DIX-HUITIÈME LEÇON

Traitement de la lésion cutanée dans les maladies

de la peau.

Dans le traitement des maladies de la peau, vous n’avez pas seulement à considérer la nature de la, maladie ; cette considération est sans doute la plus importante, et celle qui doit vous occuper tout d’abord; vous avez encore à tenir compte de la lésion cutanée par laquelle se manifeste la maladie.

Ces lésions sont souvent peu importantes par ellèsmêmes; mais souvent aussi, par leur gravité intrinsèque, elles pèsent d’un grand poids dans le diagnostic,, et par conséquent, elles ont leurs indications, leurs exigences thérapeutiques. Ces indications, ces exigencesthérapeutiques, sont aussi nombreuses et aussi variées,, que l’espèce même, à laquelle appartiennent ces lésions, que leur caractère d’acuité, ou de chronicité, de bénignité, ou de malignité; leur traitement mérite donc,, de votre part, la plus sérieuse attention.

Il y a, messieurs, des cas, dans lesquels vous ne devez nullement, au point de vue du traitement, vous préoccuper des lésions cutanées ; ces lésions ne vous fournissent, par elles-mêmes, aucune indication à remplir. Dans cette catégorie se rangent presque toutes

celles qui sont constituées par une coloration, quelle que soit la nature de cette coloration, qu’elle soit sanguine ou pigmentaire, congénitale, acquise, ou accidentelle, active ou passive, congestive ou hémorrhagique. Ainsi toutes les affections qui consistent dans une hypersécrétion, ou bien dans une inégale et vicieuse répartition du corps pigmentaire, telles que les éphélides, les taches hépatiques, les lentigines ou lentigo, le chloasma, le vitiligo, les nigrities partielles, les nœvus niger, la mélano-dermie, se dérobent à toute action thérapeutique. Il en est de même des nœvi sanguins, du nœvus flammeus , vulgairement appelé tache de vin. Il en est de même encore des différentes macules du purpura, dues à une extravasation sanguine, des taches ponctuées, appelées pétéchies, et des taches vineuses purpuriques, à plus larges surfaces.

Les mêmes considérations s’appliquent à la variole, à la varioloïde, à tous les exanthèmes, aux macules et aux plaques exanthématiques de quelques-unes des formes de l’érythème et de l’érysipèle; à la rougeole, à la roséole, à la scarlatine, aux élevures rosées de l’urticaire. Toutes ces lésions ne donnent lieu à aucune indication thérapeutique spéciale, autre que celle de leur protection et de leur conservation. Ce qui veut dire que vous devez soigneusement éloigner d’elles tout ce qui pourrait donner lieu à leur brusque rétrocession, et par conséquent à des accidents de métastase, dont la gravité pourrait avoir le caractère le plus sérieux. Ainsi vous devez, d’abord, favoriser leur développement et leur efflorescence, par tous les moyens propres à déterminer un mouvement fïuxionnaire vers la peau : (vomitif, boissons chaudes excitantes et diaphorétiques),

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vous devez éviter, par conséquent, tout ce qui pourrait agir en sens contraire, c’est-à-dire gêner, entraver leur épanouissement sur la peau, en détournant le fluxus naturel qui les y porte : ainsi gardez-vous bien, dans la période de leur éruption, des refroidissements généraux et locaux, des lotions et des boissons froides, et des révulsifs ou dérivatifs intestinaux. Quand elles sont arrivées à leur période d’état, évitez encore tout ce qui pourrait les empêcher de parcourir la durée normale de leur évolution, et amener, par suite de leur rétrocession, des accidents métastatiques.

Dans tous ces cas, et, à l’exception de conditions 'exceptionnelles, tout le traitement consiste donc à 11e pas contrarier la nature, dans le molimen morbide qu’elle dirige vers la peau; mais les lésions, en ellesmêmes, en dehors de certaines formes de l’érésipèle et de l’érythème, 11e fournissent aucune indication thérapeutique.

