TUMEUR DE L’OMBILIC

points de la tumeur. Les cellules sont nombreuses, en général assez bien développées, fusiformes, et ne se présentent pas sous la forme de cellules embryonnaires à gros noyau et très pauvres en protoplasma, habituelle aux cancers conjonctifs. Toutefois la tumeur ne présente pas non plus le caractère adulte des fibromes bénins ; il s’agit en somme d’une tumeur intermédiaire du type conjonctif dense ou lamellaire.

« A un examen superficiel, d’après les données classiques, la tumeur serait prise simplement pour un sarcome fasciculé, mais nous ne saurions nous contenter d’une dénomination aussi incomplète et aussi vague, qui, comme toutes celles empruntées aux classifications courantes, ne précise pas, et permet encore moins d’apprécier la rapidité de la marche des tumeurs et par suite leur malignité relative.

« On voit par là que l’examen histologique confirme cette notion que la tumeur a bien eu pour point de départ une aponévrose, et nous permet de comprendre la marche relativement rapide qui résulte de son histoire clinique. »

L’épithète de « tumeur intermédiaire du tissu conjonctif modelé du type aponévrotique » nous paraît indiquer à la fois la structure et l’origine de la tumeur, ainsi que sa place dans l’échelle de malignité des tumeurs conjonctives.

Au fond, cette description histologique se rapproche beaucoup de celle de Labbé et Remy, qui ont rencontré dans leurs tumeurs du tissu fibreux ondulé, des cellules fusiformes et des cellules embryonnaires. Mais ces auteurs font remarquer que l’abondance dans ces tumeurs des éléments du tissu fibreux en voie de développement ne doit pas entraîner fatalement un pronostic grave. Toutes les tumeurs qu’ils ont observées étaient composées de tissu fibreux riche en cellules, aucune n’a récidivé ni infecté l’économie. Aussi donnent-ils à toutes leurs tumeurs de la paroi abdominale , quelle que soit la part que prenne dans leur structure le tissu conjonctif jeune, le nom de fibrome , mais jamais celui de fibro-sar corne.

Pour nous, l’un et l’autre de ces termes ont le même inconvénient, celui d’attribuer à telle ou telle espèce de tumeur une malignité propre, indépendante du tissu de 1 économie aux dépens duquel elle se développe.

TRAVAUX ORIGINAUX

Nous croyons au contraire que la malignité résultant à la fois (lu développement rapide, de la cachexie et de la généralisation, est en relation directe avec la nature du tissu affecté de néoplasme. La cachexie en particulier est une sorte d’auto-intoxication (V. Bard, Arch. de physiologie , 1885 ; Prov. mèd 1888) , la tumeur étant une sorte de glande pathologique déversant dans l’économie ses produits de sécrétion. La cachexie est donc fonction du rôle physiologique du tissu normal dont le néoplasme dérive. Il est dès lors très facile de comprendre qu’une tumeur développée aux dépens d’une aponévrose ne puisse jamais produire une cachexie comparable à celle d’un cancer de l’estomac.

Quant à la généralisation , l’observation montre qu’elle fait en général défaut dans les tumeurs d’origine aponévrotique.

8e rapprochant des tumeurs malignes par son développement rapide, des tumeurs bénignes par l’absence de cachexie et de généralisation, la tumeur dont nous nous occupons est donc bien une tumeur intermédiaire, ainsi que nous l’avons écrit au début de cette discussion ; c’est une lésion intermédiaire du tissu conjonctif modelé, du type aponévrotique ; si toutefois, en clinique, pour plus de rapidité dans la nomenclature, on préférait une dénomination plus brève, on pourrait à la rigueur employer le mot de fibro-sarcome, à la condition de lui adjoindre l’épithète d’aponévrotique ; pourvu que l’on voie dans le mot aponévrotique non seulement une désignation d’origine, mais encore une affirmation de nature, comme nous l’avons précisé plus haut.

