DE LA JAMBE
l'entier déchirement des ligamens nombreux et des tendons qui affermissent cette articulation. Il faudroit, pour l’opérer , un tel effort, que jamais ce déplacement total n'a été observé, à moins qu'on ne veuille appeler de ce nom l’ablation de la jambe frappée par un boulet ou par tout autre corps que met en mouvement l'explosion du salpêtre. Les luxations incomplètes en dedans et en dehors sont même excessivement rares, tant l'étendue des surfaces articulaires et la force des moyens d'union y opposent de résistance. Les luxations également incomplètes en avant et en arrière, sont rendues presque impossibles par la rotule et les ligamens croisés postérieurs qui affermissent ces deux côtés de la jointure.
Cependant, lorsque la jambe étant retenue, le corps entier est entrainé avec force dans un sens quelconque, le tibia peut abandonner en partie l'extrémité inférieure du fémur pour se porter vers l'un de ses quatre côtés. Un tel déplacement suppose une violence considérable, la rupture d’un grand nombre de ligamens : la difformité de la partie le fait aisément reconnoitre. Il suffira pour réduire, de repousser en sens contraire les extrémités osseuses, en favorisant leur glissement respectif par une traction modérée, exercée sur le bassin et sur la jambe.
Le gonflement inflammatoire ,Anévitable dans un tel désordre, ne peut guère induire en erreur sur la réalité ou l'absence de la Iuxation. Les ex-
trémités osseuses qui l'éprouvent, ont un tel volume , les parties molles qui les recouvrent, ont si peu d'épaisseur , qu’il sera toujours possible de juger à travers la peau, de l'espèce et de l'étendue du déplacement. Il est impossible d’établir à quel degré de la maladie la luxation du tibia sur le fémur devient un cas d'amputation. Si l’on recourt aux faits , ils offrent des résultats tellement contradictoires, que l'indécision augmente. Nous pensons qu'à moins qu'il n’y ait rupture de la peau, ouverture de l'articulation, on peut employer le traitement des fractures compliquées, appliquer un appareil contentif, et combattre les accidens inflammatoires.
Le péroné ne se fracture point toujours dans une violente abduction du pied. Cette partie, renversée en dehors avec force, peut déchirer les liens très-forts qui unissent l'extrémité inférieure du péroné au tibia, écarter ces deux os; mais cette disjonction doit être infiniment rare. Il en est de même de la luxation de l'extrémité supérieure du péroné; elle ne peut arriver qu'aux cas d’un relàchement dejà existant dans ses ligamens ; sans cette disposition primitive, tout effort exercé sur le péroné est moins capable d’en effectuer la luxation, que d’en causer la fracture. Le repos de la partie, l'application d’un bandage roulé, et de compresses trempées dans des liqueurs spiritueuses, sont indiqués dans les simples écartemens et dans les luxations du péroné.
DU PIED. 337 $. XL. LUxATIONS DU PIED.
Pour que le pied éprouve une luxation, il faut que l’astragale sorte en partie ou en totalité de la cavité quadrangulaire dans laquelle ïl est comume enclavé, se porte sous l’une ou l’autrêdes malléoles ; devant ou derrière ces éminences ; or, un tel déplacement n'arrive qu'apres la rupture de plusieurs ligamens.
Des quatre espèces de luxations dont le pied est susceptible , celle en dedans est la plus fréquente, sans doute, parce que la malléole interne descend moins bas que l’externe ; elle s'effectue dans uñe violente abduction du pied, et se reconnoît aisément au renversement de cette partie dont la plante est retournée en dehors, à la douleur, à l'impossibilité des mouvemens, à la tumeur que forme l’astragale au-dessous de la malléole interne. La luxation en dehors arrive dans une {trop forte adduction du pied. Sa face plantaire regarde en dedans , son dos reste tourné en dehors, l’astragale fait saillie au-dessous de la malléole interne, les douleurs sontvives,etles mouvemens impossibles.
