DIAGNOSTIC DES MALADIES DU PERITOINE

§ I*^ De rinflammation du péritoine (i).

i363. ^inflammation du péritoine est moins commune que celles de Testomac et des intestins ; elle est le plus ordinairement causée par Tactidn des corps contondans ou vulnérans sm^ les parois de Tabdomen ; par le ballottement , les secousses , les frottemens qu impriment aux viscères abdominaux les cahots d'une voiture , les sauts , Téquitation, la toux, les cris, m vomissement; par la pression qu'exerce une ceinture , un corset, ou la présence

(i) Péritonite. — Johnston , Defehre puerperali , Edim* bourg, »779. — Pinel, Nos,phil, , 1796, t. i. — Bichat , Anat, gén. , 1801 , t. i . — Gasc , Sur la maladie connue sous le nom de fièvre puerpérale y Paris.— Laennec, Histoires dC inflammation^^ du péritoine , dans le Joum, de méd, , chir. etpharm.y 1802. — Broussais, Hist, des phi, chr. t, 11. — Legouais , sur la péritonite puerpérale, Paris , 1820 ; iii-4-4**. — Jeunesse^ sur la péritonite en général, Paris , 1821 j in-4*^. — Scoutetten , Anatomie pathologique du péritoine , 1823 ; dans les Archives de méd, , t. iv. — L. Lombard , Sur queU ques points d!anat. path, du péritoine , idiS; dans les Arch^ de méd, , t. x. — Andral , Clin, , t. v. 1827.

4 MALADIES DES OAGANES DE LA blGESTION.

Un fœtus dans la matrice; par rétranglement d^ih intestin ou d^un prolongement du péritoine ; par la bile, Turine, le sang, le pus, Pair, les alimens et les matières intestinales, les liquides utérins, le fœtus , passés dans la cavité du péritoine , k la suite d^une plaie ou d'une rupture de cette membrane et d^un des viscères de Tabdomen.

1 364* Après ces causes , les plus directes et les pluà efficaces parmi toutes celles qui sont susceptibles de déterminer la péritonite, viennent celles qui occasionent cette phlegmasie , en déterminant la cessation subite , la suppression de l'action sécrétoiré de la peau , des intestins , de la matrice , des mamelles , des reins ; le retard , l'interruption du la cessation d'une hémorrhagie habituelle ; les phlegmasies des viscères abdominauix , et surtout celles de la membrane gastro-intestinale ou de la surface interne de l'utérus , soit qu'elles finissent par s'étendre au péritoine , soit que l'inflammatipn se développe à là fois dans les viscères et dans cette membrane ; enfia les affections tristes et les accès violens de colère souvent répétés.

i365. Le refroidissemelit de la peau ^ les émotions^ l'abus (des stimulans internes , l'irritation de la matrice, sont les causes les plus ordinaires de lapérilo-^ nite , chez les femmes en couche.

i^ De l'inflammation aiguë du péritoine^

i366. Parmi les causes qui viennent d'être indi quées, celles qui agissent le plus directement sur le

përîtoîne sont susceptibles de déterminer rinflam-. mation aiguë plutôt que la phlegmasie chronique de ce tissu.

1367. L'inflammation aiguë du péritoine peut sie présenter sous trois formes diflféi;entes , dont une est fort aisée k distinguer, tandis que les deux au-v très sont souvent très-équivoques.

I®. \aL péritonite douloureuse s'annonce ordinai* rement par un frisson ; le sujet éprouve de la douleur dans un point ou dans la totalité de la paroi antérieure de Tabdomen. Cette douleur est fixe, continue , incisive ou lancinante ; elle augmente par. le plus léger contact, dans l'inspiration , lé rire, \à^ toux, les cris, Téternument, le vomissement; elle est plus vive le soir ; elle est parfois accompagnée, d'un sentiment de chaleur éprouvé par le m^l^de ; la peau de l'abdomen es^t chaude et sèche au toucher. Il existe quelquefois une tuméfaction.visible et de la du-* reté à l'endroit de la douleur , ou un ballonnement élastique ^ soit au dessus du siège de la douleur , soit dans toute l'étendue de l'abdomen; le cours des naatières fécales est suspendu. Le poula est petit , serré , concentré , quelquefois très-rare ; il s'accélère et devient de plus çn plus petit , aux. appi:oches de la mort ; la peau deivient froide et pâle partout ailleurs qu'à l'abdomen ;. des frissons se répètent ^ chaque instant ; la face exprimée le découragement , l'anxiété; les traits sont tiraillés; le sommeil n'a plus lieu ; le sujet est dans un état permanent d'angoissç et de^ douleur ; ses idées se troublent, surtoi^t le soir;, il éprouve des convulsions, ou tombe cjaus

6 MALADIES DES OAGANËS DE LA DlGESTIOlf.

l'assoupissement, ou enfin il conserve Tusage de ses, facultés intellectuelles.

