EXTIRPATION DE LA LAXGUE

(le froid et de chaud, qui leur sont infiniment pré* judiciables. (i)

D. Extirpation de la langue. Le cancer de ia langue est une maladie assez rare : le plus grand nombre des engorgemen.s durs de cet organe, tumeurs dont la surface présente des fissures plus ou moins profondes, crevasses d'où ne s écoule ordinairement aucune humeur, et qui, 'dans quelques occasions, fournissent de la sanie; la plupart des tumeurs, en apparence squirrheuses, de la langue, sont des engorgemens vénériens. Tantôt lis occupent la pointe ou les bords de Torgane, et d'autres fois, situés dans son épaisseur, ils laissent les bords et la pointe- intacts. Les circonstances coromémorîïtiyes achèvent d"éclairer le diagnostique. Les cancers de la lanijue résultent quelquefois d'ulcères vénériens de cette partie,, irritée par des applications cathérétiques trop répétées, et d'autres fois naissent spontanément d'un tubercule d'abord peu volumineux, et qui, s'accroissant par degrés, envahit le corps de l'organe. Les douleurs lancinantes, la sanie ichoreuse et horriblement fétide, les hémorra£:^ies font

(i) Un usage presque général fait succéder dans lïo^ repas^ à l'injestion d'un potage bouillant, un verre de vin fi-oid, et quelquefois frappé de glace : celui qui s'y conforme, dit le proverbe, ôte un écu de la poche du médecin. Toutes les fois que Ion me fait cette plaisanterie spirituelle, le ne manque point de répondre que si l'on appauvrit le médecin^ ce qui est doutfux, on enrichit à coup sûr le dentiste. Jliui-/tl>

reconnoître le caractère cancéreux de la maladie et son incurabilité par tout autre moyen que par l'ablation. Cependant, avant de se décider à Topération, il faut s'assurer, par un traitement antisyphilitique, méthodique et complet, que la nature du mal n'est point vénérienne. Si le mercure, loin de diminuer les douleurs, les augmente, nul doute qu'il ne faille amputer la partie affectée. Observons toutefois que des engorgemens vénériens de la langue ont dégénéré en de vrais carcinomes par l'effet d'un traitement mercuriel peu méthodique et exagéré.

Les bains de la langue dans le suc de laitue^ avec lequel on se lave fréquemment la bouche, ont été recom mandés par Galien et par Louis. Nous les avons plusieurs fois employés sans succès, en y joignant l'usage habituel des laxatifs. Le cancer bien décidé, on en fait l'excision d'une manière différente, suivant l'étendue du mal. La tumeur occupe-t-elle seulement la face supérieure de la langue, qu'elle ait ou non un pédicule, on l'excise avec de forts ciseaux courbes sur leur plat, à lames courtes et bien évidées, puis on cautérise avec le fer incandescent, dans le double but d'arrêter l'hémorragie, et de consumer jusqu'aux dernières racines du mal.

Mais en supposant toute l'épaisseur de la langue malade, de sa face supérieure à sa face inférieure, d'un bord à l'autre, de la pointe à un pouce ou dix- huit lignes du côté de la racine, il ne faut pas

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hésiter à faire la section transversale de l'organe. La possibilité de l'opération est subordonnée à l'absence d'engorgement dans les glandes lymphatiques du voisinage , et à la faculté de couper dans les parties parfaitement saines du côté de la racine de la langue.

Pour cela, on tiendra la bouche ouverte, en plaçant deux bouchons de liège entre les dents molaires. On recommandera au malade de tirer la langue hors la bouche; on en accrochera la pointe avec la pince, dont chaque branche est ter? minée par une double érigne; en même temps, avec un bistouriàlamelongue, etbien tranchante, on coupera la langue en travers derrière la portion malade. Gela fait, on applique sur le moignon sanglant une plaque de fer rougie. Cette cautérisation offre le double avantage d'arrêter l'hémorragie et de détruire jusqu'aux racines du mal, quoique le soin que l'on a de ne couper que dans les parties saines , assure de son entière ablation.

