DIAGNOSTIC DES MALADIES DE LA PLÈVRE

31 19. L'emploi du cylindre ou du moins l'usage de l'ouïe est i^jidispensable, non seulement pour distifiguer les maladies de la plèvre de toutes les autres maladies de poitrine , n^is encore pour distinguer les unes des autres les maladies de cette membrane elle-même j si l'on néglige ce moyen d'exploration on en est toujours réduit à des conjectures. • ^

§ J. De rinflammation de la plèvre (i).

tài20. Les causes les plus susceptibles de déterminer l'inflammation de la plèvre sont : les plaies

des parois du thorax, l'introduction de corps étran-

(i^) Pleurésie. Pleurite. — Baglivi, Op. med. — Boerhaave , Aph. — Triller, de Pleuritide; Francfort , 1740. — Wendt, de P/eurif/^/Goettingue, 1 762. — - StoU, Rai* med. y t. 2. -^ Labaud 9 de Locis affsciis in pleuritide*^ Halle, 1 79C) •

gers dans celte cavité , les fractures des côtes , les secousses imprimées au tronc dans les chutes , les coups sur cette partie, les contusions , le supplice des verges encore usité en Autriche, les cris > les eflForts souvent répétés de toiix , d'éternuement , de hoquet, de vomissement.

aï2i. Le refroidissement subit de la peau couverte de sueur, le passage subit de Texercice au repos p d'un lieu exposé au soleil dans un endroit ombragé, d'un lieu chaud dans un lieu frais, Thumidité des pieds ou des vêtemens, le coucher sur i'herbe humide , le rejet des vêtemens chauds intempestif ou prématuré , le rafraîchissement: de Testomac oc« casioné par les boissons froides ou les /glaces^ l'exposition à un vent froid ou seulement à uiftrourant d'air frais , telles sont les causes les plus fréquentes de l'inflammation de la plèvre.

2i2tà. La plèvre s'enflamme encore par suite de l'inflammation aiguë ou chronique du poumon, des bronches ou du péricarde , des maladies du cœur ou des gros vaisseaux, de la cessation subite des phlegmasies de la peau ou des douleurs des membres, du retard ou de l'interruption de Thémorrhagie nasale, des règles ou des lochies.

2123. Les aflfections tristes, déprimantes, le chagrin, la crainte habituelle, disposent auxphlegmasies de la plèvre.

2124* On observe ces inflammations, tantô^t et plus souvent à l'état aigu, chez des personnes k poitrine large, colorées, replètes , à système sanguin énergique , sujettes aux hémorrhagies , qui ont contracté

534 MALADIES DES ORGAVSS DE LA RESJURATIOH.

pius înteriTompu Fusage des saignées àà précaution^ Qy. çbeas lesquelles un écoulement sauguin a été intçrroQipu ; tanjLÔt et plus souvent k Fétat chronique, chez les sujets à poitrinç étroite, pâles, grêles, très- sensibles I irritables.

2125. L'abus des plaisirs sexuels est encore une cause trop commune et très-^puissante de Tinflammation surtout chronique de la plàvre, et qui a le tviste privilège de la déterminer chea des sujets doués de constitutions les. plus. opposées.

:ii36. L'abus des .liquesurs fermîentées produit aussi très^souvent rinflammation deia plèvre, mais comme celle<:i est alors presque toujours ehromque, ou sans'rapport apparent avec sa cause quand elle est aiguë, il est rare que les médecins eux*mêmes n'en méconnaissent pas Torigina.

2127. Les blessés, les opérés sont très-souvent enlevés tout à coup/ par des inflammations foudroyantes de la plèvre*

I ^ De rinflamnokatioa 9iguë de la plèvre.

21^8. Dans les cas où rin£lamma1;ion aiguë de la plèvre est le mieux caractérisée, le sujet, ordinairenaent après un firisspn vif et court , est pris d'une douleur violente, fixe etpongitive dans un ou plusieurs points de la poitriile , d'une gêne excessive de la respiration et d'une toux sèche qui toutes deux réveillent ou augmentent la douleur et que la douleur augmente , de telle sorte que la toux ne s'achève point et que chaque inspiration est bru3quemeut

interrompue ; T^ malade se conche pouF l'ordinaire sur le côté malade ou sur le dos , parce que le cou-» cher sur le côté sain lui occasione uu sentime^iit de suffocation; le pouls est dur, plein et fréquent, surtout le soir ; la peau est chaude , sans sécheresse ^ Tappétit nul , la langue pâle , Turine peu abondante ou nulle.

Ces symptômes sont souyent compliqués avec ceiix de la bronchite, de la pneumOnite, de la pé<^ ricardite, et par conséquent obsèurcis , masqués du du moins modifiés^ ce qui. fait très-souvent i^xéconuaitre la phlegms^sie de la plèvre.

La douleur est ordinairement pongitive , fixe; elle se fait sentir le plus souvent au dessous du ma^ melon bu plus en dehors à la même hauteur; quelr quéfois elle change de place , /et même elle cesse dans un côté de la poitrine, puis se fait sentir dans l'autre. L'inspiration , la toux y îe rire, tous les mouvemens, en un mot, des parois du thorax, l'exaspè^ rent, la rendent lanciname ou la renouvèlent quand «lie parait sur le point de céder; la pression exer* cée sur les espaces intercostaux Pauglnente quel* quefois.

Lorsque cette douleur arrive au dernier degré d^intensité , elle semble occuper toute la poitrine , ne plus avoir de siège fixe, et se multiplier; elle devient lancinante , brûlante , gravative , se propage ' dans toutes les dicectious, et parait quelquefois tra-^ verser le tronc.

