III

L'appareil étant préparé , on fait coucher horîzontalement le malade sur le bord droit de son lit, quel que soit le côté auquel appartienne la hernie : l'on se place en dehors de ce côté. Louis conseille de le coucher en travers , et de se placer entre ses jambes pendantes et soutenues par des aides, mais cette position, commode en ce que l'opérateur peut s'asseoir sur un tabouret, est trop gênante sous d'autres rapports. Des aides placés vers la tête et les pieds du malade, les fixent et les assujettissent; l'opérateur pince la peau qui couvre l'anneau, et la soulève avec le pouce et l'indicateur de chaque main, pour former un pli transversal à la direction de l'ouverture herniaire; il sera donc oblique de haut en bas et de dedans en dehors. Un aide saisit l'extrémité interne de ce pli ; le chirurgien , dont la main droite devient libre, porte sur la partie moyenne le bistouri à lame longue et convexe sur son tranchant; il l'incise jusqu'à sa base, puis il agrandit cette première incision, toujours trop petite, en faisant pincer la lèvre interne par l'aide, et en pinçant et soulevant lui-même la lèvre externe de la division. Cette méthode est préférable à l'introduction d'une sonde cannelée dans les angles de la plaie ; elle vaut mieux que celle où l'on coupe de dehors en dedans d'abord la peau, puis le tissu cellulaire , et qui expose à ouvrir le sac herniaire , lorsque ses parois ont peu d'épaisseur.

L'incision doit s'étendre depuis un pouce audessus de l'angle supérieur de i'anneau jusqu'à la partie inférieure de la tumeur; si on ne la pro- Jongeoit point assez haut, l'ouverture resteroit cachée; il seroit difficile de l'agrandir et d'opérer la réduction ; d'un autre côté , on s'exposeroit , en la continuant trop bas, à ouvrir la tunique vaginale, et même à blesser le testicule. La direction <le la plaie faite aux tégumens est en général oblique de haut en bas et de dehors en dedans; mais cette obliquité est plus marquée supérieurement et vis-à-vis l'anneau dont Tincision doit suivre d'abord la direction , pour imiter ensuite celle de la tumeur herniaire au-devant et sur la partie moyenne de laquelle on la prolonge.

Dans cette incision des tégumens , on coupe ordinairement plusieurs artères , dont il est essentiel de faire la ligature au moment même où leur section vient d'avoir lieu; car si, les faisant comprimer par le doigt d'un aide , on attend , pour les lier, que l'opération soit terminée, il arrive que l'orifice se fronce et se cache dans les chairs, le sang ne coule plus : on applique l'appareil , mais bientôt le spasme cesse, les forces circulatoires se raniment, et l'hémorragie se déclare. La recherche du vaisseau est alors d'autant plus difficile , qu'il est retiré dans les graisses , et que le sang qui coule en nappe indique mal la source dont il provient. On devra donc saisir avec des pinces à disséquer, et lier avec un fil ciré toute

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artère dont le sang jaillit. Elles sont presque toutes dans l'épaisseur de la lèvre externe ; c'est là que l'on trouve les artères honteuses externes qui , du commencement de la crurale, se portent transversalement en dedans , vers le cordon des vaisseaux spermatiques et les enveloppes des testicules.

L'incision de la peau doit être suivie de celle du sac herniaire, car il est impossible de le faire rentrer , dans le plus grand nombre des cas , à raison des adhérences qui l'unissent aux parties environnantes ; et lors même que la laxité du tissa cellulaire, à la faveur duquel ces adhérences sont établies, permettroit de le repousser dans la cavité abdominale en même temps que les parties herniées , cette réduction ne seroit pas sans daiiger. Dans un cas où Ledran l'avoit obtenue, les symptômes de l'étranglement persistèrent , le malade mourut. A l'ouverture de son corps, on trouva que les intestins étoient encore renfermés dans le sac dont l'ouverture étroite avoit exercé sur eux une constriction mortelle.

Pour ouvrir le sac herniaire, on pincera le tissu cellulaire sur la partie inférieure et antérieure de la tumeur; on le soulèvera avec une pince à disséquer, et on l'emportera par lames, avec circonspection, en épongeant le sang qui coule incessamment, et empêche de voir nettement dans le fond de la petite plaie. L'écoulement de plusieurs gouttes de sérosité avertit que l'on est parvenu

<îans le sac herniaire. Ajoutez, l'aspect lisse et le réseau vascujaire , si remarquable, de la surface (les intestins, auquel, ditSaviard, il est impossible de se méprendre. On seroit plus facilement induit en erreur dans une épiplocèle ; mais la blessure de Fépiploon est bien moins grave que celle de l'intestin. On ne sauroit donc agir avec trop de prudence, et, sans imiter la timidité des anciens, qui disséquoient péniblement le tissu cellulaire, il faut bien se garder d'écouter ceux qui conseillent d'enfoncer témérairement une sonde cannelée pointue dans la partie inférieure de la tumeur, afin de faire une ouverture par laquelle ils glissent ensuite la sonde mousse, qui doit servir de conducteur aux instrumens.

La sonde cannelée d'argent, ou d'acier flexible, que renferment les trousses ordinaires, suffit pour guider le bistouri dans l'incision du sac ; on l'introduit de bas en haut, en appuyant son extrémité contre la poche herniaire; on conduit la pointe du bistouri de manière qu'elle n'abandonne point le fond de la cannelure; et si le relâchement de la poche herniaire est tel que ses parois se coupent avec difficulté, on emploie des ciseaux bien aiguisés , en se servan t toujours de la sonde cannelée pour conducteur.

Le sac herniaire étant ouvert dans toute sa longueur , et les parties qu'il contient étant mises en évidence, on doit procéder sans délai à leur réduction , bien entendu qu'aucune complication

3oO OÏ'jÉRATIOW

ne la contre-indique. On a pu, dans quelques cas, faire rentrer les parties sans dilater l'anneau ,^ mais presque toujours son agrandissement est nécessaire ; on l'opère en incisant l'un de ses côtés.

