DOIGTS SURNUMÉRAIRES

conformation, souvent héréditaire, peut nuire à l'exactitude du toucher; en outre, la main en est difforme; et Ton a vudes malades, parvenus à incertain âge, en désirer l'amputation. Elle se fait dans l'articulation du sixième doigt avec celui qui le soutient, ou dans leur continuité, quand il n'existe pas d'articulation : c'est vers le pouce ou le petit doigt, au côté radial ou cubital de la main , que ces doigts surnuméraires sont presque toujours placés.

Un enfant peut venir au monde les doigts réunis dans toute la longueur de leurs côtés correspondans; lorsqu'ils sont d'ailleurs bien conformés^ on détruit cette adhérence en coupant les liens membraneux et cellulaires qui l'établissent, puis en pansant les plaies avec des linges enduits de cérat, afin d'empêcher une nouvelle union entre les parties qu'on a séparées.

Si la main n'est en quelque sorte qu'ébauchée , que les doigts réunis soient peu distincts, manquent de leurs phalanges, et restent immobiles par défaut de tendons extenseurs et fléchisseurs, l'art , ne peut remédier à ce vice de conformation; il est incurable.

Dans la guérison des ulcères dont le siège est sur le dos de la main , ou dans sa paume , il peut arriver, si la perte de substance est considérable, comme on le voit fréquemment à la suite d'une brûlure; il peut arriver, dis-je, que la peau , ramenée vers le cenk'e de l'ulcère, enlrahie les doigts

DIFFORMITÉS DE LA MAIN. l-jÇ^'

après elle , les renverse de ce côté , de manière qu'ils restent dans la flexion ou dans l'extension, suivant la situation de l'ulcère. Une petite fille avoit les doigts renversés sur le dos de la main par l'effet d'une brûlure. On lui redressa ces parties en coupant la cicatrice ; on étendit les doigts, et, pour les maintenir dans cette rectitude, on les fixa sur une palette placée dans la paume de là main, et qui montoit jusqu'au-devant de la face palmaire de l'avant-bras. Cette plaque étoit percée, dans sa partie la plus large , sur laquelle appuyoit la paume de la main, de dix fentes; les doigts placés dans les intervalles de ces fentes étoient retenus par cinq bandelettes. Cet instrument réuliissoit à l'avantage de prévenir efficacement la récidive de la maladie , celui de permettre le pansement de la plaie sans qu'il fut besoin de déranger l'immobilité des doigts; la cicatrice se forma plus large qu'auparavant, et la main recouvra sa forme et ses fonctions.

B. Les vices de conformation de la main, soit naturels, soit accidentels, ne sont pas les seules lésions nuisibles au toucher. Le gonflement des doigts par les engelures et les panaris, peut qi^ déranger l'exercice : ces deux maladies ont un caractère inflammatoire; mais dané chkcnne d'elles l'inflammation est tellement différente par la rapidité de sa marche, que les engelures, comparées aux panaris, paroissent une affection chronique rapprochée d'une maladie aiguë.

58o ENGELURES.

Les engelures, ou le gonflement inflammatoire des doigts et des mains, occasionné par le froid , ne s'observent guère que chez les enfans, chez les jeunes gens d'une foible constitution, et chez les femmes. Les gens robustes, les adultes et les vieillards en sont rarement atteints. Le tissu cellulaire sous-cutané participe presque toujours à l'inflararnation de la peau ; c'est une espèce d'érysipèle phîegmoneux. Tout contribue à ralentir le développement des accidens inflammatoires. Le froid agit d'une manière lente et successive ; la première impression occasionne la rougeur de la peau , puis sa phlogose : celle-ci se termineroit par résolution , si la continuité du froid ne tendoit constamment à l'entretenir et à l'accroître ; les variations subites de la température contribuent à accélérer son développement. Il est, comme on sait, plus prompt chez ceux qui approchent trop près du feu leurs mains engourdies par le froid. Lorsque le tissu cellulaire sous-cutané est entrepris, le gonflement est considérable , les douleurs à la fois pulsatives , comme dans le phlegmon, et brûlantes comme dans l'érysipèlej la peau s'altère et s'ulcère. Les chairs, dans ces ulcérations, offrent un aspect grisâtre. Ce sont des espèces d'ulcères atoniques , dans lesquels il existe cependant beaucoup de douleurs, parce que c'est principalement la peau qu'ils intéressent.

