SAISON DU M MAI AU 15 OCTOBRE

Source à 8 degrés (’. - Position pittoresque, i\ Gl)8 balnéaires les plus complets, à pression et a température graduées. N ne .pieii Highi, du Pilate et du lac de Zoug. — Télégraphe. i

S’adresser au médi'cin-propriéfaire : !>'■ IleRgliu. i

îIxTRAiT PK LA Revuc médicale de la Suisse romande.

N“ 4. — 15 avril 1883.

Note sur vingt-deux opérations de goitre,

Par le professeur Jacques-Louis Reverdin et le docteur Aug. Reverdin,

Privat-dooent à l’Univcrsitô do Genève.

Le traitement du goitre a fait dans ces dernières années de notables progrès. 11 y a vingt ans à peine le traitement médical, trop souvent inefficace, était presque seul possible dans les cas de tumeurs solides de la thyroïde ; les divers modes d’intervention dans les kystes étaient loin d’être toujours innocents ; les injections d’iode en particulier soit dans le parenchyme, soit dans les tumeurs liquides, avaient à leur passif plus d’un cas de mort; un accident de ce genre arriva à Bonnet, pour un kyste, dans les derniers temps de sa vie et ne fut pas sans influence, d’après Yallette, sur la fin de l’opérateur.

Depuis quelques années un certain nombre de chirurgiens se sont enhardis ; la sécurité que donne la méthode antiseptique a remis le bistouri en honneur, et l’on a repris l’extii'patioii du corps thyroïde, délaissée et presque condamnée comme une entreprise par trop audacieuse; von Brim’s, Biilroth, Lücke, Baumgarten, etc., en Allemagne ; Tillaux, Le Fort, Ch. Monod, Bouilly, TerriUon, Bichelot, etc., en France ; Kocher, Borel, Rose, en Suisse et bien d’autres, ont publié, les uns un nombre respectable, les autres un contingent moins imposant de faits de cette nature.

Habitant un pays où le goitre n’est point rare, nous avons fait comme d’autres, nous avons extirpé soit le goitre seul, soit le

goitre et les j^arties saines du corps thyroïde en totalité ; peu à ■ ]>eu nous avons acquis une plus grande sécurité dans le manuel ■ opératoire, nous avons pu, en suivant nos malades, constater ■ certains faits intéressants, qui nous ont engagés à. moditier noti-e ■ manière d’agir, nous avons cherché à saisir plus exactement les I indications et le mode d’intervention. Le nombre des faits que I nous avons maintenant à notre disposition se monte à 22 ; I (15 appartiennent à .l.-L. Reverdin et 7 h Auguste Reverdin) et ■ comme, à peu d’exceptions près, nous avons opéré ensemble, 1 c’est le résultat de notre expérience commune que nous allons I ])résenter. Dans une question aussi importante, un document de I cette valeur numérique ne peut manquer d’avoii’ un certain 1 intérêt. |

Nous n’avons pas l’intention dans ce travail de passer en 1 revue toutes les questions qui se rapportent aux goitres ; nous | voulons seulement attirer l’attention sur certains points parti- 1 culiers de la symptomatologie et de la marche de cette affection, | sur les indications qui en résultent, sur le manuel opératoire i que nous avons adopté et les résultats que nous avons obte- | nus. Nous ne nous occuperons que des goitres proprement dits, laissant de côté les diverses tumeurs malignes de la thy- -roïde. 1

Au point de vue étiologique nous n’avons l'ien de bien particulier à noter. Sur nos 21 malades (22 opérations) nous comptons 12 femmes et 9 hommes ; cette prédominance du goitre " chez la femme est connue et n’est peut-être pas sans rapport avec l’importance plus grande des fonctions génitales dans ce , sexe.

Chez nos malades femmes, nous avons pu constater à plusieurs reprises les rapports entre le début ou le développement et la marche du goitre, et les diverses modifications concernant le système génital. Dans plusieurs de nos observations, on verra la tumeur apparaître aux approches de la puberté, subir peiidant les règles une augmentation de volume temporaire, appréciable extérieurement ou se manifestant par une aggravation des symptômes. En cas de grossesse, la tumeur, qu’elle soit parenchymateuse ou kystique, augmente de volume pendant la gestation ou au moment même de l’accouchement ; nous en avons vu plusieurs exemples ' .

» Le D' H.-W. Freund, de Strasbourg, a publié récemment des recherches intéressantes sur ce sujet, d’où ressort avec évidence l’influence de la puberté, de la mens-

U sjjmptomatolo;/w du goitre est comi)lexe et variée; il tuut ou clierciier la raison dans le fait qu’il existe de grandes différenci's dans la nature de la tumeur, dans son volume, son siège, sa forme même; on outre la région occupée par le corps thyroïde est une région dans lacpielle se trouvent entassés pour ainsi dire des organes de première imi)ortance, d’absolue nécessité (œsophage, larynx, nerfs, artères). Il est donc aisé de prévoir a priori que, suivant les circonstances, les symptômes })Ourront ac(piérir une importance tout à fait incomparable d’un cas h l’autre. C’est- en effet ce qui se présente et ce qui permet d'expliquer comment telle tumeur d’énorme volume sera accompagnée de symptômes peu alarmants, tandis que telle autre intiniment plus petite entraînera des accidents de toute gravité. Reprenant ces points successivement, nous passerons en revue les goitres que nous avons observés et nous considérerons leur dimension, leur forme, leur situation, leur nature.

Nous avons eu des tumeurs variant de grosseur d’un œuf à celle d'une tête d’adulte ; la plus volumineuse (obs. IV) était un goitre kystique.

La forme sphérique ou plus ou moins ovalaire est la plus fréquente ; dans les cas de goitres kystiques eUe peut être considérée comme la règle : la régularité de la surface et la forme peuvent même souvent être de plus utiles indices pour le diagnostic de kyste, que la üuctuation quelquefois difficile à percevoir nettement. L’hypertrophie porte d’ailleurs fréquemment sur plusieurs lobes, aussi l’apparence multilobée n’est-elle pas rare ; à côté d’une tumeur volumineuse s’en trouvent d’autres plus petites et pai-aissant plus ou moins distinctes ; nous avons rencontré quelques cas de goitres formés par des noyaux de la grosseur de noisettes ou de noix, disséminés dans une masse ilure, d’ai)parence fibreuse, qui n’est autre que le tissu thyroïdien lui-même modifié.

Quant à leur sierje, quelques-uns de nos goitres se trouvaient exactement sur la ligne médiane ; il s’agissait soit de gros kystes occupant la glande en totalité (obs. IV), soit de tumeurs développées primitivement dans l’un des lobes latéraux et qui s’étaient peu à peu avancées jusque sur la ligne médiane en refoulant la trachée (obs. XIX), mais la plupart étaient latéraux.

trnation, de la grossesse, de l’acconchement et de la lactation sur le volume du corps thjruule. Deutsche '/eitschrift für Chirurgie. Band XVIII, 3” et 4° Heft. Leipzig 1883.

la tradiée étant du reste plus ou moins déviée ; tantôt le lobe o))posé était sain, tantôt légèrement hypertrophié. Enfin dans quelques cas la tumeur enveloppait complètement le conduit aerien, les deux lobes et l’isthme lui-même se trouvant envahi (ohs. IX, XII, XV et XXII).

Nous avons eu rarement affaire à des goitres plonc/cants h ])roprement parler ; dans l’obs. XIV la tumeur disj)arai.ssait en grande partie derrière le sternum, mais on pouvait facilement la faire remonter ; le malade lui-même l’avait remarqué et la faisait saillir en avant à l’aide des doigts.

Cette cil-constance, qui n’est pas rare en pareil cas, avait conduit Ilonnet, comme on sait, à imaginer un procédé opératoire destiné à fixer la tumeur dans cette position relevée. Dans l’obs. I, le goitre envoyait un prolongement rétrosternal, mais en outre il fallut beaucoup de peine pour disséquer et extii-per une ])artie de la tumeur qui enveloppait la trachée en arrière et à droite jusque près de la ligne médiane.

Relativement à la nature des tumeurs nous pouvons distinguer les trois catégories suivantes : les kystes à contenu variable, les goitres parenchymateux proprement dits et les goitres lobulés dans lesquels la thyroïde est parsemée de noyaux hy-pertrophiés isolés les uns des autres. Ajoutons que nous avons rarement rencontré l’une de ces formes h l’état de pureté, ce qui rend la classification difficile. Le plus souvent, dans un goitre en apparence parenchymateux, se rencontrent des foyers de ■ ramollissement, des kystes en voie de formation ; autour d’une tumeur franchement kystique le parenchyme se trouve fréquemment hypertrophié ; dans les cas de tumeur lobiilée quelques-uns des noyaux peuvent être complètement solides, d’autres ramollis ou liquides.

Un fait à signaler, c’est que, dans bon nombre de goitres parenchymateux, la tumeur proprement dite se trouve enveloppée par une capsule quelquefois isolable; cette capsule d’apparence fibreuse est constituée en réalité par une couche de tissu thyi-oïdien étalé à sa surface et peu à peu distendue par elle ; l’existence de cette couche de tissu thyroïdien est la règle, mais il ne faudrait pas croire qu’il soit souvent facile au chirurgien de la séparer des parties malades ; ce serait dans bien des cas s’exposer à de graves hémorragies que de le tenter. Si dans l’obs. VII l’énucléation de la tumeur a été possible et n’a pas entraîné d’accidents, nous avons vu ])lus d’une fois l’incision de

la dite capsule causer des hémorragies difficiles à maîtriser ; la tumeur de l’obs. XXII présentait, pièce en main, une capsule si adhérente que la séparation en était réellement impossible.

Nous avons eu un seul cas de goitre parenchymateux calcitié ; la tumeur enlevée a dû être coupée à la scie (obs. I). Dans les kystes, la calcitication n’est pas rare (obs. III, VI, XI, XX), elle envahit plus ou moins complètement la paroi dont l’épaisseur peut devenir considéi-able ; dans la cavité elle-même, on rencontre parfois des prolongements irréguliers soit à extrémité libi-e, soit sous forme de trabécules également calcitiées ; ce sont sans doute les vestiges d’anciennes cloisons en partie détruites. Le liquide contenu s’est trouvé tantôt jaunâtre, tantôt brunâtre, verdâtre, chargé de cholestérine ou mêlé de sang (obs. VI) ; l’observation IV sort complètement delà règle : dans un liquide verdâtre nageait une prodigieuse quantité de corps présentant exactement la forme, le volume et la couleur de mûres blanches, ils étaient formés de fibrine coagidée.

