DIX-NEUVIÈME LEÇON

Indications thérapeutiques fournies par le malade lui-même. — Dermatoses faciales dans leurs rapports avec les affections utérines.

Messieurs,

Quand vous êtes appelés à traiter une maladie de la peau vous devez d’abord, nous vous l’avons dit, rechercher quelle est la nature de cette maladie : est-elle parasitaire, idiopathique, de cause locale, sans racine dans la constitution? Ou bien n’est-elle qu’une crise salutaire, qu’une sorte d’émonctoire naturel? ou bien encore, estelle symptomatique, c’est-à-dire la manifestation extérieure de quelque état morbide, grave ou léger, superficiel ou profond, local ou général, aigu ou chronique.

Vous devez ensuite, nous vous l’avons dit aussi, après avoir formulé le traitement général de cetle maladie, considérée en elle-même, et indépendamment des lésions cutanées, par lesquelles elle est exprimée, sur notre tégument externe ; vous devez ensuite donner une attention toute spéciale à ces lésions; les unes ne réclament aucun traitement spécial; les autres, au contraire, par leur manière d’être, par leur gravité intrinsèque, par le développement excessif qu’elles sont susceptibles de prendre, par les ravages qu’elles peuvent opérer, par

leur caractère ulcératif et malin, vous fournissent des indications thérapeutiques particulières, de la plus haute importance, nous l’avons vu dans notre dernière conférence.

Mais, pour que le traitement soit ce qu’il doit être, c’est-à-dire complet, pour que toutes les indications soient remplies, il ne suffit pas de considérer la maladie et les lésions extérieures qui la représentent, il faut encore voirie malade lui-même ; il faut se rendre compte : 1° de sa constitution; 2° de son état actuel de santé; 3e de son hygiène; 4° de son âge ; 5° de son sexe. Cette observation attentive, cette étude, ce diagnostic de la personne du malade, de sa manière d’être, sont indispensables; vous ne devez, dans aucun cas, les négliger, sous peine de formuler une médication incomplète, inefficace, souvent même dangereuse.

La médecine, autrement dit l’art de guérir, ou plus spécialement la thérapeutique n'est point, comme le prétendait un des plus illustres médecins de ce siècle, M. le professeur Bouillaud, une science exacte , dans toute l’acception du mot. Ses formules ne sont pas comme les formules de la chimie, de la physique, des mathématiques, d’une rigueur absolue, inflexible et immuable; elles ne sont pas des lois fixes, invariables, toujours les mêmes. Il en est tout autrement; elles subissent, au contraire, les plus nombreuses modifications de la part d’une multitude de conditions, d’une foule d’influences les plus diverses; et c’est la saine appréciation de toutes ces modifications ; c’est la détermination, c’est le discernement de leur opportunité, et des conditions de leur existence qui constituent, pour le médecin, ce talent spécial, cette sagacité clinique, cette

sorte d’intuition divinatrice, appelés coup-d'œil médical , tact médical.

Une règle de thérapeutique est posée par la nature de la maladie; mais cette règle peut être modifiée, par les lésions qui accusent cette maladie; par l'espèce, le caractère inflammatoire, ou non inflammatoire de ses lésions; par la période de leur évolution; elle peut, et doit être modifiée encore, par des considérations multiples, inhérentes au malade lui-même. Ce qui convient à un malade ne convient pas à un autre ; ne perdez jamais de vue ce grand précepte d’Horace :

Quid valeant humeri , quid ferre récusent.

Et si vous vouliez faire passer sur toutes les maladies, et sur tous les malades le même niveau thérapeutique égalitaire et uniforme, vous ne seriez pas des médecins, vous ne seriez plus que d’aveugles empiriques.

Or ce sont ces indications thérapeutiques spéciales, et d'une importance capitale qui découlent, logiquement et comme des corollaires naturels de l’observation clinique de la personne même du malade, que nous allons étudier dans cette conférence.

1° Indications thérapeutiques fournies par la constitution

du malade.

Nous avons quelquefois comparé, avec raison, les diverses lésions qui se développent à la surface de la peau, aux diverses productions du règne végétal. Or, vous le savez, les plantes subissent, dans leur manière d’être, dans la rapidité, dans la force, dans la puissance de leur développement, dans la beauté de leurs formes,

INDICATIONS T 1 1 É R A P E U T 1 Q ü E S

l’influence des terrains. Cette même influence , nous la trouvons exercée par le tempérament, par la constitution du malade, sur les affections cutanées en générai. Nous devons donc, dans le diagnostic que nous portons sur ces affections, dans nos appréciations relatives aux variétés qu’elles peuvent nous présenter, tenir le compte le plus sérieux de l’état général du malade.