Les pieds sont, comme les mains, sujets aux engelures ; si leur nudité expose les dernières , les

KNCELURliS. 2tOI

pieds , quoique enveloppés par les chaussures , sont plus susceptibles de ressentir les effets du froid , à raison de Téloignement du centre circulatoire. L'activité de la circulation dans la peau du visage , y rend les engelures extrêmement rares, quoique peu de gens le couvrent, même dans les froids les plus rigoureux.

On prévient les engelures en habituant les extrémités au froid : des lotions avec reau-de-vie,reau à la glace, des frictions fréquentes avec la neige ou la glace pilée, des fomentations avec des compresses imbibées d'eau végéto-minérale, topique à la fois sédatif et résolutif, à raison du plomb qui en fait la base; tels sont les moyens par lesquels on prévient et l'on combat les engelures, pourvu qu'il n'y ait encore aucune ulcération, et que le gonflement et la douleur ne soient pas trop considérables.

Dans ces cas, on emploie, suivant l'occurrence, le cérat de Saturne, étendu sur de petits linges, dont on couvre les ulcères, les cataplasmes émoi liens , appliqués presque froids , les fomentations avec une dissolution d'extrait gommeux d'opium. Le repos parfait de la partie enflammée, et sa soustraction à l'influence de l'air froid, sont des précautions essentielles à la réussite du traitement.

Ce qui a été dit précédemment touchant la congélation des parties vivantes, nous dispense d'entrer dans de plus longs détails sur les engelures.

Observons seulement, en terminant leur article, qu'aucune maladie ne laisse, dans la partie qui en a été le siège, une disposition plus marquée à la récidive. Dès les premiers froids de l'hiver, l'enfant exposé aux engelures voit ses mains prendre une couleur violette, symptôme avant-coureur de cette inflammation.

G. Qu'est-ce que le panaris , et combien en existe-t-il d'espèces? Le panaris est une inflammation phlegmoneuse des doigts, plus douloureuse et plus grave que les autres inflammations du même genre. Ces différences du phlegmon des doigts, comparé à celui des autres parties, dépendent entièrement de la vive sensibilité dont ces organes jouissent, et de leur structure. On a dit avec raison, de cette structure, qu'elle étoit un véritable appareil de douleurs. Les doigts sont principalement formés par des os, le long desquels, descendent de très-gros nerfs, si on les compare au volume de la partie. Une très-petiie quantité de tissu cellulaire unit ces os et ces nerfs aux parties ligamenteuses et tendineuses, ainsi qu'à la peau très-peu extensible qui les recouvre. Tout est d'une texture tellement serrée , qu'il est impossible que le gonflement ne rencontre pas de puissans obstacles. Voici de quelle influence ces causes anatomiques jouissent sur la marche de la maladie , la gravité de ses symptômes, et le choix de sa méthode curaiive.

Cette influence est si grande, qu'en vain la

nature du panaris est essentiellement phlegmoiieuse; son traitement diffère beaucoup de celui du phlegmon.

Un coup, mais surtout une piqûre, donnent naissance au panaris. Selon l'intensité de sa cause, l'inflammation se porte à la peau, et attaque à peine nne petite portion du tissu cellulaire soujacent ; d'autres fois , elle s'étend jusqu'à l'os , en atteint le périoste , quoiqu'elle attaque rarement la substance osseuse. Les auteurs ont néanmoins distingué une espèce de panaris, dans laquelle les phalanges deviennent le foyer de l'inflammation ; mais il suffit de lire avec attention les cas qu'on en rapporte, pour se convaincre de l'erreur qu'on a commise relativement à la nature de la maladie. Ces panaris scrophuleux, qui débutent parle gonflement de la substance osseuse, diffèrent totalement des panaris véritables, presque toujours produits par une cause interne; ils appartiennent plutôt à l'exostose qu'au panaris.