Si le carcinome avoit peu d'étendue, étoit situé sur la pointe de la langue, on pourroit en pratiquer la résection avec des ciseaux , puis réunir les lambeaux , au moyen de la suture , suivant le précepte qu'en donne Ambroise Paré , et comme je l'ai vu pratiquer au professeur Boyer , avec beaucoup d'habileté et de succès. Les deux sections latérales se réunissoient en angle aigu, derrière la tumeur. Les deux pointes, en lesquelles la langue

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se îroiivoit partagée par cette perte de substance, furent réunies par trois points du suture entrercoupée. Le seul rapprochement des lèvres de la plaie suffit ici, comme dans le bec-de-lièvre, pour arrêter l'hémorragie. L'application du sachet de Pibrac fut impossible. Quelque ingénieux C[ue soit ce petit bandage , il est difficile d'y enfermer un organe doué de peu de consistance et d'une extrême mobilité : sa présence cause des envies de vomir continuelles. Il est probable que l'on renoncera désormais à son usage, pour revenir à la suture, dans toutes les plaies de la langue, avec perte de substance, et dans celles où cet orgagne est simplement divisé. Ambroise Paré en a donné le précepte, fondé sur les résultats de sa propre expérience, a Or, je te puis asseurer qu'onc- » ques n'ay veu en aucun liure, ce que je t'escris » de la langue, ni ouy d'aucun précepteur; mais » je l'ay pratiqué deux fois , comme tu orras à » présent ».

Lorsqu'on a pratiqué cette opération , il faut que le malade n'exerce aucun mouvement de la langue, soit pour la parole, soit pour la mastication ; cependant, comme il ne peut garder tine abstinence entière, on lui permettra quelques jus de viande, ou bouillons, sans y ajouter du sel, ou toute autre substance irritante. Ramenée dans la bouche, réchauffée par la chaleur du lieu, humectée par la salive, la plaie se cicatrise en peu de jours, et l'on est obligé de couper les fils.

DE LA LA KG Lis. OIQ

La perte de la plus grande partie du corps charnu de la langue , dans une plaie d'arme à feu, ou par suite de l'extirpation d'un carcinome, n'entraîne pas l'impossibilité des fonctions dont elle est chargée. Un moignon informe, mais mobile, suffît à la mastication, à la déglutition , à la dégustation , quelquefois même à la prononciation des sons , comme le prouve un grand nombre d'observations, dont la plus connue est celle que rapporte Ambroise Paré dans le 2^ Livre de ses OEuvres. Un ouvrier qui avoit perdu une partie de la langue, buvant avec une écuelle de bois, s'aperçut qu'il articuloit des sons distincts. Un instrument de bois, qu'il fit construire, lui procura le même avantage. 3'ai vu un ancien militaire, qui avoit perdu une grande partie de la langue par suite d'un coup de feu, prononcer distinctement, en mettant ime amande dans sa bouche.

E. Résection de la luette. La luette atteinte d'un engorgement inflammatoire, ou œdémateux, ou présentant à la fois ces deux caractères, ou bien enfin durcie et comme squirrheuse, descendant trop bas, détermine, par son contact avec la base de la langue, une sensation incommode et qui provoque à la déglutition. Des nausées, une toux fatigante, peuvent résulter de cette cause, et ne cessent que par l'excision de la partie malade; opération très-simple que ne peuvent suppléer les remèdeâ aslringens, lorsque le mal est arrivé à un

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certain degré. Des ciseaux à manche long , à lames courtes, bien évidées,et à pointe mousse, suffisent pour cette petite opération. Le malade ouvre la bouche , et l'on saisit le'moment où il abaisse la langue, pour porter les ciseaux dans une direction horizontale. On en rapproche les branches au moment où l'on voit la luette engagée dans leur intervalle, et on la coupe d'un seul coup vers le milieu de sa longueur. Ce procédé est commode , expéditif et sans danger : le malade rejette ou avale la portion de luette retranchée, et se lave la bouche avec l'eau froide qui suffit pour arrêter l'hémorragie. Celse et d'autres chirurgiens proposent de saisir la luette avec des pinces avant de la retrancher; ce qiii seroit douloureux pour le malade et très-incommode pour le chirurgien dont les deux miains seroient occupées. Il vaut mieux conserver la gauche libre et s'en servir pour contenir la mâchoire inférieure, ou même la langue du malade. On a peine à imaginer que des instrumens particuliers aient été proposés pour une semblabe opération, et garnissent les arsenaux de la chirurgie; tel est celui qu'a fait graver Heister, inventé, dit-on, par un paysan de Norvsrège , et perfectionné par Raw.