La gêne de la respiration peut aller Jusqu'à jeter le malade dans une crainte continuelle de suffo-

cation. Elle, est surtout fort intense quand déjà il existait une bronchite sans expectoration , où un état habituel d^essouflement.

Lorsque la douleur arrive au dernier degré j les parois de la poitrine sont immobiles , rabaissement du diaphragme contribue seul à Tampliation do thorax, l'oppression est telle que le sujet se tient assis, penché en ayant (i), sans oser tousser; la face est rouge , les traits sont décomposés , le sujet est dans une grande anxiété.

La toux est rare , et pourtant le malade éprouve sans cesse le besoin de s*y livrer^ mais il n^ose s^y abandonner en raison de la gêne de la respiration, de telle sorte cpie cette fonction est sans cesse brisée, pour ainsi dire , par la crainte-^instinctive de la douleur et la volonté du sujet. La toux est ordinairement sèche.

Lorsque la maladie est convenablement et heureusement traitée , et lorsqu'elle se résout sans le secours de Fart^ ce qui arrive rarement quand tous les Symptômes se sont montrés avec autant d^intensité^ le sujet, après quelques jours, éprouve moins de douleur, la gêne de la respiration cesse ou du moins diminue notablement, l'inspiration n^est plus interropopue , la toux est plus rare et moins douloureuse, il se manifeste quelquefois des crachats; le pouls est moins dur et;,moins iréquent^ la peau devient moite > Turine coule plus» souvent et plus abondamment. Le rétablissement est souvent trèsr

(i) Orthopnt

prompt j de telle sorte qu'une semaine environ suffit Il l'invasion de la maladie et au commencement de la convalescence.

:2i29. Il est plus commun de voir la pleurésie se manifester avec moins de violence. Ainsi , la douleur, qui est d^ailleurs le symptôme le moins séparable de cette phlegmasie, est souvent moins intense , plus supportable , mais elle conserve son caractère qui est d'arrêter Tinspiration , de rendre la respiration entrecoupée , et de se renouveler ou de devenir lancinante par la toux. La gène de la respiration est souvent peu marquée y et semble ne dépendre que de l'interruption apportée par la douleur a rinspiration ; parfois même elle n^est sensible que pour le médecin , le sujet ne s'en plaignant aucunement; elle cesse dès que la douleur devient supportable : il ne faut donc pas attacher k la diminution de l'oppression autant d'importance que le faisait Baglivi. Quelquefois il n'y a pas de toux, et si alors la gêne de la respiration est nulle ou peu marquée et la ' douleur faible , celle-ci n'étant point accusée parle malade, on peut, si Ton s'en tient aux symptômes qui viennent d'être retracés, méconnaître la nature et le siège de la maladie.

Dans d'autres cas le sujet se plaint de douleur dans les parois de la poitrine , mais cette douleur n'arrête point l'inspiration; il se plaint de gêne dans la respiration , mais la respiration n^eist point entrecoupée ; il tousse , mais la toux n^augmente ni ne réveille la douleur.

Il peut même arriver que la plèvre soit fortement enflammée et dans une très-grande étendue; sans que le sujet ressente ou accuse aucune douleur, se plaigne d*aucune gênç de la respiration, et sans qu il tousse une seule fois (i). C'est ce qui quand arrive la pleurésie est très-peu étendue ; lorsque là plèvre s'enflamme dans Fagonie des maladies aiguës ou chroniques , surtout en hiver ; enfin quand il ne ae forme que peu ou même point d'épandiement*

•2i3o. Gomment a-t-on constaté que rinflammatîon de la plèvre pouvait ^voîr lieu sans se manifester par aucun signe caractéristique , ni même par aucun symptôme? L'ouverture des cadavres pouvait seule révéler cette vérité. Les travaux de Laëunec, joints k ceux d'Avenbrugger et de Corvisart, ont tburnî le moyen de remédier k l'absence des signes anciennement connus de la pleurésie.

2x5 1. L'inflammation aiguë de la plèvre est, suivant Laënnec, toujours (on verra plus loin qu'il fallait dire presque toujours) accompagnée d^une exhalation à sa surface interne ; cette ex^halaûon parait commencer dès les.premiers instans de l'inflammation , et produit ordinairement une matière demi-concrète, disposée en couches membranif ormes, une. matière très-liquide, séreuse, enfin parfois du sang, outre les matières qui viennent d'être indiquées f et quelquefois du sang a peu près pur.

(i) Pleurésie latente, * ^

. .MA|4API£S DE hA PLÈVBË* 539

Dès que Tépanchainent est formé , si Ton percute la poitrine 9 elle fait entendre un son mat. Il reste à déterminer si le caractère de ce son provient d'une pleurésie du d'une pi^eumonite* Si le sou est mat dans une grande étendue , il est probable qu il s*agit d'une pleurésie , surtout lorsque peu après il s'étend ^ tout le côté affecté ou du moins à toute sa moitié inférieure (i).

Jusqu'ici le diagnostic est encore obscur, mais ^ . si l'on a recours au cylindre, voici ce qu'on observe*

S'agit-il en effet d'un épanchement copieux dans la plèvre., on trouve d'abord le bruit respiratoire diminué oia déjà. nul dans le côté affecté, ce qui, en général, n'établit pas encore que la plèvre soit enflammée ; mais si , après quelques heures senle-^ ment de maladie , déjà on n'entend plus , en aucune manière , le bruit respiratoire dans tout le côté affecté, sauf le long de la colonne vertébrale où on l'entend encore dans une largeur d'environ trois doigts > mais plus faiblement que de l'autre côté, quand un seul est malade , on peut affirmer qu'il y a ' inflammation aiguë de la plèvre avec épanchement abondant , lors même que la douleur ne se ferait point sentir. Ainsi donc l'absence subite, égale,

uniforme^ complète, du bruit respiratoire, quels qrte.