Le sujet cesse de se plaindre de la douleur, quand le délire, les convulsions ou Tassoupissement surviennent ; quelquefois il cesse presque subitement d'en ressentir, quoiqu'il conserve sa raison et sa tranquillité ; dans tous ces cas j il périt pour l'ordinaire j dans le dernier, il s'éteint au milieu du mieux apparent qui semblait annoncer la guérison.

r)"* La péritonite peu douloureuse est quelquefois précédée et accompagnée de frissonnemens y l'abdomen est tuméfié, dur ou ballonné^ chaud au ^oficher, ïuaîs le sujet n'y éprouve que peu de douleur, ou qu'une dçuleur obtuse , k moins que l'on n'exerce sûr le bas-ventre une certaine pression; îl ne ressent aucune chaleur intérieure; les autres symptômes sont d'ailleurs les mêmes que dans la péritonite douloureuse , mais ils sont ordinairement moins intenses , quoique la phlegmasie ne le so^t pas moins ; car il ne faut pas oublier qu'une inflammation est souvent parvenue au phis haut degré de violence , quoique le sujet se plaigne peu ou même ne se plaigne point.

3^ hdipéritonite non douloureuse est encore moins dessinée que la nuance précédente ; le sujet n'ac-» cuse aucune douleur dans l'abdomen, avec quelque soin d'ailleurs qu'on l'interroge : tantôt les autres symptômes sont bien caractérisés, et la pression^ surtout latérale , de l'abdomen , détermine une douleur qui achève d'éclairer sur la nature de la maladie, tantôt les autres symptômes sont peu in-

tenses , peu prononces , plusieurs manquent toutà-fait, la pression elle-même ne développe quel-^ quefois pas de douleur ; tantôt enfin le ballonnement subit du bas-ventre et la constipation peuvent seuls faire soupçonner la péritonite , la pression ne déterminant aucun sentiment pénible caractéristique, 1 363* La péritonite aiguë y pour peu qu^elle soit . intense ) ne guérit presque jamais sans le secours de l'art ; il n'y a guère d'exemple qu'elle se soit terminée par le retour prompt h la santé, après être arrivée au plus haut degré \ le plus souvent elle détermine la mort dans l'espace de dix k vingt jours , quelquefois dès le quatrième , le troisième jour, et même dans les premières vingt^quatre heures; autre^ ment elle passe & l'état chronique.

u^. Pe Tinflammation aiguë hémorrhagic[ue du péritoine.

1369. Broussais assigne pour caractères distinctifs k la péritonite hémorrhagique les phénomènes suivans : dès les premiers jours , sans chaleur ni douleurs préalables, le sujet éprouve des douleurs plus atroces et une agitation plus vive ; des intervalles de relâche dans la douleur et l'agitation , avec petitesse du pouls , froid des extrémités , pâleur et décomposition précoce de la physionomie. Ces signes lui paraissent d'autant plus caractéristiques que le sujet a fait une chute, et qu'il était suj^et a des évacuations sanguines (i). Scoutetten ajoute que le ma-

(i) Phi. chr. , t. m , p. 4io.

8 MÀLiDlES DES ORGANES DE LA DIGESTION.

lade dit ressentir dan^ rabdomen une douce cha« leur, comme si de Teau tiède coulait dans cette ca-* yitç.

3"*. De rinflammation intermittente du péritoine.

1370. Il existe à peine quelques faits qui établis-^ ^ent la possibilité de Tinflammatiou intermittente du péritoine , ou si Ton veut l'intermittence des redouhlemens de la péritonite ; c^est un point qui ap-r pelle Tattention des praticiens.

1371, Apdral rapporte le fait suivant, dans lequel il est permis de voir un cas de péritonite d'a^ l>Qrd intermittente puis continue.