La peau, qui recouvre la tumeur, est plus ou moins distendue; dans un cas (obs. IV) l’écartement des glandes cutanées donnait la mesure de la distension qui était considérable ; nous n’avons pas cru devoir néanmoins retrancher un lambeau de peau, et malgré l’âge du malade, l’élasticité du tégument a suffi â rétablir au bout de quelques mois une forme normale.

A travers la peau les veines sont quelquefois très ai)parentes, gonflées ; la jugulaire externe peut devenir très volumineuse et très saillante surtout pejidant les efforts. Malgré la gêne évidente de la circulation veineuse, on n’observe pas d’œdème dans le goitre, tandis qu’on en rencontre parfois dans les tumeurs malignes de la thyroïde.

Les muscles de la région moyenne du cou (sternohyoïdien, sternothyroïdien) sont étalés à la surface de la tumeur à tel point qu’il est parfois difficile, pendant l’opération, de distinguer de la capsule leui-s fibres dissociées. Quant au sternomastoïdien, il est généralement refoulé en dehors et en arrière, son chef sternal peut être tendu comme une corde au-devant du goitre, tandis que dans d’autres cas il est, comme ses congénères, étalé sur lui. Dans l’observation VI, nous notons que ces trois muscles du côté malade, outre une ati’ophie manifeste, présentaient une coloration jaune rosée, probablement due à une dégénérescence ; ce qui paraît le confirmer, c’est l’asymétrie persistante et très marquée du cou après la guérison.

Un fait que nous n’avons ])as vu sif^nalé et que nous avons ol)S(TVC d’une façon très nette dans quelques-uns de nos derniers cas (ol)S. XIV, XV), c’est la tension du muscle omoplatolujoidmi ; elle se manifeste par la i)résence sous la ])eau, v(u-s le tiers inférieur du cou, d’un cordon dur, tendu, oblique en bas et en dehors ; il nous est arrivé au cours de ro])ération d’être obligé de le sectionner. Cette tension est sans doute due au refoulement en avant que la tumeur fait subir à l’aponévrose moyenne ; ce phénomène n’aurait-il pas son importance au j)oint de vue des troubles respiratoires V L’aponévrose et ses deux muscles représentant une sorte de sangle au devant de la tumeur, on comprend que si cette sangle résiste énergiquement, la tumeur doit être refoulée conti-e la trachée, ce qui existera h un moindre degré si l’aponévrose cède elle-même à la distension, ou si une opération la supprime.

Dans micas de thyroïdite aiguë que nous rapporterons, l’incision des parties molles jusqu’au corps thyroïde a amené un soulagement notable et rapide dans les fonctions respiratoires.

La carotide est toujours refoulée en dehors et en arrière, jiarfois d’une façon telle qu’elle semble battre à la nuque. Lorsque la ou les carotides sont nettement reconnaissables au toucher, on peut augurer favorablement de la nature de la tumeur ; en effet, dans les cas de dégénérescence maligne du corps thyroïde, il arrive souvent, pour ne pas dire toujours, que les gros vaisseaux sont englobés dans le néoplasme et font corps avec lui. Lorsque les thyroïdiennes supérieures sont très augmenté^es de volume, on peut les reconnaître au toucher. Les battements artériels sont le plus souvent visibles, il semble que le cou tout entier soit en mouvement et, dans les cas très marqués, on pressent déjà à la seule inspection ce que l’hémostase réserve de difficultés et de dangers. Nous n’avons cependant jamais eu à opérer de goître dit anévrysmal.

Les symptômes sans contredit les plus importants sont ceux qui se rapportent aux fonctions respiratoires. Les troubles de ces fonctions ont une valeur considérable tant au point de vue des indications, qu’à celui des accidents opératoires. Nous savons en effet, depuis que Rose surtout a mis en lumière les moditications que la trachée subit quelquetois, comliien la surprise peut être grande au cours de l’opération et quels sont les accidents foudroyants auxquels ces altérations exposent le malade. Trachée en fourreau de sabre est une expression

]);n-raitc ])our poindre rai)latisseinent du tube aérien ; mais il faut ajouter que le fourreau, loin d’avoii- une consistaiice noi-malo, présente au contraire un ramollissement ])lus ou Jiioins marqué; des cas de mort subite chez les goitreux o])érés ou non, s’expliqueraient, d’après Rose, j)ar un effacement brusque du calibre de la trachée dû à un mouvement intempestif du malade.

On a aussi invoqué l’inffuence de la pression atmospbc'rique pour expliquer cet aplatissement ; ne faut-il pas plutôt en ebercher la cause dans le changement des ra])ports que l’opération })roduit fatalement? Les aponévroses du cou sont en effet divisées, les muscles réclinés ou sectionnés. ; en outre la tumeur qui était intimement unie à la trachée et qui pouvait contribuer à en conserver la forme est supi)rimée ; si l’on ajoute à cela le fait que les muscles omoplatobyoïdiens ne peuvent plus agir comme précédemment, qu’ils ne peuvent plus exonéi'er, pour ainsi dire, la trachée d’une partie considérable des causes qui pouvaient contribuer à son affaissement, on conçoit aisément comment des accidents graves ou même fatalement mortels peuvent se produire.

Nous n’avons pas trouvé souvent de vraies trachées en fourreau de sabre, mais nous avons eu affaire à des trachées molles, petites et souvent fortement déviées. Dans un cas, suivi de mort du fait de l’opération, les adhérences à la trachée étaient des plus serrées et leur dissection a nécessité un temps considérable.

Le lari/nx s’est trouvé souvent refoulé latéralement, parfois jusqu’au voisinage de l’angle du maxillaire inférieur, de telle façon qu’il formait avec la trachée un angle plus ou moins ouvert du côté malade.

Nous n’avons pas constaté d’altération des cartilages du larynx, il est cependant possible qu’ils subissent, par suite de la ])ression de la tumeur, des modifications histologiques compal’ables à celles qu’éprouvent les anneaux de la trachée.

Ce qu’il y a de certain, c’est que les rapports des cordes vocales entre elles peuvent être modifiés ; la courbure imprimée à l’organe, si elle ne parvient pas toujours à détniire leiii- parallélisme, les place tout au moins de telle façon que la colonne d’air no les fait plus vibrer exactement comme à l’état normal; de là j)eut-êtie certaines différences de timbre très fréquemment observées. Dans un cas (obs. XX) nous avons nettement constaté au laryngoscope que la corde vocale droite était légèrement plus élevée que la gauche, la voix était de ce fait altérée.

A côté (le ces causes purement mécani(iucs, il doit s’en ajouter d’autres liées à l’appareil nerveux qui régit le lai-ynx ; les nerfe laryngés en eliet sont dans certains cas tiraillés, (lé])lacés, coniprimés, peut-être même modifiés dans leur nutrition et par conséquent dans leur action. Toutes ces causes réunies donnent plus ou moins la clef des altérations de ])bouation si fréquemment observées chez les goitreux. La tumeur elle-même par son union intime avec le canal aérien ne contribue-t-elle j)as à éteindre le son en faisant perdre à l’organe une partie (le son élasticité, soit de sa résonnance ? Bref, ce qui est patent, c’est le timbre spécial que revêt la voix de la plupart des goitreux ; le volume de la tumeur n’est en tout cas pas la cause principale de ces troubles. Le timbre dont nous parlons est si caractéristique qu’il est souvent possible à la simple audition de poser le diagnostic d’un goitre que l’œil n’a pas encore découvert.

Nous avons souvent constaté à côté de ces altérations de la voix des troubles respmatoii’es plus ou moins sérieux. Dans quelques cas nos malades n’éprouvaient qu’un peu de gêne à la suite de course, d’efforts ; d’autres ne pouvaient dormir dans certaines positions, particulièrement dans le décubitus dorsal ; lorsque la malade qui fait le sujet de Tobs. IX, prenait, pendant son sommeil, une position défavorable, elle était bientôt réveillée en sursaut en proie au cauchemar ; tel est le début des accès de suffocation ; ces accès reviennent à des intervalles plus ou moins rapprochés et peuvent succéder aux causes déterminantes les plus légères. Nous n’avons eu à lutter que deux fois contre des accidents plus graves de suffocation ; dans le cas I l’asphyxie était imminente, il fallut opérer à tout prix (dans l’obs. XV les accidents persistèrent après l’opération, nous en reparlerons lorsque nous nous occuperons des suites). C’est dans des cas de ce genre que le chirurgien peut être appelé à pratiquer immédiatement, et, il faut en convenir, dans des conditions déplorables, une trachéotomie d’urgence.

Certains malades conservent constamment un type caractéristique qui témoigne de la gêne respiratoire : face vultueuse, lèvres violacées, respirations fréquentes, cornage, saillie des jugulaires, etc.

L’un de nos opérés (obs. XXII ), lorsqu’il était aux prises avec un accès de dyspnée, se frappait la poitrine et le cou, il aurait voulu arracher sa tumeur, se rendant ainsi parfaitement compte de la cause de son angoisse.

La toux vient (rordinaire s’ajouter au tableau; elle présente un timbre caractéristique, c’est une toux rauque, sourde, <iboyante; elle se produit dans les mêmes conditions que la dyspnée. Elle n’est pas toujours suivie d’expectoration surtout chez les jeunes sujets, mais les crachats de la bronchite chronique se rencontrent le plus souvent chez les goitreux d’un certain âge.

Répétant ici ce que nous disions à propos delà phonation, nous iijouterons que ce n’est pas le volume du goitre qui est la cause principale de ces troubles respiratoires, mais bien sa nature et son siège ; plus un goitre est dur, plus il est adhérent, bridé et gêné dans son développement en avant, plus il produit ces accidents; la démonstration de cette proposition se trouve donnée par le petit goitre i-etro-sternal, dit goitre plongeant. Une <lame âgée, qui nous consultait il y a trois ans et qui avait subi déjà quelques accès de suffocation, a vu ceiLx-ci disparaître presque complètement depuis que sa tumeur, dont le volume est resté le même, a de la tendance à se porter en bas et en avant; le massage méthodique dans le sens indiqué n’est peut-être pas •étranger à ce changement de position.

