ONZIÈME LEÇON
De la douleur dans les maladies de la peau.
Messieurs,
Une raison d’actualité nous a engagé à vous parler, samedi dernier, du traitement des maladies de la peau, par les eaux minérales. Nous vous avons dit et démontré cliniquement que les eaux minérales, si utiles, si efficaces, souvent dans un grand nombre d’états pathologiques, le sont au contraire très peu et très rarement, lorsqu’il s’agit des lésions, des affections cutanées ellesmêmes ; et nous vous avons développé ce principe de thérapeutique dermatologique, que nous résumons ici, dans les trois propositions suivantes :
1° Un très petit nombre d’eaux minérales sont utiles dans le traitement des maladies de la peau.
2° Le plus grand nombre des eaux minérales sont nuisibles dans le traitement de ces maladies.
3° Les plus dangereuses, et celles qu’il faut prescrire le plus rarement, et avec le plus de circonspection, sont les eaux les plus actives, les plus fortes et les plus riches en substances minérales.
Avant d’aller plus loin dans l’exposé du traitement des maladies de la peau, par les moyens ordinaires,
DE LA DOULEUR
avant de vous dire ce que doit être ce traitement, comment vous devez le comprendre, le prescrire, et le diriger, dans votre pratique habituelle, il m a paru convenable d’étudier avec vous ces maladies, sous certains côtés que nous n’avons pas encore abordés. Nous y puiserons les documents cliniques les plus importants.
Nous avons vu, messieurs, que parmi les lésions anatomiques constitutives des maladies de la peau, les unes restent toujours les mêmes, immuables, immobiles, fixes et sans aucun changement; que les autres, au contraire, subissent des modifications dans leur manière d’être, parce qu’elles sont le siège d’un travail de sécrétion, sèche ou humide. Nous avons vu que, envisagées seulement au point de vue de leurs lésions anatomiques, les unes sont toujours bénignes, les autres toujours malignes, et quelques-unes, tantôt bénignes et tantôt malignes, suivant des conditions spéciales que nous avons déterminées. Je voudrais aujourd’hui vous parler d’un autre fait pathologique inhérent à un certain nombre de ces lésions, et qui mérite bien de fixer votre attention : ce fait, c’est la douleur.
Il y a des maladies de la peau qui sont douloureuses, il y en a d’autres qui ne le sont pas; ainsi l’urticaire, le prurigo, le lichen se distinguent par 1 intensité de la douleur qui est un de leurs symptômes pathognomoniques et constants; le psoriasis, l ichthyose, le lentigo, le vitiligo, la roséole ne donnent lieu à aucune douleur.
Le phénomène douleur se présente avec de nombreuses variétés de formes, de manières d’être, de manifestations. Tantôt c’est une sensation de tension, de
DANS LES MALADIES DE LA PEAU
chaleur, de brûlure, de cuisson, comme dans l’érythème, l’érysipèle, l’impétigo, l'eczéma; sensations, dont l’intensité devient excessive et insupportable lorsque les parties malades sont en contact, en frottement les unes avec les autres, ou avec des corps étrangers ; ainsi en est-il dans l’érythème intertrigineux.
Tantôt la douleur consiste en picotements ; il semble au malade que des pointes d’aiguilles, ou d’épingles s’enfoncent dans sa peau; il en est ainsi dans le lichen. D’autres fois, et c’est le cas le plus fréquent, la douleur est un prurit, une démangeaison, c’est-à-dire une sensation agaçante, irritante, toute spéciale, qui porte les malades à se gratter, et cela d’une manière irrésistible.
Ces variétés dans la modalité, dans la manifestation de la douleur se produisent, non pas seulement dans des affections cutanées différentes, mais dans la même affection, suivant les différentes périodes de son évolution. Ainsi, dans la première et la deuxième période de l’évolution de l’eczéma, il v a sensation de tension, de chaleur, de cuisson et de brûlure; dans la quatrième, la tension, la chaleur, la cuisson et la brûlure ont disparu, elles ont fait place à la démangeaison. Quelquefois la même maladie, douloureuse dans une ou plusieurs de ses périodes, cesse de l’être dans une autre période. Ainsi l’eczéma chaud, cuisant et brûlant dans ses deux premières périodes, et prurigineux dans sa quatrième période, n’est pas douloureux dans sa troi-
tion et de croûtes. L’impétigo, l’herpès, l’ecthyma, chauds et brûlants dans leurs deux premières périodes, deviennent tout à fait insensibles dans leur période de dessiccation et de croûtes.