Il en est de même de la plupart des lésions cutanées de la syphilis. Ces lésions n’ayant aucun caractère douloureux, ou inflammatoire, ne demandent aucun traitement spécial : elles disparaissent d’elles-mêmes, par le fait d’un travail de résolution et de résorption interstitielle, qui s’opère, sous la seule influence du traitement anti-diathésique.

Vous verrez les syphilides rubéoliques, papuleuses, papulo-squameuses, tuberculeuses, s’effacer et disparaître progressivement, sans aucune médication qui leur soit propre.

Les syphilides ulcéreuses, telles que le rupia syphilitique et la syphilide pustulo-crustacée, elles-mêmes, guérissent le plus souvent aussi, quelle que soit leur

gravité intrinsèque, sans traitement particulier. Au lieu d’enlever violemment les croûtes, comme le conseillent certains médecins, nous préférons les ménager, les considérer comme des opercules naturels, comme des organes de protection pour les ulcérations sous-jacentes, qu’elles mettent à l’abri du contact de l’air, et de toutes les causes d’irritation et de douleur venant du dehors. Ces croûtes se détachent et tombent d elles-mêmes,, lorsque les parties ulcéreuses qu’elles recouvraient se sont desséchées et cicatrisées, par la seule action du traitement général.

Il y a cependant des lésions syphilitiques, dont l’une est des plus fréquentes, si ce n’est la plus fréquente de toutes, qui demandent un traitement particulier, ce sont les tubercules muqueux; ces tubercules ont en eux, une telle puissance végétative, une telle vitalité morbide, que si on ne les réprimait pas, en les cautérisant à plusieurs reprises, soit avec le nitrate d argent, soit même avec un caustique plus énergique, ils prendraient un développement énorme et se transformeraient en plaques muqueuses, végétantes, formant, au-dessus des, parties ambiantes, un relief, une saillie considérables,, ulcérant par le frottement, très douloureuses alors, et

produisant une sécrétion puriforme, abondante et fétide..

Vous devez traiter aussi, par plusieurs cautérisations successives, la forme de syphilides, dite syphilide verruqueuse, ou verrue syphilitique. Les commissures buccales, le sillon naso-labial, sont les sièges de prédilection de cette forme particulière de végétation syphilitique, qui disparaît assez vite, à la suite de quelques cautérisations.

Quelquefois, cependant, cette même forme végétante

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veiTuqueuse se produit à la surface de vastes ulcérations syphilitiques; vous vous trouvez alors en présence de saillies considérables, de masses végétantes, épaisses, constituées par une multitude d’îlots, de lobules végétants, séparés les uns des autres, par des sillons plus ou moins profonds, et ressemblant, par leur ensemble, à un cimier de casque. Cette lésion, grave et importante par elle-même, et toujours tenace, résisterait au traitement général employé seul; il faut la combattre, en même temps, par de puissantes cautérisations; le nitrate d’argent, dans ces cas, est habituellement insuffisant, il faut recourir à des caustiques plus énergiques, tels que le nitrate acide de mercure, l’acide chromique, l’acide sulfurique, et recouvrir les surfaces cautérisées par des emplâtres de sparadrap de Yigo.

Ce même emplâtre de Yigo est très utile aussi dans le traitement des diverses espèces d’ulcérations syphilitiques, soit après la chute des croûtes du rupia, ou des croûtes de la syphilide pustulo-crustacée, soit dans l’ulcère syphilitique succédant à un traumatisme quelconque, chirurgical, ou accidentel. Ces ulcérations, si elles sont profondes, nécessitent souvent l’emploi de modificateurs, d’excitants locaux, tels que le vin aromatique, l'alcool camphré, la teinture d’iode, qui activent, en elles, le travail réparateur et cicatriciel.