Du côté des poumons nous n’avons pas observé de désordres graves; cependant nous avons vu (obs. XIX) une bronchite sinon causée, du moins favorisée par un goitre volumineux, persister nu point d’amener des troubles circulatoires (œdème des pieds) ; depuis l’extü-pation de la majeure partie de la tumeur, la malade a recouvré la santé et oublie ce qu’il resterait à enlever au point de vue esthétique. Dans un cas (obs. I) une bronchite aiguë a -été la cause déterminante d’accès de suffocation assez graves pour exiger une opération d’urgence ; il est bon de noter le fait, car il a son importance au point de vue pronostique. Un goitreux chez lequel une bronchite aiguë survient, peut être surpris très soudainement par les accidents les plus sérieux.

Nous n’avons pas eu à opérer de goitreux à cœur vraiment malade, pas plus que de goitres accompagnés des symptômes <dassiques qui leur ont fait donner le nom de goitres exophtalmiques. Les cas d’Ollier et de Tillaux restent jusqu’ici à peu près uniques et quoiqu’il ne soit pas permis de mettre en doute l’exactitude du diagnostic, nous ne pouvons nous expliquer comment une maladie considérée jusqu’ici comme d’origine nerveuse peut être guérie par l’ablation de la glande thyroïde hypertrophiée, c’est-à-dire par la supression d’un des .symptômes. C’est

Ih un point (rintorrogation de ])lns posé dans l’olisrure question des véritables fonctions dn corps thyroïde.

A côté des symptômes que nous venons d’énumérer, il en est d’antres moins classiques, mais qui méritent d’autant plus d’être signalés. Dans quelques cas les malades se plaignent d(; .souffrir dans les i-égions postérieures du cou et de la tête ; ce sont des douleurs analogues à celles qu’on observe dans les lym])liadénonn.'s ou les cancers de la i-égioii, elles i-essemblent à de la névralgie sans en avoir cependant le caractère aigu, elles sont ])lus sourdes et s’exagèrent dans certaines positions ; il est prol)able que ces douleurs sont dues aux tiraillements exercés par la tumeur sur le plexus cervical superficiel lequel, on le sait, contournant le bord postérieur du sternocleidomastoïdien vient se l)lacer entre ce muscle et le peaucier. Lorsque le malade reste longtemps la tête penchée en avant (obs. XI et XIX) et que son goitre est comprimé entre le menton et le sternum, les douleurs l’obligent à relever la tête et il fait aloi-s quelques efibi-ts pour dissiper l’engourdissement douloureux qu’il ressent.

Nous avons aussi observé des douleiu’s irradiées du côté de l’épaule, de la partie supérieure du thorax (obs. X) et du bras jusqu’au coude (obs. XI) même jusqu’à la main (obs. XV) dues })robablement à la compression du plexus brachial. Ces douleurs peuvent être pour les malades l’occasion d’une gêne telle qu’elles les déterminent à consulter le chirurgien.

Aucun de nos malades n’a présenté de gêne sérieuse de la déglutition; la malade de l’obs. XI s’étranglait à chaque repas dans les derniers quinze jours.

Nous placerons ici nos observations ; nous les publions par ordre de date, et nous les donnons in extenso, seule façon d’étal)lir sur une 'base solide l’étude des indications, du traitement et des résultats.

()hskrv.à;tio.\ l ' (.laquos-L. Ue\eriliii).

Oullre parenvlijimnieu-c vakijiè xulf'ocaiit. Extirpation tolnk ; trachéotomie, mort.

I^a.s(|iiiiu) Joscpli, ^6 ans. inar;on. Entré In 22 juillet 1877, ii l’Ilôpilal

* Cette observation a déjà été publiée par Boursier dans sa thèse : De l’interventiou chirurgicale dans les tumeurs du corps thyroïde. Paris, 1880.

(MtiloïKil de Genève, mort’ le Ü) juillet 1877. Xé ti Boriuite (lt;ilie), actuellement à Genève.

Pendant (|ue je remj)laçais le prof. Julliard, au mois de juillet 1877, .se présenta à lu clinique le nommé Pasquino Josepli, Agé de 2(i ans. Ce jeune homme arriva à la consultation le 22 juillet, pour une gene de la respiration datant de deux ou trois jours et survenue sous l’inlluenee d’une légère bronchite ; ce n’est pas du reste la première fois qu il l'sl géné pour resi)irer. Il a, en elfet, depuis longtemps une tumeur du cou qui siège très évidemment dans le corps thyro’ide. Elle a le volume du poing et alfecte le lobe droit principalement ; sa surface assez égale et arrondie présente à la palpation une consistance absolument pierreuse ; 'Hle est fort peu mobile et à sa partie inférieure plonge derrière la fourchette sternale.

La respiration est gênée ; il y a un cornage très accentué ; pas d’altoraliou de la voix; légère difficulté de déglutition. Lejeune homme est du reste bien constitué, robuste et bien musclé. Il n’a pas de fièvre.

Traite ment, lodure de potassium à la dose de 2, puis fi grammes par jour. Pommade à l’iodure de potassium 4 grammes pour 30.

Lu dyspnée augmente plutôt qu’elle ne diminue les jours suivants.

Le 25 juillet, à 5 heures du matin, l’assistant est averti par le veilleur (pie le malade étoulfe; on le trouve assis sur les inarches do l’escalier, cyanosé, la face baignée de sueur, respirant bruyamment et péniblement ; on me fait demander et à six heures . .e commence l'opération.

Asphyxie assez avancée, cyanose, pas de dilatation des pupilles, la dyspnée augmente encore quand le malade est couché sur la table d’opération, .le voudrais pouvoir ouvrir la trachée, mais elle ne peut être sentie, elle est absolument masquée ])ar la tumeur dure, pierreuse et fixe ; il faut donc commencer par mobiliser celle-ci pour aborder le conduit ; peut-être pourra-t-on même éviter la trachéotomie et se borner à extirper la tumeur ipii comprime le canal aérien.

Incision cutanée sur la ligné im'diane jusqu’au sferuum ; .seconde incision longeant la clavicule droite et formant un L avec la précédente ; dissection du lambeau ; enfin section du bord du sterno-masto’idien à un demi-centimètre de son insertion sternale. La tumeur se trouve ainsi mise il nu sans trop de difficultés; je n’ai que des artérioles à lier eu nombre limité.

Je commence l’énucléation de la tumeur sur la ligne médiane, mais l’asphyxie s’acci-oit, il faut arriver sur la li'achée. Pour cela je m’attaque à la partie inférieure de la tumeur et non sans peine j’arrive à relever cette partie et à apercevoir le conduit fortement dévié à gauche et aplati. Trachéotomie immédiate à un centimètre du sternum, introduction d’umv canule de Liler.

•le reprends alors l’énucléation interrompue après que le malade a expi.'ctoré une certaine quantité de sang introduit dans les voies aériennes. Gette seconde partie de l’opération l’st relativement facile. La tumeur

principale est enlevée sans hémorragie grave, grâce â la précaulion prise de M couper les vaisseaux entre deux ligatures, leur nombre est assez restreint. I Il paraît nécessaire de sectionner une partie de la tumeur qui entoure ■ à droite la trachée et un autre prolongement plongeant profondément ■ derrière l’articulation sterno-claviculaire droite. Le lohe gauche et risthme ■ heaucoup plus petits et plus mous que le lobe droit, sont disséqués avec I précaution et enlevés. Un assez grand nombre de vaisseaux ont dft être ■ coupés entre deux ligatures. Enfin je procède avec beaucoup de précau- ■ lions, à petits coups de bistouri, â l’ablation du prolongement plongeant, ■ que j’attire au moyen d’un fil ou d’un ténaculum. Tout d’un coup hémor- I j’agie abondante ; c’est la thyroïdienne inférieure disséquée sur une assez a grande étendue qui vient d’étre sectionnée ; ligature au catgut ; le lohule I finit par être complètement enlevé. En dernier lieu je procède à l’ablation 1 du prolongement qui entoure la trachée ; sa face externe confine à la caro- ■ tide, à la paroi de laquelle elle .semble adhérer ; la dissection est rendue ■ difiicile par l’adhérence intime de la tumeur avec la trachée, et sa consis- a tance très dure. Pour enlever ce dernier lobule, on est obligé de soulever a fortement la trachée avec les doigts ; l’on voit alors que celle-ci est non ! seulement repoussée à gauche, mais qu’elle a de plus suiji un mouvement ‘ de torsion de droite à gauche ; la dissection doit être poussée au delà de la ligne médiane de la face postérieure du conduit.

L’ablation est maintenant complète, la vaste plaie au fond de laquelle on aperçoit la trachée dénudée, déviée à gauche et la carotide droite, dans sa gaine, est nettoyée. La canule est fixée, un bout de sonde œsophagienne y est introduit, un gros drain plié sur lui -même est placé au fond de la plaie qui est suturée. Pansement de Lister. Mousseline au devant de J’orifice de la canule.

L’opération a été pratiquée selon les préceptes de la méthode antisepti- a que de Lister, y compris la pulvérisation. Elle a duré trois heures.

La tumeur a à peu près le volume du poing. Elle est formée en grande partie par le lobe droit ; l’isthme et le lobe gauche ont à peu près leur constitution normale. Le lobe droit forme une masse arrondie, composée d’une couche corticale de consistance fibreuse, au-dessous de laquelle ou rencontre une coque dure, calcifiée qui ne peut être entamée qu’avec la scie, et encore non sans peine.

Cette coque, peu épaisse, renferme le noyau central de la tumeur de consistance fibreuse.

Cet état de la tumeur nous explique sans doute pourquoi, dans cette laborieuse opération, l’hémorragie a été la moindre des dilficultés.