DE LA DOULEUR
Variable dans ses diverses modalités, la douleur ne l’est pas moins dans les divers degrés de son intensité. Légère et peu prononcée dans l'érythème, dansl’ecthyma, dans la varicelle, dans le rupia, dans la miliaire, dans le pemphigus, elle devient insupportable dans l’urticaire, dans l’eczéma rubrum, dans le lichen aigu; et, dans certaines formes du prurigo herpétique, dans les formes dites : prurigo formicans , prurigo ferox, elle prend une telle violence, une telle intensité qu’il n’y a plus, pour les malades, ni appétit, ni repos, ni sommeil possibles ; ils endurent de telles tortures que leur santé en est détruite, et que le désespoir, dans certains cas, les a menés au suicide.
Variable dans ses modalités et dans son intensité, la douleur, dans les maladies de la peau, varie encore dans ses modes de manifestation. Quelquefois elle est continue, permanente, uniforme comme dans 1 eczéma, l’impétigo, l’herpès ; d’autres fois, au milieu de sa continuité, se produisent, sous certaines influences, les plus remarquables exacerbations : ainsi le prurit de la gale devient intolérable, à la chaleur du foyer, et à la chaleur du lit; les démangeaisons du lichen et du prurigo redoublent d’intensité, le soir, quand le malade se déshabille, et quand il est au lit. Quelquefois même la douleur revêt, dans ses manifestations, le type absolument intermittent, et souvent régulièrement périodique ; elle cesse d’elle-même, spontanément, sans raison apparente, pour revenir spontanément aussi, à certains intervalles, le soir, la nuit, au moment de certaines émotions ; ce sont des ondées, des poussées, des crises, des accès de douleur, qui surgissent tout à coup, et dont l’intensité souvent excessive, atroce, cause aux malades
DANS LES MALADIES DE LA PEAU
une souffrance qu'ils ne peuvent pas dissimuler, et les jette dans une surexcitation qn’ils sont impuissants à maîtriser. Il en est ainsi dans la forme chronique de l'urticaire, dite urticoria evanida nocturna ; il en est ainsi encore dans les affections prurigineuses des parties génitales, dans les deux sexes, chez la femme surtout, plus impressionnable, plus nerveuse, et chez laquelle, par conséquent, les sensations douloureuses sont plus vives que chez l’homme.
Tels sont, messieurs, les différents caractères que prend la douleur, dans les maladies de la peau, et telles sont ses diverses manifestations : cuisson, tension, picotements, chaleur, brûlure, élancements, prurit, ou démangeaisons, continuité, exacerbation, intermittence, périodicité. Mais nous n’en avons pas fini avec l’étude de cet important phénomène, nous avons encore à l’envisager à d'autres points de vue.
Nous avons constaté que toutes les maladies de la peau, étudiées relativement aux différentes manières dont s’opère leur évolution, peuvent se diviser en deux grandes classes : maladies non sécrétantes , et maladies sécrétantes ; lesquelles, à leur tour, se subdivisent en maladies sécrétantes sèches, et maladies sécrétantes humides. L’activité, la vitalité morbides des lésions cutanées s’affirme par la sécrétion qui s’opère en elles, et dont elles sont le siège. Or, chose remarquable, le phénomène sécrétion , et le phénomène douleur , s’excluent réciproquement, et ne se trouvent pas réunis simultanément, et dans la même affection, les affections essentiellement douloureuses sont des affections non sécrétantes telles que l’urticaire, telles que le lichen, telles que le prurigo. C’est dans ces affections-là, que la dou-
DE LA DOULEUR
leur atteint son paroxysme, son maximum d'intensité, qu’elle devient excessive et dangereuse pour la santé, et même pour la vie des malades.
Les affections sécrétantes, au contraire, ne connaissent pas, ou du moins ne connaissent, qu’à un très faible degré, la douleur. Ainsi en est-il du pemphigus, du rupia, de l’ecthyma, du psoriasis, de l’herpétide exfoliatrice, de l’icthyose; toutes ces affections ne sont que peu, ou point douloureuses.