Dans ce débridement, on coupe en même temps l'aponévrose des muscles du bas-ventre, et le collet du sac herniaire, vers l'angle supérieur et externe de l'anneau inguinal. En incisant dans cet endroit, on évite la lésion de l'artère épigastrique , toujours placée en dedans, derrière le pilier interne de l'anneau, lorsque, comme c'est le plus ordinaire, le cordon des vaisseaux spermatiques se trouve placé derrière la tumeur. Dans les cas extrêmement rares, où les parties, en sortant, ont glissé derrière ce cordon , qui se trouve alors à la partie antérieure de la hernie , bien reconnolssabie à sa dureté presque cartilagineuse, l'artère est placée en dehors, et l'on doit suivre le précepte de Bertrandi, qui seroit si pernicieux dans toute autre circonstance : on incise sur le pilier interne, car l'artère épigastrique a été poussée en dehors; mais on ne sauroit trop le redire, ce cas doit être considéré comme une exception infiniment rare.

La sonde cannelée et le bistouri ordinaire ont long-temps été employés pour le débridement de l'anneau; on courboit légèrement la première du côté de sa cannelure, on introduisoit son extrémité mousse en la faisant glisser entre l'intestin ou l'épiploon et la face interne du péritoine. Lors--

DE LA HILUNIE. SqI

qu'elle étoit entrée, on abaissoit le poignet, on lui faisoit exécu ter divers petits mouvemens latéraux , pour s'assurer qu'il n'y avoit entre elle et le péritoine aucune portion d'intestins ou d'épiploon. A ces instrumens d'un usage incommode et dangereux, on a substitué un bistouri falciforme, dont la lame mince, étroite, légèrement recourbée vers sa pointe , qui se termine par un bouton ovalaire , n'est tranchante que dans une étendue de trois à quatre lignes. Cette étendue de tranchant suffit pour le débridement, et l'on n'a point à craindre de blesser, les parties. Un aide affaisse légèrement les intestins, et prévient leur lésion beaucoup mieux que la plaque fixée à la sonde ailée de Méry. L'opérateur presse légèrement de la main gauche sur les parties , tandis que de la droite il insinue l'extrémité mousse de son bistouri, dont la pointe terminée par un petit bouton ovalaire glisse avec facilité entre l'intestin et le collet du sac. A peine l'instrument est-il en foncé de quelques lignes , qu'il divise le collet du sac herniaire et le contour aponévrotique de l'anneau. Un petit bruit fort distinct, et la sensation d'une résistance surmontée, avertissent que le débridement est opéré. L'étendue de l'incision de l'ouverture herniaire doit être proportionnée au volume des parties qu'il s'agit de faire rentrer; il vaut mieux qu'elle soit trop grande que trop petite ; cependant il ne faut point l'étendre à plus de deux ou trois lignes, sans quoi l'anneau se

3g2 OPÉRATION

trouveroit trop affoibli , et l'individu resteroit disposé à une nouvelle hernie bien plus volumineuse que celle dont l'étranglement nécessite l'opération.

C'est d'un bistouri falciforme que je fais usage pour opérer le débridement de toute espèce de hernies. On ne court point le risque de blesser l'intestin , et on n'a pas même absolument besoin des mains d'un aide pour empêcher qu'il ne se présente au tranchant du bistouri , car ce tranchant n'a que trois ou quatre lignes de longueur. Lorsque la cause de l'étranglement existe dans l'anneau , il suffit de la pression la plus légère pour diviser les parties dans l'état de tension où elles se trouvent.

L'anneau débridé , on examine l'état des viscères , on tire au dehors la portion d'épiploon ou d'intestins qui étoit immédiatement au-dessus de l'étranglement, afin de reconnoître quelle impression celui-ci a faite, et de procurer un plus grand espace aux matières et au gaz que renferme l'anse intestinale contenue dans la hernie. Si la portion d'intestin pincée par l'anneau avoit contracté \\n tel degré d'épaississement et de dureté , que le canal fût presqtie^effacé dans cet endroit , la réduction exposeroit le malade à des coliques mortelles. Il faut alors retrancher la portion rétrécie, pour établir un anus artificiel, de la même manière qu'à la suite des plaies pénétrantes au bas-ventre , avec section totale du conduit intestinal. L'intes-

DK LA HERNIE. Sq^

tin peut être réduit toutes les fois qu'il est rénitent, rouge ou brun, et même noirâtre. Son affaissement et la couleur gris-ardoise sont les seuls signes caractéristiques de sa gangrène. L'extrême rougeur indique bien l'état inflammatoire; mais , loin de contre-indiquer la réduction , cet état exige qu'on y travaille sans délai, la chaleur et l'humidité de l'abdomen étant pour les parties affectées la meilleure des fomentations. Il n'est point rare de voir, à l'instant même où l'on opère le débridement, l'intestin changer de couleur, et de noir qu'il étoit, reprendre sa teinte ordinaire au moment où les vaisseaux cessent d'être comprimés. Je n'ai jamais observé ce phénomène d'une manière aussi marquée que sur une femme de trente-six ans , opérée avec succès en 1816, à l'hôpital Saint-Louis, d'une hernie crurale étranglée. MM. Flandin, Gombaud et Sédillot, alors élèves internes, qui m'assistoient dans cette opération, virent avec surprise l'intestin passer du noir foncé au rose clair à l'instant où l'arcade crurale fut incisée. Un léger bruit annonçant le débridement, la couleur noire se dissipa comme une fusée.

La réduction se fait avec les indicateurs oints d'huile , et dont les ongles ont été soigneusement rognés. On repousse successivement les parties intestinales, en commençant par celles qui sont sorties les dernières, et qui, par conséquent, sonl les plus voisines de l'anneau, et en dirigeant la répulsion obliquement en haut et en dehors ,

c'est-à-dire, dans le sens du plus grand diamètre de l'ouverture. L'action alternative des indicateurs doit être telle, que l'un soit toujours employé à retenir la portion qui vient de rentrer, tandis que l'autre repousse une portion nouvelle.

L'épiploon sera réduit de la même manière. Cependant, s'il étoit chargé de beaucoup dégraisse, et que sa rentrée fût laborieuse, on devroit en retrancher une portion; mais il faut alors retenir le reste dans la plaie, afin de prévenir une hémorragie mortelle à laquelle la ligature ne s'opposeroit pas toujours efficacement, et de boucher l'anneau, de manière à rendre la récidive de la hernie impossible. Les tiraillemens de l'estomac ne sont point à craindre ; c'est moins d'après les faits, que d'après les théories admises sur les usages des épipîoons, que ces craintes ont été inspirées par les auteurs; puisque l'estomac se développoit librement dans le temps où l'épiploon existoit dans la hernie , pourquoi ne conlinueroit-il point l'exercice f;icile de ses fonctions , lorsque ce prolongement aura contracté des adhérences avec l'ouverture herniaire ?