Les suites de l’opération furent malheureusement funestes ; malgré les | précautions prises, la température monte à 38°, 7 dans l’après-midi, à ] 39°, 7 le soir; le malade se plaint de violentes douleurs en ceinture. | L’expectoration, d’abord sanguinolente, devient muqueuse, pour prendre | ensuite la consistance épaisse, collante et sèche ; la respiration s accélère, f Les signes évidents de pneumonie lobulaire se manifestent ; la face se v

cyanose ; le pouls s’accéltoî de plus en pins, en redevenant petit et faible ; là teinpératui-e monte ii •iO” et dépasse même ce chillVe pour arriver à 40°.9,* dans le rectum, le 27 juillet. De la rougeur s’est manifestée autour de la plaie et de l’empliysème s’est produit.

Le malade succombe le 29 juillet au soir.

A iMutopsie, pratiquée le 1er aoftt, on trouve des noyaux pneumoniques disséminés dans les deux poumons, des exsudais fibrineux sur les plèvres.

La trachée est très déformée, aplatie. De plus on trouve dans le larynx une petite tumeur polypeuse. Le polype était-il pour quelque chose dans les accès du suffocation? Il est difficile de se prononcer k cet égard ; dans tous les cas, le cornage et la dysphagie accompagnant la dyspnée paraissent indiquer que tous ces phénomènes étaient dus au goitre.

Eemarqiies. Il s’agit d’un cas des plus complexes. La calcification'de la tumeur, l’existence d’un prolongement plongeant et des adhérences à la trachée jusqu’à sa face postérieure, expliquent les accidents de suffocation et les difficultés opératoires. Le malade a succombé à une pneumonie probablement due à l’introduction de parcelles alimentâmes dans les bronches. C’était notre première extmpation de goitre et nous n’étions pas encore très strict dans le pansement, ni au courant du manuel opératoire. Le prolongement de la tumeur derrière la trachée et le larynx doit être rapproché des cas de goitres rétropharyngo- œsophagiens récemment décrits par Ivauflmann

Observation II (Jaques-L. Roverdin).

Goitre hbulè. Extirpation partielle. Guérison de l’opération.

Récidive ultérieure.

SchoU Jaques, 24 ans, ouvrier en boîtes à musique. Entré à l’Hôpital Cantonal le 17 juillet 1878, né à Genève, demeurant à Genève.

I..0 malade ne signale aucun antécédent spécial. Il ne sait à quand remonte le début de son goitre qu’il croit congénital. Dès l’âge de 6 à 7 ans il a commencé à éprouver de la gène de la respiration et s’est aperçu que son cou devenait gros, il augmenta peu à peu et à 12 ans l’existence d’un goitre est manifeste. En 1874, âgé de 20 ans, il entre à l’Hôpital cantonal

* Deutsche Zeitschrift Jür Chirurgie, Band XVIII, 8 und 4 Heft.

* Le goitre congénital existe beaucoup plus rarement que ne le feraient supposer nos observations ; il y a en probablement erreur de la part de quelques malades ; le goitre congénital peut guérir, mais il amène souvent aussi la mort rapide de l’enfant.

alin (lo so faire traiter pour ce goitre ; il est prohal)le (pi’alors la liuneur 4'tail en partie kystique, car il raconte qne le ])r ()ilier lui fit une «lutérisation. puis le drainage et des injections iodées, qu’aucun résultat n’étant obtenu on employa ensuite l’écraseur ; sa plaie se ferma laissant une cicalrire assez large et on lui lit administrer des douches froides; il sortit amélioré, mais non guéri de l’Ilopital.

Toujours géné par sa tùmenr, U y rentre le 17 juillet 187S ; il suit d’abord un traitement par l’ean de Saxon et les frictions indurées, mais au bout de Ib jours aucun ellét né peut être constaté ; le cou continue à mesurer 4b cm. de circonférence. En raison de la gène éprouvée par le malade, de l'inelïicacilé du traitement, on se décide à pratiquer l’extirpation.

La tumeur est formée d’une série de lobules distincts, développés dans le lobe droit.

Opération le 150 juillet. — Anesthésie par le ddoroforme ; incision ; dissection des différents lobules au nombre de trois principaux ; cette dissection est faite au bistouri en grande partie ; une quantité énorme de ligatures est nécessaire, outre celles des artères principales; la jugulaire externe, qui traverse le champ opératoire, est refoulée avec précaution et et peut être respectée. Les lobules i.solés sont liés à leur base en deux points voisins avec du catgut et coupés entre deux. Suture au catgut, un drain. Pansement de Lister.

bl juillet. Léger gonflement du bord de la plaie ; un peu de gêne de la déglutition, pansement ; le drain nettoyé ne peut rentrer à fond.

1 août. Céphalalgie, sans frisson, gêne de la déglutition moindre ; plaie un peu gonflée, un peu douloureuse à la pression. Pansement.

2 août. Pansement. Soir. fièvTe assez vive, douleurs constrictives, malaise général.

3 août. On enlève les sutures ; le drain était bouché ; il s’écoule quand on l’enlève un peu de. pus odôrant; les bords de la plaie sont réunis par première intention.

Les jours suivants pansement quotidien ; un peu de suppuration odorante, de gonflement et de douleur ; légère recrudescence de fièvre le soir.

■14 août. Guérisoh presque complète, plus de fièvre. Cautérisation au nitrate d’argent du trajet du drain enlevé.

15 août. Le ..inaTade sort avec une petite fistule qu’il pansera avec du sparadrap Qt de l’ouate ; un peu d’induration de la région.

Remarques. Il s’agit dans ce cas d’üii goitre parenchymateux * lobulé ; l’extirpation a été partielle et n’a porté que sur le lobe malade ; la tumeur a (lepuis récidivé, le même malade a dû être réopéré ; il a perdu passablement de sang, parce que, peu familiarisé encore avec cette opération, je me suis trop servi du bistouri.

OüSEHVATioN 111* (])'’ Auguste Hevcrdiii).

Goitre pareuchyimteiix en partie kystique, rnlcifieation.

Extirpation totale, yuérison.

H.. 33 ans, bonne constitution, se présente à moi dans le but de se taire guérir d’un goitre qu’elle porte depuis plusieurs années et qui a résisté à tous les traitements médicaux.

Je constate, dans la région thyroïdienne, une tumeur irrégulière, très dure en certains points, molle, élastique ailleurs; elle est plus développée à droite qu’à gauche et a notablement refoulé le larynx et la trachée vers la droite. Son volume est celui d’une pomme d’une moyenne grosseur.

La malade me demande si une opération est possible. Possible, oui ; mais pas absolument indiquée si on considère les dangers qu’elle entraîne. La malade alors, sans hésitation aucune, demande d’une façon catégorique que l’opération soit tentée, et en fixe elle-même le jour.

Devant une décision aussi nettement formulée, et considérant d’ailleurs que cette tumeur a de la tendance à s’accroître, qu’en outre sa consistance solide peut produire l’usure et le ramollissement de la trachée, je me décide à acquiescer au désir de la malade.

Lr 12 décend)re 1879, M'ie R. entre à notre clinique particulière ; c’est là qu’elle sera opérée et soignée.

Le 13 décembre, assisté du professeur .I.-L. Reverdin et du docteur . .lentzer, de MM. Pachoud et VVinzenried, internes de l’hépital. je commence l’opération à onze heures et demie.

Il est entendu avec la malade [que nous ne donnerons pas le chloroforme. Tout a été préparé pour agir d’après la méthode de Lister, d’une façon stricte.

La malade est couchée sur le dos, un coussin rond placé sous le cou; puis ayant insensibilisé la région par une pulvérisation d’éther, nous praticpions une incision de 12 centimètres sur la ligne médiane ; avec la sonde cannelée et le bistouri, nous marchons peu à peu vers la tumeur ; arrivés sur elle, les dilficultés commencent : de gros vaisseaux, artères et \eines, forment un véritable réseau dans lequel on ne peut avancer que lentement et fort prudemment. Les ligatures sont difficiles ; le nombre de pinces (25) se trouve deux fois insuffisant; nous devons lier pour en libérer et pouvoir continuer. C’est vers la droite que nous dirigeons nos efforts ; le doigt passé à plusieurs reprises vers la partie inférieure de la tumeur ne j)eut la soulever; nous Unissons par y parvenir, non sans peine et ligatures! La seconde partie de l’opération est facilitée par la laxité du tissu

* Celte observation a été publiée dans le Journal de Médecine et de Chirurgie pratiques. Mars 1880.

IG

siluü au-dessous de la lumour; eependani vers le liant nous avons de nouveau à lier do noinl)rcux>aisseaux. Plus de quatre-vin^s ligatures ont 6to ' placées; le corps thyroïde a été extirpé entiérenionf. Après un lavage exact et répété à la solulion forte, nous plaçons un tube de caoutchouc, de la grosseur du doigt et long de 7 à 8 ceiilimètres dans la partie la plus déclive de la plaie, soit derrière la fourchette sternale ;'dix sutures de catgut réunissent exactement le reste de la plaie. Pansement compressif très grand comprenant tout le cou jusqu’aux oreilles, la poitrine et les épaules ; lies bandes de mousseline apprêtées, fixent le tout, et font une véritable cuirasse ne permettant aucun mouvement. L’opération, y compris le pansement. a duré deux heures et demie. La malade a été admirable de patience, et d’énergie.

Quelque gêne dans la déglutition et nn peu de cuisson au niveau de la plaie sont les seules douleurs dont se plaigne l’opérée, pendant les deux premiers jours. Le pansement est renouvelé le lendemain ; la plaie a très bon aspect.

Le 3'»® jour, nous enlevons le tube à drainage; nn gros caillot sanguin, ' qui remplissait toute la lumière, est soigneusement respecté, aucune injection n’est faite; le pansement est simplement renouvelé.

La malade avale mieux, surtout les aliments un peu soli'des (soupe, h oranges); elle passe la journée sur une chaise longue.

Le sixième jour le pansement est enlevé, la réunion est parfaite; il ne s’écoule absolument plus rien de la profondeur; le caillot s’est organisé, et un gros bourgeon marque seul la place qu’a occupée le drain pendant trois jours. Quelques bandelettes dediaebylon sont appliquées par prudence sur la région.

Il a donc suffi de six jours pour ipie cette cavité, dans laquelle est resté un nombre considérable de ligatures, et ce canal maintenu trois jours béant par la présence d’un gros tube de caoutcbouc, soient absolument oblitérés, .lamais le moindre gonflement, jamais de douleurs, à peine un peu de gêne de déglutition, une température et un pouls presque toujours normaux (le plus haut chiffre a été t. 38,3, pouls 96, le second jour, au ■ soir), sauf ce jour-là^ la température ne s’est jamais élevée à 38 degrés. :

Comme résultat définitif, une petite ligne rose, large comme un fil, à droite et à gauche de laquelle quelques petits points roses rappellent seuls les sutures.