Les luxations en arriere ou en avantsurviennent, la première , dans une flexion outrée du pied; la seconde, dans son extension portée trop loin. Dans celle-ci, l’astragale est porté au-devant de l'extrémité inférieure des os de la jambe, les ligamens antérieurs de l'articulation sont rompus, le talon raccourei , le pied allongé, et dans un état
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permanent d'extension. Dans la luxation en arrière, le contraire a lieu , c'est-à-dire que la saillie du talon est plus ts tandis que le pied a moins de longueur, et reste fléchi, l’astragale est placé derrière le tibia, et la rupture existe dans les ligamens postérieurs de l'articulation.
Une luxation de pied, quelle que soit son espèce, est une maladie grave. Les accidens inflammatoires sont toujours formidables, et souvent mortels. J.-I1,. Petit avoit établi pour règle la nécessité de lPamputation dans les vingt-quatre heures qui suivent l'accident. Des observations ultérieures ont prouvé que le péril n’est pas toujours extrême; que certaines luxations du pied, avecrupture des ligamens, déchirement de la peau, issue et séparation complete de l’astragale, n’ont eu d’autres suites fàcheuses que l’ankylose, toujours inévitable lorsque le désordre est aussi considérable, ou que l'astragale a été soustrait de l'articulation.
Cette extirpation de l'astragale, lorsqu'il ne tient plus au calcanéum que par les débris de ses ligamens rompus , met toutes les parties molles qui environnent l'articulation dans un état de relâchement bien propre à diminuer la violence des symptômes inflammatoires. Le tibia se soude alors avec la face supérieure du calcanéum, la jambe reste raccourcie , le pied ankylosé ; mais ce sort est bien préférable à lamputation. Ferrand avoit pratiqué avec succes la soustraction de l’as-
DU PIED. 339 tragale sur un invalide qui portoit ensuite habituellement cet os dans sa poche.
Comme les luxations du pied ne s'effectuent jamais sans un déchirement considérable des parties molles, que la fracture de l’extrémité inférieure du péroné peut compliquer la luxation en dedans, et qu'après la rupture de plusieurs ligamens, le poids seul de la partie pourroit en reproduire le déplacement , on doit user du même appareil que pour les cas de fractures compliquées ; appliquer un cataplasme émollient autour de l’articulation, renouveler matin et soir ce topique, et soutenir le pied au moyen de deux attelles.
Les os du tarse sont irOP fortement unis entre eux, les mouvemens qui se passent dans leurs articulations ont trop peu d'étendue, pour que ces os soient susceptibles de se luxer les uns sur les autres ; il en faut néanmoins excepter l’astragale, dont la tête reçue dans la concavité de la face postérieure du scaphoïde, peut, si la partie antérieure du pied &oit retenue, et qu’on tombât sur le dos , glisser de bas en haut , abandonner cet os, êt faire tumeur à la face supérieure du pied. Jai vu plusieurs exemples de ces luxations observées par J.-L. Petit. Il sera facile de ramener par une pression constante la tête de l’astragale dans la cavité dont elle est sortie : on placera sur cet os une compresse graduée en pyramide, puis l'on environnera le pied d’un bandage suffisamment serré. Le repos absolu de la partie sera nécessaire,
pour que les ligamens rompus se réunissent et s’opposent à la récidive. Si l’on néglige ces précautions, les mouvemens, d'abord empêchés, redeviennent plus libres, la tête de l’astragale forme une tumeur difforme sur le dos du pied; c’est ainsi que se sont présentées toutes les luxations de cette espèce que j'ai observées; dans toutes, la tête de l’astragale n’avoit pas complétement abandonné la faceite concave du scaphoïde.
Les os du métatarse sont unis avec trop de force, et les phalanges des orteils offrent trop peu de prise aux puissances extérieures, pour éprouver des luxations. On en conçoit néanmoins la possibilité pour la première phalange du gros orteil.