(i) M. Piorry a youlu caractériser le degré de nuuité dxk son que rend la poitrine percutée , quand elle recèle de la sérosité , en le comparant à celui que font entendre les régions cardiaque et hépatique quand on les percute ; niais ce sont-4à des nuances que Foreille saisira toujours difficilement^ même aidée de la plaque employée par ce médecin.

54o MALADIES DES OUGANES DE LA RESPIRATION.

soient les efforts d'inspiration , est un signe non équivoque de pleurésie aiguë , rédente , avec épanchement abondant. La persistance du bruit respiratoire le long de la colonne vertébrale vient ajouter à la certitude des signes précédens.

Si l'épanchetnent est moins abondant, la respiration s^entend encore au dessous des clavicule.

Lorsque Tépanchement est peu considérable, après quelques he\ires et même quelques jours, la respiration se fait encore entendre dans tout le côté malade, mieux quelle ne semblerait devoir le faire en raison du son mat que la percussion procure, mais moins que du côté sain. L^épançliement augmentant, le bruit respiratoire* diminue peu à pea et finit par s^éteindre, excepté à la racine du poumon où on Tentend toujours un peu.

Quand Tépancfaernent est déj£t considérable , le bruit respiratoire est très-fort dans le côté opposé à celui f^m est affecté, il retentit même quelquefois à travers celui-^ci , ce qui peut devenir une cause d^erreur.

Lorsque Tépanchemënt diminue, le bruit respiratoire, qui avait continué a se faire entendre dans la région dorsale, devient plus sensible; puis ce bruit recommence à la pat^tie antérieure et supérieure de la poitrine et sur le sommet de Tépaule; ensuite on Tenlencl en outre sous Tomoplate , enfin il reparaît graduellement dans le reste du côté affecté. Ce retour du bruit de la respiration est plm lent dans la pleurésie que dans la pneumonite; des semai ne$, des mois se passent même quelquefob

MiULADlES DE LA PLÈVRE. 54 1

avant qu'il soit rétabli partout. Parfois il ne redevient jamais aussi net qu'auparavant.

Le son obtenu par la percussion reprend quelquefois sa clarté avant que le bruit respiratoire ne soit rétabli. D'autres fois c'est le contraire.

21 3^. Il est un autre signe dont la découverte est due a I>aennec^ et qu'il a désigné sous le noo^ à'égophànie (i). Il semble k l'observateur, explorant la poitrine h l'aide du cylinflre, qu'à l'instant où le malade pa^le , une voix aiguë , aigre , en quelque sorte argentine , tremblante et saccadée , chevrotante en un mot , frémisse à la surface du poumon. Le chevrotement argentin est tantôt intimement lié k la voix , d'autres fois on l'entend séparément comme à une certaine distance, <rautres fois enfin oui l'entend après elle. Quand la voix chevrotante se fait entendre près d'une bronche volumineuse et surtout à la racine du poumon , elle forme avec la résènnance brouchique le son d'une voix transmise k travers un porte-voix métallique ou un roseau fendu y ou articulée par un homme ayant un jeton entre les dents et les lèvres, ou enfin elle inaite la voix de polichinelle. £n même temps elle se fait ordinairement entendre k l'état de pureté k la partie supérieure du bord externe de l'omoplate.

La voix chevrotante est un phénomène beaucoup moins sensible', moins constant e.t moins sûr que le son mat , l'abolition et le retour du bruit respira<-

(i) f^oix chevrotante.

S^a MALADIES DBS OnOANfiS DE LA B£8PIRATION.

toire ^ mais il parait certain que régophonie n^eiiste que chez des sujets qui ont un ëpanchement liquide médiocrement abondant dans la plèvre.

Quand ce phénomène a lieu , c'est ordinairement dès les preioières heures , mais il ne devient manifeste que le second , le troisième ou le quatrième jour, et presque jamais avant que le bruit respiratoire n^ait cessé et que le son ne soit devenu mat

A mesure que Tépanchement din^nue , la voix dievrotante devient de moins en moins $ensible; souvent celle-^ ne dure que deux ou trois jours; elle cesse également quand Tépandiement augmente et devient trè&^abondant* Lorsqu^un ëpanchement très - abondant vient à diminuer, elle se fait encore entendre.

Elle n'a point lieu cpiand répancbemeni abondant s'établit tout-k-ceup ; quand la pleurésie se développe chez un sujet dont le poumoi^est adhérent k la région dorsale ; , quand enfin il n^ a pour tout ëpanchement que de la matière demi - concrète membr anif orme . ^

Ce phénomène peut être confondu par une oreille obtuse ou très^peu attentive avec la pectoriloquie : on conçoit combien une pareille erreur peut altérer le pronostic et nuire à la direction du traitement.

Un trait caractéristique est que la résonnance •chevrotante de la voix s'entend toujours dans une certaine étendue d'un côté delà poitrine, taudis qne la résonnance caverneuse de la voix Ou la pectoriloquie ne s'entend que dans un point ; celle-ci est d'ailleurs généralement plus durable que l'égopho-

nie. Cependant cette dernière peut persister plu* sieurs mois, de sorte qu'il faut en revenir, pour prononcer, k la nature même du son et a Texamen réfléchi du lieu où on Tentend et de ses rapports avec les autres symptômes.

L'égophonie parait vers Tépoque où le son commence à devenir mat et le bruit respiratoire moins sensible; quand elle existe dans la totalité ou la presque totalité d*un côté de la poitrine, Vépanchement est médiocre , uniformément répandu , et dans co cas preisque toujours on entend encore quelque peu le bruit respiratoire.

