X NOTE SU H UN CAS DE CYSTITE TUBERCULEUSE

je crois d’autre part que, sauf peut-être chez des malades très obèses, son emploi est inutile et complique sans nécessité une opération réellement simple; je n’ai pratiqué que cinq fois la taille, il est vrai, mais dans aucune de ces opérations je n’ai éprouvé la moindre difficulté; un bon nombre de chirurgiens opèrent sans ballon et l'on ne voit pas qu’ils aient à s’en repentir. Je ne lie pas la verge sur la sonde1 parce que, si la vessie se révolte, et ne peut se débarrasser, elle est exposée à se rompre : d’ailleurs, je ne tiens pas Jà ce qu’elle soit pleine et fasse saillie ; je tiens seulement à ce que le liquide qui s’écoulera de la plaie soit de l’acide borique et non de l’urine septique.

L’emploi d’une sonde pour soulever la vessie et permettre de l’ouvrir facilement après l’avoir suspendue, s’explique de lui-même une fois que l’on met de côté le ballon de Petersen. J’ai choisi la sonde d’étain parce que j’estime que, plus une opération est simple, moins son outillage est compliqué et spécial, mieux cela vaut en général; la taille hypogastrique est simple, elle peut être dans quelques cas une opération d’urgence ; tout chirurgien tant soit peu soigneux peut la pratiquer et doit pouvoir le faire ; la sonde d’étain est entre les mains de tous, elle peut s’adapter aux différentes courbures du canal, en particulier dans les cas d’hypertrophie de la prostate; il faut seulement pour la taille qu’elle présente des parois assez épaisses pour ne pas se déformer trop facilement, ce qui peut arriver au moment où l’aide la fait basculer pour soulever la vessie.

Une fois la vessie ouverte, l’examen des lésions a été facile ; là encore je me suis servi en grande partie d’instruments courants: deux grands écarteurs à résection de von Volkmann, et une grande valve concave de Simon, et ils ont très bien rempli le but. L’instrument de Bazy peut être certainement préférable, mais il ne m’a pas été indispensable; aurais-je peut-être pu avec son aide examiner plus complètement le voisinage du col où j’ai dû me guider sur le doigt plus que par la vue?

NOTE Sun UN CAS DE CYSTITE TUBERCULEUSE. 29

Je me suis servi, pour éclairer la vessie, d’une petite lampe électrique du volume d’un crayon ordinaire et elle m’a rendu un véritable service en permettant de distinguer très nettement des lésions relativement minimes, deux granulations et une toute petite ulcération en coup d’ongle ; il est évident que cet instrument très spécial m’a singulièrement facilité les choses. Heureusement nous avions une lampe de rechange, car la première employée ayant touché la muqueuse humide s’est brisée; il serait bon pour cet usage d’envelopper l’ampoule de verre d’un grillage métallique pour empêcher le contact direct.

Très faciles ont été le curage et la cautérisation ; à part le foyer fongueux voisin du col que je ne voyais qu’en partie, tout s’est fait correctement, avec une hémorrhagie des plus minimes.

Ceci terminé, les bords de la vessie ont été cousus à la peau, et les tubes- siphons, tubes de caoutchouc rouge, ajustés.

La suture de la vessie à la peau a le grand avantage de s’opposer à l’infiltration d’urine. Dois-je lui attribuer la persistance de la fistule chez mon malade, persistance qui a nécessité une nouvelle opération ? Il n’est pas impossible que la suture y fût pour quelque chose; dans un des cas de Guyon, dans celui de Roux, nous voyons une fistule s’établir, après l’emploi du même procédé; dans mon cas, on distinguait nettement au fond de l’entonnoir fistuleux deux lèvres bleuâtres d’aspect muqueux se regardant, non par leur bord, mais par leur face interne; il semblait que la paroi vésicale suspendue à la peau avait pris de chaque côté une direction verticale, que le ratatinement de la vessie constamment vide avait rendu permanent. Mais d’autre part il faut noter que dans mon cas les tissus constituant les parois fistuleuses renfermaient des tubercules, et que dans le cas de Roux il y avait récidive ; nous n’avons pas de détails sur celui de Guyon. Nous ne pouvons donc incriminer à coup sûr la suture, et d’ailleurs elle présente de

trop grands avantages pour que nous soyons tenté d’y renoncer.

Les tubes-siphons de caoutchouc rouge que je remplacerais dans une autre occasion par le siphon à courbure fixe de Guyon, a fonctionné tantôt bien, tantôt mal, en partie par le fait de l’indocilité du malade. J’ai laissé la vessie ouverte du 2o janvier au 27 février; puis j’ai employé la sonde à demeure; je passe sur les détails: qu’il suffise de rappeler que, malgré les cautérisations, les sutures sèches, la suture indirecte, la fistule a persisté et que, de guerre lasse, le 23 juin j’ai procédé à une nouvelle opération.

Cette opération a été suivie de guérison avec persistance, cependant , d'une fistulette qui ne s’est fermée définitivement qu’en novembre.

