Cunéo. Loc. cit., p. 59 et suiv

B. CUNÉO. — CANCER DE L’ESTOMAC

frappés. L’envahissement de la chaîne coronaire stomachique (groupe de la petite courbure) est plus précoce et plus fréquent que celui des ganglions sous-pyloriques b

Je n’ai vu les ganglions rétro-pyloriques envahis que dans deux cas. Dans tous les autres, ces ganglions paraissaient faire défaut. Le plus' souvent cette absence est réelle. Ce groupe ganglionnaire peut, en effet, anatomiquement manquer. Mais il est vraisemblable que, dans certains cas, il s’agit d’une absence apparente; ces ganglions, appliqués contre le pancréas dont ils ont la consistance et la couleur, doivent souvent passer inaperçus au cours d’une gastrectomie, lorsque leur augmentation de volume n’attire pas l’attention du chirurgien.

J’ai également cherché à préciser l’état des troncs lymphatiques venant aboutir aux ganglions dégénérés. Dans près de la moitié des cas, j’ai trouvé des éléments néoplasiques à l’intérieur de ces vaisseaux.

De ces constatations anatomo-pathologiques découle ce précepte, qu’il faut extirper tous les ganglions parastomacaux et enlever , autant que possible d'un même bloc , la tumeur et les ganglions.

Ablation des ganglions de la chaîne coronaire. — Le seul moyen pratique d’extirper les ganglions de la chaîne coronaire consiste à réséquer la petite courbure sur la plus grande étendue possible. Dans les cas de cancers peu étendus du pylore, on pourrait être tenté de limiter la résection à la région pvlorique et de procéder à la recherche des ganglions sur la portion de la petite courbure laissée en place. Mais les ganglions, appliqués contre la petite courbure, présentent avec les vaisseaux coronaires des rapports immédiats

1. Je vais indiquer brièvement la situation des ganglions annexés aux lym-

fphatiques de l’estomac, moins pour rappeler des dispositions anatomiques, connues de tous, que pour préciser la nomenclature que j’ai été amené à employer pour désigner les dilTérents groupes ganglionnaires.

Les ganglions, auxquels viennent aboutir les lymphatiques stomacaux, sont échelonnés le long des trois branches du tronc cœliaque et forment autant de chaînes plus ou moins continues. 1° La chaîne coronaire stomachique comprend deux groupes distincts : le groupe de la faux, placé dans l’épaisseur du ligament gastro-pancréatique od faux de la coronaire; le groupe delà petite courbure, appliqué sur la partie gauche du bord supérieur de l’estomac et se pro-

K longeant parfois par des ganglions aberrants en avant et en arrière du cardia. — 2° La chaîne hépatique ne nous intéresse que parce qu’elle émet la chaîne gastro-épiploïque droite ; celle-ci est formée par un groupe rétro-pylorique, d’existence inconstante, et par un groupe sous-pylorique ; celui-ci, encore appelé groupe de la grande courbure, cbmprend un nombre variable de ganglions, ordinairement placés au-dessous du pylore, dans l’épaisseur du grand épiploon. — 3° La chaîne splénique ne reçoit directement des lymphatiques stomacaux que par ses ganglions extrêmes, situés dans l’épiploon pancréatico-splénique.

REVUE DE CHIRURGIE

que rend souvent encore plus intimes la sclérose péri-néoplasique qui englobe les éléments de la petite courbure. Il est donc facile de voir que toute tentative d’ablation isolée des ganglions, non seulement exposerait à une extirpation incomplète et laisserait en place leurs lymphatiques afférents, mais amènerait aussi presque fatalement la blessure des vaisseaux coronaires. Or, cette blessure conduirait à reculer la résection jusqu’au niveau du point où les vaisseaux ont été lésés et à pratiquer ainsi secondairement la résection qu’on voulait éviter (Y. fig. 2).