En somme, le son mat, la diminution notable et plus encore la disparition du bruit respiratoire et la résonnance chevrotante de la voix dans la pçitrine étant réunis , ne laissent absolument aucun doute sur la présence d'un épanchement dans la plèvre,

Sont-<re là des si^es de pleurésie? Non pas'précisément , ce sdnt seulement des signes d'épanché*ment dans cette membrane. Ici se présente le pro^ blême suivant : Tout épanchement dans la plèvre est-il constamment l'effet de Tinflammation de cette membrane? Si l'on répond affirmativement, le diag^ nostic de la pleurésie est des mieux établis, et les hy dropisies de la jplèvre sont irrévocablement ralliées parmi les effets de Tinfiammation. Si l'on distingue des épançhemens par inflammation , et des épanche^mens îndépendans de cet état morbide, Laennecn'a fait qu'indiquer les signes de la présence d'un lit quîde dans la plèvre; mais le fait est que la pleurésie, dans la presque totalité des cas , est accompagnée

544 MALADIES bES OKGA.NES DE liA RESPIRATION.

d*im épanchement , par conséquent les signes de celui-ci contribuent puissamment à établir le diagnostic de rinflammation de la plèvre : Laennec luimême n'admet que comme un fait fort rare Tépanchement primitif de sérosité dans-^ cette membrane.

21 35. Il est d'ailleurs des pleurésies sans épanchement (i): elles sontraites , selon Laennec, toujours partielles et peu étendues y et ne surviennent guère que chez les sujets affecté^ de pneumonite chronique avec marasme ; ellçs sont réelles, quoique peu communes , selon Andral. Si Ton n'avait pas égard k la résorption de la sér^ité , qui a lieu au ^déclin de la vie et même après la mort, les pleurésies sans épanchement ne paraltraieût pas rares ; c'est ainsi que l'on croyait souvent en rencontrer avant que l'on écoutât dans la poitrine* En somme , il est démonti^ que la plèvire peut , rarement k la vérité, s'enflammer sans verser de liquide : ici point de secours k espérer du cylindre pour découvrir la lésion de cette membrane.

Cependant Andral pense que le bruit respiratoire est afibibli, quand la plèvre enflammée ne verse pas de sérosité , et il attribue cette diminution à ce que la douleur met obstacle aux mouvemens du thorax. Ce signe serait d'un faible secoure.

ài34« Laçnnec afilrme que , dès la quatrième heure , à dater de l'invasion de la maladie , le côté où se^ trouve la plèvre enflammée est souvent manifestement dilaté par suite de Tépanchement.

(i) Pleurésie sèche.

2° De l'inflammation des deux plèvres.

21 35. Dans tout ce qui précède, nous n'avons pas tenu compte de l'étendue de rinflammatioii pleuré tique; néanmoins. , k l'occasion des signes fournis par le cylindre, nous avons toujours fait allusion aux cas^où la pleurésie n'exista que d'un seul côté.

:2i36. Il est rare qu'une inflammation intense vienne envahir k la fois la totalité des deux plèvres; quand cela arrive , que Tépanchement soit abondant dans les deux cotés de la poitrine, dans un côté seulement et médiocre dons Tautre, ou qu'il soit médiocre dsins tous deux , la mort en est presque toujours promptement le résultat. Cette double phlegmasie ne se prolonge que lorsqu'elle est partielle au moins d'un côté. ^.

2137. Il gst moins rare que, peu d'heures avant l'agonie ou la mort, dans les maladies aiguës, il s'établisse une pleurésie double, peu intense , ou que la plèvre qui était restée intacte , quoique la plèvre opposée fût enflammée , vienne à s'enflammer elle-même légèrement.

21 38. La pleurésie double a <:eci de remarquable que pour peu qu'elle soit intense , plusieurs. de ses symptômes sont plus marqués que dans le cas où l'inflammation n*occupe qu'un seul côté^ mais la douleur est ou générale ou mobile dans les deux côtés , et souvent elle n'est point accusée par le -sujet qui éprouve seulement une anxiété inexpri-

546 MALADIES DBS OKGANES DE LA RESPIRATION.

mable. Cette anxiété est quelquefois le seul symptôme qu*on observe.

Ce symptôme lui-même manque quelquefois. U ne reste plus alors que Texamen de la respiration à Taide du cylindre et la voix chevrotante qui puissent révéler la phlegmasie .

3® De riaflammation partielle de la plèvre.

2159. !Nous avons indiqué plus haut ce qui peut servir k faire reconnaître rinflammation delà plèvre d*un seul côté; il est un autre cas qui mérite d^être signalé. L^inflammation peut encore ne pas envahir toute une plèvre et ne l'affecter que pa^ tiellement. Andral a constaté la fréquence de ces phlegmasies circdnscrites ; le plus souvent elles ne donnent lieu à aucun trouble dans le mouvement circulatoire , et ne portent point atteinte aux autres fonctions; une douleur , bornée à un point peu étendu de la poitrine , tantôt peu vive et passagère , tantôt as$ez forte pendant quelques jours , tel est le symptôme le plus caractéristique , encore manquet-il souvent.

2140. Lorsque l'inflammation est bornée à la portion de la plèvre qui revêt le diaphragme , on observe ^ selon Andral , un^ douleur parfois u*ès-vive le long du bord cartilagineux des côtes astemales^ s'étendant le plus souvent dans vies hypochondres et quelquefois jusque dans les flancs ; l'immobilité complète du diaphragme dans Tinspiration ^ celle-ci oe se faisant plus que par l'élévation des côtes ; Faite-

ration subite des traits ; une gêne telle de la respiration que le sujet est obligé de se tenir assis le tronc incliné en avantrCe dernier symptôme manque quelquefois; d'autres encore moins constans sont le hoquet, les nausées, le vomissement, quoique Tes*, tomac soit sain.