F. Résection des amygdales. De tous les organes, les amydales , placées sur les côtés de l'isthme du gosier, sont les plus exposées aux engorgemens inflammatoires. Formées par l'union des deux tissus les plus disposés à l'inflammation , tantôt elles

RESECTION DES AMYGDALI-.S. 3bl

s'engorgent avec la membrane muqueuse qui revêt leur surface , d'autres fois l'engorgement commence par l'intérieur de la glande , existant d'abord dans le tissu cellulaire par lequel sont unis les divers cryptes dont elle est formée. Il est peu d'angines qui, primitivement ou secondairement, ne méritent le nom de tonsillaires; car si, dans toutes ces inflammations de la gorge, les amygdales ne sont point affectées dès le début de la maladie, presque toujours l'inflammation s'y propage, et leur gonflement survient à une époque plus ou moins avancée. La maladie parcourt-elle avec rapidité ses périodes, la suppuration en est la suite, l'amygdale gonflée s'amollit, un abcès se forme dans son parenchyme; on doit l'ouvrir avec la pointe d'un bistouri , dont la lame est garnie de linge, sans craindre d'intéresser les carotides internes ; car, bien que ces artères soient voisines des amygdales, elles s'en trouvent éloignées parla tuméfaction inflammatoire.

La grande quantité de tissu cellulaire existant dans la substance des amygdales, sembleroit devoir rendre leur inflammation très- susceptible de la terminaison suppurative; cependant l'induration en est la suite la plus ordinaire. Les petits cryptes muqueux, gorgés d'une lymphe épaissie par son séjour, dilatés, affoiblis d'ailleurs parleur adhérence réciproque et leur agglomération, sont impuissans pour s'en débarrasser. L'engorgement subsiste; indolent, compacte et dur, il nuit par

D'y) à RESECTIOÛ'

son volume, soit à la déglutition, soit à la respiration , soit à l'articulation des sons.

C'est à tort qu'on a donné le nom de squirrhes à ces obstructions muqueuses des amygdales. Jamais elles ne dégénèrent spontanément en cancer. Ce genre d'altération n'y survient jamais, malgré l'application imprudente et réitérée des caustiques» Le succès de l'opération dans laquelle on enlève seulement une portion des corps glanduleux prouve assez que leur engorgement n'a point le caractère d'un véritable squirrhe. Sans cela la dégénérescence cancéreuse seroit inévitable. Elle arrive constamment, lorsqu'on ne fait point l'ablation totale des parties attaquées; or, dans aucun cas, on n'enlève la totalité des amygdales, et c'est à tort qu'on a nommé extirpation l'opération qui consiste seulement à retrancher la portion de la glande qui déborde les piliers du voile du palais. C'estune simple résection: onne pourroit extirper sans détruire les piliers , et sans courir le risque de blesser l'artère carotide interne placée en dehors des amygdales.

Cette opération , dont Celse a tracé les règles, avec son élégance et sa précision accoutumées, est quelquefois requise par l'urgence des symptômes que produit le gonflement inflammatoire de ces glandes. Cette tuméfaction peut être en quelques heures portée au point que l'isthme du gosier et le pharynx soient bouchés , et le malade ïiienacé d'une prompte suffocation. Mais c'est