Ainsi, par exemple, ce sera sur un tempérament sec et nerveux que l’herpétis nous apparaîtra, avec tous ses caractères les plus tranchés. Ce sera avec ce tempérament que nous trouverons, dans les lésions cutanées herpétiques, une sécrétion moins abondante, une sécheresse plus grande, et par conséquent des démangeaisons plus vives, plus intenses; c’est avec ce tempérament que l’eczéma est le plus sec, et le plus intolérablement, prurigineux; que le lichen se développe avec ses picotements les plus agaçants; que le prurigo revêt ses formes les plus atrocement douloureuses. Sur un tempérament lymphatique, mou, adipeux, au contraire, nous verrons les mêmes lésions, provenant de la même cause diathésique, présenter à notre observation les plus notables différences : elles seront beaucoup plus humides, leurs sécrétions beaucoup plus abondantes et les douleurs qu’elles occasionneront beaucoup moins aiguës, beaucoup plus supportables, quelquefois même, à peu près nulles. La différence de constitution a produit la différence des lésions, et c’est parce que M. Bazin n’a pas su faire la part des tempéraments, c’est parce qu'il n’a pas vu, c’est parce qu’il a méconnu leur influence, sur les diverses manifestations cutanées morbides, qu’il s’est imaginé voir une diathèse nouvelle, à laquelle il a donné le nom de diathèse arthritique, là où il n’y avait,

en réalité, qu’une simple modification apportée aux manifestations de l’herpétis, par la différence des tempé» raments.

Cette influence exercée, sur le caractère des maladies de la peau, par le tempérament du malade n’existera-t-elle pas, pour les maladies internes? la pneumonie, par exemple, n’est-elle pas notablement différente chez un scrofuleux de ce qu’elle est chez un pléthorique? Le nervosisme a-t-il la même fréquence, le même caractère, la même intensité chez un lymphatique et un polysarcique, que chez un chloro-anémique'? Or, pour ne parler que des maladies de la peau, si la constitution du malade exerce, sur ces maladies, sur leur manière d’être, sur leurs caractères, sur leurs formes, une incontestable influence, cette même constitution du malade doit exercer, sur leur traitement, une influence non moins contestable. Nous ne pouvons pas, dans ces considérations, sur la thérapeutique générale des dermatoses, citer tous les cas. Nous ne pouvons que prendre quelques exemples cliniques, pour démontrer, dans 1 application et la pratique, tout ce qu’il y a de vrai, dans le principe et dans le précepte.

Voici, par exemple, un syphilitique : il se présente à nous avec une syphilide papuleuse disséminée, accident précoce : cet homme est maigre, anémié, fatigué par une vie de privations, de travail excessif ou de débauche. Il est syphilitique ; pensons-nous avoir tout fait en lui prescrivant de prendre, tous les jours, une pilule de protoiodure de mercure? — Non, assurément : nous devrons, à l’action antidiathésique du mercure, joindre l’action simultanée et congénère de médicaments, qui s’adresseront plus spécialement à sa constitution pour

la relever et la tonifier. Nous prescrirons donc, en même temps que le mercure, le fer, le quinquina , F huile de foie de morue, les eaux de la Bauche, d’Orezza, une alimentation forte et réparatrice. Nous remplirons ainsi la double et indispensable indication de détruire, par le mercure, le principe syphilitique, et en même temps de rétablir, par des analeptiques, la constitution détériorée, ou naturellement mauvaise. Ces deux ordres de médicaments se prêteront un mutuel appui, et, en combinant leur action réciproque, ils la compléteront l’une par l’autre, et la rendront plus sûre et plus efficace.