Lorsque le phagédénisme, le plus redoutable, le plus terrible dans ses effets, de tous les accidents vénériens ét syphilitiques, se déclare, soit sur un chancre mou primitif, simple et non infectant, soit sur une ulcération syphilitique, secondaire ou tertiaire; lorsque vous vous trouvez en présence de ses effrayants ravages, de ses épouvantables destructions ulcératives et serpigineuses

en surface, et en profondeur, que tout semble impuissant à arrêter, et qui sont une menace, non pas seulement pour les organes, et pour les régions qu’elles envahissent et dévorent, mais encore pour la vie du malade ; en présence d’un danger si pressant, que devez-vous faire ? — Allez-vous, d’après les errements les plus habituellement suivis, cautériser les surfaces phagédéniques, avec le fer rouge, avec l’acide chlorhydrique, avec le nitrate de mercure? Ou bien, allez-vous tenter de les modifier violemment avec l’iodoforme, avec l’alun pulvérisé, avec la teinture d’iode, avec le perchlorure de fer ? — Nous avons employé tous ces moyens qui ne nous ont jamais réussi; nous les avons vus lous, au lieu d’arrêter le phagédénisme, lui donner au contraire comme une impulsion nouvelle, et lai imprimer de plus rapides progrès. — La médication la plus sûre, la meilleure contre le phagédénisme, celle qui nous a donné les résultats les plus satisfaisants, et que nous vous recommandons, est toute différente; vous en avez, du reste, tout dernièrement encore, chez deux de nos malades, constaté les heureux effets. Cette médication consiste d’abord, dans les soins généraux à donner au malade, soins hygiéniques et médicamenteux; le phagédénisme étant souvent la conséquence d’un mauvais état de la santé générale, de fatigues, d’écarts de régime. Comme traitement local, au lieu des caustiques, et des irritants, employez au contraire les topiques les plus émollients ; ceux qui nous ont paru les meilleurs sont la rapure de pommes de terre fraîches, ou de carottes fraîches. C est une sorte de pâtée que l'on applique, en couches épaisses, sur toutes les parties phagédénisées, et que l’on renouvelle plusieurs fois par jour. Ce mode de pansement si

simple, si facile ne tarde pas à modifier les surfaces malades; sous son influence, vous les voyez promptement perdre leur teinte grisâtre,- teinte de sphacèle, de pourriture d’hôpital, propre au phagédénisme. La suppression de cette teinte putrilagineuse vous indique que le phagédénisme est arrêté et détruit. Elle<£st remplacée par une coloration rosée, et par des bourgeons cicatriciels et réparateurs. Le même pansement doit être continué jusqu’à la complète cicatrisation, qui habituellement ne se fait pas longtemps attendre.

Telles sont, messieurs, en quelques mots, bien incomplets et bien abrégés sans doute, les principaux moyens de traitement local, que vous devez opposer aux lésions cutanées les plus habituelles de la syphilis.

Les lésions cutanées de la scrofule vous fourniront des indications thérapeutiques bien différentes.

Avec la scrofule, tout est lent, torpide, à évolution essentiellement chronique. Vous n’avez pas à craindre, comme avec la syphilis, ces poussées abondantes et rapides, qui, sans doute, ont leur source dans l’état diathésique, mais qui reçoivent une incontestable impulsion des irritations extérieures, qu’elles qu’elles soient, médicamenteuses, ou accidentelles. Avec la syphilis, il faut respecter la peau, la ménager, éloigner d’elle tout ce qui peut l’entamer, l’irriter, car tout traumatisme chirurgical, ou autre, tout frottement, toute excitation, tout ce qui peut être cause de congestion, serait un appel, un coup de fouet donné au développement de lésions cutanées nouvelles; ou bien une cause d'aggravation, pour des lésions déjà existantes. Vous remarquerez en effet que ces lésions sont plus accentuées et plus nombreuses dans les régions, où la peau

est en opposition avec elle-même, comme aux aisselles, comme à la partie interne et supérieure des cuisses, et dans les régions où elle est comprimée et irritée par le frottement des cheveux, des vêtements, des divers objets de toilette; voilà pourquoi il est de précepte, dans toute la période des accidents secondaires, précoces et tardifs, et même dans la période tertiaire, de s’abstenir, hors le cas d’absolue nécessité, de toute opération chirurgicale; voilà pourquoi aussi, vous devez défendre aux syphilitiques de fumer et de prendre des bains alcalins, sulfureux, des bains de mer, et autres bains fortement minéralisés ; vous devez leur prescrire de préserver soigneusement leur peau et leurs muqueuses, de toutes les causes de congestion et d'irritation possibles, sous peine d’y déterminer, comme une explosion de lésions nouvelles, ou du moins une aggravation de celles qui y existent déjà.

