DIAGNOSTIC DES MALADIES DU PÉRICARDE

2271. Il est fort difficile dans beaucoup de cas de distinguer les lésions du péricarde de celles du cœur et des gros vaisseaux, et pourtant Ton doit s’attacher fortement a faire cette distinction, car rien de ce qui sert au diagnostic ne peut être absolument indifférent au traitement.

§ I. De rinflammation du péricarde (i).

2272. Les causes qui déterminent l’inflammation du péricarde sont : les violences extérieures, telles que les coups dirigés sur la région précordiale , les chutes dans lesquelles le devant de la poitrine porte sur le sol , une forte pression exercée sur le thorax ; les vives secousses imprimées au tronc par les cahots d’une voiture non suspendue ou le trot d’un cheval fatigant dans ses allures ; les efforts pour soulever, porter ou retenir un poids considérable , par exemple , pour tirer de l’eau d’un puits ; les courses rapides , les sauts , la danse , les exercices violens de gymnastique; la suspension et les efforts de respiration dans le jeu des instrumens k vent; la posi-

(i) Péricardite. — homs Mémoire sur la péricardite ,

lion penchée en avant dans les travaux des champs; la réfrigération du corps par l’ingestion d’une boisson froide, celle de la région précordiale parle rejet des vêtemens, a l’instant où la sueur ruissèle ; la délitescence des phlegmasies aiguës de la peau; l’usage des liqueurs fermentées, des mercuriaux, de l’arsenic; les émotions de l’âme , le chagrin, les anxiétés que donnent l’espoir du gain , la crainte de perdre, les tourmens d’une ambition toujours, incomplètement satisfaite ou déçue, la terreur, enfin l’amour profond contrarié , et l’abus des plaisirs sexuels.

22'y5. On a observé la péricardite chez des hydrophobes et chez des sujets qui avaient éprouvé des maladies des organes génitaux par suite du coït.

2274* invasion brusque , une douleur vive , aiguë, lancinante, un sentiment de chaleur brûlante à la région précordiale, l’impossibilité de redresser le côté gauche de la poitrine et de se coucher sur ce côté , la petitesse , la fréquence , la concentration, l’inégalité, l’irrégularité et l’intermittence du poids , la tendance aux évanouissemens , la gêne de la respiration qui devient excessive et oblige le sujet â se tenir assis et penché en avant, la chaleur et la sécheresse de la peau, l’agitation continuelle , l’anxiété, la crainte de la mort portée jusqu’au désespoir, l’altération des traits , enfin la bouffissure , la lividité , l’injection de la face , une marche rapide desaccidens, une terminaison funeste, prompte et même presque subite, tels sont les signes qui dénotent la péricardite ai§uë ^ dans les cas où die

est le mieux caractérisée. A quoi il faut ajouter que, si l’on percute la région précordîale, on obtient quelquefois un son mat , et si l’on explore celte région avec le cylindre , on reconnaît que les contractions des ventricules donnent une impulsion forte, et quelquefois un bruit plus marqué que dans l’état naturel , et qu’a des intervalles inégaux surviennent des pulsations faibles et brèves qui correspondent aux intermittences du pouls, comme sa faiblesse contraste avec la force des battemens du cœur.

La réunion de tous ces signes , jointe à l’absence de tous ceux de l’inflammation des organes respiratoires, laisse peu de doute sur l’existence de la péricardite aiguë,* mais cette phlegmasie est très-rarement simple, très-fréquemment elle se développe chez des sujets affectés de maladies chroniques aiguës ou chroniques des organes respiratoires ou des viscères abdominaux , qui donnent le change sur la nature et le siège de la cause des symptômes que l’on observe. Des péricardites aiguës intenses ne font même quelquefois naître aucun symptôme qui puisse les faire soupçonner. Enfin la réunion des symptômes qui viennent d’être exposés peut se manifester, sans qu’à l’ouverture du cadavre on trouve aucune trace d’inflammation du péricarde. Au reste cette dernière circonstance n’appartient pas plus à cette maladie qu’à tant d’autres, et n’infirme point totalement la valeur de ces signes, du moins en tant qu’ils indiquent la souffrance du cœur.