Il y a, vous le savez, des affections qui sont, tantôt bénignes et tantôt malignes, suivant certaines conditions de leur siège et de leur développement; je vous ai fait connaître ces conditions ; or, il y en a aussi qui sont tantôt douloureuses et tantôt exemptes de douleur, suivant que, dans les diverses phases de leur évolution, elles sont sécrétantes, ou non sécrétantes. Ainsi, par exemple, dans ses deux premières périodes, l’eczéma aigu donne lieu à une sensation de chaleur, de brûlure, de tension ; c’est qu’alors il ne sécrète pas, ou du moins qu’il sécrète seulement les gouttelettes, à peine visibles, de sérosité, contenues dans des vésicules infiniment petites, Mais arrive la troisième période, les vésicules se rompent, les surfaces du derme exulcérées sont à nu et produisent eii abondance la sécrétion séro-gommeuse patliogiiomonique de l’affection. L’eczéma est Huent, et alors, et par cela même, il cesse d’être douloureux. Quand la quatrième période s’est constituée par la cicatrisation et le dessèchement des parties exulcérées, qui ne sécrètent plus rien que quelques squames foliacées, alors l’eczéma redevient douloureux, la sécrétion a disparu, la douleur reparaît; ce n’est plus une chaleur, une cuisson et une brûlure, comme dans les deux pre-
DANS LES MALADIES DE LA PEAU. 223
mières périodes, c’est un prurit, c’est une démangeaison souvent intolérables, qui forcent le malade à se gratter, comme s’il était atteint d’un lichen, d’une urticaire, ou d’un prurigo. Et, puisque nous parlons de 1 eczéma, quand est-ce qu’il est le plus intolérable, le plus énervant par les démangeaisons atroces, irrésistibles, qu’il occasionne? N’est-ce pas quand il se présente sous sa forme dite : eczéma vubram , c’est-à-dire sous une forme, où la sécrétion est à peu près nulle?
Ainsi donc la sécrétion et la douleur sont deux phénomènes morbides qui ne vont pas ensemble, qui s’excluent réciproquement.
Je dois vous faire remarquer encore, messieurs, que la douleur n’est nullement en rapport avec la gravité des lésions; au contraire, on peut établir en principe, que l’intensité de la douleur est en raison inverse de 1 importance, ou de la gravité des lésions cutanées.
Voyez ces énormes et hideuses croûtes de rupia, qui recouvrent des ulcérations larges et profondes, desquelles s’écoule une sanie purulente infecte... pas de douleur! voyez ces ulcères des jambes qui ont détruit toute l’épaisseur du derme, et de l’hypoderme, dénudé et disséqué les muscles... pas de douleur! voyez ces larges Surfaces exulcérées de l’eczéma aigu et fluenL.. peu ou pas de douleur! voyez ces épaisses carapaces écailleuses du psoriasis, qui ont transformé la peau en une véritable cuirasse dure, sèche, inextensible... peu ou pas de douleur! voyez ces masses croûteuses de l impétigo, que l’on a pu comparer à des rochers, à cause de leurs saillies proéminentes, considérables au-dessus de la peau, qu’elles recouvrent comme d’un masque (impétigo Iarvalis)... peu ou pas de douleur!
DE LA DOULEUR
Pour trouver la douleur, il faut la chercher dans des lésions cutanées bien peu importantes en elles-mêmes, sans aucune gravité apparente, quelquefois même si peu prononcées qu elles sont imperceptibles, insaisissables.
Ne sont-ce pas en effet les petites papules isolées et aplaties du prurigo, les élevures fugaces de 1 urticaire, qui donnent lieu aux picotements les plus aigus, aux élancements les plus violents, aux démangeaisons les plus insupportables? et quant aux accès du punit anal, scrotal et vulvaire, accès si douloureux que les malades ne s’appartiennent plus, qu’ils ne sont plus maîtres d’ eux-mêmes, et qu’on les dirait en proie à une véritable rage, à une véritable frénésie, quelle est la lésion anatomique qui les produit? est-ce un prurigo? est-ce un lichen? c’est ce que l’on ne peut pas déterminer d’une manière précise, tant cette lésion est insaisissable, peutêtre même y a-t-il absence complète de toute lésion, et n’a-t-on affaire qu’à une simple hyperesthésie nerveuse ?