Quelque large que soit le sac, il est inutile d'en emporter une partie avec le bistouri ou les ciseaux ; les chirugiens qui conseillent cetle excision douloureuse, n'ont pas fait attention que la suppuration et la rétraction consécutives ont bientôt réduit cette partie devenue inutile : d'ailleurs, on a vu le sac excisé être ramené dans l'abdomen ,

DE LA TIERKM:. 3()'>

et y causer une hémorragie mortelle. La réduction opérée , il faut porter l'indicateur dans le bas-ventre, explorer le contour de l'ouverture herniaire, afin de s'assurer que la rentrée est complète, et qu'aucune bride intérieure ne peut continuer l'étranglement. Ces brides internes formées par l'adhérence de l'épiploon , ou d'une autre parlie , avec l'intérieur du péritoine, doivent être détruites , soit avec des ciseaux conduits sur le doigt indicateur, ou mieux encore avec le bistouri gastrique, inventé pour le débridement de l'anneau inguinal; cet instrument , qui n'est plus employé à cet usage, a servi de modèle au lithotome caché du frère Cosme. On l'introduit fermé entre la bride et la paroi antérieure, et l'on détruitla bride en le retirant.

Le pansement sera fait de la manière suivante : on couvrira d'abord la plaie avec une compresse de linge fin , percée de plusieurs ouvertures. On engage un peu sa partie moyenne dans l'ouverture herniaire, puis l'on y enfonce mollement une petite boule de charpie; on entasse sur la plaie une certaine quantité de la même matière; on applique par-dessus plusieurs compresses , et Ton soutient tout l'appareil en appliquant à la fois le bandage en T, et celui que l'on nomme inguinal. Le malade conservera, dans l'immobilité , la position dans laquelle il a été opéré, c'est-à-dire, qu'il restera couché sur le dos pendant tout le temps de la cure. Il passera le.n premiers jours dans

d)^6 OPÉRÂT 10]>{

l'abstinence, ne prenant qu'une tisane rafraîchissante , et de simples bouillons. Des praticiens ont l'habitude d'administrer un doux minoratif après l'opération, dans la vue , disent-ils, défavoriser l'évacuation des matières que renfermoit la portion herniaire; mais n'est- il pas dangereux que l'irritation du purgatif n'augmente l'inflammation que tout doit tendre à calmer? Si donc l'on juge convenable d'administrer un laxatif, il faut préférer une potion huileuse , ou le sirop de chicorée, aider leur action par des clystères de même nature , et ne point surcharger l'estomac par des boissons trop abondantes.

Quelques heures après l'opération , le malade a des selles plus ou moins copieuses, avec un soulagement marqué. Cette excrétion est du plus favorable augure ; elle annonce que le tube intestinal reprend son activité; la plaie, résultat de l'opération, sera pansée en premier appareil, au troisième jour; la suppuration s'établit, des bourgeons charnus s'élèvent de toute sa surface ; son étendue diminue chaque jour ; la cicatrisation s'opère : quand elle est achevée, on doit, avant de permettre au malade d'abandonner la position horizontale, appliquer le bandage destiné à prévenir une hernie qui se formeroit d'autant plus facilement, et comprendroit une masse de viscères d'autant plus considérable, que l'anneau se trouve affoibli par l'incision de sa circonfél'ence.

Une bride intérieure n'est pas la seule cause à laquelle la persévérance des accidens puisse être attribuée. L'état de phlogose de la portion du tube intestinal que l'on a fait rentrer dans l'abdomen, en suspendant l'exercice de sa contractilité^ empêche qu'elle ne se débarrasse des matières alimentaires j celles-ci s'accumulent, un engouement s'établit, le pouls ne se relève pas, le hoquet et les nausées persistent, le malade ne va point à la selle; il faut alors administrer de doux minoratifs en même temps qu'on ordonne des clystères légèrement aiguisés.

Si le hoquet seul persévère après l'opération , tous les autres symptômes ayant disparu , et les évacuations alvines s'étant bien établies , il ne faut pas s'effrayer de ce phénomène si fâcheux, tant que l'étranglement subsiste; on l'a vu céder, au bout de plusieurs jours , à l'administration du camphre à haute dose. C'est alors un état nerveux qui semble pouvoir être rapporté aux effets de l'habitude. Le professeur Boyer suspendoit à volonté un hoquet de cette espèce , en occupant momentanément l'imagination du malade d'objets qui l'intéressoient.

Quelle conduite doit tenir le chirurgien, lorsque le volume excessif des parties , leur adhérence entre elles, ou avec le sac herniaire, s'opposent à leur rentrée dans l'abdomen ? Dans le premier cas , après avoir fait cesser l'étranglement par l'incision de l'anneau , il repoussera une portion des

SgS OPÉRATION

intestins dans le bas-ventre , couvrira ce qui reste au dehors de compresses fines trempées dans une décoction émolliente, soumettra le malade à l'abstinence la plus rigoureuse , et lui fera administrer chaque jour des lavemens purgatifs. On recommencera les tentatives de réduction, lorsque, par suite de l'amaigrissement général, la paroi antérieure de l'abdomen se trouvera relâchée en même temps que le mésentère et l'épiploon seront dégraissés. Si, au bout de douze à quinze jours, on ne peut obtenir la rentrée graduelle et enfin totale, la membrane externe de l'intestin laissé au dehors s'enflamme, des bourgeons charnus s'en élèvent et deviennent la base d'une large cicatrice qu'il faudra soutenir au moyen d'un suspensoire*; ou même d'un bandage à pelote concave , lorsque ce qui reste de la tumeur est d'un assez petit volume pour en permettre l'application.