Si Tinflammation de la plèvre est bornée à la partie de cette membrane qui revêt le côté droit du diaphragme, le foie peut s'irriter et la peau devenir jaune ; on est alors exposé k prendre cette pleurésie partielle pour une hépatite.

Lorsque Finflammation est bornée à la partie de la plèvre qui tapisse les surfaces de deux lobes contigus du poumon , les symptômes en sont fort obscurs , la plupart d'entre eux manquent souvent. Quand la phlegmasie a lieu dans le niédiastin , on peut la . confondre avec la pérîcardite. Quand elle s'établit dans une petite portion seulement de la plèvre costo-pulmonaîre ,*le diagnostic est difficile k préciser. Lorsque la pleurésie est très-p^ étendue, elle donne lieu k peu d'épanchement et le cylindre est de peu d'utilité.

Au reste , les pleurésies bornées k une petite partie de la plèvre sont peu graves par elles-mêmes , et la mort n'a guère lieu que par suite d'affections concomitantes.

2141. Sauvages a indiqué comme signes de Vinflammation du médiastin (i) : upe douleur obtuse

(i) Médiastinite. — Pleurésie du médiastin. — Kerstens. De pleuritide niediastini ^ 1 784 •

et comme pesante au centre de la poitrine, qui se propage le long du sternum et se termine au cartilage xyphbide , un sentiment interne de malaise et de cbaleur, une gêne médiocre de la respiration qui augmente peu dans Tinspiration , une soif excessive , une toux sèche ou des cracha^ rares , peu abondans, peu colorés, une grande inquiétude, la chaleur de la peau et la fréquence du pouls.

La suppuration est parfois TelFet de l'inflammation du mcdiastin ; il en résulte des collections de pus dont le diagnostic est toujours fort obscur.

Andral rapporte, comme un cas d^inflamihation dumédiastin, qu^un tailleur, âgé de vingt -neuf ans^ après avoir éprouvé une légère inflammation des bronches et des intestins , présenta de la toux, un pouls plus fréquent , ressentit entre le mamelon gauche et le sternum une vive douleur que la toux et rinspiration rendaient plus forte ; malgré vingt sangsues , une première saigné^e . de huit , une seconde de douze onces, et trente autres sangsues, le quatrième jour, la respiration était courte, précipitée , la douleur vive , le pouls fréquent et serré, la face pâle et grippée, le sujet était couché sur le dos, la douleur ne permettait pas de percuter, on entendait le bruit respiratoire et les battemens du cœàr. Saignée de huit onces. Le 5, amélioration. Le 8 , son mat entre le mamelon gauche et le sternum dans Té tendue de trois ou quatre travers de doigts en hauteur ; en cet endroit on entend faiblement et confusément les battemens du cœur, et point du tout le bruit respiratoire ; pouls toujours

fréquent, peu de gêne dans la respiration. Le 14, son très-mat dans toute la région précordiale , les battemens du cœur s'entendent a peine. Du i5 au 20 , le son mat s'étend , il est plus marqué à la parlie inférieure du sternum. Le vingt-quatrième jour, mort.

2142. Aucun signe caractéristique ne signale, pendant la vie , Y inflammation du ihjrmus (i), lorsque ce corps persiste après la naissance^ cependant on Fa trouvé tuméfié, dégénéré, remplacé, selon Meckel , par des productions accidentelles ; et Sauvages a donné , comme signes de la phlegmasie de cet organe , la gêne de la déglutition et de la voix, le rejet des choses avalées et rapparitioiP d^une tumeur k la partie inférieiire du cou^ près du sternum.

4^ De rinflammation aiguë hémorrhagique de la plèvre.

2145. L'inflammation hémorrhagique de la plèvre , c'est-à-dire celle dans laquelle du sang est versé paf la membrane enflammée, n'est pas rare , mais il est fort rare que du sang pur soit déposé dans la cavité de cette membrane et qu'il ne s'y mêle point de la sérosité.

21 44' La pleurésie qui devient hémorrhagique dès les premiers jours, est, selon Laennec , remarquable par l'intensité des signes d'épanchenient. Quand Thémorrhagie succède k l'exhalation séreuse, le diagnostic ne présente pas cette particularité.

(i) Thjmite, — Bonet , S epulchreium.

550 MALADIES DES pRGANES DE LA RESPIRATION.

3145. La pleurésie hémorrhagique tarde toujours beaucoup k guérir et passe très-souvent k Tétat chronique.

5° De l'inflammation intermittente de la plèvre.

:îi46. Morton a observa une pleurésie intermittente très-aiguq j Senac a vu deux cas de ce genre ; Biancfai a rapporté des cas de pleurésie tierce ; Schubert prétend avoir connu un homme chez lequel une douleur de côté revint pendant quatre jours, de sept en sept semaines , durant l'espace de deux ans ; Lautter dit avoir guéri un homme et une femme affectés de pleurésie quotidienne, sinon touta-fait iptermittente ou moins rémittente très- prononcée ; Strack rapporte fin cas de pleurésie tierce , Sauvages a observé un fait pareil , Arloing en cite un autre analogue.

L'inflammation intermittente de la plèvre paraît donc avoir été constatée, néanmoins ce n'est la qu'une présomption que l'emploi du cylindre dans la recherche de la ïiature et du siège des maladies aiguës intermittentes pourra seul convertir en certitude.

6° De l'inflaimnation chronique de la plèvre.