L'ankylose, suivant qu’elle consiste dans la simple difficulté ou dans l'impossibilité absolue des mouvemens d’une articulation, se distingue en complète et en incomplète. Cette maladie est rarement essentielle ou primitive; presque toujours elle succède à une autre affection de la continuité ou de la contiguité des os. Elle survient dans tous les cas où une articulation est condamnée au repos pendant un espace de temps trop considérable, et sa formation est d'autant plus prompte, que l’irritation des surfaces articulaires se joint à cette entière inaction. Ainsi, dans toute fracture dont le traitement se prolonge au-
ANKYLOSE. 34 delà de sa durée ordinaire, les articulations du membre malade contractent une roideur qui rend leurs mouvemens extrêmement difficiles. Ce n’est que par un exercice continu et graduellement augmenté, par l'usage des bains tièdes, des douches, et autres applications relàächantes, qu’on parvient à dissiper ces ankyloses incomplètes. IL faut redonner aux ligamens l’extensibilité qu’ils ont perdue par le défaut d'exercice, rendre aux autres parties leur souplesse , et surtout sa fluidité à la graisse, ainsi qu'aux sucs lymphatiques déposés dans le tissu cellulaire environnant.
Dans les fractures voisines des articulations, l'engorgement inflammatoire qui survient toujours dans le lieu de la solution .de continuité, s'étend jusqu’à l’articulation. Alors, tantôt les ligamens, la capsule et les autres parties environnantes contractent seulement un degré d'épais- .seur, de consistance et de rigidité, qui rend Îles mouvemens difficiles ; d’autres fois, l’inflammation plus vive des surfaces articulaires détermine leur complète adhérence, d'où suit l’abolition entière des mouvemens, ou la véritable ankylose. Le principe d’irritation dongiles jointures éprouvent les effets dans le gonflement des extrémités articulaires, dans les entorses, à la suite de certains épanchemens aqueux, ou de corps étrangers dont on a fait l'extraction , etc. , etc. , détermine l'ankylose, en supprimant la sécrétion de la synovie dans la capsule enflammée ; alors , les surfaces
desséchées contractent des adhérences semblables à celles qui s’établissent si souvent entre les plevres costale et pulmonaire. Cette soudure, favorisée par l’immobilité à laquelle ces maladies condamnent les articulations affectées, établit lankylose complète, absolument incurable, puisqu'il est impossible de rendre aux surfaces articulaires le poli qu’elles ont perdu.
La distinction de l’ankylose en vraie et en incomplète, n’est point purement nominale. C'est sur elle que reposent les fondemens de la thérapeutique particulière à cette maladie. La soudure des extrémités articulaires est-elle complète, la perte des mouvemens absolue , il serait dangereux , lors même que le membre auroit une direction incommode , de détruire l’'ankylose en rompant les adhérences. Cette opération douloureuse entraineroit des accidens inflammatoires qui renouvellerotent: l’ankylose, et se termineroient plus souvent encore par la carie, affection bien plus grave que celle dont il est ici question. Lors donc que l’ankylose est la suite inévitable d’une maladie, ou que même, elle peut en être regardée comme une terminaison heureuse , tous les soins doivent tendre à donner aux os, dont les extrémités s’unissent, une position convenable. C’est ainsi quon maintientétendues, autant que possible, les extrémités inférieures , lorsque l’ankylose survient aux articulations de la hanche ou du genou : on fléchit, au contraire, les phalanges des doigts dont les
ANKYLOSE. 300 tendons se sont exfoliés , la flexion de ces parties étant bien plus favorable aux divers usages de la main , que ne seroit leur extension permanente. La demi-flexion est la situation la plus favorable au coude, dans le cas d’ankylose.