Cette origine aponévrotique des tumeurs fibreuses de la paroi abdominale n’est pas de notion très ancienne ; il résulte, en effet, de l’historique très complet de Labbé et Rémy, basé sur 100 observations environ, que de 1850 à 1875, l'origine osseuse ou périostique de ces tumeurs avait été la principale préoccupation des chirurgiens; Guyon, en 1875, montre que les fibromes de la paroi abdominale sont ordinairement d’origine aponévrotique et que les adhérences osseuses sont secondaires. Mais déjà, bien avant lui, M. Humbert Mollière, publiant une observation recueillie dans le

TUMEUR DE l’oMBILIC.

service de M. Laroyenne, dont il était alors l’interne, avait insisté sur l’absence de pédicule adhérent au squelette , contrairement à ce qui avait été mentionné dans la thèse de Bodin (V. Gaz. des hôpitaux , 1869 : Tumeur péri-pelvienne ; ablation ; guérison ; par M. Laroyenne. Observation recueillie par M. Humbert Mollière, interne du service). Cependant après le mémoire de Guyon, on parle encore, à 1 examen clinique des malades, de pédicules qu on ne retrouve pas pendant l’opération.

M. Daniel Mollière est le premier chirurgien qui, après Guyon, ait appelé d’une façon formelle l’attention sur ce point ( Gazette des hôpitaux , avril et mai 1886 : Sur un cas de fibrome aponévrotique des parois abdominales sans adhérence au squelette. Observation recueillie à l’Hôtel- Dieu par M. H. Désir de Fortunet, interne, dans le service de M. Daniel Mollière). — Après une étude complète des rapports anatomiques de la tumeur et de sa structure histologique, MM. D. Mollière et de Fortunet arrivent aux conclusions suivantes : 1° il existe des tumeurs fibreuses intrapaiiétales développées aux dépens des aponévroses, 2 les fibiomes des parois abdominales adhérentes à l’aponévrose du grand oblique sont rares; le plus souvent ils sont situés sous le fascia transversalis ; 3° lorsqu ou a constate 1 union intime de la tumeur à l’aponévrose, on retrouve dans le néoplasme des caractères histologiques rappelant la trame fibieuse des plans aponévrotiques. Toutefois, tenant compte dans leur classification des cas où le pédicule a été signalé, MM. D. Mollière et de Fortunet établissent pour les fibromes de la paroi abdominale la division suivante :

1° Fibromes adhérents au périoste seul ;

2° Fibromes adhérents au périoste et aux aponévroses ;

3° Fibromes n’adhérant qu’aux aponévroses ;

4° Fibromes développés dans le tissu cellulaire et n’ayant avec les aponévroses que des rapports de contiguïté.

Ces conclusions sont adoptées pleinement par Terrillon dans son mémoire. ( Areh . gén. de mèd., 1888.)

MM. Labbé et Bemy vont plus loin : pour eux, non seulement il existe des tumeurs fibreuses intrapariétales développées aux dépens des aponévroses, mais tous les fibromes de la paroi abdominale sont d’origine aponévrotique et aucun n’est d’orig'ine osseuse.

TRAVAUX ORIGINAUX

< arrivent à cette conclusion absolue après une critique très judicieuse des observations antérieures où l’adhérence au squelette est admise : « Aucune de ces observations , disent-ils, n’est de nature à établir l’existence d’un pédicule constitué par les éléments de la tumeur ellemême. Au contraire , plusieurs de ces descriptions nous montrent que le pédicule était une erreur clinique, et qu’on n en trouvait pas trace en opérant. Quelques-unes nous donnent 1 explication de la sensation clinique par l’existence de biides de nature musculaire, tendineuse ou aponévrotique. »

Les adhérences osseuses sont secondaires et s’observent surtout au niveau des côtes.