2146. L'inflammation chronique de la plèvre est encore plus commune que Tinflammation aiguë de cette membrane, car celle-ci passe souvent à l'état chronique et celle-là est souvent primitive ei s'établit lentement*

2148. C'est toutefois le plus ordinairement k la suite d'une pleurésie aiguë que Ton voit se développer le tableau de la pleurésie chronique , alors même que la douleur a cessé ^ soit naturellement / soit après l'application trop souvent prématurée d'un vésicatoire, soit par suite d'un traitement timide ) soit enfin parce que la pleurésie aiguë a été l'eflfet d'wie contusion ou d'une plaie pénétrante de poitrine.

2149. Toute douleur irrégulière , mobile , vague , qui se fait sentir dans les parois d« la poitrine , doit fixer l'attention des praticiens , surtout si cette douleur paraît liée li l'apparition du froid ^ de l'humidité^ k des accès intermittens de réaction du systèmecirculatoire ; elle doit d'autant moins être négligée qu'elle reparait plus souvent dans otr point dé )a poitrine que dans tous les; autres, et qn'efle augmente le plus ordinairement ou reparait quand on fait faire au sujet de grandes inspirations. Il arrive aussi que les efforts répétés de toux, dans les mal adies des bronches et du poumon , finissent par déterminer la pleurésie chronique; il faut donc être en garde contre celle-ci toutes les fois que la toux est habituelles principalement quand en outre elle est sèche.

ùi5o. Broussais distingue une pleurésie chronique évidente et «ne plenrésîe chronique équivoque y et cette distinction est tout-k-faît utile dans la pratique*

La pleurésie chroniqae é9idente est, selon cet observateur , celle qui a lieu lorsqu'une pleurésie

5Sr2 MALADIES DES ORGANES DE LA RESPIRATION.

aiguë bien dessinée laisse après elle une douleur soit permanente , soit obluse et étendue k tout le côté qu'elle aflFectai t ; cette douleur s'accroît ou renaît par les secousses que là toux, Féternuement , le rire communiquent au tronc ; le sujet , après avoir évité de se coucher sur le côté douloureux , finit parue se plus coachtir qjue sur celui-là. Si la pleurésie est simple , le malade ne se plaint d'ailleurs qne d'une toux sèche qui redouble par l'exercice et pendant la nuit, le pouls est fréquent sans être dur, la chaleur est peu élevée, le teint d^un jaune pâle, les pommettes ne sont point rouges, la maigreur est peu marquée. Le Sujet périt, rarement avant la fin de l'année, après que Fhydropisie du tissu cellulaire s'est manifestée , oli bien il succombe dans le marasme, lorsque la maladie se prolonge jusquesa deux, tfois ans et même davantage, la douleur étant peu forte et le mouvement circulatoire peu accéléré.

2i5i. La pleurésie chronique^«/poywe se développe lentement et dans l'obscurité ; elle finit ordinairement par se manifester d'abord par une' sensibilité defr parois thoraciques dans toute espèce de secousses ^ ^n3uite par une doiileur qui bientôt peut arriver jusqu'à égaler en intensité , mais non en ténacité ^ celle de la pleurésie arguë. .Une nuançoi encore pius obseure de la- pleurésie chronique est celle dans laquelle la douleur ue se manifeste point ou est si peu. intense, si peu durable , si peufiise^ qu'on ne peut asscfoir aucun }ugèment sur la nature^ et le siège de la lésion qui

donne lieu à ce léger symptôme. Si la pleurésie chronique est double , au contraire , on est exposé a prendre la douleur étendue qui Taccompagne pour le signe d'une bronchite ou d'une irritation musculaire des parois ihoraciques.

Il est un diegré d'obscurité où il n'est plus possible d^ constater la pleurésie chronique ; c'est celui où un malade est fatigué d'une toux élevée , sèche , râpeuse , de vains efforts pour expectorer, depuis trois a quatre mois , sans accélération continue du mouvement circulatoire , sauf après les excès, sans changement bien marqué dans le teint et l'embonpoint, sans signe d'affection des bronches, du poumon ou de l'estomac. Ici ce n'est que par voie d'exclusion qu'on peut arriver a soupçonner la pleurésie chronique. , >

2i53. Privé de la percussion et du cylindre , on paryient difficilement à constater l'existence de la pleurésie chronique dans la plupart des cas , Qçpendant ces deux moyens et surtout le second sont moins utiles dans la recherche de cette phlegmasie que dans celle de la pleurésie aiguë.

Dans la pleurésie chronique, la percussion fournit un son mat comme dans la pleurésie aiguë.. Le cy-. liudre fait également entendre Içs mêmes sons à l'exception, d'un seul •: la voix cheyrol^nte^ qui a lieu rarement , parce que l'épanchement est presque toujours déjà considérable quand on est appelé. Aussi , lorsque dans une pleurésie aiguë l'épajQehement devient très-abondant, on doit redouter que la phlegmasie ne passe à l'état chronî<|ue , et

554 MALADIES DES ORGANES DE LA EESPIRAtlON.

ce passage est surtout h craindre dans la pleurésie hëmorrhagique ^ surtout primitive.

Il est rare ijue la voix chevrotante recommence à se faire entendre, et le bruit respiratcûre ne se rétablit que très - lentement et très-tard , au moins dans les parties inférieures; on conçoit qu'il reparaisse dans les parties supérieures dès que J'épanchement a suffisamment diminué , avant par conséquent que le côté dilaté de la poitrine n'ait commencé a rentrer dans ses anciennes limites.