Un homme de paoyon âge avait eu cinq accès tierces dans l'intervalle desquels il était bien portant, lorsqu'avec le frisson du sixième accès il éprouva dans l'abdomen de vives douleurs , que la pression et les mouvemens augmentaient , et qui , après avoir duré autant que le frisson et la chaleur, se dissipèrent a mesure que la sueur s'établit.^ Ls^ pression de Tabdomen n'éveillait aucune douleur , le sujet était pâle et plus abattu que de coutume. La douleur reparut avec le frisson du septième accès , et se dissipa de mên^e avec la sueur. Le sulfate de quinine fut administré à la dose de dix grains. Huitième accès : frisson accompagné de douleur abdominale, deux vomissemens de matières jaunes et amères ; puis une heure après l'invasion , tensioa du ventre , continuation de la douleur, répétition à chaque deini-heure du vomissement peu abondant ^

mais très-pénible. Le lendemain , la maladie était évidemment arrivée kTétat de péritonite aiguë continue ; la guérison fut obtenue après Tapplication de quatre-vingt-quatre sangsues , une saignée de douze onces , et une potion purgative.

4*^. De rinflammation chronique du péritoine.

1372. Les causes les moins directes de la péritonite sont celles qui déterminent plus volontiers Tinflammation primitivement chronique du péritoine; mais un grand nombre de péritonites aiguës passent k rétat chronique après un traitement faiblement dirigé.

187 3* Selon Broussaisy les signes qui caractérisent la péritonite chronique sont les suivans : une sensibilité continue du' ventre, qui quelquefois ne s'aperçoit que lorsqu'on presse sur cette partie ; une légère tuméfaction avec rénitence, plus apparente le soir et lorsque là maladie a déjà duré un certain temps; une fluctuation d'abord très-obscure, qui se prononce chaque jour davantage; la percussion ,*les faux pas, les secousses, l'équitation, la toux, rét3rnuement , fout éprouver de la douleur a l'abdomen.

Le pouls est légèrement fréquent , au moins le soir, sans que la peau devienne chaude ; la respiration est gênée , et la toux plus fréquente dans la position horizontale que dans la station droite; l'urine est de plus en plus rare et difficilement rendue ; les membres inférieurs pâlissent , la peau se sèche , devient luisante ; les pieds et successive-

lO MALADIES DES ORGANES DE LA DIGESTION*

.^ ment les jambes, les cuisses enflent et conservent

l l'empreinte du doigt qui les comprime.

La simple tuméfaction du ventre, la constipatioi) et la sensibilité de Tabdomen autorisent^ selon Broussais, k présumer qu'il existe une inflammation chronique du péritoine quand ces symptômes persistent.

i374- La péritonite çl^ronique est la suite trèscommune de beaucoup de phlegmasies chroniques des viscères abdominaux , notamment des intestins , du foie et de la matrice.

1 375. Cette inflammation est rarement accompagnée de très-vives douleurs , cependant cela arrive quelquefois; le diagnostic en est par conséquent toujours obscur, et très-fréquemment on la méconnaît , faute de tenir compte des sensations doulou-

^ reuses, passagères, sur lesquelles le sujet n'insiste point assez quand on lui parle de ses souffrances.

1376. La péritonite chronique se termine presque constamment, si ce n'est même toujours, par la mort ;,mais elle peut durer plusieurs années. Le sujet finit sa*carrière par le marasme ou par l'hydropisie, à moins que satisfaisant tous ses goûts, ou mal traité , il n'éprouve une exaspération de la phlegmasie du péritoine; car alors tous les symptômes de la péritonite aiguë se manifestent tout à coup, l'hydropisie du tissu cellulaire général, et quelquefois celle du péritoine lui-même disparaissent, et la mort tarde peu à survenir, pour l'ordinaire subitement, sans agonie.

5* De l'inflammation partielle du péritoine (i).

1877. Jusqu'ici nous avons supposé que Tinflammation s'étendait à tout le péritoine : il s'agit maintenant de déterminer si elle est quelquefois bornée a une partie de cette membrane; cela est toujours fort difficile , ordinairement impossible pendant la vie , et lorsqu'après la mort on ne trouve de traces d'inflammation que sur une seule partie du péri* toine f il n'est pas certain que sa totalité n'ait point été le siège de Tinflammation. Cependant A. Devergie pense que toute péritonite circonscrite donne lieu , ]}on seulement k une légère augmentation du volume du ventre, mais encore h une résistance très-mavyifeste a la pression , ce qui produit la dé-* pression des parois du ventre , fa la manière d'une toile tendue , dans un espace plus ou moins grand ; la peau cède et glisse sur la portion contractée (2).

