Mikulicz. Loc. cit., p

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détruire complètement le dogme de l’intégrité duodénale que l’étude macroscopique permettait d’affirmer. En réalité il n’en est rien. Dans deux des cas, en effet, où le duodénum contenait des boyaux cancéreux, ceux-ci étaient si rapprochés du pylore que le duodénum pouvait être pratiquement considéré comme sain. Dans un cas seulement, un lymphatique sous-brunnérien, bourré de cellules cancéreuses, était à plus d’un centimètre du pylore. En somme, tout en me gardant de faire de l’intégrité du duodénum une règle absolue, je tends volontiers à la regarder comme la règle.

Faut-il en conclure avec Mikulicz qu’il est suffisant, lorsque le duodénum est macroscopiquement sain, de réséquer de 5 à 10 millimètres de cette portion de l’intestin? Je ne le pense pas. Bien que mes examens ne soient pas encore assez nombreux pour que je sois fixé sur la fréquence des traînées néoplasiques aberrantes au niveau de la partie initiale du duodéuum, leur simple possibilité doit donner à réfléchir. Je continue à penser que les envahissements de 2 à 3 centimètres, signalés par Carie et Fantino, sont exceptionnels; mais je pense que le premier centimètre de duodénum doit être regardé comme suspect et j’adopterai volontiers le chiffre de deux centimètres comme représentant le minimum de longueur du segment à réséquer. Cette limitation de la résection importe d’ailleurs surtout aux chirurgiens, partisans de la gastro-duodénostomie par le procédé de Kocher. Ceux qui pratiquent systématiquement la gastrectomie suivant le procédé de Billroth, deuxième manière, auront évidemment intérêt à étendre le plus possible la résection du duodénum.

Comme tout épithélioma, le cancer de l’estomac tend à envahir les ganglions lymphatiques. Détachées de la tumeur souche, des cellules néoplasiques pénètrent dans les voies lymphatiques et arrivent ainsi jusqu’au ganglion dont est tributaire le tronc dont elles ont emprunté le parcours. Mais il est bien établi aujourd’hui qu’elles ne traversent point d’emblée ce ganglion. Confirmant les vieilles don- . nées de la Clinique, les recherches histologiques modernes ont bien montré l’obstacle qu’oppose le premier relai ganglionnaire à la dissémination des cellules cancéreuses. Bien que forcément temporaire, cet arrêt des éléments néoplasiques n’en joue pas moins un rôle considérable. Tant que le premier relai ganglionnaire n’est pas encore franchi, l’intervention chirurgicale curative est encore possible, au moins dans le cas particulier du cancer de l’estomac. Cet obstacle forcé, la dissémination des éléments cancéreux dans le sys-

REVUE DE CHIRURGIE

tème lymphatique interdit toute opération radicale. Cette notion du premier relai nous servira donc à établir une division rationnelle, dans notre étude des adénopathies consécutives au cancer de l’estomac.

Sous le nom d'adénopathies immédiates , nous décrirons la dégénérescence des ganglions qui sont l’aboutissant direct des lymphatiques gastriques.

Nous réserverons le nom d 'adénopathies à distance à l’infection des groupes ganglionnaires, dont l’envahissement est consécutif à la dégénérescence plus ou moins complète du premier relai ganglionnaire formé par les ganglions parastomacaux.

Seules les adénopathies immédiates nous occuperont ici. Je ne rentrerai pas dans le détail des discussions qu’elles ont soulevées. Je rappelerai seulement qu'à la suite de quelques examens de Y. Eiselsberg *, Kocher1 2, Schlatter3, Soupault4, Carie et Fantino3 6, etc., qui avaient trouvé dans certains cas les ganglions indemnes, la question des adénopathies parastomacales se posa devant la Société de Chirurgie0, sans que la discussion aboutît à une conclusion précise.

J’ai exposé ailleurs le détail de mes recherches personnelles sur ce point7. Je me bornerai à en rappeler ici les résultats principaux, pouvant présenter un intérêt pratique.

J'ai d’abord essayé de fixer le degré de fréquence de l’envahissement des ganglions parastomacaux en général. A cet effet, j’ai examiné l’état des ganglions dans huit autopsies, dans un cas de gastro entérostomie et dans treize cas de gastrectomie. Les ganglions prélevés à l’autopsie étaient toujours envahis. Dans le cas unique de gastro-entérostomie, le ganglion, recueilli au cours de l’opération, présentait une dégénérescence épithéliale avancée. Enfin, sur les treize cas de gastrectomie, deux fois seulement les ganglions étaient indemnes. Je laisse de côté les cas nécropsiques, sans intérêt au point de vue pratique, et le cas unique de gastroentérostomie. Restent les pièces de gastrectomie, les plus intéressantes en l’espèce, dans lesquelles les ganglions sont envahis dans la proportion énorme de 84,6 p. 100.

Les différents groupes ganglionnaires ne sont pas tous également