Ainsi donc l’intensité de la douleur, dans les maladies de la peau, ne dépend nullement de la gravité des lésions anatomiques; elle est, au contraire, en raison inverse de la gravité de ces lésions, puisque ce sont les lésions les plus bénignes, les plus simples, les moins apparentes, qui sont le siège des douleurs les plus vives.
Un autre fait important à considérer, c’est l’influence du tempérament, de la constitution du malade, sur la douleur, dans les affections cutanées. Les tempéraments secs, nerveux, irritables sont ceux, chez lesquels, le phénomène douleur se manifeste avec la plus grande intensité ; chez les constitutions molles, lympathiques, adipeuses, au contraire, les sensations étantplus obtuses, le système nerveux étant moins développé, et l’impres-
sionnabilité moins grande, la douleur a une intensité, en général, beaucoup moindre. Ainsi les affections douloureuses, c’est-à-dire les affections non sécrétantes, existent, de préférence, chez les individus maigres, à constitution sèche et nerveuse; c’est là surtout qu’on voit se développer les formes les plus graves du prurigo, le prurigo formicans, le prurigo ferox. Le lymphatisme, au contraire, est le terrain de prédilection des affections sécrétantes, et surtout des affections à sécrétion humide et abondante, telles que l’impétigo, l’eczéma fluent, l’érythème purifluens, l’acné sébacée fluente, toutes affections qui ne sont que peu, ou pas douloureuses.
Après avoir étudié le phénomène douleur, en luimême, relativement aux différentes formes, sous lesquelles il se présente, à ses divers modes de manifestations, à ses divers degrés d’intensité, dans ses rapports avec le phénomène de la sécrétion, avec la gravité des lésions anatomiques, et la constitution des malades, voyons maintenant ce qu’il devient dans les dermatoses, considérées au point de vue de leur nature; envisageons-le, par conséquent, par rapport au diagnostic, au pronostic et au traitement.
La douleur n’existe, en général, qu’à un très faible degré dans les affections idiopathiques, de cause locale et professionnelle. Ces affections ne donnent lieu qu’à une vague sensation de tension, de gêne, et quelquefois de chaleur, elles ne deviennent réellement douloureuses qu’à la suite et par le fait de contacts, de frottements, de pressions : il en est ainsi des engelures (érythème pernio) dans lesquelles la douleur n’est développée que par la pression du poids du corps, des chaussures, des
DE LA DOULEUR
gants, ou des corps étrangers. Il en est ainsi de l’érythème intertrigineux, qui, lui aussi, ne donne lieu à de vives douleurs, de cuisson et de brûlure, que par le contact et le frottement des parties malades les unes sur les autres.
Dans les affections symptomatiques et concomitantes des maladies parasitaires, dans la gale par exemple, dans la phthiriase pédiculaire de la tête, du corps et du pubis, si l’on fait abstraction de la douleur causée par le parasite lui-même, on constate que les lésions concomitantes polymorphes sont peu douloureuses; le prurigo, lui-même de la partie supérieure du dos, en vertu de sa nature parasitaire, n’est que peu prurigineux; il est aussi remarquable par la rapidité avec laquelle il disparaît, que par le peu de démangeaisons qu il occasionne. Or, indépendamment des considérations de son siège, à la base du cou, entre les épaules, cette immunité de douleur est précieuse pour le diagnostic, car elle suffit pour distinguer le prurigo parasitaire du prurigo herpétique, qui est toujours le siège de très vives démangeaisons.