Voici maintenant un autre syphilitique : celui-là est gros, gras, vigoureux, pléthorique, d’un tempérament bilioso-sanguin, d'une constitution apoplectique. — Nous contenterons-nous aussi de lui donner tous les jours, contre la diathèse dont il est atteint, et pour unique médicament, une pilule hydrargyrique ? — Non, ce ne serait remplir qu'une seule indication, et il y en a plusieurs à remplir ; ce ne serait voir la question thérapeutique que sous une de ses faces, et elle en a plusieurs. — En même temps que le mercure, mais à d'autres heures, pour ne pas gêner son absorption et son assimilation par l’estomac, nous administrerons, à intervalles plus ou moins éloignés, et à doses plus ou moins fortes, des boissons purgatives, telles que les eaux naturelles de Racoczy-Bud, de Montmirail-Vauqueiras, de Birmendstorff ; des tisanes diurétiques, telles que les décoctions de chiendent, d’uva ursi, de canne de Provence, de réglisse ; des infusions de pervenche, de reine-des-prés, etc. Nous prescrirons des préparations officinales dites dépuratives , telles que les essences rie salsepareille; nous ajouterons à ces essences, comme

l a fait M. Fontaine, un principe alcalin, le bicarbonate de soude; aux repas, nous prescrirons l’usage, avec le vin, de l’eau de Gapvern, ou de l’eau de Châtel-Guyon.

Par cette médication complexe, nous seconderons l’action du mercure, en éliminant, parles sécrétions intestinales et urinaires augmentées, une certaine quantité du poison syphilitique ; en même temps nous modifierons la crâse trop plastique du sang, nous préviendrons des congestions à craindre du côté du cerveau, ou des poumons; nous lessiverons, en quelque sorte, l’économie tout entière, en faisant passer à travers les organes digestifs et urinaires, un véritable courant d’une eau dépurative et éliminatrice.

Mais, on va nous accuser d’être polypharmaque , de prescrire des médicaments à outrance : - — Messieurs, nous acceptons cette accusation ; nous nous faisons gloire de la mériter; oui, nous sommes polypharmaque ; nous croyons à l’action des médicaments; nous avons foi dans leur puissance, et cette foi nous fait un devoir de nous en servir, aussi souvent que nous les croyons utiles, dans tous les cas où nous les trouvons capables de remplir les indications thérapeutiques que nous fournit l’état du malade. Sans eux, nous 11e pouvons rien, et nous ne faisons que de la science abstraite, spéculative, stérile et inféconde dans ses effets; avec eux, au contraire, nous exerçons véritablement la médecine que les anciens appelaient Y art de quérir , ars medendi ; avec eux nous obtenons, dans bien des cas, des résultats inespérés, et qui trompent souvent le pronostic fâcheux qu’avait porté un médecin sceptique et mécréant, relativement à leur valeur; avec eux aussi, non seulement nous remplissons toutes les indications thérapeu-

INDICATIONS THERAPEUTIQUES

tiques, mais encore, dans les traitements de longue durée, comme le sont malheureusement ceux de toutes les diathèses, nous soutenons les forces morales du malade, nous entretenons en lui l’espérance, et nous la lui rendons quand il l’a perdue. Combien de fois n’avons-nous pas vu des malades quitter leurs médecins, découragés qu’ils étaient par l’insignifiance, l’uniformité, et la nullité des prescriptions qu’ils en recevaient? Pour eux, ces médecins étaient des incapables, et alors ils s’en allaient frapper, avec plus de confiance, à d'autres portes.

Soyez dcnc des polypharmaques, dans la bonne acception du mot, c’est-à-dire de bons cliniciens, des observateurs consciencieux, ne négligeant aucune des indications que vous trouverez à remplir. Nous vous en avons indiqué quelques-unes dépendant de la constitution du malade, et qu’il 11e vous sera pas permis de négliger dans le traitement de la syphilis : vous en avez de semblables dans le traitement de l’herpétis.

Contre la diathèse herpétique, vous donnerez l'arsenic, toujours b arsenic, à moins de contre-indications, tenant à l’état local, c’est-à-dire inflammatoire des lésions cutanées, ou bien à l’état général plus ou moins mauvais du malade. Cependant P arsenic, à lui tout seul, ne suffit pas. C’est le médicament par excellence contre la diathèse; mais, en dehors des indications diathésiques, il y en a d’autres fournies par la constitution du malade. Ainsi, par exemple, cette constitution estelle chétive, appauvrie, détériorée, anémiée? Joignez à p arsenic, le fer, le quinquina, le phosphate de chaux, et tous les vins généreux, amers et reconstituants. Par cette médication vous soutiendrez, vous relèverez les forces

du malade, vous lui donnerez la dose de vitalité, dont il a besoin, pour résister à l'action allai blissante de la diathèse, et pour prévenir la cachexie qu’elle amène trop

souvent.