La douleur et surtout le sentiment de chaleur à la région précordiale manquent souvent, mais, quand ils ont lieu, ils méritent la plus sérieuse attention. L’impossibilité de redresser le côté gauche , quand elle est nettement exprimée par un sujet intelligent, est un signe qui a de la valeur, mais les malades à sensibilité obtuse ou esprit borné , ne peuvent en rendre compte. L'irrégularité du pouls, jointe aux évanouissemens toujours menaçans et k la douleur, donne fortement lieu de penser que le cœur au moins est lui-même affecté, et non pas seulement sympathiquement souflfrant. Enfin le pouls est souvent tout-a-fait égal et régulier, et il n’y a pas toujours de tendance aux syncopes.

Les signes obtenus a l’aide du cylindre sont peu caractéristiques, de l’aveu même de Laennec ,* celui que l’on obtient par la percussion est assez rare , et d’ailleurs il est peu caractéristique.

C’est donc, en définitive, par l’absence manifeste des signes de maladies des organes respiratoires que l’on peut arriver à conclure que le cœur est lésé ; et il faut l’ensemble bien complet des signes qui viennent d’être énumérés pour que l’ori soit autorisé a dire que l’inflammation gît dans la membrane séreuse de ce viscère,* encore cette conclusion ne doit jamais être absolument affirmative.

2275. La péricardite chronique est d’autant moins facile a reconnaître qu’elle est plus rare que la péricardite aiguë , encore plus souvent compliquée , et toujours moins bien caractérisée , comme cela

a lieu pour toutes les inflammations chroniques. II arrive que l’on ne soupçonne en aucune manière des péricardites avec altération profonde du tissu qui en est le siège. Cependant si la péricardite chronique est assez souvent méconnue , c’est parce que les malades font peu d’attention et les médecins encore moins aux douleurs passagères qui sont ressenties de temps a autre, dans le cours de cette maladie , a la région précordiale , douleurs dont il est d'autant plus facile de méconnaître l’origine qu’elles semblent liées à l’état de l’estomac, et que les stimulans la font subitement cesser.

2276. La péricardite est une maladie toujours fort grave , quoique non toujours mortelle , puisqu’elle peut passer a l’état chronique , et qu’on la trouve , a un assez faible degré ou même très-intense, chez des sujets que d'autres maladies font succomber.

2277. A l’ouverture des cadavres de sujets qui ont été affectés de cette inflammation , on trouve :

A. Au péricarde.

1° La rougeur. Elle est ordinairement peu marquée, partielle, ponctuée, ramifiée j dans d’autres cas , uniforme , et presque toujours , sinon toujours, sans épaississement. Quelquefois cette coloration manque, quoique l’on trouve d’autres traces d’inflammation. Elle est toujours générale, et, selon Laeniiec , très -foncée, quand rinflammation a été chronique.

2° Une couche membranijorme. Elle revêt ordinairement toute la surface du péricarde^ et par conséquent la surface libre de la portion de cette membrane qui revêt le cœur; elle est inégale, rugueuse , bosselée , gauffrée , mamelonnée ou comme velue à sa surface , d’un jaune pâle, d’une à plusieurs lignes d’épaisseur, plus consistante et plus adhérente au péricarde que les couches membraniformes de la plèvre ne le sont à celle-ci.

Cette couche existe rarement, ou bien elle est mince, molle et friable, quand la péricardite a été chronique.

3*" Un Ziç w/ Je limpide, citrin, fauve ou verdâtre, parfois trouble, caillebotté, rarement rendu lactescent par des fragmens de couche membraniforme , et dont la quantité s’élève depuis quelques onces jusqu’à une et même deux, trois ou quatre livres.

Ce liquide manque quelquefois ; toute la cavité du péricarde est alors remplie d’une couche de substance albumineuse concrète.

Ce liquide est toujours abondant , souvent trouble , lactescent et même quelquefois puriforme , quand la phlegmasie a été chronique.