Cette observation ii’a guère besoin de commentaires; je me ])ornerai à ajouter que le cas n’était pas facile, que malgré l’excellente assistance dont j’étais entouré, l’opération a dui’é ? deux heures et demie, et je me ferai un devoir d’affirmer que je n’aurais osé espérer semblable résultat sans la méthode de Lister, sans cet ensemble de précautions admirables que nous devons au chirurgien d’Édimbourg, et hors desquelles on ne peut

aujourd’hui affronter la comparaison écrasante de la statistique franche et complète.

La malade (1883) se porte à merveille, sa cicatrice est à peine visible, la voLk est entièrement revenue.

Observation IV ‘ (Dr Auguste Reverdin).

Goitre kystique uniloculaire énorme. Extirpation totale. Guérison.

Le lundi 3 mai 1880 le nommé S. âgé de 62 ans 6 mois, se présente à, ma consultation ; il porte au cou une tumeur mesurant 60 centimètres de circonférence; cette tumeur s’étend de la mâchoire inférieure à la poitrine dont elle reconnue la partie supérieure; elle est assez également sphérique et présente verticalement suivant son raphé médian une légère dépression; mobile, fluctuante, cette tumeur est évidemment kystique. Je la crus hiloculaire, mais la suite prouva qu’elle était formée d’une seule loge sans aucun cloisonnement. Peu de gêne respiratoire, mais raucité de la voix et de temps en temps un peu de toux. Je propose d’intervenir chirurgicalement, le malade s’y décide d’autant plus volontiers que depuis 2S ans que cette tumeur a commencé de grossir, il a essayé tous les traitements médicaux sans résultat.

Je pensais m’en tenir provisoirement à une ponction exploratrice, mon cousin le prof. Jacques-L. Reverdin se prononça plutôt en faveur de l’opération radicale, objectant à juste titre que la ponction ne serait que palliative et pouvait avoir des conséquences fâcheuses qui nous mettraient peut-être en demeure d’agir de suite plus complètement. Je me rangeai d’autant plus volontiers à son opinion que le malade lui -même était tout disposé à subir une opération, quelle qu’elle fût, plutôt que de garder cette énorme tumeur qui le gênait considérablement par son poids et son volume.

Le mercredi 5 mai, assisté du professeur Jacques-L. Reverdin, des docteurs Goetz, Guillermet, Wartmann et de M. Vautier, étudiant en médecine, je pratique l’opération. Tout a été préparé pour agir suivant la méthode antiseptique.

Le pulvérisateur à vapeur du Dr Lucas-Championnière fonctionne à merveille. Une incision partant du sommet de la tumeur contourne toute sa face antérieure suivant la ligne médiane jusqu’à quelques millimètres de la fourchette sternale.

Après avoir divisé suivant cette ligne toutes les parties molles, j’arrive sur la tumeur elle-même.

Il est parfois, comme dans toutes les tumeurs kystiques, diflflcile de

* Cette observation a été publiée dans la thèse du D' A. Boursier, toc. cil., page 187.

tliscenu'i' si l’on est liien exacleinent sur la paroi proprement dite, ou s'il l'cste encore quelcpie couche ,'i franchir ; bientôt cependant ce doute n’est I>his permis et j’avance assez facilement entre la tumeur et les parties voisines; ce décollement s’opère tantôt avec les doigts seuls, tantôt avec la sonde cannelée, le histouri, les ciseaux.

Voyant (jue l’incision verticale, malgré sa longueur (0,2.3 œntimétres enxicon), ne permettra pas l’extraction de cette énorme tumeur, je pralixpie du côté gauche de l’incision primitive, perpendiculairement à elle et an niveau de sa partie moyenne, un déhridement de 0,12 centimètres.

.Malgré cela, le kyste, est encore fortement hridé, à chaque effort il menace de se rompre; nous faisons de notre mieux pour le conserver intact le plus longtemps possible, mais tout à coup, sous la pression des doigts, une [)erlbration se jxioduit, livrant passage à un liquide de couleur louche (hrim vert), abondant (plus d’un litre), mélangé à de nombreux corps hlaiichiUres de la grosseur d’une mûre, et formés comme ce fruit d’une agglomération de petits grains ronds assez intimement unis. Le microscope a montré que ces grains étaient des amas de fibrine.

La poche étant rompue, nous la fendons largement pour pouvoir la \ider et la laver, puis nous continuons la dissection ; ce n’est plus qu’un travail de patience qui s’exécute sans grande peine. Bientôt la partie qui recouvre le larynx et la trachée est complètement séparée, il ne reste plus que quelques adhérences assez intimes à l’os hyoïde; une dissection exacte en ce point achève l’ablation de la poche. Son épaisseur n’est pas considérable, 7 ou 8 millimètres, et sa résistance assez faible par places; là, elle est jaunâtre, ramollie; c’est en un de ces points que la poche s’e.st rompue. Chemin faisant nous notons l’intégrité absolue des anneaux de la trachée et des cartilages du larynx, mais une chose nous frappe, c’est la dimension considérable de la membrane thyro-hyoïdienne, elle mesurait O k 6 centimètres de hauteur.

(Jnelques ligatures sont nécessaires, mais en somme peu de sang. Comme, dans ma dissection, je ne suis pas toujours resté e.xactement sur la tumeur, que parfois, ce qui était facile, presque inévitable, le décollement a porté sur des feuillets voisins de la tumeur, et unis k elle, je me trouve, la poche kystique enlevée, en face de deux vastes lambeaux peu épais, mais qui ont été trop tiraillés pour pouvoir être conservés ; ils sont donc réséqués. En se retirant de chaque côté, ils se pelotonnent pour ainsi dire sur euxmêmes en s’élargissant, car ils contiennent passablement de fibres musculaires. Quelques ligatures sont encore nécessaires. Malgré la surabondance considérable de la peau, nous n’en retranchons point, la rétraction diminuera probablement la difformité qui pourra en résulter.

.Après m’être assuré avec soin qu’il ne reste aucune ligature k faire, je referme par de nombreuses sutures de catgut de moyenne grosseur ; l’angle inférieur de la plaie reste seul ouvert pour le passage d’un drain; deux conlre-onvertures sont nécessaires, car il est évident quecette exubérance de peau forme un peu gousset et que les liquides s’y accumuleront. L’une

* <Jes conlro- ouvertures porte sur la partie inécliane iinniédiatenieut au-dessus de la fourchette sternale, l’autre sur le cdté inférieur droit du cou. Les tuhes de moyenne grosseur ont environ 0,06 centimètres de longueur. Les lavages très exacts et répétés à la solution forte ne sont pas négligés, puis le pansement est appliqué.

Pansement assez fortement compressif; il embrasse toute la partie supérieure du thorax et la tète, ne laissant libres que les bras et la face, depuis les sourcils jusqu’à la lèvre inférieure.

I,es bandes de mousseline apprêtée qui le composent sont absolument rigides au bout de peu de temps, en sorte que le malade est forcé de rester dans une immobilité parfaite, et il ne s’en trouve pas plus mal, au contraire !

L’opération et le pansement ont duré deux heures, le malade n’était pas endormi, il s’est vaillamment conduit et peut remonter à pied dans sa chambre.

Les suites de l’opération ont été des plus simples: jamais la température n’a atteint 38<>,Ü, et le pouls a oscillé entre 70 et 90; aucune douleur, un peu de gêne de la déglutition, mais bien insignifiante, puisque te lendemain de l’opération, avant huit heures du matin, le malade avait déjà absorbé trois œufs à la coque, et que c’est par huit et douze qu’il en mangeait les jours suivants. Un petit accident survint le second jour; en buvant du vin sucré, le malade s’étoulfa et un accès de toux le secoua violemment ; le pansement tint parfaitement et opposa a des mouvements désordonnés une résistance efficace.

Voici en résumé ce qui se passa les jours suivants : l’opération avait été faite le mercredi ornai -, jeudi, pansement, suintement de sang assez considérable; vendredi, pansement, le tube inférieur droit est enlevé ; dimanche. pansement, le tube de l’angle inférieur de la plaie est enlevé ; lundi, pansement, le tube inférieur médian est enlevé ; mercredi, tout va bien malgré un érythème général dû au pansement ; la peau de la région opérée, qui était le siège d’un gonflement assez considérable les premiers jours, commence à diminuer de volume. Comme il ne s’écoule plus une seule goutte d’un liquide quelconque, le pansement antiseptique est remplacé par une mince couche de ouate et une bande de flanelle ; le malade, qui se trouve fort à son aise, va dîner en ville et rentre encore le soir pour se coucher et quitte le lendemain notre clinique.

Opéré le mercredi 5 mai à dix heures du matin ; sorti guéri le jeudi 13 mai.

C’est le second goitre que j’opère dans notre clinique particulière; le premier a guéri en six jours, le second en huit.

Cela s’explique par le fait que nous tenons par-dessus tout à respecter strictement et à cotnprendre dans .ses moindres détails les grandes règles de la méthode de Lister.

Nous avons revu notre opéré le samedi 15 mai ; la peau de son cou redevient souple, et probablement que, dans quelques mois, on ne se doutera plus du tout de ce qui existait avant l’opération.

En olVet le malade revu en 188:i se porte à merveille, et se félicite de l’opération dont les traces sont à peine visibles.

Remarques. Ce qu’il y a de spécial dans ce cas c’est le contenu du kyste et son volume; ajoutons encore que les lambeau.x: que nous avons réséqués à la fin de l’opération et que nous pensions constitués par du tissu musculaire étaient vraisemblablement formés par le tissu thyroïdien étalé à la surface du kyste ; des faits analogues observés depuis nous permettent de tenir cette hypothèse pour fort probable.

Il faut encore remarquer que l’âge du malade n’a eu aucune influence fâcheuse sur les suites de l’opération et que la peau énormément distendue est revenue sur elle-même d’une façon telle qn’il ne persiste aucune difformité.

Obsehvation V ' (.laques-L. Reverdin).

Goitre lobulé. Enucléation des lobules. Guérison.

