout celle des grosses molaires est, dans certains cas, une opération difficile, laborieuse, et qui peut entraîner à sa suite divers accidens. Le plus commun est la fracture du bord alvéolaire avec déchirure des gencives. Ce brisement n'est point toujours occasionné par la maladresse de l'opérateur. Soit que la dent soit barrée^ c'est-à-dire que ses racines mulliples et convergentes embrassent dans leur intervalle une portion de la mâchoire, soit qu'elles adhèrent fortement aux parois de l'alvéole , celle-ci