Le traitement de l’ankylose incomplète comprend les soïns destinés à la prévenir, et les remeédes qu'on emploie pour la dissiper. De ces moyens prophylactiques, les plus efficaces sont les : mouvemens imprimés à l'articulation menacée, mouvemens dont on augmente graduellement l’étendue à mesure que les parties molles cèdent, s'assouplissent , se dégorgent, et en reprennent en quelque sorte l'habitude. Trop brusques et peu ménagés, ces mouvemens causeroient beaucoup de douleur, et pourroient même causer l'engor- gement lymphatique des extrémités articulaires. Il ne faut cependant point en confier l'exécution aux malades eux-mêmes ; intimidés par la douleur , ils y apportent des ménagemens excessifs, la guérison en est retardée ; quelquefois même ils s’'abusent , et remuent la totalité du membre dont ils doivent exercer une seule articulation ; c’est ainsi que des malades, menacés d’une ankylose du coude , exécutent des mouvemens dans celle de l’épaule.
L'exercice gradué des articulations rappelant la sécrétion synoviale, doit être regardé comme le moyen le plus efficace de prévenir l’ankylose ; il est aussi le meilleur à employer lorsque fa roi-
deur est considérable sans que les mouvemens soient toul-à fait abolis. |
On aidera son effet par l'usage journalier des bains tièdes, des fumigations émollientes, des fomentations et des cataplasmes de mème nature. Les onctions et les frictions grasses et huileuses, limmersion du membre ankylosé dans un tas de fumier chaud et humide, les bains de gélatine, les bains animaux, sont indiqués ici comme dans les tumeurs blanches, puisque l’état des parties molles qui environnent l'articulation est analogue dans les deux cas. Les eaux thermales, sulfureuses, prises sous la forme de bains, de douches ou de fumigations, ne sont pas moins utiles. Les eaux si vantées de Bourbonne, les bains de Barrège, d'Aix en Savoie, de Bath et de Spa, réussissent principalement dans les cas de roideurs et de contractures des membres; on pourroit même dire qu'il n’est point de maladie contre laquelle leur efficacité soit plus authentiquement reconnue et aussi positivement constatée.
L’ankylose mérite à peine d’être comptée parmi les maladies : cette jonction immobile des pièces osseuses arrive naturellement au crâne; les vertébres se soudent chez les vieillards ; les phalanges des orteils, maintenues immobiles par nos chaussures, s'unissent également. Elle survient par le simple défaut d'exercice, quelle que soit la cause qui en prive une articulation; ainsi, le repos auquel un anévrisme de la poplitée condamne le ge-
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nou, en a produit l’ankylose; cependant, comme elle est la suite du plus grand nombre des maladies du système osseux, que les fractures, les caries, les engorgemens lymphatiques, l'hydropisie, les corps étrangers articulaires, l’entorse et les luxations peuvent l'occasionner, son article pourroit terminer l'histoire des maladies particulières à ce système. ge:
La
$. XLIT HYDRARTROSE.
L'hydropisie des articulations à plusieurs rapports avec leurs tumeurs blanches. Dans ces dernieres, l’irritation des parties molles , partagée par Ja membrane synoviale, donne presque toujours Heu à l'accumulation d’une certaine quantité de synovie dans l’intérieur de l'articulation ; d’ailleurs le genou qui, de toutes les jointures, est la plus sujette aux engorgemens lymphatiques , se trouve aussi la seule qui aït jusqu’à présent offert un amas de synovie assez considérable pour mériter le nom d’hydropisie, La dissection d’un grand nombre de tumeurs blanches, soit après l’amputation de la cuisse, soit après la mort des malades, m a toujours offert une quantité de synovie plus grande que dans l’état sain; quelquefois même, cette quantité étoit portée jusqu'à deux onces. Enfin, il est excessivement rare que les parties molles qui environnent le genou, ne participent plus ou moins à laffection de la capsule, d'où lhydropisie tire son origine.