Schott, JaqueSj 26 ans, ouvrier en boîtes à musique. Entré à l’Hôpital Cantonal le 18 juillet 1880, sorti le 18 septembre 1880. Né à Genève, demeurant à Genève. Ce malade a été opéré une fois déjà par moi en juillet 1878; je lui ai fait une extirpation partielle de son goitre (voir pour les antécédents l’Obs. II). Depuis lors, il est entré, son goitre ayant récidivé, dans le service de M. le prof. Julliard, lequel a commencé une nouvelle opération, mais ne l’a pas achevée; il lui a fait depuis des injections interstitielles de teinture d’iode. Ces injections ont amené une diminution passagère de la tumeur, mais peu à peu celle-ci a repris un volume assez considérable ; elle ne le gêne que pendant son travail, pendant lequel la respiration n’est pas libre.

État actuel : Malade un peu pâle; état général bon. La tumeur assez volumineuse est composée de plusieurs masses arrondies, paraissant adhérer à la trachée, dont elles suivent toutes le mouvement pendant la déglutition; la plus volumineuse est médiane, et située immédiatement au-dessus du sternum ; elle proémine fortement et a le volume d’un poing (elle nous paraît due au développement d’un petit lobule prétrachéal que nous avions laissé en place dans la première opération et qui était alors très petit). Deux ou trois autres bosselures plus petites se rencontrent à droite de la trachée et du larynx ; une ou deux plus petites encore à gauche. Peau intacte.

* Observation recueillie par M. Wyss, interne.

Le inahicle demande à être opérù de nouveau.

Opération le 24 aoflt 1880. Chloroforme. A peine l’incision médiane est-elle pratiquée que le malade, anesthésié, cesse de respirer, le pouls devient filiforme, rare, sans que la couleur des téguments ait changé ; la i-ospiration artificielle ramène bientôt le malade h la vie et l’on continue l’opération sans chloroforme ; il la supporte très bien. A l’incision verticale, j’ajoute une branche oblique en haut et en dehors à droite, qui part de sa terminaison supériénre. J’incise la capsule etj’énuclée avec les doigts et assez facilement les ditférents lobules, tous enfermés dans une coque épaisse d’un tissu dense ; on fait une cinquantaine de ligatures principalement sur des veines (?; ; les artères ne se montrent qu’en nombre relativement moindre. En raison du procédé employé, consistant fendre la capsule et à éniurléer les lobules, la carotide n’est point aperçue; d’autre part on peut sentir profondément la trachée.

Suture de catgut, 3 drains. Pansement de Lister. L’opération a duré deux heures. Champagne.

23 aont. État général bon. Dysphagie, soif. ïemp. rectale 39°, 3, soir 39°, 7.

26 «ont. Pouls 112, resp. 24. État général bon. Pansement : plaie de très bon aspect ; on ôte un drain.

27 aotU. Toujours un peu de fièvre. Pansement. Le malade se lève.

28 août. Enlevé les sutures ; réunion par première intention, le malade se lève et fume des cigarettes.

29 août. Céphalalgie violente, t. r. 39°,4. pas de douleurs dans laplaie.

3 sept. Pansement, enlevé 1 drain; p. 92, t. ax. 38°, réunion presque

-complète.

3 sept. Le malade quitte l’hôpital avec un pansement léger.

8 sept. Il revient se faire panser; il sort un peu de pus épais par les points des sutures.

11 sept. Sécrétion beaucoup diminuée; on ouvre une collection formée .sous les bords de la plaie réunie, vers la partie moyenne et droite.

13 sept. Cicatrisation complète.

J’ai revu le malade plusieurs fois depuis, entr’autres à la fin de mars 1883 ; la tuméfaction persistante du cou due à ce que la capsule a été laissée, a diminué peu k peu, aucun lobule ne s’est reproduit; il peut travailler sans être gêné, et n’a présenté aucun trouble général ou local depuis cette dernière opération.

ÜiisEKv.vTioN VI * (Jacques-L. lleverdin).

Goitre kystique. Extirpation totale. Giiérison.

lognola, Elise, 31 ans, ménagère. Entrée à rilôpital Cantonal le -30 août 1880, sortie le 9 sept. 1880.

* Observation recueillie par M. Wyss, interne.

>'ée dans le canton de Berne, demeurant .'i Genève. La tumeur a appirit depuis son premier accouchement qui a eu lieu en 187o, a été très IiIkjrieux et a été terminé par le forceps; un second accouchement depuis ; la tumeur a augmenté peu à peu de volume sans causer une très grande gêne (le la respiration, ni de la déglutition; la malade se plaint de fréquentsmaux de tête.

État actuel. Femme de taille plutôt petite, présentant une tumeur assez volumineuse de la région thyroïdienne, sans adhérences à la peau, suivant la trachée dans ses mouvements et dont voici les dimensions : la grande circonférence horizontale de la tumeur mesure 19 centimètres, dont 13 à gauche et 6 à droite de la ligne médiane ; un ruban passant par-dessus la tumeur et allant du sternum à la partie moyenne de l’os hyoïde mesure 14 c. La plus grande circonférence du cou est de 39 c.

La tumeur dépasse les extrémités internes des clavicules de 2 c. environ en bas, en les surplombant; en haut et surtout à gauche, elle arrive presque au niveau du menton.

Elle est arrondie, lisse, fluctuante ; un peu k gauche de la partie moyenne, on sent dans la paroi une plaque dure de 3 c. sur 4 c.

Diagnostic : Kyste du corps thyroïde, avec calcification partielle.

Indications : Augmentation graduelle, volume considérable; la calcification de la paroi nous fait choisir l’extirpation.

Opération le 31 août. Chloroforme. Incision médiane de 14 c., couche par (îouche. La tumeur mise à nu se laisse facilement énucléer ; le lobe droit est également enlevé; une trentaine de ligatures.

Suture au catgut. 2 drains. Pansement do Lister. Le kyste dont la paroi à 5'n™ d’épaisseur et présente des calcifications, renferme 300 c® de liquide sanguinolent qui se prend en gelée dans le vase où il a été recueilli.

Il est encore à noter que les muscles sternohyoïdien et sternothyroïdien étaient réduits à une mince lame jaune rosée où il était difficile de les reconnaître; le sternomastoïdien est aussi notablement atrophié.

1 sept. Soir 39”. Dysphagie très forte; lassitude.

2 .sept. Pansement ; on ôte les drains et les sutures, la plaie a très bon aspect ; la dysphagie persiste ; ce soir céphalalgie.

3 .sept. Encore de la dysphagie; pas d’altération de la voix, langue nette, appétit peu considérable; état général bon.

Les pansements n’ont pas été notés ; mais la malade quitte l’Hôpital le 9 sept, avec un simple pansement à la ouate; elle revient se faire panser tous les deux et trois jours, puis plus rarement ; il persiste pendant assez longtemps un peu de suppuration par un des trajets des drains. Le 23 octobre, la malade est revue ; la cicatrisation est terminée depuis longtemps. On note son état de la façon suivante : cicatrice de 8 c. un peu saillante sur la ligne médiane, se tendant quand on fait relever le menton ; forte dépression de la région du sternomastoïdien gauche le long du larynx et de la trachée; le muscle lui-même est flasque, moins saillant, moins épais que celui de droite ; la malade tient la tête droite.

Ohseuvation vil (Jacques- L. Reverdi ii).

Goitre parenchymateux avec dégénérescence coUdide. Extirpation totale.

Guérison.

M“* Julia G..., 25 ans, demoiselle de magasin. Entrée le 3 octobre 1880 à notre clinique particulière, sortie le 13 octobre 1880.

Née à Genève et y ayant toujours vécu ; pas de goitres dans la famille. Réglée facilement à 15 ans, régulièrement. A l’âge de 12 ans chorée qui dure pendant 1 an et demi. Le début du goitre a coïncidé avec cette époque. A 18 ans, fièvre typhoïde dont elle guérit bien. Quelquefois des douleurs rhumatoïdes dans les épaules. Très nerveuse, encore maintenant, elle a eu à diverses reprises des attaques d’hystérie.

Début du goitre il y a 13 ans pendant la chorée, il a augmenté peu à peu régulièrement, occupant dès le début le lobe gauche seul ; il augmente de volume d’une façon remarquable au moment des époques menstruelles. Depuis la fin de l’année dernière, la malade a commencé à éprouver de la gène de la respiration, surtout au moment des règles ou sous l’influence d’une émotion; quand elle monte un escalier, la respiration devient bruyante. Elle dort la tête basse, renversée en arrière, mais la bouche ouverte; sa mère nous dit que pendant le sommeil la respiration est bruyante, cornante. Il y a depuis la même époque un peu de gêne d^* la déglutition.

J’examine cette malade, qui m’est adressée par le Dr Prévost, une première fois en 1879 et un an après en août 1880; dans l’intervalle, traitement par l’eau de Willdegg sans aucun succès.

État actuel. Santé générale bonne, teint frais et rosé; embonpoint médiocre ; le foie, le cœur, les poumons, sont dans leur état normal ; fonctions digestives intactes. Pouls régulier; pas d’exophthalmie ; tempérament nerveux.

Le cou est déformé par une tumeur qui occupe sa partie inférieure gauche. et s’avance un peu au delà de la ligne médiane à droite ; la fossette sus-sternale n’existe plus. La tumeur présente une forme ovalaire à grand axe oblique en haut et à gauche; les téguments sont sains, les veines ne sont pas développées outre mesure ; la tumeur paraît lisse, régulière, sauf une légère bosselure en haut; elle suit les mouvements du larynx. La palpation ne permet pas de constater de fluctuation vraie, mais fait éprouver une sen.sation d’élasticité ; si on cherche à ébranler la tumeur en masse, on ne provoque que des mouvements de latéralité assez vagues ; la pression sur la tumeur détermine un peu de gêne de la respiration, sans provoquer pourtant de cornage, et de la gêne delà déglutition.

Le larynx est un peu déplacé, au moins dans sa partie cricoïdienne ; la trachée que l’on sent profondément à droite de la tumeur est assez fortement refoulée à droite, surtout à sa partie inférieure.

Le cou mesure à sa base 39 c. ; au niveau de la partie la plus saillante du goitre 37 c.