4° Du sang teint quelquefois la sérosité , et la membrane séreuse est alors d’un rouge plus vif.

5" Des lames organisées cellulaires, ou plutôt séreuses, établissent des adhérences, des rapports de continuité entre les deux feuillets du péricarde, de telle sorte que, lorsque l’adhérence est générale et les lames fort courtes , le péricarde semble avoir disparu. Cette couche membraniforme , ces lames , ces

adhérences ne s’étendent qu’à une partie du péricarde, quand l’inflammation a été partielle. Elles sont toujours générales, quand la péricardite a été chronique. Une seule fois, Laennec a trouvé une adhérence générale du péricarde , par le moyen d’une couche fîbro -cartilagineuse.

ô*’ Des plaques blanches, opaques, de l’épaisseur de l’ongle , de la grandeur d’une pièce de cinq sous à celle de la paume de la main , placées sous (selon Corvisart) sur (selon Laennec) le feuillet séreux du péricarde qui revêt le cœur, adhèrent fortement à ce feuillet. Ces plaques sont des traces de péricardite partielle , aiguë par conséquent.

7° Des incrustations cartilagineuses^ osseuses^ ont été trouvées entre le feuillet séreux et la tunique fibreuse.

8° Des tubercules ont été trouvés dans la couche membraniforme qui revêtait le péricarde, deux fois par Laennec, une fois par Corvisart. Laennec a vu un tubercule entre l’artère pulmonaire et le péricarde.

De nombreux tubercules ont été trouvés à la surface externe de l’oreillette droite, par Mariano.

9^" Des couches de matière céréèrÿorme , épaisses d’une à quatre lignes , ont été trouvées le long des vaisseaux coronaires , sous le feuillet séreux du péricarde, par Laennec.

10° Morgagni a vu plusieurs kystes séreux^ entre le péricarde et le cœur.

MALADIES Dü PÉRICARDE.

B. Au cœur.

Le tissu du cœur est, surtout dans le cas de péricardite chronique, décoloré, blanchâtre, flasque ^ quelquefois ramolli.

Heim etSanders ont donné, comme signe constant et non équivoque des adhérences du péricarde au cœur , un enfoncement qui se forme â l’épigastre, au-dessous des côtes asternales gauches, pendant chaque systole du cœur. Laennec n’a pu trouver l’occasion d’observer ce phénomène, qui n’existait point chez un sujet dont le péricarde était adhérent en totalité.

§ II. De la présence de la sérosité dans le péricarde (i).

2278. La sérosité s’accumule dans le péricarde par suite de l’inflammation de cette membrane, des maladies du cœur et des gros vaisseaux , de l’hydropisie de la plèvre , du péritoine ou du tissu cellulaire général.

2279. L’hydropisie du péricarde provenant de l’inflammation de cette membrane est très-commune, et souvent la collection séreuse est considérable.

Celle qui provient des maladies du cœur et des gros vaisseaux est encore plus commune , et la collection est ordinairement non moins considérable que dans le cas précédent.

(1) Hjrdropéricarde. — Hoffmann^ de hjdropericardii ; Halle, 1667. — Op. cit.

Celle qui se forme chez les sujets affectés d’autres hydropisies ne Test guère moins.

11 est des cas , et ce sont les plus fréquens, où l’on trouve dans le péricarde une petite quantité de sérosité, sans aucune altération de cette membrane, du cœur, des gros vaisseaux, ni de tout autre organe de la poitrine. On suppose , en pareils cas , que l’épanchement séreux est un effet de l’agonie.

2280. Tout cas d’hydropéricarde dans lequel il existe peu de sérosité ne peut être reconnu pendant la vie. Il est arrivé très -souvent que des collections séreuses considérables n’ont pas même été soupçonnées avantlamort. La difficulté du diagnostic, alors même que la sérosité est abondante, provient de ce que le péricarde a , au-devant de lui , les côtes qui ne cèdent point a son ampliation, et, dans les autres directions, des parties dont la compression fait naître des symptômes propres a donner le change ; enfin de ce que les principaux phénomènes de cet état morbide consistent dans des troubles de l’action du cœur, qui peuvent être dus a toute autre cause que la présence de la sérosité dans le péricarde.