Dans les cas d'adhérence des parties entre elles ou bien avec le sac herniaire , on les sépare avec les doigts, si l'union n'est établie qu'au moyen d'une lymphe alburaineuse plus ou moins visqueuse et épaissie; mais, lorsque l'adhésion est intime et réelle, qu'elle existe par des liens celluleux et vasculaires, on ne doit point la détruire. En effet, cette dissection exposeroit à blesser l'intestin ; et d'ailleurs comment réduire ces parties sanglantes? En supposant que leur rentrée ne fût pas suivie d'épanchement, l'inflammation s'enem. pareroit et renouvelleroit les adhérences , si elle

DE LA HERNIE. SqC)

ne faisoit point périr les malades. Il faudra donc se contenter de faire cesser l'étranglement en débridant l'anneau ; cependant on soutiendra la tumeur avec un suspensoire , elle rentrera graduellement, et dans tous les cas diminuera de volume.

Si l'anse intestinale contenue dans la hernie renferme un corps étranger susceptible de blesser le canal , d'entretenir l'inflammation et même de déterminer la gangrène, il faut inciser l'intestin , extraire le corps, et traverser le mésentère avec une anse de fil, afin de retenir l'intestin dans la plaie extérieure jusqu'à ce que celle de ses parois soit guérie.

Les hernies compliquées de la gangrène d'une portion d'intestin sont autrement graves que toutes celles dont il a été question jusqu'ici : cet accident trop ordinaire, parce qu'en général on se décide trop tard à l'opération , présente de nouvelles indications différentes suivant l'étendue de la mortification.

L'intestin est-il simplement pincé par l'anneau; la portion étranglée et gangrenée n'occupe-t-elle que le tiers environ de sa circonférence; a-t-il, comme c'est le plus ordinaire dans ces circonstances , contracté des adhérences avec le contour de l'ouverture herniaire ; il faut fendre l'escare , nettoyer la plaie des matières fécales qui s'échappent, et la panser comme une plaie simple qui doit guérir par suppuration : les soins de propreté .

/jOO OrÉRATIOBT

la douce compression que les pièces d'appareil exercent constamment sur l'ouverture intestinale , amènent peu à peu la diminution de cette ouverture ; les matières alimentaires cessent tout-à-fait d'y couler, et, quand elles suivent leur cours ordinaire , l'ouverture fistuleuse qu'entretenoit leur passage est bientôt fermée.

Comme dans le cas précédent l'étranglement n'intercepte point totalement le cours des matières, et qu'une portion seulement du diamètre intestinal se trouve pincée , le reste demeurant libre, les symptômes de l'étranglement marchent avec moins de rapidité. Ils se bornent à des coliques plus ou moins vives, à des nausées ou à des vomissemens peu inquiétans. Cependant l'adhérence s'établit entre l'intestin et l'anneau, la portion étranglée tombe en gangrène, l'escare se détache, les matières coulent dans le sac herniaire , l'irritent et l'enflamment, le tissu cellulaire et la peau participent bientôt à cette inflammation gangreneuse ; et, soit que l'art ouvre le dépôt ou qu'on en abandonne le soin à la nature, des matières fécales en sortent abondamment.

On a vu ces tumeurs herniaires guérir par le simple bénéfice de la nature. Les escares se sont détachées , la plaie s'est complètement détergée, et les matières, qui d'abord sortoient par l'ouverture , ont repris insensiblement leur cours. Si l'on étoit appelé auprès d'une personne qui, après avoir éprouvé les symptômes de l'étranglement ,

DE LA lir.RlVIE. /}OI

auroit , dans le pli de l'aine , un phlegmon gangreneux, on devroit en faire de suite l'incision, pour donner issue aux matières dont il est rempli. Il ne faudroit point toucher alors à l'ouverture, car on ne pourroit la débrider sans détruire les adhérences que l'intestin a contractées avec elle , et, par conséquent, sans donner lieu à un épanchement mortel dans la cavité abdominale.

Une hernie inguinale volumineuse étant étranglée chez un malade éloigné de toute assistance , et la gangrène succédant à l'inflammation, l'intestin se déchire , les matières fécales se mêlent aux organes, irritent l'intérieur du sac herniaire, déterminent son inflammation , ainsi que celle des tégumens qui le recouvrent; la rupture de ceux-ci est suivie de l'écoulement des matières fécales, mêlées aux escarres gangreneuses; la continuité du canal est détruite. Si le malade échappe aux accidens qu'entraîne un si grand désordre, il rendra désormais par là ses matières fécales. Mais s'il est bien rare qu'abandonné à lui-même il ne succombe à la violence des douleurs et à la mortification de l'intestin , il est plus rare encore que les accidens consécutifs , tels que la résorption du pus, la gangrène du sac herniaire, du tissu cellulaire et de la peau qui le recouvrent, n'entraînent ceux qu'épargnent les symptômes primitifs.

Lorsque après l'incision du sac herniaire on reconnoît qu'une anse intestinale est tout-à-fail gangrenée, et l'on en juge par l'affaissement et la m. 26

couleur grisâtre du canal , il faut retrancher toute la portion privée de vie , et se décider à retenir les deux bouts vers la plaie , povu" essayer de rétablir leur continuité suivant le procédé deLapeyronie, ou bien établir un anus artificiel; ou ^ si l'on préfère la méthode dite de Rhamdor, invaginer le bout supérieur dans l'inférieur. Mais cette invagination est encore plus difficile dans ce cas, qu'à la suite des plaies transversales du conduit intestinal ; car le bout supérieur dilaté par les matières qui s'y sont ramassées durant l'étranglement, ne peut être introduit sans plicature dans le bout inférieur rétréci. Nous ne reviendrons pas sur les avantages et les inconvéniens déjà exposés des trois méthodes qui viennent d'être indiquées.

2^ On a donné le nom de hernie inguinale congéniale à celle où la tunique vaginale servant de sac herniaire, l'intestin ou l'épiploon touche immédiatement au testicule. Quoique ce genre de déplacement s'effectue le plus souvent au moment de la naissance, ou peu de temps après, il peut survenir chez un jeune homme , ou même sur un adulte, lorsque les testicules ayant resté longtemps dans l'abdomen ne franchissent l'anneau qu'à un âge plus ou moins avancé. Tel est le cas d'un jeune homme âgé de vingt ans , dont les deux testicules, auparavant cachés dans l'abdomen, et placés derrière les anneaux , ont traversé ces ouvertures dans un violent effort qu'a fait l'individu pour sauter un large fossé. Le péritoine, entraîné

HERNIES. 4o3

par ces organes , a formé un sac dans lequel l'intestin s'est bientôt engagé. La hernie congéniale ne mérite donc pas cette dénomination dans tous les cas, puisqu'il y en a où elle n'arrive que longtemps après la naissance. Il vaut mieux la caractériser par l'absence du sac herniaire dont, à la vérité, la tunique vaginale remplit parfaitement l'office.