F.a malade a suivi sans succès divers traitements ; elle a pris rannée dernière sur mon conseil de l’eau de Willdogg sans résultat.

Diagnostic. Goitre parenchymateux, peut-être avec quelques loges kystiques.

Indications. L’inefficacité du traitement médical, l’accroissement progressif de la tumeur et les symptômes qui indiquent le début des accidents de suirocation, nous font conseiller l’extirpation qui est acceptée.

Opération le 4 octobre 1880 avec l’assistance de MM. A. Reverdin, Prévost, AVyss et Lambert. Méthode antiseptique. Pulvérisateur Championnière. Chloroforme. Incision médiane complétée plus tard par une incision horizontale tombant un peu au-dessus de la terminaison de la première et empiétant un peu sur le bord du sternomastoïdien. L’incision médiane part de la partie inférieure du cartilage thyroïde et dépasse un peu en bas la fourchette sternale. La peau et les muscles prétrachéaux divisés, la tumeur apparaît violacée, sillonnée de gros vaisseaux; énucléation assez facile avec le doigt k droite, puis k gauche; le sang s’écoulant abondamment, en nappe, une éponge est enfoncée profondément sur le côté énueléé pendant que je m’occupe de l’autre; les vaisseaux ouverts sont saisis avec les pinces deKœberlé; arrivés sur les gros troncs, ceux-ci sont coupés entre deux pinces ; quoique nous en ayons plus de 30, nous sommes obligés à plusieurs reprises de faire quelques ligatures pour avoir des pinces libres. L’énucléation de la tumeur était déjà assez avancée, lorsque croyant avoir encore une couche musculaire, je l’incise en avant et je tombe sur une masse assez molle, mais bien circonscrite, qui s’énuclée facilement avec le doigt, elle a le volume d’un œuf de dinde; ligature de nombreux vaisseaux. Il reste alors au-devant de la trachée une poche ouverte en avant, épaisse d’environ ®/4 de centimètre; c’est en réalité le corps thyroïde luimême, réduit en une lame par le développement de la tumeur, que je viens d’enlever ; j’achève avec les doigts surtout la séparation de cette coque sur les parties latérales, et profondément on voit les thyroïdiennes qui y aboutissent ; on les coupe au fur et à mesure entre deux pinces ; la tumeur est bientôt complètement enlevée.

Ligatures au catgut ; lavage de la plaie avec la solution d’acide phéniqueào®/o. 3 drains, 1 médian, 2 latéraux. Suture à la soie phéniquée. Pansement en gilet, prenant les 2 épaules, les bras passés comme à travers une manche, embrassant le cou et fixé autour du tronc, du cou et de la nuque ; en haut, la gaze déborde le menton; il se compose de protective, de gaze froissée, de 5 éponges phéniquées, de 8 doubles de gaze de Lister, d’un makintosh, d’ouate salycilée, de bandes de tarlatane mouillées. La malade qui n’a été chloroformée que pour les incisions a été très calme et dit n’avoir pas souffert.

La trachée déviée en bas de 2 c. n’a pas paru ramollie, ni déformée.

Vin, bouillon, cognac chaud, potion au sulfate de soude *; la pAleur et le refroidissement des extrémités cessent peu ii peu.

Le soir p. 8i, t. buccale 3ü°,9. Etal nerveux peu prononcé. Teinture de valériane.

O oct. Matin 76, 37°, 3. Pansement, suintement sanguin peu abondant ; plaie en bon état.

Peu de gène de la déglutition, voix normale ; état général bon ; potage, un œuf.

Soir 88. 37°,8 (température buccale).

6 oct. Matin 88. 37°,o ; un peu de douleur dans le dos; déglutition facile, appétit; aucune douleur locale.

Soir 84. 37°, 7 ; cbloral pour le soir.

7 oct. Matin 84. 36°, 5, règles venues en avance de 8 jours, selle naturelle. Pansement; presque pas de sécrétion ; j’ôte les 3 drains et les sutures; réunion complète, pansement de Lister. — Un peu d’enrouement qui n cessé le soir, bon appétit, régime complet.

Soir 96. 37°, 1. Le pansement un peu dérangé est refait. Depuis lors température normale, état excellent; le 10, nouveau pansement sans makintosh ; la place des drains est comblée par des bourgeons ; il ne «’éeoule par pression qu’un peu de liquide séreux, roussiUre. La malade se lève.

Le 12. pansement au diachylon et ouate salicylée.

Le 13, elle rentre chez elle et vient se faire panser le 15. le 16, le 21 et le 23, pansements au diachylon, puis au collodion et ouate ; cautérisation du bourgeon.

L’opérée retourne à son magasin le 25 octobre ; la cicatrisation est absolument complète le 26 ou 27. .le la revois en novembre en parfaite santé, cicatrice étroite, peu visible.

Depuis lors, elle a quitté Genève, mais j’ai su par sa mère (mars 1883) que sa santé est beaucoup meilleure qu’avant l’opération ; qu’elle n’a plus aucune gêne ; il est à noter que les crises d’hystérie n’ont pasi'eparu depuis l’opération.

Remarques. Il est à observer que cliez cette malade la tumeur s’était développée peu avant l’apparition des règles, qu’elle présentait une augmentation notable de volume aux époques menstruelles, et que d’autre part les crises d 'hystérie fréquentes jusqu’à l’opération ont cessé alors et n’ont pas reparu depuis 3 ans. L’opération a eu des suites très simples, le thermomètre n’a pas dépassé 37°,8.

* Cette médication avait été indiquée comme susceptible d’empêcber et de prévenir 1 intoxication par l’acide phônique ; nous l’avons employée quelquefois.

Ohservation VIII ’ (Jaques-L Ileverdin)

Goitre lobulé. Extirpation totale. Gucrimn.

CHÎclisliii, Henri. Vi ans, coiiïeur. Entré le o octobre 1880 à rilépitaf cantonal, sorti le 22 novembre 1880.

iS’é il Schafl'house, demeurant à Genève. Le malade dit avoir son goitre depuis sa naissance. Pas d’hérédité, pas d’autres maladies dans les antécédents.

Le malade est entré en octobre 1872 à l’hôpital de Schaflbouse où il est resté jusqu’en mars 1873 ; on a incisé sa tumeur, et évacué ainsi un liquide sanguinolent ; on a laissé la poche (c’était alors un kyste) suppurer en y introduisant de la charpie trempée dans une huile; la plaie s’est fermée peu à peu et pendant un an et demi toute tumeur avait disparu ; puis le cou à grossi de nouveau, et des frictions iodées ont été faites sans résultat.

On trouve dans ta région thyroïdienne une tumeur qui s’étend du bord supérieur du cartilage thyroïde jusqu’à l’articulation sternoclaviculaire. Les deux sternoinastoïdiens sont soulevés par la tumeur, surtout le droit dans sa moitié inférieure ; on peut sentir dans la mas.se trois bosselures j)rincipales ; elles sont arrondies ; les deux plus grosses sont à droite ; elles mesurent 4 cm., 2 cm. et 1 cm., 3 de diamètre et sont englobées dans une gangue dure ; la hauteur de la tumeur est de 9 cm., sa largeur de I I cm. A droite la jugulaire externe est très visible, pas de souffle. On remarque au-devant du cou une cicatrice assez large mais non adhérente.

Le malade n’est gêné que dans les temps humides où sa respiration est un peu embarrassée. En raison de cette gêne, de la forme multilobée, de la récidive et de l’inefficacité du traitement fait, nous proposons l’opération qui est pratiquée le 6 octobre.

Opération. Chloroforme, anesthésie difficile à obtenir, Méthode antiseptique.

Incision médiane de la partie supérieure du cartilage thyroïde au sternum, couche par couche, en pinçant les artères à mesure. L’énucléation se fait difficilement, entre autres à gauche où un lobule adhère fortement à la trachée. Nous faisons environ 80 ligatures, et l’extirpation qui est totale se termine sans que la respiration ait été gênée ; mais la trachée se trouve mise complètement à nu sur une longueur de 4 à o centimètres ; l’on voit scs cerceaux blanchâtres ; elle est fortement aplatie latéralement et paraît avoir pris une forme triangulaire à base postérieure, à sommet anterieur; elle est de plus molle au toucher.

L’hémostase terminée, lavage à o >, suture de soie antiseptique, deux drains, pansement de Lister. Potion au sulfate de soude 5 sur 200 pour

* Observiition recueillie par JI. Wyss, interne.

prévenir rintoxication pliéniquée. Le malade se réveille, lentement ; respi* ration l)onne ; vomissements le soir ; forte dysphagie, soif, le pansemoiit trop serré est un peu coupé. Pouls 120, température 37°,6.

Les jours suivants existe une assez forte, trachéite ; elle est accompagnée <le dysphagie jusqu’au 11. L«» plaie pansée le 7 a bon aspect, si bien que l'on enlève les deux drains et les sutures profondes ce jour-là. Au second pansement fait le 9 on enlève toutes les sutures. Ju-squ’au 11 la réunion paraît obtenue, mais les tissus qui semblaient s’être accolés à la trachée s’en écartent peu à peu et dès le 11 on s’aperçoit qu’il reste, entre la peau réunie et la trachée, une cavité qui ne guérira que par seconde intention, Li tempéi-atiire est pendant cette période au-dessus de la normale.

Le 7

malin

38° soir

Le 8

Le 9

38°, 6 etc.

Elle ne défiasse pas

ce dernier chiffre et redevif

normale du lo au 22 octobre ; puis à partir du 22 elle s’élève de nouveau et reste élevée jusqu’au 5 novembre où elle revient définitivement à la normale ; pendant cette seconde période fébrile, elle oscille le matin entre 37°.o et 38°".4 et le soir entre 38° ,o et 39°, 3.

Un pansement de Lister est fait tous les 2 jours ; à partir du 13 on le remplace par un pansement plus simple, de gaze et d’ouate avec une bande de tlanelle ; la suppuration est abondante, mais le fonds de la plaie csl recouvert de beaux bourgeons ; tout semble marcher à souhait, lorsqu’apparaissent le 2b octobre de petits frissons et un point de côté ; le malade s’était plaint au début d’une douleur rétrosternale qui pouvait faire craindre une médiastinite ; on constate qu’en réalité il existe un épanchement pleurétique peu abondant à la base droite ; submatité, affaiblissement de la respiration et des vibrations thoraciques ; on emploie successivement un vé.sicatoire. la digitale et la quinine. Ces phénomènes cèdent peu à peu ; la lièvre tombe, l’appétit revient; la plaie se comble assez rapidement.

