DES FRACTURES COMPLIQUÉES

de la rupture plus ou moins complète. des ligamens, qu'on doit toujours y procéder avant d'en venir au traitement de la fracture. Il en seroit de méme dans les fracas de la colonne vertébrale, grandes lésions dans lesquelles peuvent exister à la fois la rupture des ligamens articulaires, la fracture des diverses apophyses et du corps même des vertèbres. Ce sont ces désordres, toujours mortels, que tous les praticiens ont observés, qu'offrent presque tous ceux qui meurent après une chute sur le dos, lorsqu'ils sont tombés d’un lieu élevé, comme d’une fenêtre, d’un toit, ou d’un échafaud de construction; ce sont, dis-je, ces cas graves, malheureusement trop ordinaires et trop connus, qu’on a voulu récemment décrire comme une maladie nouvelle, et par lesquels on a cru prouver que les vertèbres du dos et des lombes étoient susceptibles de se luxer. Les praticiens qui ont regardé ces déplacemens comme impossibles, savoient bien qu'ils deviennent très-aisés lorsqu'il y a lésion du corps des vertèbres, ou de la substance qui les unit et fait de toutes comme un seul os susceptible de se rompre dans les divers points de sa longueur.

$. XX. PLAIES DES Os.

Les corps vulnérans portant leur action sur les os peuvent, après avoir divisé les parties molles qui les couvrent, tantôt les dénuder simplement, et d’autres fois, affectant plus ou moins profon-

PLAIES DES OS. 201 dément leur tissu, y produire des contusions, des piqüres, et des plaies qui vont quelquefois jusqu’à leur division complète. Lorsqu'un instrument tranchant agissant obliquement, détache les parties molles dont un os est couvert, le met à nu, et l’expose au contact de l’air sans altérer sa substance, il faut alors y réappliquer le lambeau de parties molles; il s’y réunira immédiatement, et cette réunion par premiere intention s’accomplira avec un peu plus de lenteur que si elle avoit lieu entre des parties moins dissemblables que ne le sont les chairs, et l’os toujour$ moins vivant qu'elles. Si le lambeau n'étoit point immédiatement réappliqué, les lames les plus superficielles de l'os mis à nu, s’exfolieroient par le seul effet du contact de l'air, auquel elles demeureroient exposées. Cette morüfication seroit inévitable si l’on interposoit de la charpie ; ou tout autre corps étranger, entre l’os etle lambeau de parties molles, et surtout si l’on trempoit cette charpie dans quelque balsamique ou dans une liqueur spiritueuse et irritante; enfin, on la verroit également arriver si le corps vulnérant, en divisant les chairs, avoit meurtri la substance osseuse. La réunion dont nous parlons est plus facile chez les jeunes sujets que chez les vieillards, dont les os moins vivaces s’enflamment avec difficulté.

Lorsqu'un os mis à nu a éprouvé de la part de l'instrument une contusion plus où moins profonde, son exfoliation est inévitable, à moins que

202 PLAIES le sujet étant fort jeune, il ne se couvre immédiatement de bourgeons charnus. Alors il n’y a pointd’exfoliation,quoiquecertainsauteursl’aient admise dans ces cas, mais insensible; dans le cas contraire, l’exfoliation a lieu par l'effet du développement du réseau vasculaire des parties soujacentes, et ni les pansemens avec des liqueurs balsamiques et spiritueuses, n1 l'emploi du trépan, soit perforatif, soit exfoliatif, pour trouer etamincir les lames d'os qui doivent se détacher, ne pouvant accélérer la marche de la maladie, on doit se contenter dêcouvrir l'os de topiques émolliens, et de panser la plaie comme il a été dit.à Particle des plaies qui suppurent.

Toute autre application que celle des cataplasmes émolliens sur les os dénudés et frappés de nécrose, est plus propre à retarder qu'à accélérer Fexfoliation. Les teintures spiritueuses et aromatiques irritent plus qu'il n’est nécessaire, causent des douleurs inutiles; les substances àâcres et caustiques , telles que le nitrate de mercure, ajoutent à l’étendue de la mortification; en sorte que, comme Tenon l’a expérimenté, les topiques ne jouissent d'aucune vertu capable de provoquer ou d'accélérer ce travail, en vertu duquel la lame d’os qui s’exfolie se détache de celles où la vie se conserve. Les cataplasmes émolliens conviennent mieux, à raison de la nullité de leur action. Est:1l besoin de réfuter Belloste, lorsqu'il propose de perforer l'os nécrosé sur plusieurs points de sa

DES OS. 209 surface, dans la vue de favoriser le développement des bourgeons charnus, comme si une opération chirurgicale pouvoit influer sur un travail qui n’a rien de mécanique |