Nous ne reconnoissons , avec Dionis, qu'une seule espèce de cette maladie; cependant l'Académie de Chirurgie en admet quatre; Heister, trois; Astruc et Camper, seulement deux; tandis que Gouey en reconnoît cinq, et que François Imbert, dans son Traité des Tumeurs, en porte le nombre jusqu'à huit. Tous ont regardé les divers degrés, d'intensité de Tinflammation, comme en établissant autant d'espèces, principe de nosologie évidemment absurde. En eifet, que l'inflammation

se borne à la peau , ou s'étende jusqu'à l'os, c'est toujours la même maladie, à divers degrés, mais conservant le même caractère.

Le panaris commence par l'irritation du tissu cellulaire sous-cutané. Quelle que soit la cause de celte irritation, la partie s'enflamme, devient rouge , tuméfiée, douloureuse, les collatérales des doigts présentent de fortes pulsations, et le malade sent d^autant plus aisément les battemens du pouls dans les capillaires de la tumeur, que les nerfs voisins de l'engorgement., ou même compris dans la masse cellulaire engorgée, sont affectés mécaniquement par ces alternatives de condensation et de dilatation, par ces mouvemens de systole et de diastole que présente la partie phlegmoneuse. Cependant , l'inflammation s'étend à toutes les parties qui entrent dans la structure du doigt; les tendons seuls y résistent ; simplement contigus aux autres parties, l'inflammation ne s'y propage point, et lors même qu'elle pourroit leur être transmise , la vie y est trop peu active pour que le mouvement inflammatoire s'y établisse; lorsque la totalité du doigt est ainsi entreprise, la tension de la peau est extrême, les douleurs atroces. Astruc a inventé , pour exprimer leur barbarie, le terme barbare de douleurs pertérébrantes. La violente compression que les nerfs essuient de la part des parties tuméfiées , explique leur vivacité. La moindre augmentation de volume dans le tissu cellulaire sous-cutané, tend à pousser en dehors

la peau qui cède difficilement; les nerfs sont comprimés eiïtre l'os qui résiste et les légumens que les parties tuméfiées en écartent avec peine; les souffrances sont intolérables , l'irritation se propage le long de ces cordes nerveuses, et l'engorgement s'étend bientôt à tout le membre.

La douleur dans le panaris, déjà si cruelle par elle-même, est plus redoutable encore par ses effets; la fièvre et l'agitation sont extrêmes, l'insomnie est bientôt accompagnée des convulsions et du délire. Celui-ci peut être porté jusqu'à la fureur; tel étoit le cas de ce meunier, qui exigea de sa femme qu'elle lui abattît le doigt d'un coup de hache.

Le gonflement ^^^ne rapidement la paume de la main, l'avant-bras, le bras, puis Fépaule, et peut même s'étendre jusqu'aux parties latérales de la poitrine; d'énormes suppurations en sont la suite. A l'ouverture de ces abcès, on trouve de grands amas de pus dans les interstices des muscles , qui sont comme disséqués par la destruction du tissu cellulaire. La gangrène enfin peut s'établir, s'étendre comme l'inflammation, et faire périr le malade.

Tous ces accidens si terribles dériven t de la compression des nerfs du toucher. I^es effets de cette compression se font ressentir dans le trajet de ces nerfs, et non pas suivant celuides tendons, comme le pensoient encore Fabre et Lafaye. C'est aussi l'irritation nerveuse qui détermine la formation

de ces abcès dans lesquels le pus fuse trop souvent de la main jusqu'au coude; enfin, la fïevre, l'insomnie , le délire , dépendent également de la pression mécanique des nerfs et de l'étranglement.