On conçoit aisément que ce prolongement du péritoine ne s'en séparant point assez promptement dans l'endroit qui répond à l'anneau , les viscères renfermés dans l'abdomen auront une tendance très-forte pour s'engager dans la poche du testicule , et descendre avec cet organe jusqu'au fond du scrotum.

La tunique vaginale conservant sa communication avec la cavité du péritoine , et l'intestin s'étant introduit dans cette gaine, toute oblitération devient impossible, à moins qu'après avoir réduit la hernie , on n'exerce sur l'anneau une compression durable. Lorsque ces hernies inguinales, dans lesquelles les parties sont en contact avec le testicule, viennent à s'étrangler, on se conduit de la même manière que dans les cas ordinaires, en redoublant de précautions pour ne point blesser le testicule qui se montre à nu vers la partie inférieure de l'incision, et quelquefois même plus haut et en arrière, les parties herniaires ayant pris sa place , ce qui n'arrive point dans les hernies inguinales ordinaires. C'est à Guillaume Huntçr

4o4 HEIINIES.

que l'on doit les premières notions relatives à cette variété de la hernie inguinale,. On trouve ses recherches sur ce sujet dans le Médical Commen- ^ taries, Londres, 1762, et dans le Supplément au même Recueil, Londres , 1764.

3. La hernie crurale est aussi fréquente chez les femmes, qu'elle est rare parmi les hommes. Le bassin de la femme ayant une grande étendue transversale, l'arcade crurale est plus large, tandis que son anneau inguinal est plus étroit : le contraire existe chez l'homme; aussi est-il sujet aux hernies inguinales, tandis que les femmes en sont rarement atteintes.

Dans la hernie crurale, les viscères suivant le plan incliné en dedans que leur offre le muscle iliaque, s'échappent dans l'intervalle qui sépare le corps du pubis du paquet des vaisseaux et des nerfs cruraux. Dans cet endroit, l'arcade aponévrotique est séparée du muscle pectine par un tissu cellulaire graisseux assez abondant. Quelquefois la sortie a lieu plus en dehors entre les vaisseaux cruraux et l'épine de l'os des iles, quoique cette portion de l'arcade, remplie par le psoas et par l'iliaque réunis, se prête à une issue moins facile. Enfin , on a vu les parties s'échapper par l'éraillement des aponévroses qui se terminent à l'arcade crurale , tout près de cette espèce de ligament.

La tumeur est globuleuse , tandis que sa forme est oblongue dans la hernie inguinale; elle n'ac-

HERKIES. 4o5

quiert jamais un volume aussi considérable , à raison de la résistance qu'oppose à la sortie des viscères l'aponévrose fascia-lata.

Il suffit de savoir que des glandes inguinales engorgées, la veine saphène variqueuse, ou des abcès par congestion au pli de l'aine , peuvent en imposer pour une hernie crurale : on évitera sûrement ces méprises en comparant le diagnostique de ces diverses tumeurs à celui de la hernie.

Les hernies crurales sont plus difficiles, soit à réduire , soit à contenir, que les hernies inguinales. Quand on est obligé de les opérer, il faut se rappeler que l'incision des légumens et du sac, celle de la partie supérieure de l'aponévrose fascia-lata, ainsi que le débridement de l'ouverture, doivent être perpendiculaires à l'arcade crurale, c'est-àdire, un peu obliques en haut et en dedans.

Comme les vaisseaux cruraux et l'artère épigastrique sont presque toujours en dehors de la tumeur, on débride, en coupant le pilier externe de l'anneau inguinal qui, dans cet endroit, forme l'arcade crurale; il faut, dans ce débridement, éviter la blessure du cordon des vaisseaux spermatiques. On inciseroit l'arcade en dehors, si, contre l'ordinaire, les vaisseaux cruraux se irouvoient placés au côté interne de la tumeur. Le chirurgien qui, avant d'opérer une hernie crurale étranglée, liroit l'article que Scarpa a consacré à cette opération, et jetteroit les yeux sur les planches où cet habile chirurgien a représenté les rapports des

4o6 HERNIES.

vaisseaux spermatiques avec l'areade crurale , hésiteroit à entreprendre l'opération, dans la crainte d'intéresser l'artère spermatique. S'il falloit en croire Scarpa, sa lésion seroit presque inévitable; on la blesseroit effectivement s'il étoit besoin, en opérant le débridement, de peser sur l'arcade pour la diviser; mais cette corde aponévrotique, extrêmement tendue par le fait même de l'étranglement, n'a besoin que d'un commencement de division pour s'érailler. A peine y a-t-il entamure , l'élasticité de l'aponévrose achève la division , et l'artère spermatique roule sans se déchirer, comme l'arcade crurale, dont elle ne partage point la tension.

4. La hernie ombilicale, autrement nommée exomphale, moins fréquente que les deux précédentes, survient aux enfans en bas âge; elle s'observe aussi chez les femmes dont le ventre a été distendu par plusieurs grossesses, mais se rencontre rarement sur les hommes adultes et sur les vieillards. La cicatrice ombilicale a besoin d'être soutenue chez les nouveau-nés; et, malgré que les vaisseaux ombilicaux oblitérés, et devenus des cordons ligamenteux, bouchent l'ouverture, ce point des parois abdominales reste plus foible, cède à l'effort des viscères , et devient le siège d'une hernie dans laquelle on trouve toujours une portion du grand épiploon , le jéjunum , souvent aussi l'arc du colon ^ rarement l'estomac, ainsi

HEIIJVIES. 4^7

qu'une portion du duodénum , et le foie lui-même , dans quelques cas extraordinaires.