Dans les plaies des os avec division complète ou incomplète du cylindre osseux, il faut traiter la plaie comme si c’étoit une fracture comminutive, panser à plat et mollement, serrer médiocrement Vappareil à raison de linévitable gonflement des parties molles, panser tous les jours dans les premiers temps de la maladie, et jusqu’à ce que la suppuration ait notablement diminué, puis de huit jours en huit jours quand on n’attend plus que la consolidation des portions d'os divisés. La guérison est toujours plus longue à obtenir que dans les cas de simples fractures, comme on Île voit par la lecture de plusieurs observations que renferme la Chirurgie de Lamotte. Il seroit facile d’être prolixe dans la matière qui nous occupe, et de justifier cette prolixité par plus d’un exemple: inulta paucis doit être la maxime de quiconque aspire à écrire des traités généraux sur notre art; trop d'auteurs semblent avoir adopté la devise contraire. |

S. XXI. osTÉO-SARGONTE.

L'exostose, la carie et l’ostéo-sarcome ne sont

fréquemment que les trois degrés d’une même maladie. Elle débute par le gonflement inflammatoire

D OSTÉO-SARCOME,

du tissu osseux ; la membrane intérieure s’ulcère : enfin, des fongosités s’en élèvent, l'os se carnifie, la partie dure disparoit, le phosphate de chaux est absorbé, la substance osseuse se décompose. Faute d’avoir observé la filiation de ces maladies, la manière dont elles se succèdent, les'auteurs ont singulièrement varié dans les descriptions qu'ils en ont données. L’ostéo-sarcome est toujours précédé de l’exostose ou du gonflement de l'os : il est même une variété de l’ostéo-sarcome, le spina ventosa, qui n’est que le simple gonflement scrophuleux des extrémités articulaires des phalanges ; la membrane qui tapisse les cellules spongieuses, épaissie, enflammée, s’ulcère, et d’autres fois pousse des végétations plus ou moins volumineuses; la nutrition de l’os souffre une telle altération, que le phosphate de chaux entrainé par les absorbans, n’est pas remplacé, de manière que l'os se convertit en une matière carniforme; mais ce tissu malade offre tantôt une substance lardacée , homogène, et semblable à celle d’une glande cancéreuse ; d’autres fois, les cellules de la substance spongieuse sont trés-dilatées, des chairs fongueuses les remplissent; on voit chez d’autres malades la partie affectée réduite en une substance . pultacée, et jusqu’à un certain point analogue au parenchyme cérébral, d’où lui est venu le nom de substance cérébriforme ou encéphaloïde qu’on lui a donné; enfin, il est des cas où l'os se fond en une gélatine molle et tremblante. Je rappor-

OSTEO-SARCOME. 20h terai, en finissant cet article, l’observation détaillée d’une dégénération de cette espèce.

Le spina veniosa ne diffère de l’exostose suppurée, ou de la carie, qu’à raison de l’excessive tuméfaction de la substance osseuse, de l'énorme volume qu'ont acquis les extrémités articulaires des os ; car c’est dans ces parties spongieuses que l'ostéo-sarcome, de même que l’exostose et la carie, a presque constamment son siége. Les chairs entrent en grande proportion dans la tumeur; des lames osseuses très-minces renferment ces fongogosités. Lorsqu'on soumet à l’ébullition, ou à la macération , un os ainsi altéré, elles s’en détachent; il ne reste qu'un moule celluleux, trés-fragile , formé par l'os dilaté. L’exostose laminée ou lamelleuse de certains auteurs doit être rapportée à cette variété de l’ostéo-sarcome. Il en est de même du gonflement scrophuleux décrit sous le nom de pædarthrocace, par Marc-Aurèle Sévérin. La diversité d'aspect sous laquelle les parties malades se présentent, dit ce grand chirurgien, est telle, qu'il n’est certes pas facile de déterminer à quel genre on doit rapporter cette maladie.

Doit-on , par exemple, appeler spirosa ventosa, pædarthrocace, exostose , nécrose ou carie les cas Suivans où se trouvent réunis quelques-uns des caractères de toutes les maladies qu’on vient de nommer? Un postillon avoit un gonflement au tarse avec fistules à la plante du pied; l'engorgement des parties molles montoit au-dessus des deux