Le malade, au contraire, est-il robuste, bilieux et sanguin? donnez lui, en même temps que l’arsenic, des purgations répétées, des boissons laxatives, dépuratives, délayantes qui élimineront, par les voies naturelles, les principes acres et vicieux contenus dans le sang, ou qui détruiront, surplace, ces principes vicieux, ces humeurs peccantes, par une action dépurative toute spéciale.

Ainsi donc, la constitution du malade vous fournira d’importantes indications thérapeutiques : vous en trouverez d’autres, non moins importantes, résultant de l'état actuel et momentané de sa santé.

2° Indications thérapeutiques fournies par ta santé

du malade .

La meilleure et la plus vigoureuse constitution peut être accidentellement ébranlée par un trouble passager; l’équilibre est alors rompu, l’exercice des grandes fonctions physiologiques est dérangé ; la circulation est ac-

degrés; la digestion ne se fait plus; le dégoût pour les aliments a remplacé l’appétit. Dans ce cas, ne donnons aucun, ou supprimons tout médicament diathésique, tonique, ou dépuratif : il ne serait pas supporté; il produirait un trouble de plus : laissons passer l’orage, ne nous occupons que de cet orage, luttons contre lui, par des moyens, en rapport avec sa nature et son intensité ; el quand l’équilibre sera parfaitement rétabli, alors,

mais seulement alors, commençons, ou reprenons la médication.

Si nous avons affaire à une affection cutanée symptomatique d’un état cachectique, c’est-à-dire d’une santé profondément détériorée ; quelles que soient les causes de cette cachexie, qu’elle résulte de la vieillesse, de la misère, de la débauche, de quelque maladie antérieure, ou actuelle ; c’est de cet état cachectique que nous aurons surtout à nous occuper; qu’il soit exprimé par un rupia, par un pemphigus, ou par un purpura, peu importe : c’est la cachexie qu’il faudra surtout et avant tout, viser par notre médication. Tout médicament altérant, mercure, iodure de potassium, arsenic, huile de foie de morue, fer, iode, exigeant de la part de l’estomac une certaine force digestive, absorbante et assimilatrice, devra être impitoyablement interdit, e.t mis de côté, jusqu’à ce que le tube gastro-intestinal soit en état de le supporter, jusqu’à ce que, par une médication très délicate, très complexe et toute spéciale, l’état général soit devenu meilleur. Ces principes thérapeutiques, Messieurs, sont de la plus haute importance, car si, dans un état cachectique, vous alliez surcharger le malade de médicaments, vous ne feriez qu’augmenter cette cachexie, et précipiter la catastrophe finale, par le fait d’une thérapeutique intempestive, qui serait un empoisonnement, bien plus qu’une médication.

3° Indications thérapeutiques relatives à l’hygiène

du malade .

Dans le traitement des maladies de la peau, rien ne peut remplacer les conditions d’une bonne hygiène ; et

si vous voulez que je vous présente celte proposition sous une autre forme, je vous dirai que tout traitement, même le meilleur, est frappé de nullité, par le seul fait des mauvaises conditions d’hygiène, dans lesquelles se trouve placé le malade.

Quelle que soit la nature de la dermatose, herpétique, scrofuleuse, cachectique, syphilitique, veillez, avec le plus grand soin, à ce que le malade que vous traitez soit exempt de toute fatigue, de tout excès, de toute débauche, de tout travail pénible ; veillez à ce que sa nourriture soit suffisamment saine et abondante, à ce que son habitation ne laisse rien à désirer, au point de vue de la ventilation, de la salubrité ; à ce qu’il soit convenablement vêtu et qu’il ne néglige rien de ce qui tient à la propreté. Une bonne hygiène est une source de la santé, et un moyen de la conserver, comme de la rétablir. Or, une bonne santé est une condition de guérison pour les maladies de la peau. La santé générale estelle devenue bonne? Vous voyez ces maladies, par cela seul, entrer dans une voie meilleure; est-elle mauvaise! il n’en faut pas davantage pour qu’elles s’aggravent, pour que, de bénignes qu’elles étaient, elles revêtent une forme maligne. Une mauvaise hygiène, la malpropreté, une alimentation défectueuse, ne suflîsent-elles pas pour engendrer la cachexie et pour développer le phagédénisme dans un chancre primitif, aussi bien que dans une ulcération syphilitique tertiaire? Apportez donc la plus grande vigilance sur tous ces points; entrez dans tous ces détails ; exigez que vos malades soient placés dans de bonnes conditions d’habitation, d’air, de passetemps et de régime; car sans cela, la médication la plus

rationnelle et la mieux dirigée resterait sans effet, et,