1378. Les phénomènes qui ont été indiqués comme signes de la péritonite en général appar-tiennent principalement fa la phlegmasie de la por*^ tion du péritoine qui tapisse la paroi abdominale antérieure , et fa celle de la portion de cette membrane qui revêt les circonvolutions intestinales les plus rapprochées de cette paroi.

i379- En admettant pour signes de la péritonite é^rUérieure les symptômes dont nous venons de par-

(1) Frank , Méd. prat. , t. u. — Andral , Clin. t. iv.

(2) Exploration de l'abdomen, Faiis , 1823. In-4**-

1er, il resterait a déterminer ceux de la ^^nrtomte/?o*^ térieure, dorsale ou lombaire. J. P. Frank dit qu'on peut facilement, mais sans grand préjudice, confondre cette phlegmasie avec celle des muscles lombaires , et que ses phénomènes ne différent de ceux delà pleurésie dorsale qu'en ce que des douleurs plus vives se font sentir sur le trajet de la colonne vertébrale ; ces douleurs augmentent dans le redressement du tronc , et quand on exerce une assez forte pression sur Tabdomen ; l'accélération du mouvement circulatoire est considérable y et Tirritatiou de l'estomac et des intestins est , suivant lui , très-prononcée.

i38o. Le même auteur admet une phlegmasie bornée k la portion du péritoine qui revêt les muscles psoas et iliaque (i) , et à laquelle il assigne pour caractères : une douleur a la région dorsale ou iliaque, qui se prolonge, avec un sentiment d'engourdis^ sèment, jusqu'à l'aine, et à la cuisse dont l'extension excite de' vives douleurs;, sans difficulté dans le cours des matières fécales ni de l'urine j enfin , après, quelques jours, une tuméfaction se manifeste sur le trajet des muscles psoas et iliaque et vers les glan-^ des inguinales externes.

1 38i . L'inflammation de l'épiploon (2) s'annonce^ dit-on , par une douleur qui occupe principalement la région située entre la fin du sternum et le nom-

(i) Psoïte,

(2} Epiploïte, Omentite. — Berends , De Epiploïtide,, Kœnigsberg 1788.

MAliADlES Èt\} PÉRITOINE. l3

l)ril; cette douleur est fixe, brûlante, et le plus léger poids Texaspère; l'abdomen est dur et distendu j et Ton observe tous les autres phénomènes de la péritonite en général. On voit que , dam ces prétendus signes , il n*y a rien qui appartienne k Pinflammation de l'épiploon plutôt qu*k celle des autres parties superficielles du péritoine.

^inflammation chronique de l'épiploon a parfois pour résultat la formation de divers tissus accidentels dans cette membrane , d*où il résulte qu'il est facile de prendre pour des tumeurs de l'estomac , du mésentère ou de la rate , des tumeurs épiploïques dont il n'est guère possible de déterminer le siège ni la nature avant la mort du sujet.

Àndral rapporte qu'un homme âgé de soixantequatre ans présentait des symptômes de gastrite chronique ; le foie dépassait de plusieurs travers de doigt le bord cartilagineux des côtes , et formait dans rhypochondre droit une tumeur douloureuse au toucher ; cependant l'abdomen était souple et indolent, le marasme était peu avancé, le mouvement circulatoire n'était point accéléré, le sujet s'affaiblissait graduellement. Un jour, il eut pour la première fois des vomissemens , une douleur vive se fit sen- ÛT dans toute la paroi antérieure de l'abdomen ; un mois après , cette douleur persistait , la pression Taugmentait , les muscles droits restaient singulièrement tendus et contractés, le vomissement continuait, la circulation était accélérée. Quelques jours après , il mourut , et l'on trouva des traces non équivoques de l'inflammation aiguë de l'épiploon.

l4 MALADIES DES ORGANES DE LA DIGESTION.