Le panaris peut devenir mortel , par la seule violence des douleurs, par l'abondante suppuration et la gangrène qui en son t quelquefois la suite. Lorsqu'il n'a point une issue aussi funeste, il peut déterminer l'exfoliation des tendons du doigt malade, entraîner par conséquent son immobilité. Quel remède employer contre un mal qui tue ou mutile ceux qu'il atteint, et, dans les cas les plus favorables, leur fait endurer les douleurs les plus cruelles ? Si le panaris ne reconnoissoit pas une cause externe accidentelle , ou une disposition intérieure, qu'il est également impossible de prévoir, c'est à le prévenir qu'il faudroit attacher tous ses soins. Lorsqu'en effet il est une fois développé, malgré l'emploi des moyens les plus efficaces, il poursuit son cours, et continue ses ravages. Enfin , comme il sera dit, parmi les remèdes les plus convenables, il en est dont l'application n'est pas sans danger.

S'il est impossible de prévenir le panaris, puisqu'on ne peut le prévoir, il faut au moins l'attaqueraussitôtqu'ilse déclare, l'étouffer s'il se peut dès son origine, et, lorsqu'on échoue dans cette tentative, faire avorter l'inflammation déjà développée, par l'emploi de certains moyens perturbateurs , tels que l'incision ou les caustiques.

On détruit le mal dans son principe , en détruisant la douleur qui manifeste sa naissance. Dans l'invasion de la maladie, c'est-à-dire, au moment où la sensibilité augmentée, la rougeur du doigt, annoncent que le gonflement inflammatoire va s'en emparer, on doit y appliquer les stupéfians. lis sont de plusieurs sortes, et l'opium est le plus efficace ; le doigt, ou même la main étant plongée dans un bain opiacé, ou bien entourée de compresses imbibées d'une forte dissolution d'opium gommeux , j'ai vu la douleur se dissiper comme par enchantement, l'inflammation mourir, en quelque manière , avant de naître , surtout lorsqu'on ajoutoit à ce moyen principal les saignées indispensables dans tous les cas où le su je test jeune, pléthorique et vigoureux. Après ce moyen éminemment prophylactique , viennent les fomentations faites avec l'eau végéto- minérale, mais surtout l'application prolongée des réfrigérans, de la glace pilée, ou de l'eau très -froide. Ces moyens, disois-je dans un Mémoire sur les fractures de la rotule (1), n'agissent pas en faisant rentrer dans le torrent de la circulation les humeurs que l'irritation appelle, comme on l'enseigne, et comme pourroit le faire croire le nom de répercussifs par lequel on prétend indiquer leur vertu. Lorsqu'on trempe dans un bain de glace une partie qui vient d'être soumise à l'action d'une cause irritante,

(1) Mémoires de la Société médicale d'Emulation , Tome III»

288 PANAllIS.

n'y éprouve-t-on point un sentiment de^orpeur? la sensibilité vive au moment de l'immersion ne diminue- t- elle pas bientôt, ne paroît-elle pas même suspendue ? En éteignant pour un instant cette propriété vitale, ou au moins en la diminuant beaucoup dans la partie irritée, c'est contre la cause même du mal, et non contre ses effets, que le moyen paroît agir. Pour que l'immersion dans l'eau froide , ou l'application de la glace pilée, procure quelque avantage, il faut prolonger le refroidissement durant plusieurs heures, en ayant la précaution de renouveler Peau à mesure qu'elle s'échauffe, et la glace en même temps qu'elle fond , soit par le contact de l'air, soit par celui de la partie malade. On ne court aucun risque d'appliquer ces remèdes prophylactiques à la totalité de la main, quoiqu'un seul doigt soit ordinairement atteint de panaris, (i)

Lorsque les moyens préservatifs ont été infructueux , et que , malgré les applications, la tumeur se développe avec chaleur, rougeur, tension considérable de la peau , et douleurs d'autant plus vives que le gonflement est poussé plus loin , on

(i) II est assez rare que le panaris attaque en même temps plusieurs doigts. Heister cite l'exemple d'un soldat de Magdebourg, dont tous les doigts étoient à la fois entrepris; mais comme cet auteur n'entre dans aucun détail, il pourroit bien se faire que ces prétendus panaris fussent des gonflemens scrophuleux ou des engelures. Le fait n'auroit j>lus rieo alors d'extraordinaire.