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moins dans les cas d'un péril imminent , résultat du gonflement extrême et rapide des amygdales, qu'on est appelé à en faire la résection, que dans ceux où le gonflement se dissipe avec peine, et quelquefois même ne diminue point. Ce genre de terminaison s'observe lorsque les glandes ont éprouvé plusieurs engorgemens à peu de distance les uns des autres; or ceci est d'autant plus ordinaire, que plus peut-être qu'aucun autre organe, les amygdales conservent une disposition remarquable aux maladies dont elles ont été atteintes. Les règles suivant lesquelles la résection de ces glandes doit être pratiquée, ont été décrites avec beaucoup de détail dans plusieurs ouvrages. Moscati a donné le précepte de couper la glande en deux fois, de manière qu'après l'avoir incisée dans la moitié supérieure de son épaisseur, on achève la section par la moitié inférieure. Cette précaution , dont le but est d'empêcher la portion qu'où enlève de tomber sur l'ouverture du larynx et de produire la suffocation dont une religieuse, opérée par Moscati, fut menacée, nous paroît inutile. Outre la difficulté qu'on éprouve à retourner l'instrument au fond d'une cavité obscure, dont les parois sont dans un mouvement que rien ue peut arrêter, la glande accrochée par une pince à double érigne ne peut échapper à l'opérateur. En se servant de l'érigne simple ou même double, on courroit le risque de déchirer son tissu ; mais si Ton emploie, pour saisir la glande, la pince dont chaque

branche est terminée par une double érigne, pince dite de Museux , il est impossible que ce déchirement ait lieu , que l'instrument lâche prise , ou que la portion de glande retranchée lui échappe et tombe sur l'entrée dularynx, inconvénientpour lequel Moscati avoit proposé de faire la résection en deux temps, et je ne sais quel chirurgien indique de traverser avec un fil la portion de la glande qu'on se propose de retrancher ; précaution ridicule qui seroitplus douloureuse et plus pénible que l'opération elle-même.

L'introduction de la plaque destinée à abaisser ]a base de la langue irrite cet organe qui se gonfle, se soulève, et met obstacle à la célérité de l'opération. Comme il importe surtout de l'achever promptement, et que la section à plusieurs reprises ne présente aucun avantage, nous pensons qu'elle doit être faite d'un seul coup. J'ai éprouvé l'efficacité de cette méthode dans le cas dont je vais offrir l'histoire.

Le docteur R., d'un tempérament lymphaticosanguin , étoit sujet à de fréquentes angines. Au mois de brumaire an x, il en éprouva une plus, violente que de coutume, et, comme une disposition intéricTire s'y joignoit, la résolution en fut lente, pénible, imparfaite. Au mois de nivôse, une portion de chaque amygdale, du volume d'une grosse amande, dépassoit les piliers du voile, et rendoit le passage de l'air et des alimens difficile. Les résolutifs les plus efficaces furent inutile-

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ment employés , d'après les conseils du professeur Halle, qui donnoit ses soins au malade. Il se décida à subir la résection. Je la pratiquai de la manière suivante.

Le docteur Joubert voulut bien me servir d'aide, et tenir la langue du malade abaissée, au moyen d'une large spatule. La bouche fut maintenue ouverte par deux bouchons de liège placés de chaque côté entre les grosses molaires. J'accrochai l'amygdale droite avec une érigne double, tenue de la main droite, tandis qu'avec la gauche armée d'un bistouri dont la lame , longue de près de quatre pouces, étôit entourée de linge jusqu'à un pouce environ de sa pointe , je fis la section de haut en bas en un seul temps , et retirai avec Férigne la portion coupée. L'amygdale gauche fut saisie avec la main, du même côté, puis retranchée de la même manière avec la main droite.

Nous le répétons, c'est à terminer promptement l'opération qu'il faut s'attacher; elle faligue beaucoup les malades : des envies de vomir forcent souvent de l'interrompre , et dans cette convulsion générale des parois de la bouche , on court risque d'en blesser quelqu'une avec la pointe de l'instrument. Le saignement qui suit la résection des amygdales n'a rien d'effrayant. Aucun des vaisseaux qui s'y rendent ne présente un calibre assez considérable pour faire craindre une hémorragie inquiétante. L'effusion d'une petite quantité de sang est utile par le dégorgement qu'elle opère*

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des gargarismes avec l'oxyGrat suffisent pour en arrêter le cours.