Avec la scrofule, il en est tout autrement; les lésions scrofuleuses ne possèdent pas, comme les lésions syphilitiques, une vitalité, une force de développement et d’expansion, susceptibles de leur imprimer une impulsion, une poussée accidentelles, et de les multiplier, par une sorte de germination féconde; elles manquent, pour ainsi dire, de sève; elles restent immobiles, fixées au même siège, dans un statu quo immuable et permanent; elles n’ont aucune tendance à se généraliser, à revêtir une forme nouvelle, à prendre un accroissement nouveau, une extension nouvelle, sous l’influence de causes extérieures ; les excitations, les irritations venant du dehors, les laissent insensibles, et sans effet apparent. Elles résistent à tout, par la force d’inertie, qui est leur caractère propre. Une fois constituées, tout

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est fini pour elles; elles ne changent pas, et dans la durée indéfinie de leur interminable évolution, elles restent les mêmes, avec le même aspect, avec la même physionomie.

D'autres fois, cependant, la malignité de leur nature ne se manifeste pas seulement par cette immobilité et cette ténacité désespérantes, mais encore par des progrès qui s’opèrent, soit en surface, soit en profondeur. Mais ces progrès sont tellement lents ; ils se produisent d’une manière si insensible, avec un tel caractère de chronicité, qu’il n'est pas à craindre qu’une médication locale excitante, active leur marche envahissante, en donnant un degré de plus à leur malignité, et à leur puissance destructive.

De ces considérations, il résulte que le traitement local des lésions cutanées de la scrofule, désignées sous le nom vulgaire et générique de Lupus , doit être dirigé, d’après des indications toutes spéciales. Les émollients, n’ont aucune raison d’être, puisque ces lésions sont totalement dépourvues de tout caractère inflammatoire.

Leur caractère, ne l’oublions pas, c’est la ténacité, la fixité, l’inertie, la malignité. Or, puisque nous 11e courons aucun risque de les aggraver, ou de les multiplier par des excitants, essayons de les absorber, en quelque sorte et de les détruire sur place, par une sorte d’inflammation artificielle et substitutive, que nous déterminerons, au sein même de ces lésions.

Voilà quelle a été l’idée thérapeutique qui a dirigé le traitement local des scrofulides. Contre la scrofulide érythémateuse, la plus superficielle, la moins grave des lésions cutanées de la scrofule, nous vous recommandons comme les ayant employées avec succès, des lotions

prolongées et répétées, plusieurs fois par jour, avec la liqueur suivante :

Sulfure sec de potassium. . . b grammes.

Teinture de benjoin . b grammes.

Eau . 300 grammes.

Mettez uue grande cuillerée de cette liqueur, après l’avoir convenablement agitée, dans un verre d’eau chaude, pour chaque lotion.

C’est avec le même moyen, et d’après le même esprit thérapeutique, que vous traiterez les différentes lésions de l’acné.

Contre la scrofulide tuberculeuse, ulcéreuse, plus grave et plus profonde dans ses lésions, nous avons fait usage, avec de bons résultats, de la pommade suivante, beaucoup plus énergique dans ses effets :

Biiodure de mercure . b grammes.

Axonge fraîche . 20 grammes.

On peut accroître, à volonté, la puissance irritante de cette pommade, d’une belle couleur rouge, en augmentant la proportion du biiodure de mercure, que l’on peut employer à parties égales avec l’axonge. On étend, et on abandonne sur les surfaces malades, une couche de cette pommade. Elle y détermine une inflammation des plus vives, qui se manifeste, en 24 heures, sous forme d’une belle poussée impétigineuse ; abandonnez cette poussée à elle-même pendant quelques jours ; puis traitez-la par des cataplasmes de fécule de pommes de terre; au bout d’un ou deux septénaires, toute trace impétigineuse aura disparu : renouvelez alors l’application de la même pommade, renouvelez-la, à intervalles

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plus ou moins éloignés, et autant de fois qu’il sera nécessaire, vous constaterez, sinon toujours, du moins dans des cas encore assez nombreux, que ces inflammations intenses, artificielles, que vous aurez ainsi produites, auront absorbé, et fait disparaître les lésions scrofuleuses, à la place desquelles il ne restera plus que la cicatrice inévitable et caractéristique de la scrofule.