PANARIS. 2Sl^

ne doit pas respecter le travail de la nature et la livrer à elle-même, mais, suivant au contraire une méthode perturbatrice, déranger la marche de la maladie pour abréger sa durée. On y parvient en incisant ou en cautérisant le panaris, avant qu'il y ait aucun signe de suppuration. C'étoit donc avec raison que nous avions avancé, au commencement de cet article, que la thérapeutique du panaris différoit presque entièrement de celle des autres tumeurs phlegmoneuses.

En incisant celle-ci, on se propose le même but que dans le débridement des plaies d'armes à feu, ou dans l'opération de la hernie; faire cesser l'étranglement qui résulte de la disproportion établie par l'état inflammatoire , entre le volume du doigt et son enveloppe cutanée. La préférence à accorder aux caustiques sur l'instrument tranchant, a partagé l'Académie de Chirurgie vers les derniers temps de son existence. L'incision procure un plus prompt soulagement. Lorsque la tension des parties est extrême, les douleurs intolérables, on incise profondément jusqu'à l'os , si l'incision est pratiquée au-devant de la première phalange. En incisant sur les côtés du doigt, on évite la lésion de la gaine ligamenteuse des tendons fléchisseurs, lorsque la situation du mal exige que l'incision soit pratiquée à la hauteur des premières ou des secondes phalanges. Le sang qui coule des parties divisées, dégorge d'autant la partie, et cette évacuation contribue jv. 19

a^Q PAJVARIS.

à modérer la violence des symptômes inflammatoires.

Lorsqu'on adopte le caustique proposé par Foubert, et préféré par Fabre et autres praticiens non moins recommandables, c'est sur la pulpe du doigt, au-devant de la première phalange, qu'on, doit l'appliquer, soit à la surface même de la peau enflammée , soit dans le fond d'une petite incision préliminairement pratiquée.

En l'appliquant ainsi, on n'a pas à craindre que l'activité de la pierre à cautère s'étende jusqu'à la gaîne tendineuse, puisqu'elle abandonne, dans cet endroit, les tendons fléchisseurs, qui, vers leur insertion à la face antérieure de la troisième phalange, ne sont environnés que par du tissu cellulaire graisseux. On s'étonnera peut -être de toutes ces précautions contre la lésion de la gaîne des tendons; plusieurs auteurs donnent le précepte formel de l'ouvrir; d'autres veulent qu'on coupe le tendon lui-même, l'accusant faussement d'être le sujet de la douleur, et la cause d'une maladie à laquelle il est loin de participer. Toutes les fois que la gaîne sera ouverte et le tendon mis à nu, la perte du mouvement des doigts en sera la suite inévitable, Le tendon, en contact avec l'air, s'exfolie , et le malade reste estropié.

La gaîne ligamenteuse, au moyen de laquelle les tendons des fléchisseurs sont retenus contre les phalanges, admet une certaine quantité de tissu cellulaire dans l'interstice de ses fibres; une mem-

PA.IVARIS, 2C)L

brane synoviale en recouvre l'intérieur; elje est susceptible de l'inflammation, qui n'attaque jamais les tendons, à raison de la sécheresse et de la compacité de leur tissu. C'est sans doute l'affection de la gaine qu'ont entendue les pathologistes qui ont assigné pour siège, à l'une des espèces du panaris, l'intervalle qui existe entre cette gaîne et les tendons des fléchisseurs, sans faire attention que , la mettre entre des surfaces contiguës, c'étoit la placer dans les espaces imaginaires.