Dans un autre cas ce médecin a vu une tumeur considérable se développer, en vingt-quatre heures, dans les environs de Tombilic^ chez un sujet également atteint de maladie du foie , et qui succomba aussi rapidement. L* ouverture du corps prouva que la tumeur était inflammatoire et formée par Tépi^ ploon.

i582. L'inflammation du mésentère (i)s*annonce, dit-on, par une douleur profonde, qui de la colonne vertébrale s'étend a Tombilic ; cette douleur est brûlante , fixe , non interrompue , rendue plus vive par la toux > Tétemuement . les mouvemens du troiK , et par une forte pression exercée sur Tabdomen; le toucher fait reconnaître au centre de cette partie, une tuméfaction inégale et des duretés comme noueuses.

Cette phlegmasie, commune che2 les enfans^ est rarement primitive, et presque toujours accom^ pagnée de celle de Tintestin grêle et des glandes mésentériques ; elle donne souvent lieu au développement de tissus accidentels d'un volume considérable, qui forment des tumeurs inégales, bosselées, sensibles k la vue et au toucher , sous les^tégumens de l'abdomen , et qu il est difficile de distinguer de celles qui sont dues à l'altération de structure de répiploon et des autres parties contenues dans cette cavité.

i383. La portion du péritoine qui revêt le dia-

(i) Mésentente. Ebhard , De Statu ntesenterii naturali tt prœternaturalL Jena^ 1785.

MALADIES DU PÉRITÔISÏE. l5

phragme et la face convexe du foie peut s'enflammer sans que le reste de cette membrane s'afiecte. On présume que l'inflammation du péritoine sousdiapbragmatique détermine seule de la gêne dans la respiration. B. A* Bonnet attribue à la phlegmasie du péritoine hépatique la douleur vive, supei^fi-'* cielle ^ et augmentant à la plus légère pression exer^ cée sur l'hypochondre droit (i). Il résulte de quelques recherches d'Andral que cette péritonite par-^ tielle peut être accompagnée de la coloration de la peau en jaune , quoique le foie soit peu ou même ne soit point affecté dans sa substance. Il paraît aussi que cette phlegmasie peut avoir lieu sans autre symptôme que la jaunisse ^ et sans qu^elle se décèle par aucun phénomène particulier pendant lavie.

i384- La portion du péritoine voisine de 1^ rate peut aussi s'enflammer seule ^ ou bien être le siège principal de l'inflammation ; peut-être est-ce à des cas de ce genre qu a été donné le nom d'inflammation de la rate 9 et peut-être doit-on leur attribuer les phénomènes indiqués comme signes de la phlegmasie de ce viscère.

i38â. Le tissu cellulaire qui entoure les reins peut également s'enflammer^ mais il n'y a guère de moyen de s'en assurer pendant la vie. J'ai observé tm cas de plaie du r^hi dans lequel ce tissu à dû

(i) Essai sur V irritation du foie^ adressé à la Sociélé médicale d'ém.olatioii eo 1 827 .

l6 MALADIES l>ES ORGàNBS DE LA DIGESTION.

être enflammé : la douleur fut peu intense à la té-» gion lombaire.

i386. Le tissu cellulaire de Texcavàtion du bàs^ sin peut être le siège unique ou principal de Tin-^ flammation ; les douleurs sont profondes , tantôt très-vives , tantôt sourdes ; elles n^augmentent que lorsque Ton comprime Thypogastre ; le reste du ventre est souple ou indolent ; le dépérissement progressif, le marasme et la mort sont les suites ordinaires de cette phlegmasie. Le pus qui se forme dans le tissu cellulaire enflammé, venant à s^incarcérer^ il en résulte une tumeur qui quelquefois vient faire une saillie visible , ou se laisse distinguer par le toucher, h rhypogastre , et qu'on rapporte pour l'ordinaire à la matrice ou k l'un des ovaires ; quelquefois le pus fuse et va former une tumeur avec fluctuation « sans changement de couleur à la peau, soit à la région iliaque gauche ou droite, soit k la région hypogastrique.