Nous avons obtenu, par cette médication, malheureusement longue et douloureuse, de remarquables succès.

Notre savant collègue, M. Yidal, a eu la très heureuse idée d’appliquer aux lésions scrofuleuses de la peau, la méthode des scarifications que nous avions employée le premier, quelques années auparavant, et qui nous avait donné un si beau résultat, dans un cas d’acné hypertrophique du nez, publié dans les Annales de dermatologie. Cette méthode, qui a aussi l’inconvénient d’être longue et douloureuse, nous semble cependant préférable à l’autre. Elle impose au patient la nécessité de la persévérance dans le courage, car les scarifications doivent être nombreuses, profondes, et fréquemment renouvelées. On comprend que les saignées locales qu’elles opèrent, que les tissus cicatriciels qui se forment, après chacune d’elles, finissent par modifier, détruire et remplacer les proliférations morbides préexistantes, et constituer, à leur place, une sorte de tissu de formation nouvelle.

Ces données générales que nous venons de formuler, pour le traitement des scrofulides, ne sauraient convenir aux herpétides. Il est même impossible de rien dire, d énoncer aucun principe, relativement à la thérapeu-

tique générale des lésions de la diathèse herpétique, car ces lésions se présentent à nous, avec les espèces les plus diverses, avec les types les plus opposés, avec les allures, les manières d’être, les caractères, les modes d’évolution les plus dissemblables.

Prenons deux exemples, et mettons en regard, pour nous donner une idée de cette dissemblance, dans les lésions de l’herpétis, les deux affections primordiales, de cette diathèse, celles qui sont, à la fois, les plus fréquentes, et les plus importantes par leur gravité, par l’étendue des surfaces qu’elles occupent, et par le développement même de leurs lésions constitutives, nous avons nommé le psoriasis et l’eczéma.

Mettons en regard ces deux affections, et voyons si rien de ce qui a rapport à l’une, peut s’appliquer à l’autre.

Du côté du psoriasis, ce sont des proliférations épidermiques épaisses, ce sont des espèces de callosités; c’est une hypergenèse d’épiderme malade qui se produit, sous une forme vicieuse, c’est-à-dire sous la forme desquames, ou d’écailles, h la surface d’un derme épaissi, hypertrophié, desséché, dépourvu de son élasticité, et malade lui-même : là tout est chronique, torpide, insensible; il n’y a ni douleur locale, ni réaction générale, c’est un statu quo permanent et indéfini, c’est la ténacité de l’inertie, c’est la dartre froide , la dartre morte .

Du côté de l’eczéma, au contraire, c’est l’exagération de la vie; c’est la vie qui déborde; c’est un trop plein de vie; c’est une vitalité déviée, morbide sans doute, mais excessive, surabondante; c’est une sève en excès, qui s’échappe et s’écoule de surfaces humides, tuméfiées, rouges et brûlantes ; c’est la dartre chaude , la dartre vive.

11 est bien évident que les lésions étant, de part et

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d’autre, essentiellement différentes, exigeront un traitement également, essentiellement différent.

Pour l’eczéma, ce seront des antiphlogistiques, et des émollients. Des bains d’eau de son, ou amidonnée, des cataplasmes de fécule de pommes de terre, ou un revêtement de caoutchouc vulcanisé; ce sera le repos absolu de la partie malade, son immobilité, sa position élevée, ou du moins horizontale; ce sera l'éloignement de tout contact irritant, de tout frottement, de tout ce qui peut entretenir, ou augmenter un état inflammatoire.