Loi;sque le pus se fait jour à travers les fibres de la gaîne des tendons, il remplit la coulisse, passe le long de la corde tendineuse, et peut se propager jusqu'à l'avant-bras. Ce cas est un des plus fâcheux; il exige l'ouverture de la gaîne, celle des abcès qui ont pu se former, soit dans la paume de la main , soit à l'avant-bras : l'exfoliation des tendons, Fankylose et l'immobilité du doigt malade en sont le résultat inévitable. Cela doit engager à ne point attendre rétablissement de la suppuration, à l'éventer, en quoique manière, en incisant la tumeur avant qu'elle soit complètement développée. La nature nous met sur la voie de la véritable méthode curative du panaris, lorsque la peau, tendue outre mesure, se rompt avant que le pus soit formé.

La tumeur incisée , il faut couvrir la partie de cataplasmes émolliens et anodins; faire prendre quelques gouttes de laudanum , si la violence de

la douleur n'est pas suffisamment amortie, et continuer ces applications émollientes et sédatives jusqu'à la disparition complète du gonflement inflammatoire. On ne voit pas sur quel fondement raisonnable s'appuient les praticiens qui pansent le panaris avec des substances irritantes et maturatives , telles que le baume d'Ar^ cœus, l'onguent de la mère, celui de styrax, le modificatif d'ache , les digestifs ordinaires , animés avec les teintures d'aloës et de myrrhe. L'irritation est extrême, il faut la calmer, et ces irritations l'augmentent. Paré conseille la thériaque à l'intérieur, et le cataplasme fait avec la ciguë et la mandragore. Barbette propose celui de jusquiame. Une bouillie faite avec la mie de pain et la fleur de safran, à laquelle on ajoute quelques gouttes d'extrait d'opium, nous semble le topique le plus convenable : on en remplit un petit sachet , dans lequel on tient le doigt renfermé. La diète, les saignées, les boissons rafraîchissantes, les clystères soir et matin, sont indiqués contre la fièvre aiguë dont le panaris s'accompagne. On doit ouvrir avec prudence les abcès qui se forment à l'avant- bras ou dans la paume de la main. Les vives douleurs que les malades ressentent dans cette partie, dépendent de la pression que les nerfs éprouvent de la part du tissu cellulaire enflammé, qui ne peut soulever l'aponévrose palmaire trop résistante. Le nerf médian, comprimé au-dessous du ligament annulaire an-

térieur du poignet, est le siège des plus cruelles souffrances. Ou ne doit cependant point inciser ce ligament, comme Garangeot en donne le précepte, en s'appuyant de la pratique d'Arnaud; l'exfoliation , le déplacement des tendons fléchisseurs des doigts , et par conséquent la mutilation de la main , en seroient la suite. Une incision pratiquée au-dessus , et une autre au-dessous du poignet, donnent facilement issue au pus renfermé sous son ligament annulaire, etc.

Ces panaris, dans lesquels l'inflammation se propage à la main , à l'avant- bras, et même à toute l'étendue du membre supérieur, sont presque toujours mortels , lorsqu'une disposition intérieure s'y joignant, une fièvre bilieuse ou putride se développe et vient ajouter une complication dangereuse à un mal très -grave par luimême.

Les orteils , semblables aux doigts par leur structure, sont, comme eux, susceptibles de panaris; mais jamais cette inflammation n'y sévit avec le même degré de violence, et n'entraîne des conséquences aussi funestes. La sensibilité y est moindre, le danger est aussi moins grand.

Le panaris qui survient autour de la racine de l'ongle, a reçu le nom de tourniole. Il est le plus souvent borné à la face dorsale des doigts; il est moins douloureux. Cependant il entraîne la chute de l'ongle, lorsqu'on néglige de l'inciser de bonne heure.