La hernie ombilicale affecte une forme arrondie et conique dans ses commencemens; mais, lorsqu'elle est ancienne et volumineuse, la portion éloignée de l'anneau devient la plus large ; elle paroît alors y tenir par un pédicule. Un sac herniaire très-mince et fort adhérent aux muscles enveloppe les viscères qui forment hernie; lorsque la tumeur est rentrée, on sent aisément le contour arrondi de l'anneau ombilical plus ou moins dilaté; la réduction est facile : il suffit, pour l'obtenir, de faire coucher le malade sur le dos et de comprimer la tumeur dans une direction perpendiculaire. L'étranglement est rare; s'il arrivoit, on devroit, après avoir incisé avec précaution la peau très-mince à laquelle adhère un sac herniaire de peu d'épaisseur, agrandir l'ouverture en incisant en haut et à gauche. On débride de ce côté, pour éviter la lésion de la veine ombilicale qui conserve quelquefois son canal rempli de sang, et pourroit, chez les sujets où cette disposition s'observe, donner lieu à une hémorragie inquiétante. Si l'on n'incise pas vers la partie inférieure, c'est que la hernie seroit plus sujette à récidiver. On doit, dans tous les débridemens pratiqués sur la paroi antérieure de l'abdomen , s'éloigner, autant que possible, de cette partie inférieure, endroit sur lequel porte spécialement le

poids des viscères, et qui par cela même est plus disposé aux hernies.

Le bandage contentif des hernies ombilicales est fait avec une ceinture garnie de ressorts élastiques, et portant dans sa portion correspondante à l'ombilic une pelote ovale dans le sens transversal. Cette ceinture, pour laquelle on emploie les ressorts à boudins, semblables a ceux dont on se sert dans la fabrication des bretelles élastiques , offre l'avantage de s'accommoder aisément aux divers degrés de resserrement et de dilatation de la cavité abdominale. L'usage non interrompu et long-temps con tinué de ce moyen compressif , peut seul oblitérer l'ouverture et guérir radicalement la hernie. En effet, la ligature de la peau et du sac péritonéal , après la réduction des viscères , ne procure qu'une guérison imparfaite. La cicatrice très-mince qui se forme au-devant de l'anneau, ne pouvant le rétrécir, cédera bientôt à l'effort qu'exercent les parties contenues, et la hernie récidivera plus volumineuse qu'elle ne l'étoit d'abord. Desault avoit remis en vigueur la ligature tombée en désuétude. Il s'abusoit sur sa valeur, et il n'est point difficile d'en reconnoître la cause. Tous les enfans qu'il opéroit à l'Hôtel- Dieu sortoient guéris, et n'y rentroient plus; on regardoit alors comme radicale une guérison momentanée.

5. L'espace aponévrotique qui, s'étendant de l'appendice xiphoïde à la symphyse des pubis, se-

HERB'IES. 409

pare ies deux muscles droits du bas-ventre, peut devenir le siège des hernies dans d'autres points que celui où se trouve l'anneau ombilical. Elles se nomment alors hernies de la ligne blanche. Ces hernies sont plus fréquentes aU-dessous qu'audessus de l'ombilic, parce que l'intervalle qui sépare les muscles droits est plus considérable au-dessous de cette cicatrice qu'au-dessus d'elle. Le poids des viscères abdominaux porte surtout sur la partie inférieure, et les fibres aponévrotiques des muscles droits forment également en bas un tissu moins serré et plus disposé aux éraillemens.

Une tumeur molle et compressible se manifeste à la partie moyenne de l'abdomen , ordinairement oblongue, plus ou moins volumineuse. Lorsqu'elle parvient à une grosseur excessive, elle mérite le nom d'éventration, quoiqu'on réserve cette dernière dénomination pour les hernies dépendantes du relâchement d'une grande portion de la paroi antérieure de l'abdomen , hernies dans lesquelles le plus grand nombre des viscères abdominaux descend. Quelquefois ces éventrations sont la suite de plusieurs grossesses; c'est ainsi qu'on a vu la paroi antérieure de l'abdomen éprouver un telaffoiblissementparsadis tension réitérée, qu'elle formoit un sac qui descendoit sur les cuisses, et contenoit non-seulement la masse intestinale et l'épiploon , mais encore la matrice elle-même , remplie par le foetus.

4lO HEKr|flES.

On sent combien la jjuérison radicale de ces sortes de hernies doit être difficile, puisqu'il est presque impossible de re ndre aux parois de l'abdomen la force qu'elles ond perdue. On se bornera donc à soutenir le bas- ventre avec des ceintures larges et élastiques ; en emploira de larges suspensoires dans le cas où la tumeur tomberoit naturellement au-devant des cuisses; et dans ceux de simples hernies h travers la ligne blanche, on useroit d'une ceinture pareille à celle dont on se sert pour la hernie ombilicale; seulement on donneroit à la pelote une figure oblongue dans le sens vertical.

Les éventrations on hernies ventrales, susceptibles d'engouement, ne le sont pas d'étranglement, tant est large l'oi i verture par laquelle les parties s'échappent de l'abdomen. Celles de la ligne blanche en sont rarement atteintes. Dans le cas où cet accident surviendroit, on se conduiroit de la même manière que pour la hernie ombilicale.

6. On regarde comme hernies de l'estomac toutes celles qui se forment vers la partie supérieure de la ligne blanche ou sur les côtés de l'appendice xiphoïd'e. Cependant l'expérience a prouvé que l'arc dui colon et le grand épiploon s'y rencohtroient bi^n plus fréqueminent. On présume que l'estomac est sorti à travers l'écartement accidentel des fibres aponévrotiques, lorsque la tumeur est élevée et bien plus voisine de l'appen-

HERNIES. 4' ï

dice xiphoïde que de l'ombilic ; qu'elle est peu volumineuse, et disparoît quand l'estomaceslpleiii d'alimens pour se montrer de nouveau lorsqu'il est vide. Ces hernies , dans lesquelles l'estomac est pincé, doivent occasionner de vives douleurs dans l'épigastre , et provoquer le vomissement. On y remédie facilement en exerçant, au moyen d'un petit bandage, une compression méthodique sur l'ouverture dans laquelle une portion des parois de l'estomac s'engage, lorsque, ce viscère étant vide, ses parois se trouvent relâchées.