Néanmoins , il est des cas où , la quantité de la sérosité étant considérable, les parties voisines saines , le cœur sensible , sans être malade lui-même, et les parois du thorax n’offrant pas une trèsgrande résistance , on observe des phénomènes qui ne permettent pas de douter de la réalité de l’hydro-péricarde.

2281 . Le sujet éprouve un sentiment de pression,

MALADIES DU PÉRICARDE. l3

de resserrement, à la partie antérieure du thorax, principalement du côté gauche, ou, comme il le dit, la sensation d’un poids énorme sur le coeur , et parfois il lui semble que ce viscère nage dans un liquide ; il ressent des palpitations, ordinairement de la gêne dans la respiration ^ souvent au point d’être obligé de se tenir droit pour ne pas suffoquer; le coucher sur le dos lui est pénible , du moins au commencement de la maladie ; en appliquant la main sur la région précordiale, il semble que le cœur ne fasse sentir sesbattemens tumultueux et obscurs qu’à travers un liquide; quelquefois on sent et même on voit un mouvement ondulatoire entre les troisième , quatrième et cinquième côtes ; ces battemens sont sensibles, tantôt à droite, tantôt à gauche, en un mot dans différons points d’un cercle étendu. La région précordiale rend un son mat à la percussion ; elle est quelquefois arrondie , plus bombée que le reste de la poitrine ; par fois il s’y manifeste une légère bouffissure. Le pouls est petit, fréquent, faible, concentré, inégal, irrégulier ; il survient souvent des évanouissemens que précède un sentiment de suffocation imminente, et qui se renouvellent par le mouvement ; les lèvres et les paupières sont livides , les extrémités sont froides , le sujet est triste, il maigrit, l’urine est peu abondante , avec sédiment briqueté , enfin les pieds , les - jambes , les mains , le tronc, la face s’infiltrent.

2282. Tous ces symptômes ont été observés chez des sujets dans le péricarde desquels on a trouvé de la sérosité en quantité notable ; cependant leur réu-

l4 -MALADIES DES ORGANES DE LA CIRCULATION.

nion même n’autorise qu’à soupçonner et non pas à décider que cette hjdropisie a lieu. Néanmoins ces phénomènes ont d’autant plus de valeur qu’ils succèdent à une péricardite aiguë ou se mêlent à ceux d’une péricardite chronique. Une douleur superficielle qui se fait sentir de temps à autre distinctement , soit à toute la paroi thoracique gauche , soit à la région précordiale, venant à se joindre à ces divers symptômes, et l’absence de tout autre signe qui indique une maladie de la plèvre, du cœur ou du poumon , ajoutent beaucoup à leur valeur, et ne permettent guère à un praticien exercé de méconnaître l’hydropéricarde ou du moins autorisent à la soupçonner.

2285. Uhydropéricarde exerce moins d’influence sur la nutrition que l’hydropisie du péritoine, et ce n’est que vers la fin de sa dernière période que l’on observe les symptômes qui accompagnent toute hydropisie assez grave pour déterminer la mort,

2284* La durée de Fhydropéricarde est peu connue en raison de l’obscurité du diagnostic, cependant il paraît probable qu’elle peut durer plusieurs années. 11 ne paraît pas qu’elle soit toujours incurable.

2285. A l’ouverture des cadavres de sujets afîectés d’hydropéricarde , on trouve , le plus ordinairement , la sérosité trouble, mêlée de fragrnens albumineux ou puriformes, telle, en un mot, qu’elle a été décrite à l’occasion de la péricardite; d’autres fois elle est parfaitement limpide, sans mélange de flocons blancs et opaques , et alors cilrine , fauve ou

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rousse , rarement sanguinolente ; quelquefois enfin elle est limpide et sans couleur. Dans la plupart des cas sa quantité ne dépasse point une ou deux livres ; mais elle peut aller jusqu’à quatre et même huit livres , s’il faut en croire Corvisart.