2i53. La pleurésie chronique , quand elle est simple, est moins grave que rinfiàmmation chronique du poumon , mais elle est rarement simple ; le plus ordinairement les bronches, le poumon^ le cœur, le péricarde, isolément ou simultanément, sont en même temps lésés ; ce sont les lésions de ces viscères qui abrègent la vie des pleurétiques • avant Tépoque où la phlegmafsie .chronique de la plèvre la terminerait elle-même- Quand celle-ci est primitive , et par conséquent d'abord simple , elle finit par se compliquer, pour l'ordinaire , de l'inflammation chronique du poumon , dans lequel se développe très^souvent la matière tuberculeuse (i).

2 1 54* Laennec pensait que l'inflammation chronique de la plèvre guérissait dans plus de la moitié des cas , mais il s'en faut de beaucoup que l'on soit aussi heureux dans le traitement de cette maladie , peutêtre parce qu'elle est en général encore moins bien traitée que l'inflammation chronique du poumon.

(1) Phihisie pleuro-'pulmQnaire ,

2i55. A la suite des pleurésies intenses prolongées, lors même que tout seifible d'ailleurs annoncer une guénson complète , il n'est pas rare de voir le sujet demeurer habituellement penché «sur le côté qui a été affecté ; en outre ce côté se rétrécit (i) et ne redevient point sonore; il est plus étroit, souvent de plus d'un pouce , et moins étendu en longueur que Tautre côté ; les côtes correspondantes sont plus rapprochées , l'épaule est plus basse , les muscles , le grand pectoral surtout , sont moins volumineux ; la colonne vertébrale finit par s'incliner à la longue, et le sujet semble boiter. Plusieurs mois sont nécessaires pour que ce rétrécissement devienne sensible, pendant ce temps la santé se rétablit peu a peu; après un, deux ou trois ans le rétablissement parait complet , mais la poitrine résonne peu , ne résonne point , ou ne résonne que dans quelques points du côté rétréci. La respiration s'y fait entendre faiblement, ou ne s'y fait plus entendre, si ce n'est ^ans les parties inférieures. Il est des cas où le rétrécissement est peu considérable et où le son n'est que légèrement mat , ce qu'il est im«portant de noter.

J'ai interrogé avec le plus grand soin plusieurs sujets jjui m'ont présenté cette disposition. Quelqi^es-uns d'entr'eux , un surtout , n'avaient jamais offert le moindre symptôme de pleurésie ni d'aucune autre maladie grave ou prolongée, et pour^

(i) Rétrécissement de la poitrine, — Larrey, Mémoires de chirurgie m.ilitaire, — Laennec, op» cit.

tant cette disposition de la poitrine était très-marquée ; je pense qu'elle {)eut dépendre d'une pleurésie survenue chez le foetus, peu après et peut-être avant la naissance. Au reste, il ne sufSt pas que Tun des côtés de la poitrine soit plus étroit que l'autre pour qu'on attribue éette disposition a une pleurésie passée , il faut que le côté rétréci ne résonne point à la percussion.

Le rétrécissement d'un côté de la poitrine est parfois accompagné d'une gêne tantôt forte, tantôt légère de la respiration. Cette gêne augmente ordinairement, devient souvent insupportable et ne cesse plus jusqu'à la mort , quand il survient une nouvelle pleurésie , alors même que l'on parvient a arrêter le cours de celle-ci.

Le rétrécissement se manifeste parfois aux deux côtés de la poitrine, du moins il y a lieu de le présumer, car il est difficile de s'en assurer puisque Ton ne mesure guère la poitrine des sujets a l'instant où ils se trouvent pris d'une pleurésie aiguë. Il faut donc que ce double rétrécissement soit considérable pour qu'on le remarque. On trouve en outre la poitrine peu ou point sonore, et la respiration se fait entendre faiblement des deux côtés. Quand le rétrécissement s'étend ainsi aux deux côtés» de la poitrine, la respiration ne se fait plus guère que par les mouvemens du diaphragme.

31 56, D'autres fois au contraire le côté affecté de la poitrine, au lieu de se rétrécir, se dilate (i) de

(i) Elargissement de la poitrine.

jour en jour, par Taccroissenfient successif de l'épanchement , alors les espaces intercostaux s'élargissent , se mettent de niveau avec les côtes et quelquefois même ils les dépassent.

7'' Des inflammations simultanées de la plèvre et du

poumon .

2157. Aiguë ou chronique, la pleurésie complique ordinairement la pneumonite , en est presque toujours compliquée. Tantôt l'inflammation de la plèvre domine , tantôt et plus souvent c'est celle du poumon, tantôt enfin le viscère et sa membrane sont à peu près auliant malades l'un que Tautre.

2i58. Une pleurésie légère se joint presque toujours a la^pneumonite (i). Lorsque l'inflammation se propage jusqu'à la surface du poumon, la plèvre costale s'enflamme elle-même k l'endroit correspondant. La pleurésie est alors de peu d'importance , elle ajoute peu au danger que la pneumonite fait courir. Elle est ou partielle ou totale, comme celleci. La voix chevrotante ne se fait entendre qu'autant que répanchement existe, et qu'il n'est ni trop ni trop peu abondant. Lorsqu'on voit le sujet assez à temps pour constater le râle crépitant et pour entendre la voix chevrotante , au moins pendant un jour ou deux , on ne peut méconnaître la réunion dé la pneumonite et de la pleurésie. Lorsque ce râle, cette voix et le bruit respiratoire dorsal n'ont pas été entendus faute d'avoir été cherchés, quoique la

(i) PneunKHpleurésie,

poitrine rende un son mat à ki percussion , on ne peut supposer un épanchement , k moins que le son de la poitrine ne soit devenu mat tout à coup ou peu s'en faut , et dans toute l'étendue de cette cavité , s'il n^ a point d'adhérences. L'incertitnde a cet égard ne peut exister que lorsque le poumon est hépatisé dans toute ou presque toute son étendue.