7. Les hernies par le trou ovalaire , et par l'échancrure ischiatique , sont aussi rares que difficiles à reconnoître. Si les circonvolutions de l'iléon descendent jusque dans l'excavation du petit bassin, s'insinuent dans la gouttière oblique que présente la partie supérieure de la fosse obturatrice, et, suivant le paquet des vaiisseaux et des nerfs obturateurs , sortent avec eux par l'ouverture qui les transmet à la partie supérieure et interne de la cuisse, il en résultera une hernie toujours peu volumineuse, par la résistance qu'opposent les muscles épais de la partie interne du membre. On pourroit élever des doutes sur la possibilité des hernies par le trou ovalaire. Ils seroient bien fondés sur l'étroitesse de l'ouverture, et le défaut d'autopsies cadavériques. En effet, les observations rapportées par Garengeot, dans les Mémoires de l'Académie de Chirurgie , ne nous offrent que des exemples de tumeurs dont l'apparition subite vers

4l2 HERNIES.

la partie supérieure et interne de la cuisse, à la suite d'un effort, et la disparition, par la compression à laquelle on les a soumises , prouvent incontestablement, selon lui, une hernie intestinale à travers le trou obturateur. Mais n'a-t-on point regardé comme obturatrices des hernies crurales fortement réprimées par la résistance de Taponévrose fascia-lata? Je doutois de la possibilité des hernies par le trou ovalaire , et les observations de Vogel , de Camper, de Gùnz et d'Eschenbacli me paroissoient insuffisantes, lorsqu'un fait d'anatomie pathologique , rapporté par M. H. Cloquet, prosecteur de la Faculté de Médecine, dans le n° 8 de son Bulletin pour 1812, m'a parfaitement convaincu de l'existence de ces sortes de hernies, trop rares néanmoins pour que nous nous arrêtions à décrire l'opération qu'exigeroit leur étranglement, opération que l'on n'a jamais eu jusqu'ici l'occasion de pratiquer.

Les exemples de hernies par l'échancrure ischiaiique sont mieux constatés : une femme portoit avec peine une tumeur énorme, qui de la fesse pendoit jusqu'au bas delà jambe. Elle étoit obligée de la soutenir au moyen d'une serviette. Elle mourut subitement , au milieu des travaux de la moisson , et l'on fut bien étonné de trouver la tumeur remplie par la plus grande partie des intestins grêles, par le colon et l'épiploon.

Il est impossible de donner aucun précepte sur la conduite à suivre dans les cas de hernies par

le trou ovalaire , ou par l'échancrure îschiatique. Essayer de réduire la tumeur au moment où elle se montre pour la première fois , la contenir par un bandage approprié , inciser sur elle , si les symptômes de l'étranglement se manifestent : encore cette opération seroit-elle tout au plus praticable dans les cas de hernie ovalaire ; car la disposition anatomique des parties rendroit l'incision trop périlleuse dans les hernies par l'échancrure ischialique. Il en est de même des hernies intestinales du périnée, lorsque l'iléon s'échappe à travers les fibres écartées des releveurs de l'anus.

Les chutes de l'intestin rectum , les déplacemens variés dont la matrice est susceptible, les hernies de la vessie dont les parois peuvent s'allonger en divers sens, et former des hernies bien différentes par le défaut d'un sac herniaire, de toutes celles que nous avons examinées jusqu'ici, doivent être décrites à l'article des lésions propres à chacun des appareils dont ces organes font partie.

8. Si la paroi lombaire de l'abdomen , formée par des muscles trop épais , offre rarement des hernies, il n'en est pas de même de la paroi supérieure formée par le diaphragme qui sépare la poitrine de l'abdomen. Au travers des fibres de ce muscle, naturellement écartées par vice de conformation , ou bien accidentellement séparées dans une plaie pénétrante qui fait communiquer ces deux cavités, les viscères abdominaux peuvent se porter de l'abdomen dans la poitrine, et l'on y a

4l4 HERNIES.

yu ainsi passer l'estomac, l'arc du colon , le grand épiploon, et les circonvolutions de l'intestin grêle. C'est du côté gauche que s'effectuent ces hernies ; l'adhérence du foie les rend impossibles du côté droit.

Quelquefois le diaphragme conserve son intégrité ; mais , trop mince et trop foible, il cède à l'effort qu'exercent les viscères abdominaux, et remonte dans le côté gauche de la poitrine , formant un sac dans lequel sont contenus ces viscères. Ces divers déplacemens ont été observés à l'ouverture des cadavres ; ni la gène dans la respiration , ni les troubles de la digestion , ne pourroient les faire reconnoître sur le vivant, et lors même qu'on parviendroit à constater leur existence , il seroit impossible d'y porter remède.

On a conseillé, dans ces hernies thorachiques, de faire manger souvent les malades , afin que l'estomac dilaté soit retenu dans le bas-ventre , et ne puisse monter dans la poitrine , à travers la fente plus ou moins étroite que lui présente le diaphragme.

OBSTRUCTIONS DU TUBE lilGESTIF DANS SA PORTION ABDOMINALE.

Obstructions du pjloje. Folvulus. Concrétions stercorales. L'engouement de l'intestin et son étrangement ne sont point les seules causes susceptibles de mettre obstacle au cours des matières alimentaires dans le tube digestif; l'obstruction du

OBSTI^UCTIONS. 4l5

pylore, rinvaginalioii de l'intestin grêle, des concrétions formées dan.s les gros intestins, peuvent intercepter ce cours , et lors même que ces matières auront parcouri'i toute la longueur du canal libre et contractile, leur excrétion sera empêchée, si l'extrémité inférieure du rectum n'est point ouverte par vice de conformation. Enfin, cette dernière partie du conduit intestinal peut être le siège d'autres affections, tels sont les abcès stercoraux et les fistules à l'anus.