Je ne sais quel procédé a suivi mon maître Guyon dans le cas analogue que je signalais tout à l'heure; celui que j’ai adopté était en quelque sorte imposé par l’état des tissus, l’agglutination de tous les plans de la paroi abdominale; un avivement simple aurait probablement échoué et aurait laissé après lui, en cas de guérison, une éventration à peu près certaine et une faiblesse de la paroi vésicale antérieure qui l'aurait exposée, en cas de traumatisme ou de rétention, à une rupture probable. On sait en effet que Guyon a eu l’occasion d’examiner à l’autopsie la vessie d’un de ses opérés qui s était rompue par suite de rétention cinq à six ans après la taille; la vessie n’avait pas été suturée et la plaie vésicale s'était fermée, non par soudure de ses bords mais par juxtaposition de ses faces.

J’ai pensé qu’il serait bon de suturer isolément la vessie d’abord, puis les différents étages de la paroi abdominale; pour y arriver, il fallait séparer et libérer dans une certaine étendue la paroi vésicale; une fois l'avivement de la fistule effectué dans toute sa hauteur, vessie comprise, je suis arrivé beaucoup plus facilement que je ne le prévoyais à effectuer cette libération, par décollement; cependant, dans un point où les adhérences étaient intimes, et malheureusement

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c'était en haut, le bistouri qui était nécessaire ouvrit le péritoine; cet accident prévu fut aussitôt réparé et n’eut pas de suites fâcheuses. Le décollement elfectué, dos points nombreux de suture en deux étages réunirent la plaie vésicale en adossant d’abord ses bords, puisses faces externes ou superficielles renversées à la rencontre l’une de l’autre ; la vessie bien et dûment fermée, comme le démontra une injection faite par l’urèthre, je lis la suture perdue au catgut des muscles, puis la suture de la peau libérée autant que possible. Si la réunion par première intention a échoué, si une fistulette a persisté assez longtemps, le résultat pourtant a été bon, et cela dans des conditions qui étaient loin d’ôtre favorables. Le plan que j’ai suivi, et qui me paraît avoir pour lui la logique dans les indications, a donc été couronné de succès; une fistulette a seule persisté pour se fermer définitivement en novembre 1887.

Depuis l’opération de taille et jusqu’à maintenant, en mars 1889, c’est-à-dire depuis plus de deux ans, jamais il n’y a eu de douleurs en urinant, jamais il n’y a eu d’hématuries ; notons encore que les lésions tuberculeuses génitales, après s’étre étendues à l’épididymo gauche, ont depuis lors constamment été en s’améliorant. L’état du malade à la fin de 1887 était des plus satisfaisants, lorsque survinrent des accidents qui nous firent craindre l’éclosion d’une tuberculose généralisée; il n’en était rien, mais un vaste abcès périnéplirétique, très probablement de nature tuberculeuse, vint nous donner l’explication de ces phénomènes ; incisé au lieu d’élection en avril 1888, il s’ouvrit plus tard au niveau de la paroi pectorale droite, entre la 8° et la 9e côte. Depuis lors ont persisté deux fistules d’aspect fongueux, laissant écouler un pus séreux sans mélange d’urine, et que des injections iodoformées ont sensiblement améliorées.

Du reste 1 état général est excellent: le jeune opéré est fort, musclé; il a pris l’apparence de la plus belle santé, et l’on ne se douterait guère, en le voyant, des lésions qu’il présente encore.

Actuellement la miction est encore fréquente et se fait à des intervalles d’une à deux heures, mais sans besoins pressants, sans aucune douleur ; la fréquence des mictions paraît en rapport avec les dimensions restreintes de la vessie qui a cessé pendant si longtemps de fonctionner; enfin l’examen de r urine, fait par le docteur A. Mayor à la fin de l’année dernière et au commencement de celle-ci, n’y a pas fait rencontrer de bacilles de Koch. Il n’est aucunement douteux que ce malade a largement bénéficié de l’opération, et je puis conclure que l’existence de lésions génitales tuberculeuses discrètes n’est pas une contre-indication absolue à l’intervention dirigée contre la tuberculose vésicale.

De cette observation et de celles que j’ai résumées en commençant, pouvons-nous déduire quelques conclusions formelles sur la valeur du traitement de la tuberculose vésicale par la taille hypogastrique? Je crois qu’il serait prématuré de le faire, par la raison que les faits sont trop peu nombreux et qu ils sont trop disparates.

Nous pouvons nous attendre, du reste, à observer ici ce que l’on observe à la suite de l’intervention chirurgicale dans les diverses tuberculoses localisées : c est-à-dire, à côté de guérisons durables, des récidives locales ou même des généralisations rapides, et pour arriver à formuler d’une façon précise les indications de 1 intervention cbiruigicale, soit curative, soit simplement palliative, il faudra eue oie de nombreuses observations.il en faudra aussi, pour déterminer quel est le meilleur procédé à suivre pour attaquer les lésions tuberculeuses de la vessie par la taille hypogastrique, curage, cautérisation, résection. Ce n est pas a^ee onze cas très dissemblables que ces questions peuvent être

résolues.

Paris. — Typ. G. Chamerot, 19, rue des Saints-Pères. - 24341

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