1387. Lorsque Ton réfléchit que l'inflammation générale du péritoine ne donne souvent lieu qu'k des symptômes insuffisans pour la faire reconnaître, et que parfois on trouve a l'ouverture des cadavres des traces non équivoques de vastes péritonites que rien n'avait fait soupçonner, on demeure convaincu, sinon de Tîi^possibilité , au moins de l'extrême difficulté de distinguer les inflammations partielles du péritoine pendant la vie. Néanmoins on ne doit pas se lasser de chercher les moyens de perfectionner cette partie du diagnostic. Peut-être en viendra-l-on

peu à peu et sanô le vouloir k décrire soos le nom de péritonites partielles , gastrique , hépatique ^ splénique , intestinale , utérine , épiploïque , mésenr tërique , ce que nos devanciers appelaient gastrite y hépatite^ splénite , entérite , métrite , épiploïte , mésentente phlegmoneuses ; le nom de pérUtmiie resterait pour l'inflammation de la totalité du péritoine, la seule qui sôit passablement connue*

i38d. Les altérations que Ton trouve dans les cadavres après la péritonite sont :

A. Au péritoine pt ôpremant dît.

V La rougeur* Elle est ordinairement sous formé de pointillé, quelquefois disposée par stries; quanad rinflammation a été très-vive ce sont des plaqite^ rouges ou des bandes de même couleur qui couvrent les intestins ; et sont limitées par les adhérences de ceux-ci ; entre elles le péritoine est sans couletir. t^ rougeur, signe d^unç inflammation aiguë ou de la recrudescence d*uné phlegma^ie chroiiîque, est quelquefois générale , plus souvent disséminée , et parfois pour la découvrir il faut explorer avec soin Icfs parties les plus profondément situées du péritoine* Lorsque TinAammation a laissé peu de traces cette membrane ^t k peine colorée ; nrais si on l'enlève de dessus les viscères qu'elle rewuvré , si on la chiffonne et la plie k plusieurs reprises , elle manifeste une t^nte rouge bien prononcée.

Cette rougeur p^ut aller jusqu'au poupre, à la teinte lie de vin , au vîolet et même jusqu'au rouge II. 2,

l8 MALADIES DES ORGANES DE LA DIGESTION.

brunâtre ; il sjoffit poar cela que rînflammation ait été fort intense , ou qu^elle se soit beaucoup pro^longée même à un degré un peu considérable.

2° La coloration en gris. Elle se n^ontre sous forme de petites taches grisâtres, disséminées on confiuentes , principalement sur le grand épiploon et le mésentère ; leur étendue ne va pas au delà d'un pouce de longueur; c'est une trace d'inflammation chronique.

S"" JJopacité. Le péritoine qui a été enflammé peu de temps conserve à peu près la transparence qui lui est naturelle ; mais pour peu que la phlegmasie se soit prolongée la membrane acquiert un certain degré d'opacité qui peut aller jusqu'à la perte de toute diaphanéité ; ce signe ^ quand il est bien prononcé , suffit pour caractériser l'inflammation du péritoine , pour peu que des symptômes de souffrance vers l'abdomen se soient manifestés pen-^ dant la vie.

A cette opacité se joint par fois une blancheur mate remarquable, trace non équivoque d'une inflammation q^i a duré long-temps.

4° UépaississemenLlie^x. peu considérable, si l'inflammation a peu duré , si ^Ile a été peu intense ; il Test d'autant plus que la phlego^sie a duré davantage ; il «peut être d'une à plusieurs lignes, quelquefoiii. mêriie jusqu'à près d'un pouce; l'opacité l'accompagne constamment. Dans le nîésentère et surtout dans le grand épiploon, il est souvent remarquable et parfois trcs-consîdérable.Aînsi^l'épîploon, au lieu d'une membrane mince , légère , est devenu

MALADIES DU PÊRITOÎNE. î^

Uhe masse d'un demî-pouce , un pouce , ou un pouce et demi d'épaisseur ^ par foîs même davantage j c'est une lourde masse Tougeâtre et opaque.

5° Les escatres. Elles sont fort rares : Ik où elles existent > on observé dès plaques noires , friables et fétides, qui comprennent toute Fépaisseur du péritoine et vont jusqu'à la membrane musculaire des intestins , quelquefois au-delà ; ce sont des traces de gangrène.

6° Un enduit onctueux ^ dont on n'aperçoit la présence sur le péritoine que lorsqu'on passe le doîgt sur celte membrane , qui autrement parait lisse et sèche. Quand il n'y a point d'autre produit d'exhalation, l'inflammation a ëté peu intense et de peu de durée ; les intestins adhèrent légèrement entre eux dans plusieurs points , sans autre moyen d'union que cet enduit j aussi est-il Irès-facile de les isoler les uns des autres.