I. L'étroitesse singulière du pylore, son extrêm>e sensibilité, doivent le rendre très -susceptible de' rétrécissement; et, si l'on fait attention que son obstruction peut résulter de l'épaississement de la duplicature muqueuse qui garnit son contour, on s'étonnera, avec raison, que cette maladie ne soit pas plus familière. Tantôt elle survient chez les personnes d'un tempérament mélancolique, dont la sensibilité est exaltée par de profonds chagrins; d'autres fois elle attaque les individus qui ont fait un long abus des boissons spiritueuses , d'autant plus nuisibles qu'on les boit à jeun , et que l'estomac étant vide, elles agissent plus immédiatement sur la membrane qui tapisse son intérieur, et jouit autour du pylore d'une sensibilité exquise. L'obstruction de cette ouverture s'annonce par des douleurs qui se manifestent une ou deux heures après le repas, et se rapportent au côté droit de l'épigaslre. Ces douleurs sont bientôt accompagnées du vomissement des matières ali-

4l6 OBSTRUCriONS.

mentaires à demi digérées. Lorsque l'abstructian est avancée , tout ce que le malade avale est rejeté deux ou trois heures après qu'il l'a pris. Or, comme l'estomac n'est pas le principal organe de la digestion ; que la séparation du chyle ne s'accomplit point dans sa cavité, les malades meurent d'inanition , réduits à la maigreur la plus affreuse. Les bains dans le lait, les clystères nourrissans, ne leur sont que d'un foible secours; la médecine est impuissante contre le vice organique dans lequel réside la cause essentielle de la maladie. J'ai fait plusieurs ouvertures de cadavres de personnes mortes à la suite d'obstructions au pylore. L'examen de cette ouverture m'a toujours montré un épaississement considérable , soit dans la membrane muqueuse , soit dans l'anneau musculeux qui en garnit le contour. Presque toujours ces parties durcies sont dans cet état de désorganisation commençante que l'on nomme squirrhe ; quelquefois le cancer existe, c'est-à-dire , la désorganisation est complète.

2. Le mésentère destiné à fixer le paquet intestinal, non-seulement ne l'assujettit point de manière à empêcher les hernies, mais encore, dans certains cas, il permet l'invagination des intestins grêles. Dans celte intussusception du canal ^ désignée par les pathologistes sous le nom de volvulus , une portion plus ou moins longue de l'intestin grêle s'engage dans la portion qui se trouve immédiatement au - dessous j remplit en

VOLVULUS. 417

partie cet endroit du canal , et rend le passage des matières extrêmement difficile; d'horribles coliques en sont la suite. Elles ont reçu le nom particulier de miserere , ou de passion iliaque {ileus\ D'autres causes peuvent donner lieu à ces coliques atroces , et même, comme l'avoit reconnu Lazare Rivière, le volvulus en est la moins ordinaire. Tous les symptômes de la péritonite se déclarent. Le malade meurt au milieu des douleurs les plus vives , et l'ouverture du cadavre fait voir la cause de la mort dans l'invagination de l'intestin , enflammé et même gangrené vers le point où elle s'est effectuée. Le volvulus , plus fréquent dans les tumeurs herniaires , a cependant été observé sur des individus qui n'avoient point de her- Tiiè. Quelquefois les douleurs s'apaisent, l'inflammation se termine après avoir produit l'adhérence des portions invaginées ; mais plus souvent les malades succombent malgré l'emploi des clystères et des potions adoucissantes. Enfin, la gangrène terminant le volvulus , on a vu la portion gangrenée se détacher et sortir par les selles ; témoignage admirable des ressources infinies de la nature dans les cas les plus graves et les plus désespérés. De grandes portions du colon , de l'intestin grêle , du cœcum , ont été trouvées dans les selles quelques jours après la cessation des coliques ; et lorsque le malade a succombé après avoir rejeté , par ~ cette voie, des portions d'intestins gangrenés, l'ouverture du cadavre a prouvé qu'elles^ man- III. 27

4l8 VOLVULUS.

qiloient réellement clans le bas-ventre. Hévin , dans ses recherches historiques sur la gastrotomie proposée aux cas de volvulus (i), et M. Cayol, dans un Mémoire sur une terminaison particulière des hernies (2), ont rassemblé plusieurs faits intéressans en ce genre. On est réduit à l'emploi des clystères émolliens, des boissons adoucissantes y des bains tièdes prolongés, des fomentations dans ces coliques violentes.. En effet, il est impossible de déterminer pendant la vie quelle est la cause dont elles dépendent; le volvulus, c'est-à-dire ,^ l'intus-susception , l'invagination spontanée d'une portion quelconque du tube intestinal, ne peut être reconnu que par l'ouverture du cadavre. La saignée et tous les moyens anliphlogistiques sont indiqués par le météorisme et l'intensité des douleurs. On est réduit à ces moyens généraux dans les cas de coliques violentes , produites par le volvulus ; car il est impossible de leur assigner cette cause. Son existence ne se découvre qu'après la mort. On ne peut point faire avaler au malade du mercure crud, et des balles de plomb qui, parleur poids, feroient cesser l'intus-susception. D'ailleurs , lors même qu'on seroit certain qu'elle existe , ne seroit-il pas à craindre que ces corps lourds ne déchirassent l'intestin ? Ils opéreroient itifaiiliblement cette rupture, et précipiteroient la

(1) Mémoires de l'académie de Chirurgie , tome 4-

(2) Traduction du Traité des Hernies de Scarpa , in fine-

VOLVULUS. 4H)

mort (les malades , si déjà la gangrène étoit survenue (i). Si l'ingurgitation d'une certaine quantité de mercure coulant est une pratique inutile et dangereuse , que faut-il penser de l'opération de lagastrotomie proposée par Barbette , et conseillée par plusieurs? Que pour la tenter, il faudroit que les signes de volvulus fussent aussi certains qu'ils sont équivoques ; que des coliques atroces ne dépendissent que de cette seule cause, la plus rare de toutes celles qui peuvent occasionner ce genre de douleurs. Lors même qu'il seroit possible de reconiioîtrel'intus-susception à des signes qui , comme on le voit, manquent absolument, l'adhérence étant établie au moment de l'opération , comment la détruire? L'opération est donc tout-à-fait contre-indiquée, ainsi que Hévin le démontre sans réplique.

Maladies du rectum. Concrétions stercorales. Corps étrangers. Imperforations de l'anus. Rétrécissemens du rectum. Abcès et Fistules à l'anus. Opé' ration de la fistule à Vanus.

Des concrétions formées dans les gros intestins, et spécialement dans le rectum, par l'accumulation et le séjour prolongé des matières fécales, peuvent occasionner des constipations opiniâtres qui ne cèdent qu'à leur extractioir. Tantôt ces concrétions de matières durcies ne renferment • • . , — f , -

(i) Morgagni, De sedibus et ccaisis , etc. Epist. 34, §. la.