Le péricarde offre le plus souvent des traces non équivoques d’inflammation. Quelquefois il paraît au contraire blanchâtre et comme lavé par la sérosité qui l’a baigné.

Le cœur est très-souvent altéré dans sa coloration , sa consistance et sa forme; quelquefois il n’est que pâle et mou ; d’autres fois il n’a subi aucune altération sensible. Alors c’est dans les gros vaisseaux, la plèvre ou le poumon, que se trouvent de graves altérations.

Il arrive très-rarement que l’on trouve intacts le péricarde , le cœur, les gros vaisseaux , le poumon et la plèvre , et qu’il n’y ait pour toute trace de maladie que la sérosité que recèle le péricarde , à moins qu’il n’existe , en outre , une hydropisie du péritoine.

2286. Cette rareté de l’hydropéricarde, sans autre phénomène morbide des organes thoraciques, ne doit s’entendre que des cas où la sérosité existe en quantité notable dans le péricarde; rien au contraire n’est plus commun que d’y rencontrer une ou plusieurs onces de ce liquide. La fréquence de ces épanchemens séreux peu abondans a fait douter qu’on dût les regarder comme des hydropisies. Corvisart ne leur accordait ce caractère que lorsqu’il y en avait au moins cinq, six à sept onces; mais c’est

l6 MALADIES DES ORGANES DE LA CIRCULATION.

se jouer des mots , ou plutôt jouer sur les mots et méconnaître l’organisme que de dire : au-dela de tel chiffre il y a maladie, en deçà il n'y a que phénomène d’agonie. Cependant, moins il y a d’eau et moins on doit supposer qu’elle existait dans le péricarde depuis long -temps, moins il est probable qu’elle ait contribué à la production des symptômes observés pendant la vie , et plus on est en droit de supposer que ce liquide n’est que le produit de la condensation du fluide qui , à l’état de vie , est contenu dans le péricarde comme dans toute autre membrane séreuse.

§ III. De la présence des gaz dans le péricarde (i).

2287. Une résonnance plus claire au bas du sternum survenue depuis peu de jours, un bruit de fluctuation déterminé par les battemens du cœur et par les fortes inspirations , la possibilité d’entendre les battemens de ce viscère à une certaine distance de la poitrine , sont autant de signes dont chacun indique, selon Laennec, la présence d’uu gaz dans le péricarde contenant en outre de la sérosité.

2288. A quel signe reconnaîtrait-on la présence d’un fluide aériforme, sans sérosité, dans la cavité du péricarde ? A la clarté remarquable du son produit par la percussion de la région précordiale.

2289. Il n’est pas rare qu’a l’ouverture des cadavres , un gaz se dégage à l’instant où l’on ouvre

(O Pneumo-péricarde. — Laennec , Op.cil.

le péricarde, lorsque celte membrane recèle de la sérosité. Il est moins Commun que ce dégagement d’un fluide aériforme ait lieu quand la cavité du péricarde ne contient point d’eau. Il ne faut pas confondre ce gaz avec celui qui se forme par suite d’un commencement de putréfaction.

§ IV. De la pre'seiice du. sang dans le péricarde.

2290. Aucun signe ne peut indiquer la présence du sang plutôt que de tout autre liquide dans le péricarde ; on ne peut guère soupçonner un épanchement de cette nature que lorsque l’on présume une rupture du cœur ou de l’aorte dilatée, qui établit une communication entre leur cavité et celle du péricarde. Le sang s’épanche encore dans cette membrane, lorsqu’elle vient a être ouverte par un instrument vulnérant.

§ V. De ratonie du péricarde.

2291. L’atonie du péricarde n’est pas mieux connue ni plus probable que celle du péritoine ; cependant on Fa supposée tandis qu’on ne disait rien de celle de la plèvre, et celasans doute afin de proposer une opération dont le résultat serait l’adhérence du péricarde au cœur, et par conséquent la mort avant que celle-ci eût lieu.

in.

l8 MALADIES DES ORGANES DE LA CIRCULATION.

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