7° Une couche pulpeuse blanche on jaunâtre couvre le péritoine. Cette couche, dont Pépaisseur varie depuis tin quart ou une demi4îgne jusqu'à une , deux, trois lignes,- et quelquefois me nie un demipouce^ n'existe parfois qu'entré les circonvolutions intestinales ;jc'est surtout là qu'on la rencontre ; elle fait adhérer ensemble les intestins , mais il n'est pas difficile d'isoler ceux-ci , même en ne faisant que passer les doigts entre eux. Oetle couche pulpeuse annonce que Tinflammation a été intense ^ parfois prolongée , et d'autïwat plus qu elle offre davantage de consistance et qu'elle est plus élastique, moins friable. Quand la phlegmasie a duré au-delà de

quelques semaines, cette couche est d'un rouge grisâtre , surtout k sa face interne , et les portions du péritoine qu^elle recouvre sont fort rouges.

Lat:ouche pulpeuse qui vient d^étre décrite ne s'étend pas toujours k la totalité du péritoine ; souvent elle est remplacée par des^oco/i^ pulpeux ou des lambeaux membraniformes flottant dans la cavité de Tabdomen ; mais y quoique très-miuce , elle ofire quelquefois une sorte de sécheresse et beaucoup de résistance aux tentatives que Ton fait pour la rompre 9 tandis que le plus ordinairement elle est diffluente comme du fromage.

Dans d'autres cas on la voit former ^k et \k des Jilamens transparens et élastiques, quoique faciles k rompre , et qui ressemblent k un tissu cellulaire demeuré imparfait.

Si rinflammation a été chronique , cette couche est, en partie ou en totalité , organisée ^n tissu cellulaire; il en résulte çles çloiéonfy entré lesquelles réside un liquidé dont les caractères ne sont pas toujours les mêpies* Sous ces cloisons, le péritoine est peu rouge , parfois k peine coloré.

Dans d'autres cas, les intestins adhèrent seulement entTj^ eux , sans que l'o:;! puisse dire par quel moyen leur union s'est opérée, quoique d'ailleurs celle-ci soit ^rès-intipie.

Enfin quand le travail inflammatoire a cessé depuis long-temps^ au l;eu d'une couche pulpeuse élastique ou presque cellulaire ^ ce sont des Uens yToiment cellulaires qui font adhérer ensetiible divers points du péritoine. C'est ainsi que le foie, le

MALADl&S DU PÉRITOINE. 21

duodénûib ^ restomac lui-même , les intestins , Tépiploôn , le mésentère contractent des adhérences , qui parfois sont telles qu'il n'est plus possible de déterminer, môme à Taide de rinstrament tranchant^ les Umitea de ées divers organes. »

On a vu des râisseaux sanguins ramper dam cette couche et s'aboucher arec ceux du péritoine sous-jacent. '

8"^ Des grafiuhiéions existent parfois k la surface du péritoine ; elles sont du volume d'un grain de niillet f de chenevis , ou-, d un pois y blanches ^ entourées de vaissèaulc sanguins i*adiés^ bien apparens ; ou les obsetve principalement sur le grand'épi-^ ploon ; elles sont quelquefois conflitentés } les ttiléSj très-^consis tantes ^ adhèrent fortethent k la meetbrane qui les sûpporteiH ^ les:a»tres, moUes ou réduites en lin liquidé purMboniie^ pekivent , être facilement isolées; il en est qui ont l'apparence d'une substance calcaire* Les ilnt^rvalles du péritoine , demeurés U^ bres etitre les grànulàtroDaS/, sont d'un rdùge foncé , obscur, Ueuàtre ou ndîr&tré > oud'tîn blapic luisaiît> uacréà •■'• ..v ->. *.

9"* Lé péritcik^e accpuen quelquefois (^ tmtre l'o^ pacité et répcûssissement;, une didrete qtii ie fait ressembler k un caHijktgeif dîatçtre^ fois W^oàs^y ou du moina il a'in^rûste^de «ubstadoe éalomré ton le trouve aussi conV^pti en un^ tissujî&rèfûr , lardàcéy cérébri^orme , ëftéak^nmièux y ou ïiéduîi h l'ëtat de mélanose*

Ces diverses, altératiéiis som ordiiiiait^emeint partîeiles ^ et elles peuvent former des tumeurs quel-

quefois d*un volume énorme , dont le siège n^est pas facile à déterminer pendant la vie , et dont la nature n*est jamais connue qu^àprès la mort.

lo*" On trouve parfois à la suite de la péritonite chronique y soit des sillons , soit des érosions longues et . superficieUes , soit des ulcères qui s'étendent à toute répaisseur du péritoine et même jusqu'à la tunique musculaire sous-jacente. Les ulcères du péritoine sont quelquefois très-nombreipc et alors peu étendus. Us sont ^ dans certains cas, dus k Tex-* tension de ceux de la membrane muqueuse d'abord, puis du reste de l^épaisseuc des intestine.