2159. Lorsqu'une pleurésie intense co- existe avec une pneumonîte légère (i), celle-ci est ordinairement partielle, disséminée ou bornée aux lobes inférieurs, rarement elle parvient a la suppuration, et sa résolution se fait lentement. .La phlegmasîe pulmonaire est caractérisée par le râle crépitant entendu ordinairement k la racine du pouqton , sous l'omoplate, k l'aisselle ou au dessous des clavicules. La persistance dç la pleurésie étouffe en quelque sorte la pneumonîte , l'empêche de se développer, d'augmenter d'intensité , de s'étendre ,' mais aussi elle en empêche la résolution, et la mort est fréquemment le résultat d'une si redoutable complication.

2i6o. On voit plus rarement une pleurésie étendue coïncider avec une pneumonite intense; dans ce cas, les symptômes de l'une et l'autre phlegmasies sont très-^prononcés ; le râle crépitant et Ja voix chevrotantei sont tous deux très-marqués et persistent souvent jusqu'à la convalesce^nce.

Les progrès de répanchement étant limités par

(f) Pleuro—pneumonie.

nALàDlES DE LA PLÈVRE. 55^

la résistance que lui oppose le poumon engorgé de sang, et ceux de rinflammation de ce viscère étant ralentis par la compression que Tépanchement exerce , la voix chevrotante ne se fait guère entendre qu à la racine du poumon et vers l'angle inférieur de Tomoplate.; on entend en même temps la voix retentir bruyamment dans les bronches : de ces deux bruits résulte le bredouillement ou voix de polichinelle.

Toutes choses égales , d'ailleurs , Laennec pensait que cette nuance de la pi euro-pneumonie devait être regardée comme moins dangereuse que la pleurésie et la pneumonite simples.

a 159. A Fouverture des cadavres de sujets affectés de pleurésie , on trouve :

A. A la plèvre.

i"* La rougeur. On observe de petites taches rouges , irrégulières , qui pénètrent jusque dans le tissu cellulaire sous-jacent, situées très-près les unes des autres^ séparées par des intervalles où la plèvre n'oSre aucune altération, souvent grouppéef de manière k former des plaques rouges , autour desquelles cette membrane est blanche et transparente. Les vaisseaux sanguins sont toujours visibles , rouges , injectés , plus apparens que dans l'état normal. Cette injection paraît précéder le rouge pointillé ; ce sont d'abord les vaisseaux situés sous la plèvre qui s'injectent , puis il apparaît dans cette membrane elle-même des vaisseaux rouges de nouvelle forma-

tion , OU qui du moîils n'étaient point visibles s'ils existaient avant rinflammation. La rougeur pointillée et rinjection vaiculaire se combinent d*aiUears à la plèvre comme sur les membranes muqaeoses ; seulement on y observe plus rarement que sur celles-ci une rougeur uniforme , très-ëtendue.

' Cette rougeur, cette injection y sont des traces non équivoques de Tinflammation aiguë de la plèvre.

La rougeur est quelquefois très-foncée et va même jusqu'au noirâtre.

La plèvre serait ordinairement plus rouge après la pleurésie chronique qu'à la suite de la pleurésie aiguë , s'il fallait en croire Laennec , qui n a tenu compte que des cas où cette membrane était colorée.

Quand on observe , en outre , des teintes grises , on est autorisé k penser que la phlegmasie a été chronique avant de se manifester a l'état aigu.

2^ Uopacité. La plèvre a perdu sa transparence partout où elle est devenue rouge, alors même qu'elle n'est point épaissie. Elle reste opaque après avoir cessé d'être rouge, quand elle a été long-temps enflammée.

3° UépaississemenL 11 est peu commun, si parce mot on entend l'épaississement de la plèvre ellemême , sans y comprendre le tissu cellulaire sousjacent, et si l'on ne confond pas sous cette dénomination l'apparente augmentation d'épaisseur qui résulte de la présence de couches membraniformes sur la plèvre, de granulations, de tubercules mi-

Uaîres y de producdons cartilagineuses dans cette membrane ou sous elle. Il faut encore^savoir que la plèvre est peu susceptible d'épaississement , et cpie celui même qu^on croit observer en elle ne dépend guère que du tissu cellulaire qui lui est sous-jacent, 4° Les eschares se présentent sous forme de tacbes rondes ou irrégulières , d'un vert brun ou noirâtre y qui s^ctendent quelquefois à toute Fépàisseur de ]§ membrane; elles sont molles et friables; celles qui sont tombées en détritus putrilâgineux laissent après elles une surface ulcéreuse noirâtre ; le tissu cellulaire environnant est vert ou brun, ou noirâtre et infiltré ; le poumon , les muscles intercostaux participent souvent à cet état^ . les cotes sont quelquefois dénudées et même cariées^ Toutes les parties ainsi gangrenées exhalent une odeur particulière bien connue.

Autour des taches , des eschares> gangreneuses , la plèvre oflfre une vive rougeur^ souvent très-fon* cée , tirant sur le brun , et cela quelquefois dans toute son étendue.

La gangrené venant à envahir toute Tépaisseùr de la plèvre et des parties sous-jacentes^ une communication peut s^ établir entre la cavité de cette membrane et l'extérieur, si la gangrène a commence par la plèvre , entre cette cavité et les broncher, si la gangrène a commencé parle poumon. ^

5* hà perforation. Indépendamment des cas ou la

plèvre est ouverte par un instrument vulnérant, on

la trouve quelquefois perforée par suite de la rupi

lure d'une cavité tuberculeuse , purulente, gangrc-