2606 OSTÉO-SARCOME.

malléoles. Je crus que l’amputation de la jambe étoit indiquée. Au moment d’y procéder, je voulus voir si l’amputation partielle du pied étoit possible. J'ouvris les articulations parallèles de l’astragale et du calcanéum avec le scaphoïde et le cuboïde. Les trouvant saines, J'achevai l’opération, taillant les lambeaux des parties molles aussi régulièrement que me le permettoit leur état de suppuration et d'engorgement. En examinant la portion du pied enlevée, nous trouvâmes un gonflement considérable du cuboïde : au centre de los, gros comme un œuf, étoit une portion osseuse frappée de nécrose, dont fa séparation étoit déjà faite, le reste de la substance gonflée suppuroit et présentoit des signes évidens de carie, Un état analogue existoit dans le premier os métacarpien, que je viens d'enlever sur une jeune fille : l'os gonflé renfermoit une cavité pleine de pus. Le tissu de l'os, en pleine suppuration, étoit nécrosé vers son centre. | L'ostéo-sarcome véritable n’est autre chose que la désorganisation cancéreuse des parties dures. Le tissu des os ramollis et gonflés se change en une substance grisâtre, lardacée, homogène, ou dans laquelle on ne distingue plus aucune trace d'organisation. Les parties molles dont l'os est environné participent bientôt à la maladie. L’amputation pratiquée de bonne heure en est le seul remède. On ne doit pas attendre trop tard pour y avoir recours, de peur que la fonte putride

OSTÉO-SARCOME. 207 du tissu ramollh, bientôt suivie de l’absorption de cette matière liquéfiée, n’infecte la masse entière des humeurs, et n’établisse la diathése cancéreuse. :

On ne doit point, au contraire, trop se hâter d'entreprendre l’opération dans le cas du gonflement scrophuleux; les moyens généraux usités contre l'affection principale, l'accroissement de l'énergie vitale, à l'époque de la puberté, en arrêtent les progrès; la tuméfaction diminue, les fistules tarissent, et les malades guérissent avec ankylose, lorsque les surfaces articulaires participent à l'affection. Mais si le malade, affoibli par de vives douleurs, ou par une suppuration longue et abondante, est déjà atteint de fièvre lente, avec sueurs ou dévoiement, il faut recourir sur-lechamp à lamputation. La situation du mal rendelle l'opération impraticable, les amers et les toniques retardent]Jes funestes effets de l'absorption, l’opium calme la violence des douleurs dont on ne peut faire cesser la cause. Les mêmes indications existent dans les cas de dégénération gélatineuse, dont l'observation suivante nous fournit un exemple remarquable.

Un prêtre, âgé de quarante -sept ans, tombe en courant dans la rue des Barres, le 15 vendémiaire an vir; la douleur et la contusion de l’épaule droite, qui résultèrent de cette chute, ne l'empêcherent pas de vaquer à ses occupations, et bientôt l’une et l’autre se dissipèrent. Quatre mois

208 OSTÉO-SARCOME.

après cet accident, il ressentit dans le bras droit des douleurs intermittentes qu'il faisoit cesser par une forte extension de ce membre. Une tumeur de la grosseur d’un œufse manifesta vers l’épaule : des linimens volatils diminuërent les douleurs ; mais bientôt leur intensité s’accrut à la suite d’un violent tiraillement qu’éprouva l’épaule malade; les mouvemens devinrent impossibles. M. C. entra à l’'Hôtel-Dieu, et y resta pres de deux mois, pendant lesquels on couvrit l'épaule de cataplasmes. La douleur se calma; mais la tumeur, jusque-là stationnaire, fit des progres rapides; toute l'épaule fut entreprise, le creux de l’aisselle rempli; l’'engorgement sétendoit jusque dessous la clavicule. Lorsqu'il entra à l'hôpital Saint-Louis, le 1° ventose an 1x, la tumeur, ou plutôt l’épaule droite, car cette partie gonflée n’avoit point perdu sa forme, mais seulement avoit plusieurs fois son volume ordinaire , Fépaule droite formoit avec le tronc un massif assez mobile, quoiqu’en certains endroits elle parüt en quelque sorte cimentée avec les parties latérales de la poitrine. Également dure et rénitente dans tous ses points, elle offroit, dans certains endroits de sa surface, des éminences en forme de mamelons; la peau, extrêmement tendue, avoit conservé sa couleur naturelle, et on pouvoit, Sans causer de la douleur, exercer sur elle une pression assez forte. Le malade, entrainé par le poids de la partie malade, se renversoit sur le côté gauche, et penchoit habituellement la tête

OSTÉO-SARCOME. 209

de ce côté; le bord externe du muscle trapèze droit, auquel étoit principalement confié le poids de l'épaule, fortement tendu, formoit au-dessous de la peau soulevée une corde bien saillante; la douleur paroissoit tenir au poids de la tumeur, au tiraillement de la peau; et à la compression des nerfs du plexus axillaire; des applications émollientes en diminuoient la violence. On les calmoit encore par l'usage des bols opiacés, dont on'augmentoit la dose lorsque l’atmosphère étant surchargée d'électricité et le temps orageux, la douleur sembloit se réveiller et prenoit le caractère de traits déchirans, qui paroissoient au malade traverser sa tumeur avec la rapidité de l’éclair, et se croiser dans divers sens. L’étendue de l’engorgement qui se propageoit aux parties latérales et supérieures de la poitrine , l'incertitude où lon étoit sur la véritable nature du mal et sur l’état des parties articulaires, empêéchèrent de pratiquer l'amputation du bras dans l’article ; on se borna donc aux palliatifs.