1 1^ Le péritoine enflaipmé peut finir par s'ouvrir, 3oit que le travail inflammatoire lui ait été transmis; par les parties qu'il recouvre, soit que ce travail s'établisse d'abord en lui'-mème. Le premier cas est le plus commun, dans les perforations de cette mem-r braue autres que celles qui sont dues k unînstru-? ment > vulnérant quelconque% Il est d'autres cas ou le tissu cellulaire^ situé entre le péritoine et les \is^ pères ulcérés , étant amiiici de plus en plus , l^ péri^* toine ou plutôt les couches Içs plus superficieUes de la portion membranif orme du tissu cellulaire qui a reçu ce nom^ finissent par se rompre, en raison de$ liraiUemens. qu'exe^jent sur eUe les liquides t:ontenus> dans les viscères qu'elle cevét. . En résumé , les perforations du péritoine mettent ^a cavité eu communicatioipi. directe , soit avec la cavité i^aturelle ou ulcéreuse des viscères , soit avec le tissu cellulaire, soit enfin avec l'extérieur du corps quand la perforation s'étend à toute Vép^îs-'

Benr de la paroi , ordinairement antérieure , de Fabdomen. Souvent le péritoine sus-viscéral; '^et le péritoine qui' revêt lès parois . de Tabdomen, étant tous deux perforés y puis adhérons Tun k Fautre par le& bords de leuf ouverture, il en résulte , entre la cavité d'un viscère et Textérieur^ une communication qui persiste après que la cavité péritonéale s-est fermée au moyen de FadJbàrence mutuelle dont nous venons de parler (i).

Leçliquides accumulés dans le péritoine^ par suite de rinflammation de cette membrane , se font jour au dehors, qùapd la paroi de Tabdomen ou un point du tube digestif s'ouvr.e , en même temps que Ic^ péntoine.

B: Dans la cavité 4u péritoine.

1^ On trouve Or^nairement des gaz parfois trèsabondans , souvent fétideç , et qui s'échappent avec bruit lie Tàbdomen, quand on divise le péritoine.

2? Un 7îçM/rfe occupe ordinairement la cavité du péritoine , pour peu que rinflamjngitîon ait duré audelk d^un jour, un jour et demi ou deux jours ; il est quelquefois ^colore et limpide^ plus souvent trouble, blanchâtre , jaunâtre , grisâtre , ayant Tapparencè du petit-lait, du iait , ou du pus ; souvent on y voit flotter des flocons pulpeux blancs ou Jaunes, dont le voluoie varie depuis celui d'une jaoi-

sette jusqu'à celui d'une noix et même du poing.

(i) Fistalcs gastrique , infèstimde ^ hépctiqua^

44 MALADIES DES OR&AnBS OE LA DIGESTION.

La qu wtilé de ce liquide varie depuis un ou plu-s^urs verres jusqu^à plusieurs piuteSé

3^ Le liquida épanché dam le péritoine est quelquefois sanguinolent, quelqueCois aussi on j trouve du sang pur y liquide/ ou concret. .

4^ Le liquide épanché dans le péritoine peut <]^frir tous les caractères dû pus, et se montrer diflns dan3 la cavité de cette membrane ^ ou réuni en collections dans des espèces de loges , formées soit dans le mésentèiFe y «oit aù->moyen des adhérences partielle^ des différentes parties du péritoine.

Le pus que Ton trouve ainsi incarcéré ne provient pas toujours du péritoine , souvent il est dû à la suppuration des ganglions mésentériques.

5^ Le sang , la bile , le pus et toutes les autres matières étrangères au péritoine qui passent dans la cavité de cette membrane ^ / quand elle est ouverte ou. remplie I et lorsqu'elle $e pérore , s'y retrouvant apirès la mort 9 quand i J ^V ^ P*^ Ipng-temps. que^ ce passage s'est ciiFectué. - ^