G. Résection de la mâchoire inférieure. La chirurgie de nos jours, moins timide, a tenté i'ablaîion de quelques parties cies os de la face, dans les affections cancéreuses du visage; mais, il faut l'avouer, ces essais ont le plus souvent manqué de succès, et les malades auxquels on a enlevé une portion plus ou moins considérable de la charpente osseuse de la face ont succombé , soit par l'effet des accidens primitifs de l'opération, soit par l'effet de la reproduction du cancer.

Il n'en a pas été de même par rapport à l'os de la mâchoire inférieure. La possibilité de retrancher avec succès une portion, même étendue, de l'arc osseux qu'elle représente, est établie sur plusieurs faits. Notre collègue , M, Dupuytren, a le mérite d'avoir le premier assujetti à des règles cette opération qui, jusqu'à nos jours, n'avoit jamais été pratiquée qu'accidentellement, ou plutôt se réduisoit à l'extraction des séquestres ou des esquilles détachées de l'os.

Quoique l'on puisse pratiquer la résection de la mâchoire dans les cas de cancers de la lèvre inférieure, adhérens ou étendus jusqu'à Tos , la réussite de l'opération dans des cas semblables est on ne peut plus problématique ; et , quoi qu'on en puisse dire , nous ne conseillons de la faire que dans les tumeurs cancéreuses bornées à l'os, les parties molles qui le couvrent étant

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dans 1111 état de santé parfaite. Ces excroissances fongueuses naissant du périoste ou de la substance de l'os maxillaire inférieur, ne sont point trèsrares. Les anciens les confondoient sous le nom commun à'épulis ou à^èpulides, avec les tumeurs de toute nature , qui peuvent s'élever du tissu des gencives. Naissant d'un pédicule, ou tenant à l'os par une base étendue, rougeâtres, saignantes, quand leur enveloppe se rompt ou qu'on y porte l'instrument tranchant, tantôt elles ne causent que des douleurs sourdes, et d'autres fois elles en occasionnent de très-vives. Tantôt le caractère cancéreux est évident dès le début de la maladie; d'autres fois il ne se prononce qu'au moment où Je fongus grossit et que son enveloppe se déchire. Quoi qu'il en soit, l'excision de semblables tumeurs, la cautérisation de l'os par le moyen du cautère actuel , préférable aux caustiques liquides , est presque toujours suivie de la reproduction du fongus qui s'accroît avec plus d'activité. Dans les cas très-rares où le mal ne reparoît point, la portion d'os brûlée s'exfolie avec lenteur, et le traitement se prolonge d'une manière fatigante ; Topération suivante détruit la maladie d'une manière plus sûre à la fois et plus prompte , et l'on ne peut hésiter sur la préférence à lui accorder. En supposant les parties molles parfaitement saines, on commence par inciser longiludinaleraent sur la ligne médiane du menton. L'incision commence au bord libre de la lèvre inférieure, et descend sur

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la partie moyenne et antérieure du col jusqu'à la saillie formée par le cartilage thyroïde. On détache ensuite les parties molles du corps de la mâchoire du côté de la tumeur, puis on forme le reste du lambeau en détachant les tégumens et le peaucier. L'os dénudé vis -à- vis la tumeur, reste à l'isoler pour en faire la résection ; pour cela on incise la membrane de la bouche , et l'on coupe le muscle mylohyoïdien, qui seul s'attache le long de la face interne du corps de la mâchoire, dans la portion qu'il s'agit d'enlever ; on glisse en dessous une plaque de carton , et avec une petite scie à main on enlève par deux traits une portion d'os quadrilatère. La base de la tumeur naît de cette portion ; les racines du mal sont donc à coup sûr détruites; car on a eu l'attention de ne scier de chaque côté que dans les parties d'os parfaitement saines. La tumeur ainsi enlevée avec la portion de l'os d'où elle prenoit naissance, on réunit les parties molles et les portions osseuses par le moyen des emplâtres agglutinatifs et du bandage : le traitement est le même qu'à la suite d'une fracture compliquée.