Pour le psoriasis, au contraire, ce seront des frictions répétées, avec l’huile de cade de génévrier, ou avec la pommade à l’acide pyro-gallique ; ce seront des bains alcalins ; ce sera, en un mot, tout ce qui est excitant, tout ce qui peut, par une irritation locale, déterminer, dans les parties malades, une sorte de sub-inflammation artificielle et substitutive, de manière à rendre à ces parties, leur vitalité normale, leur activité vitale, physiologique, leur élasticité, avec leurs sécrétions humides, sudorales et sébacées taries, de manière à les faire sortir d’un état d’inertie, de momification, de pétrification, lequel semble ne devoir appartenir qu’à la matière inorganique.

Ce n’est pas ici le lieu d’entrer dans de plus longs détails sur le traitement de l’eczéma et du psoriasis ; nous l’avons exposé, avec tous les développements qu’il comporte, dans le premier volume de nos leçon s cliniques sur les maladies de la peau.

Nous devons rester sur le terrain des généralités. Or, d’une manière générale, toutes les maladies de la peau non sécrétantes, n’exigent, relativement à leurs lésions constitutives, aucun traitement; ainsi toutes les colo-

rations pigmentaires, congénitales, ou acquises, toutes les colorations sanguines exanthématiques, ou purpuriques, congénitales, ou accidentelles, ne vous fourniront aucune indication thérapeutique.

Seuls, parmi les affections non sécrétantes, le prurigo et le lichen, réclameront un traitement local spécial ; les papules du lichen, sièges de si vives douleurs, recevront de salutaires influences de la part d’applications émollientes, si le lichen est dans sa forme aiguë; s’il est dans sa forme chronique, vous devrez le combattre, de même que le prurigo, par une médication énergiquement stimulante, irritante et perturbatrice, telle que les badigeon- % nages avec l’huile de cade, avec la teinture d’iode, avec une solution de sublimé, telle encore que l’hydrothérapie, avec ses diverses applications, ses douches froides les plus énergiques.

Les affections sécrétantes sèches, à l’exception du pityriasis, quand il est dans sa forme aiguë, étant exemptes de tout caractère inflammatoire, seront avantageusement combattues, par des modiiicateurs locaux, tantôt onctueux et détersifs, tels que le glycérolé d’amidon, et les bains savonneux, dans l’icthyose ; tantôt excitants, tels que l’huile de cade et les bains alcalins, dans le psoriasis.

Les affections sécrétantes humides, telles que l’eczéma, l’impétigo, l’ecthyma, présentant, le plus souvent, un caractère inflammatoire, vous fourniront l’indication d’un traitement local essentiellement émollient et antiphlogistique ; elles exigeront que les parties malades soient tenues dans la position élevée, ou horizontale; c’est, pour leur guérison, une condition indispensable. Elles exigeront encore que les parties sécré-

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tantes soient soustraites au contact de l’air, et à tous les contacts extérieurs; voilà pourquoi, dans le zona, nous vous recommandons les badigeonnages avec le collodion riciné élastique; voilà pourquoi, dans le pemphigus, nous adoptons les pansements par occlusion, avec de la ouate, pansements imaginés par M. Alphonse Guérin, pour les grands traumatismes chirurgicaux, et appliqués très heureusement, par M. Hillairet, au pemphigus; voilà pourquoi encore nous vous conseillons de respecter les croûtes qui recouvrent les ulcérations du rupia, et de la syphilide pustuleuse. Les croûtes du rupia ont été, avec raison, comparées, pour leur forme extérieure, au bouclier antique; respectez-ies donc et considérez-les en effet, comme de véritables boucliers protecteurs pour la lésion qu’ils recouvrent. Ne les enlevez, pour mettre à nu l’ulcération sous-jacente, que si, malgré le traitement diathésique, cette ulcération s’élargissait, se creusait davantage. Dans ce cas, il faudrait modifier sa malignité, par des topiques tels que la teinture d’iode, le vin aromatique, le jus de citron, l’alcool camphré, la poudre d’alun; vous pourriez encore vous contenter de recouvrir cette ulcération d’un emplâtre de sparadrap de Yigo.