Nous ferons remarquer que dans toutes les observations publiées par l’école lyonnaise, l’origine aponévrotique a été nettement indiquée : telles les observations publiées par MM. Bouchacourt (Gaz. des hôpitaux , 1851); Humbert Molliere (service de M. Laroyenne) ; Bard (service de M. Fochier Lyon Médical , 1877) ; Désir de Fortunet (service de M. Daniel Mollière). Celle que nous publions aujourd’hui vient

évidemment aussi à l’appui de la théorie de MM. Labbé et Rémy.

En revanche, au point de vue du siège anatomo-topograplnque, notre cas paraît être exceptionnel, car les tumeurs . breuses, d’après Labbé et Remy, ne se seraient « jamais ( eveloppées sur l 'ombilic, ni jamais exactement sur la lio-ne médiane » ; Ternllon ne précise pas autant , et indique comme siège de prédilection, par ordre de fréquence : la région ombilicale, la région iliaque au-dessus de l'arcade de bailope, et les hypochondres. Dans notre observation, la tumeui siégeait exactement sur la ligne médiane et au niveau même de l’ombilic.

En raison précisément de ce siège spécial, le diagnostic . alt surtout à faire ici avec une tumeur maligne de l’ombiicou une ancienne hernie épiploïque ombilicale indurée • marn indolence, la limitation exacte de la tumeur, sa marcm, sa mobilité, 1 absence d’adhérences au tégument et de cacmxie feront rejeter la première hypothèse; — quant à la seconde elle était rendue inadmissible par l’existence du signe de Bouchacourt (immobilisation de la tumeur par la contraction des muscles de la paroi abdominale antérieure)

TUMEUR DE 1,’oMBILlC.

qui permettait d’éliminer toute tumeur d’origine intra-abdominale.

Au reste, dans notre cas particulier, les difficultés du diagnostic n’étaient pas considérables, puisqu’on trouvait réunis à peu près les symptômes signalés par les auteurs comme caractéristiques : tumeur superficielle , indolente , de la grosseur d’une noisette au début, atteignant plus tard le volume d’une tête d’enfant ou d’adulte; tumeur lisse en certains points, mamelonnée en d’autres, dure, un peu élastique, mate à la percussion, sans altération de la peau; très mobile, facile à circonscrire, sauf à sa partie profonde ; immobilisée par la contraction des muscles de la paroi antérieure de l’abdomen ; ne suivant pas les mouvements respiratoires, sans connexion avec les organes génitaux, sans altération de l’état général.

La coexistence de tous ces signes permettait d’affirmer le diagnostic de fibro-sarcome aponevrotique : un seul traitement dès lors s’imposait, l’extirpation totale. La section ou la ligature du pédicule , inspirées par des faits douteux, n’ont, en effet, jamais donné de succès.

Les divers temps de l’opération furent donc les suivants : incision au bistouri suivant le grand diamètre de la tumeur, c’est-à-dire exactement sur la ligne médiane ; — énucléacléation de la tumeur, décollement avec les doigts des adhérences péritonéales ; dans notre cas ce décollement a présente quelques difficultés, et le feuillet pariétal de la séreuse a dû être notablement aminci. Néanmoins, il n’est jamais venu à la pensée de M. Mollière de le réséquer, à l’exemple de Sklifossowski ( Vratch , 1882-1884) ; pour cet auteur, la nutrition du feuillet dénudé serait impossible, il y aurait gangrène et issue fatale ; aussi, dans plusieurs cas d’adhérence intime, a-t-il cru devoir réséquer le péritoine et la sangle musculaire prépéritonéale. De pareils délabrements, ainsi que le font observer Labbé et Remy, sont inutiles pour des fibrosarcomes et doivent être réservés pour les véritables tumeurs malignes. Les accidents post-opératoires que Sklifossowski veut éviter en ne dénudant pas le péritoine pariétal, Labbé et Remy les attribuent à la rétention des liquides et regardent comme indispensable le drainage de la plaie. Or, ces liquides ont toujours renfermé du pus en plus ou moins