Toutes les lésions cutanées etrnuqueuses delà syphilis, par cela seul qu’elles sont syphilitiques, jouissent d’une complète immunité au point de vue de la douleur. Que ces lésions soient précoces, qu’elles consistent en simples macules, en papules squameuses, ou non squameuses; ou bien qu’elles soient tardives, tertiaires et ulcéreuses, qu’elles soient malignes, qu’elles détruisent les téguments, soit en surface, soit en profondeur; que ce soit un simple chancre primitif mou, induré, phagédénique, ou bien que ce soient de vastes et profondes ulcérations, il n’y a pas de douleur, à moins que les
DANS LES MALADIES DE LA PEAU. 227
lésions syphilitiques n’aient déterminé, autour d’elles, une inflammation réactionnelle. Mais, dans ce cas, la douleur est le fait de l’inflammation des parties circonférentielles, et non de la lésion syphilitique, qui est indolore par nature. Voyez ce qui se passe à l’isthme du gosier, l’un des sièges habituels des lésions syphilitiques. Tandis qu'une simple rougeur, un simple gonflement cause, dans l'angine catarrhale, des douleurs si vives et que la déglutition exaspère et rend insupportables, les ulcérations syphilitiques les plus profondes, qui labourent les amygdales du haut en bas, et dans toute leur épaisseur, existent souvent, à l’insu des malades qui n’en ont pas conscience, parce qu’elles ne sont que peu, ou pas douloureuses, parce qu'elles n’apportent que peu, ou pas du tout de gêne à la déglutition. Voyez maintenant ces petites papules acuminées et agglomérées; c’est un lichen ; il ne donne lieu à aucun picotement, il est indolore, il n’en faut pas davantage pour que vous le diagnostiquiez syphilitique. Ainsi donc le fait de l’immunité de la douleur, pour les lésions cutanées et muqueuses de la syphilis, vous sera très important à considérer, pour éclairer votre diagnostic, votre pronostic et vous guider dans le traitement.
Les lésions de la scrofule, sur la peau et sur les muqueuses jouissent, au point de vue de la douleur, de la même immunité que les lésions syphilitiques, et peutêtre d’une immunité plus complète encore. Les ulcérations scrofuleuses les plus vastes et les plus profondes, le lupus vorax en profondeur, ou en superficie, ne donnent lieu habituellement à aucune douleur locale, et à aucun trouble général. La scrofule désorganise, détruit les muqueuses et la peau; elle les anesthésie, en quel-
DE LA DOULEUR
que sorte, et son œuvre de destruction s’opère paisiblement, sans trouble local, et sans trouble général entre l’insensibilité, l’impassibilité des parties lésées, et le calme général qui ne subit aucune secousse, aucune perturbation de la part du désordre local.
Ce sont les lésions cutanées de la dartre, ou herpétis, qui ont le privilège d’être douloureuses, et la coustation du phénomène douleur va devenir un de leurs caractères pathognomoniques, un des flambeaux qui éclairera votre diagnostic. Voici, nous le répétons, un lichen avec ses papules pointues, effilées, agglomérées en groupe sur une même surface; ce lichen n’est pas douloureux, il ne donne lieu à aucune démangeaison, c’est un lichen syphilitique. En voici un autre présentant les mêmes caractères extérieurs ; mais celui-là est prurigineux; il semble au malade que des pointes d'aiguilles pénètrent dans sa peau; or, en vertu même, et par le fait de cette douleur, ce lichen est herpétique, ou ce qui est la même chose, de nature dartreuse.
Voici maintenant des papules larges, arrondies, isolées, de couleur rouge foncé, elles ne sont le siège d’aucune démangeaison, elles sont absolument indolores. C’est de la syphilis, c’est une syphilide papuleuse. Voici d’autres papules semblables, ayant à peu près les mêmes caractères extérieurs, disséminées, comme les premières, sur le tronc et sur les membres; elles sont le siège d’un prurit constant, plus prononcé la nuit, à la chaleur du lit... c’est un prurigo de nature herpétique.
Ne l’oubliez pas, messieurs, le phénomène douleur est un des caractères des lésions cutanées de l’herpétis. Les lésions herpétiques nous présentent la douleur sous toutes ses formes, avec toutes ses modalités... On la
DANS LES MALADIES DE LA PEAU
trouve chaude, brûlante, tensive, cuisante et prurigineuse dans l’eczéma; en dehors de sa période sécrétante, chaude et brûlante aussi dans les deux premières périodes de l’impétigo, de l’herpès ; piquante, lancinante, prurigineuse dans le lichen et le prurigo, dans toute la durée de ces deux affections, non sécrétantes, et qui sont les affections douloureuses par excellence.