On a donc intérêt à faire porter la section de l’estomac aussi près

Fig. 2. — Schéma montrant, la place que doivent occuper les sections chirurgicales pour que les ganglions atteints soient enlevés en même temps que la tumeur. — Les ganglions infectés sont en noir, sauf ceux du groupe rétro-pylorique, supposés vus par transparence; les ganglions ordinairement respectes dans les Cas au début sont en grisé. /. groupe de la faux ; 2 , amas descendant, ou droit, de la petite courbure; 3, gr. rétro-pylorique ; 4, gr. sous-pylorique; 5, amas ascendant, ou gauche, de la petite courbure.

que possible du cardia. On enlèvera ainsi, en même temps que la tumeur, la presque totalité des ganglions de la chaîne coronaire; on ne laissera en place que les ganglions extrêmes juxta-cardiaques et que les ganglions placés dans la faux de la coronaire; on pourra procéder secondairement à leur extirpation. Ces ganglions sont d’ailleurs souvent indemnes, les premiers, parce qu’ils ne reçoivent point d’afférents de la région pylorique, les autres, parce qu’ils représentent un deuxième relai pour les lymphatiques, venus de la région envahie.

Cette résection étendue de la petite courbure n’est pas sans présenter quelques difficultés. Elle m’a paru très facilitée , sur le cadavre, par la ligature et la section préalable du pédicule coronaire , au niveau de la faux.

B. CUNÉO. — CANCER DE L’ESTOMAC

Ablation des ganglions de la chaîne gastro-épiploïque droite.

J’étudierai successivement l’extirpation des ganglions sous-pyloriques et celle des ganglions rétro-pyloriques.

L’ablation des ganglions sous-pyloriques ne présente en général aucune difficulté. Il importe cependant de remarquer que, chez certains sujets, ces ganglions peuvent passer complètement inaperçus, s’ils sont peu volumineux et assez éloignés de la grande courbure. Dans ces conditions, si Ton coupe le ligament gastrocolique trop près de l’estomac, ces ganglions sont laissés en place. Il importe donc, dans la région sous-pylorique, occupée par ce groupe ganglionnaire, de réséquer sur la plus grande hauteur possible le ligament gastro-colique. On enlèvera ainsi du même coup les ganglions et leurs lymphatiques afférents.

Dans quelques cas, les ganglions sous-pyloriques peuvent adhérer au mésocôlon transverse; leur ablation expose alors à la blessure de ce méso. Ces adhérences peuvent être d’origine inflammatoire. Mais plus souvent peut-être, il s’agit simplement d’une disposition anatomique normale, sur laquelle il importe d’attirer l’attention. La plupart des auteurs décrivent le ligament gastro-colique, ou partie initiale du grand épiploon, comme absolument indépendante du mésocôlon transverse et placent l’insertion inférieure de ce ligament sur un point variable de la surface du côlon. Chez l’adulte, du moins, cette description ne répond pas toujours à la réalité. Il est en effet fréquent de constater la coalescence de la partie inférieure du ligament gastro-colique avec le mésocôlon transverse. Or, les ganglions peuvent être placés au niveau des points adhérents. Cette disposition est d’autant plus regrettable que les adhérences existent précisément en regard de la zone dangereuse du mésocôlon, c’est-àdire au-dessous de l’arcade vasculaire anastomotique (Rydygier). On conçoit très bien que, dans ces conditions, certains chirurgiens aient pu observer la gangrène du côlon ou être conduits à une résection préventive de cette portion de l’intestin.

L’extirpation des ganglions rétro-pyloriques , heureusement inconstants, est toujours difficile à cause des rapports intimes que présentent ces ganglions avec la face antérieure du pancréas et avec l’artère gastro-duodénale.

La blessure de cette artère peut amener une hémorragie difficile à arrêter. Aussi peut-on se demander si, dans les cas où on trouve un gros paquet ganglionnaire rétro-pylorique, il n'y aurait pas intérêt à lier d'emblée la gastro-duodénale à son origine , avant de tenter V extirpation des ganglions.

Rev. DF. CHIR., TOME XXI.

FÉLIX ALCAN, ÉDITEUR

La Revue de médecine et la Revue de chirurgie, qui constituent la 2® série de la Revue mensuelle de médecine et de chirurgie, paraissent tous les mois; chaque i livraison de la Revue de médecine contient de 5 à 6 feuilles grand in-8; chaque livraison de la Revue de chirurgie contient de 8 à 9 feuilles grand in-8.