La tumeur augmenta, les douleurs devinrent de plus en plus vives ; consumé par leur violence, le malade maigrissoit à vue d'œil; l’opium devint impuissant contre l’insomnie , le dévoiement survint, et la mort arriva le 2 bd cinq mois après l'entrée dans l'hôpital indie Au moment de la mort, la tension de la peau diminua sensiblement; l'épaule sembla s'affaisser sur ellemême; cependant, mesurée dans ses dimensions,

IT

210 OSTÉO-SARCOME.

elle offrit encore trente-un pouces de circonférence sur quatorze pouces de hauteur, et pesoit environ trente-trois livres avec le bras malade, tandis que le bras gauche, aussi détaché avec l'épaule de son côté, n’en pesoit que six ; ce qui fait une différence de vingt-neuf livres, à quoi l'on peut évaluer le poids réel de la tumeur. Le relâchement de la peau permettoit de sentir une fluctuation qu'on ne pouvoit auparavant apercevoir qu'aux endroits où se prononçoient des mamelons sujets à disparoitre et à changer de place : jy plongeai un trois-quarts à paracentèse; mais cette ponction, faite à deux endroits différens, ne donna issue à aucun fluide; alors j'en fis l'ouverture devant MM. Lassus, Thouret, Laporte, Albert, et autres gens de l’art. He

La peau, peu épaisse, étoit comme décom posée dans son üssu, c’est-à-dire que les fibres et les lames qui entrent dans sa structure, étoient séparées et distinctes ; les muscles, et surtout le deltoide, prodigieusement amincis , figuroient une seconde enveloppe charnue qui n’avoit pas une ligne d'épaisseur; au centre étoit une matière gélatineuse, tremblante, homogène, jaunûtre et un peu opaque, semblable à du bouillon pris en gelée, dans lequel on auroit fait dissoudre un peu de sang. ENS | |

Toutes les parties molles formoient une sorte de poche à cette matière ramassée ; il ne restoit de l'humérus presque totalement détruit jusque

OSTÉO-SARCOME. 211 près son extrémité inférieure, qu’une lame 0sseuse élargie en raquette vers la tête de l'os, rugueuse par le côté qui répondoit à la collection gélatineuse , raboteuse, et donnant attache, par sa face externe, aux muscles grand rond, grand dorsal et grand pectoral; les nerfs et l'artère, pressés contre les tégumens, n’offroient aucune altération organique : la surface de la cavité glénoïde étoit également usée , et l’on ne trouvoit ‘aucun débris de éette destruction; ce qui prouvoit que la substance de l’os avoit elle - même changé de nature pour former cette gelée que contenoit la tumeur. Chimiquement analysée , cette dernière substance offrit une grande proportion de gélatine, une petite quantité d'albumine, quelques sels et pas un atome de graisse. Le feuillet osseux qu'offroit l'humérus avoit sur sa face inégale, correspondante au canal médullaire, dés lames prétes à se détacher; l'omoplate, si l'on en excepte sa cavité glénoïde, détruite comme je l'ai dit plus haut, et la clavicule, n’offroient aucune altération. it EHESS TNA

Ces pièces RP AN dont portées à TÉtole de Médecine de Paris, qui possède également un tableau représentant la maladie parvenue à ses dernières périodes; on peut s’en former une idée en examinant la figure donnée par Marc - Aurèle Sévérin, à la page 207 de son ouvrage (r), d’un

(1) Derécondité abcessuum natur&, Edit. de Leyde, 1724.

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Espagnol qui mourut d’une tumeur analogue. Ea ressemblance de cette tumeur avec celle qu’offroit le sujet de notre observation, est véritablement frappante; et, sijene m'abuse, cette ressemblance ne se bornoit point à la forme extérieure et au volume de la tumeur, mais devoit s'étendre à la nature même du dérangement organique introduit par la maladie dans la partie affectée.

Le traitement de l’ostéo-sarcome se réduit à l'ablation de la partie affectée, toutes les fois que ni l'étendue du vice local, n1 l’état général du malade, ne contr'indiquent celte opération. Icr, comme dans le cancer, il est impossible de faire rétrograder l’altération organique : la diète et les médicamens n’ont aucune vertu, et ne peuvent d’ailleurs qu'être administrés au hasard contre une affection dont la cause prochaine reste ignorée.

Le spina ventosa et le pædarthrocace, lorsqu'ils ont le caractère scrophuleux ,.et consistent dans le gonflement fusiforme des os du métacarpe, ou des phalanges, exigent le traitement anti -scrophuleux (voyez ulcères scrophuleux, tom. I*), et l' FE PARES des os malades, lorsque la lésion locale survit à sa cause.