Le psoriasis, dartre morte , torpide, sans puissance réactionnelle, n’éveillant ni troubles locaux, ni troubles généraux, existant quelquefois, à l’insu même des malades qui en sont atteints, n’est, le plus souvent, pas douloureux; il y a cependant quelques cas, oû, avant la sécrétion et la formation des squames qui doivent recouvrir les élevures hypertrophiques, il est le siège, lui aussi, en vertu de sa nature herpétique, de démangeaisons assez intenses. Dans l’eczéma, au contraire, la dartre chaude et vive par excellence, la vitalité morbide se manifeste, et par une sécrétion humide, abondante, et par la douleur, sous presque toutes ses formes, mais ces deux phénomènes sécrétion et douleur , ne l’oublions pas, n'existent pas simultanément, ils sont successifs; il y a entre eux, comme nous vous l’avons fait observer, une remarquable alternance.
La douleur n’existe pas que dans les affections cutanées de nature herpétique; on la trouve aussi sous la forme de tension, de chaleur et de brûlure, dans l’érysipèle. On la trouve encore, et de la manière la plus constante, la plus vive et la plus prononcée sous la forme d’élancements, de cuissons, de brûlure et de prurit, dans l’urticaire, aussi bien dans l’urticaire aiguë ( urticaria febrilis), dans l’urticaire spasmodique, fugace el nerveuse, que dans l’urticaire chronique, à retours régu-
DE LA DOULEUR
liers [urticaria evanida). C’est dans cette dernière forme de l’urticaire, si remarquable par ses réapparitions intermittentes, périodiques et nocturnes (urticaria evanida nocturna), et si redoutable par sa ténacité, et par les troubles qu’elle occasionne, que la douleur se manifeste avec la plus excessive intensité; elle éclate par bouffées, par accès, dont l'acuité dépasse toute description. Il n’y a plus, pour le malade, ni sommeil, ni calme, ni repos; l’appétit se perd, l’amaigrissement fait de rapides progrès, et la santé générale, profondément ébranlée, subit les plus dangereuses atteintes, d’autant plus que cette forme, toujours grave, de l’urticaire est habituellement un des symptômes de troubles sérieux et chroniques, dans les fonctions gastro-intestinales.
Telles sont, messieurs, les principales données que la constatation du phénomène douleur pourra vous fournir dans le diagnostic des affections cutanées.
Yous devrez, quand il s’agira du pronostic, tenir le plus grand compte de ce même phénomène.
Ainsi, le prurit qui signale la quatrième période de l’eczéma, par sa vivacité, par les grattages irrésistibles qu’il occasionne, peut devenir la cause d’une nouvelle poussée aiguë de l’eczéma, dont la durée peut ainsi se perpétuer indéfiniment.
La douleur si violente et si tenace du lichen, du prurigo, de l’urticaire dans leurs formes graves, du prurit scrotal, anal et vulvaire, suffit pour enlever les malades à leur vie habituelle, à leurs travaux, à leurs relations sociales, et pour épuiser, par l’intensité même de la souffrance, leur système nerveux et leurs forces vitales. C’est le phénomène douleur seul, ne l’oubliez pas, qui donne de la gravité à ces formes si redoutables
DANS LES MALADIES DE LA PEAU
du prurigo, que l’on appelle prurigo formicans, prurigo ferox ; la lésion anatomique, par elle-même, est sans importance; mais la douleur a une telle violence, que toutes les fonctions physiologiques en sont profondément troublées, qu’il n’y a plus ni appétit, ni sommeil, ni calme, ni repos possibles, et que le malade, épuisé par d'intolérables souffrances, peut tomber dans le marasme et la fièvre hectique. Dans le prurit de la zone génitale, chez la femme surtout, la douleur a de tels paroxysmes, elle cause une telle agitation, que les malades ne s’appartiennent plus, que leur raison peut être troublée, qu'ils sont en proie à de véritables et irrésistibles mouvements convulsifs, et que leur santé, comme leur carac-
tère, peut en subir les plus désastreuses atteintes.
Telle est, messieurs, l’importance du phénomène douleur dans les maladies de la peau; nous verrons dans une autre leçon spécialement consacrée au traitement, quels sont les moyens thérapeutiques que nous avons à lui opposer.