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L'accroissement de l’exhalation en peut étre donné comme la cause la plus ordinaire. L’hydropisie survient en effet à la suite d’un exercice violent, des marches forcées dans lesquelles Les frottemens des surfaces articulaires ont été tellement répétées, que la membrane synoviale irritée à fait pleuvoir une trop grande quantité d'humeur, ab- solument comme le péritoine, atteint d’inflammation chronique, sécrète la sérosité abdominale en plus grande abondance, et produit l’ascite. Les affections rhumatismales aiguës, suivant l’observation de Stork, se terminent quelquefois par un épanchement séreux dans l'articulation du genou. La formation de cette hydropisie est lente ou rapide, suivant que l’affection rhumatismale, dont elle opère la crise, est elle-même aiguë ou chronique. Ainsi donc, deux maladies analogues, la goutte et le rhumatisme, se jugent fréquemment par des mouvemens dirigés sur les articulations. Des concrétions tophacées se forment à leur voisinage dans les affections arthritiques, tandis que, dans le rhumatisme, la synovie s’amasse dans leur intérieur. Jamais l'articulation de la hanche ne devient le siége de ces fluxions séreuses, quoique J.-L. Petit ait voulu expliquer les luxations spontanées du fémur par l'accumulation progressive de la synovie dans la cavité cotyloïde.
Le diagnostique des hydropisies du genou est assez obscur; car, les parties molles étant rarement sans engorgement, il est difficile de sentir
HYDRARTROSE. / 347 la fluctuation du liquide; le mode de résistance du tissu cellulaire engorgé dans les tumeurs blanches, peut encore favoriser la méprise, et je suis convaincu que, dans plusieurs cas, on a regardé comme hydropisies du genou, de simples engorgemens lymphatiques, maladie aussi fréquente que l’hydropisie est rare. Cependant, si, la peau étant saine, et les os n'ayant pas augmenté de volume, le genou est plus gros que dans l’état sain, que sur les côtés de la rotule s'élèvent deux tumeurs oblongues, qui forment autour de l'os une espèce de bourrelet; si la rotule est poussée en avant par le liquide, et qu’éloignée des condyles du fémur elle s'en rapproche lorsqu'on presse sur elle, les tumeurs latérales devenant plus dures et plus saillantes, et le liquide laissant distinctement sentir sa fluctuation , on peut raisonnablement croire à l’existence de l’'hydropisie.
On tire peu de lumières de l'examen des circonstances commémoratives. En effet, un exereice violentet prolongé du genou, un rhumatisme aigu ou chronique, fixé sur les membres inférieurs, peuvent produire et occasionner bien plus souvent l’engorgement lymphatique du genou, qu'ils ne donnent lieu à un épanchement séreux dans sa cavité. | je
L’hydropisie du genou est une maladie absolument locale, et qui se lie, comme on le voit souvent dans l’hydrothorax, l’ascite ou l’anasarque, avec une affection générale du système Iympha-
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tique. Elle existe seule , et son traitement n'exige que l'application de remèdes locaux. Tous Îles moyens topiques conseillés contre les tumeurs blanches, pour en procurer la résolution, sont applicables aux hydropisies de l’article. L'irritation de la peau par desfrictions irritantes est peutêtre le meilleur moyen de dissiper la sérosité en activant la transpiration insensible; mais lorsque tous ces remedes ont échoué, on doit évacuer la synovie en plongeant dans la tumeur un troisquarts à hydrocèele. Pour cela, on tire en arrière la peau qui couvre le point le plus saillant, de manière que cette membrane, ainsi tiraillée au moment où l’on fait la ponction, et pendant tout le temps que la canule reste dans l'ouverture, recouvre cette dernière en revenant sur elle-même, et s'oppose à l'entrée de l’air dans l'articulation. Le contact de l'air avec la membrane synoviale, déjà malade, pourroit augmenter l’irritation, altérer la synovie, et même occasionner la carie des cartilages et des extrémités articulaires. Les soins consécutifs se bornent à faire coucher le malade le genou demi-fléchi, et couvert de compresses imbibées de liqueurs résolutives : ces applications et le repos continué pendant huit ou dix jours, préviennent un nouvel épanchement qui exigeroit la même méthode curative. Nous avons répété jusqu’à trois fois cette ponction sur un jeune homme, pour faire cesser les douleurs intolérables qu'occasionnoit l’extrème dilatation de la