Le 14 novembre, le malade est assez rétabli pour se promener dehors, la plaie est cicatrisée. 11 quitte l’hôpital le 22 en bonne santé, présentant une cicatrice un peu enfoncée et gardant de sa pleurésie une submatité à la base droite.

Au bout de quelques mois le malade vient nous revoir ; il se plaint de manquer de force et de ne pouvoir facilement se servir de ses mains, sur' tout de la droite, pour son métier de coiffeur. Son teint est blafard, il paraît fortement anémique ; sa face est boursoutllée. la peau comme gonflée sous forme de bourrelets, d’un blanc grisâtre ; la figure s’est élargie el I expression est triste et hébétée ; le malade se sent faible des mains ; il ne peut tenir ferme les objets ; les mains et les avant-bras présentent une botifTissure analogue à celle de la face; nous remarquons en outre un rétrécissement de la pupille droite que nous ne nous souvenons pas. avoir observé avant l’opération. L’urine contient une petite quantité d’albumine. — Percblorure de fer.

r.el étal d’allaiblissernenl général que nous avons observé, beaucoup moins accusé il est vrai, chez quelques autres opérés, persiste chez lui d’une façon continue. L’expression de la figure devient de plus en plus hébétée et se rapj)roche de loin de celle des crétins.

DilVérents Iraitcinents restent sans succès ; ralbuinine seule disparaît. Nous perdons le malade de vue, puis il se représente en été 1882 ; depuis '(luekpie tem])s la cicatrice s’est rouverte en un point qui est devenu fistuleux et il s’est développé de plus de gros ganglions dans la région sousmentale et sous-maxillaire droite.

Remarqiie. Nous revieiitlrons avec plus de détails sur les troubles généraux qui ont suivi cette opération, lorsque nous nous occuperons des accidents de l’extirpation.

Observation IX (D'' Auguste Heverdin).

Goitre parenchymateux en partie kystique. E.vtirpalion totale. Guérison.

Mlle B., 24 ans, rentière, nullipare, née à Genève, où elle a presque toujours résidé, grande brune de bonne constitution. Depuis environ deux ans elle remarqua que son cou grossissait, particuliérement ces derniers temps.

Examinée le 2ü juin 1880, la malade est une belle fille très grande et bien constituée qu’une dilformité naissante chagrine fortement ; le cou est généralement volumineux, le lobe gauche du corps thyroïde a le volume d’un œuf de poule, le lobe droit est moins gros. La tumeur est régulièrement arrondie, dure, non pulsatile; pas de déviation appréciable du larynx ni des vaisseaux ; les muscles et la peau ne présentent rien de particulier.

La respiration est un peu gênée ; la voix conservée. La malade est surtout [U’éoccupée de son affection au point de vue esthétique. Je prescris une pommade iodurée et une cure d’eau de Châties. Le traitement est suivi régulièrement, voir même avec exagération, jusqu’en automne.

Le 27 octobre 1880, le goitre a doublé de volume, le larynx et la trachée sont refoulés d’environ 3 centimètres vers la droite, l’augmentation du corps thyroïde porte surtout sur le lobe gauche qui est dur, tendu, non fluctuant, très saillant pendant les efforts de toux. La carotide gauche est refoulée en arrière ; légère raucité de la voix ; la malade présente un certain degré d’amaigrissement qu’on peut attribuer en partie au traitement. Elle tousse un peu, éprouve fréquemment le besoin d’avaler. Léger cornage et gêne respiratoire spécialement marquée dans le décubitus dorsal.

Je me décide d’autant plus facilement à l’opération, instamment réclajnée par la malade, que les indications sont nettes et pressantes.

Inutile, en effet, d'attendre que le larynx et la trachée soient encoreplus déviés, qu’ils soient peut-être ramollis et que l’accroissement rapide de 1a tumeur en ait doublé le volume.

La malade est photographiée le 28 octobre. Opération le 29 octobre, en présence des prof. J.-L. Reverdin, Guillermet, Dr Cattin, Dr .loudra, l)r Wyss.

Chloroforme. Narcose lente, fréquemment interrompue par des vomissements bilieux qui se répètent durant l’opération, et plus tard encorependant 36 heures.

Incision suivant la ligne médiane, de la région hyoïdienne à la fourchette sternale. Les sterno-hyoïdiens sont conservés dans leur forme. Les slerno-thyroïdiens sont étalés à la surface de la tumeur. Celle-ci apparaît bientôt, violette, sillonnée de gros vaisseaux fortement accusés pendant les efforts de vomissement. Une incision perpendiculaire à la premièredevient nécessaire, nous la pratiquons à la partie inférieure de celle-ci sur une longueur de 9 centimètres parallèlement à. la clavicule. Les muscles, sterno-hyoïdiens et sterno- thyroïdiens sont coupés transversalement. Quant au sterno-cléido-mastoïdien, il peut être respecté, ce qui sera d’une grande importance pour la forme ultérieure de la région.

La dissection se poursuit sans grande difficulté. De gros vaisseaux sont liés, chemin faisant, et bientôt le lobe gauche est entièrement libéré. Le lobe droit et le lobe médian sont à leur tour extirpés. La plaie soigneusement lavée à la solution forte est réunie avec de la soie phéniquée. Douze sutures pour l’incision verticale, six pour la transversale. Deux tubes en caoutebouc, un à gauche, un ii droite sortant dans l’angle inférieur de la plaie.

Pansement de Lister strict, plus deux éponges, une de chaque côté du cou.

L’opération, y compris le pansement, a duré une heure et demie. La malade se réveille rapidement ; elle ne souffre pas, avale et respire très librement.

30 octobre. Pansement renouvelé, suintement sanguin, ne dépassant pas les premières couches de mousseline.

31 octobre. Les deux drains sont retirés. On aurait parfaitement pu les enlever la veille, ce qui aurait évité un pansement.

2 novembre. Toutes les sutures sont enlevées. Pas la moindre rougeur autour d’elles. La réunion est parfaite. Un seul point n’est pas encore recouvert d’épiderme, c’est l’angle inférieur de la plaie, là où les drains sont restés deux jours en place. Ce point encore humide n’est pas l’orifice d’une fistule, mais simplement la surface libre du bourgeon qui remplace les tubes; au bout de quelques jours l’épidermisation en est complète.

IjC pan.sement de Lister est remplacé par quelques bandelettes de diachylon destinées à soutenir la jeune cicatrice.

3 novembre. La malade quitte la clinique. (Je la conduis chez le photographe.) Elle mange, dort parfaitement : pas la moindre douleur même en

avalant dos aliments solides. La voi.x seule est encore altérée ; sa raiicité persiste quelques semaines, puis disparaît peu à peu. La température maximale a été 38,0 le jjremier soir.

120 heures ont donc suffi à débarrasser cette malade d’un goitre dont l’accroissement rapide menaçait l’existence.

Revue de temps à autre, notre opérée jouit d’une excellente siinlé. La voix est normale ; la cicatrice est souple, blanche et ne mesure plus que 4 cent, de longueur sur demi cent, de large. {Novembre 1882).

La tumeur était constituée par le lobe droit et le lobe moyen hypertrophiés. (]e dernier s’étalant à la surface d’une tumeur kystique, multiloculaire, du volume d’une orange. Dans le lobe gauche, on remarquait également une production kystique, renfermant un liquide brun rougeâtre.

Obskkvatio.x X (Jaques-L. Reverdin).

Goitre kystique. Extirpation totale. Guérison.

Mme P. 27 ans, née à Genève, demeurant à Genève. Mme p. que j’ai assistée dans ses deux accouchements présente un goitre assez \oIumineux aujourd’hui et qui a pris après chaque couche un développement rapide; actuellement il constitue une difformité choquante et de plus amène une certaine gêne dans la respiration ; je l’engage donc à se faire opérer, craignant qu’une nouvelle grossesse ne vienne ajouter encore au volume de la tumeur.

Mme F. est née à Genève et y a toujours vécu; sa grand’ mère et son père sont les seuls membres de sa famille qui aient eu le goitre ; celui de son père, que je connais, est peu volumineux, stationnaire et n’occasionne aucune gêne.

Elle-même n’a pour ainsi dire jamais été malade, elle n’a eu dans son enfance aucune manifestation scrofuleuse, et plus tard pas de rhumatisme ; elle ne se souvient d’avoir eu que la rougeole. R-^glée à H ans, les menstrues ce sont établies sans difficulté, ont toujours été faciles et régulières.

Mariée en 1875, elle a eu 4 fausses couches, puis a accouché 2 fois h terme, en 1879, au mois de février et en mai 1880; les enfants sont vivants, bien constitués et n’ont présenté aucune manifestation suspecte, les suites de couche ont été régulières ; le premier accouchement a nécessité une application de forceps au détroit supérieur, le second s’est terminé normalement.

Quand elle était petite fille, Mme F. avait le cou gros, (les nerfs gonflés), et on lui fit faire des frictions avec des pommades. En 1874, il se forma audevant du cou une tumeur arrondie grosse comme une noisette, saillante au-devant de la trachée ; le Dr Mayor y fit appliquer des mouches de Milan, et fit prendre à la malade de l’eau de Wildegg; ce traitement n’eut aucun effet ; la tumeur grossit d’abord peu à peu, graduellement, puis.

après le premier accouchement, elle prit tout à coup un beaucoup plus grand développement ; elle avait déjà augmenté notablement pendant la grossesse ; il en a été de même après le second accouchement ; je constate moi-même une très notable augmentation de la tumeur depuis le mois de mai. La malade n’a pas remarqué que les époques menstruelles aient aucune intluence sur son cou ; ce n’est qu’aux dernières règles qu’il lui a semblé avoir le cou plus tendu.

Mme F. J à part sa tumeur, se porte bien ; les poumons, le cœur, le foie sont normaux ; les fonctions digestives intactes.

Depuis quelque temps elle éprouve assez souvent des douleurs dans les épaules et la partie supérieure du thorax à droite, des palpitations fréquentes ; elle n’a jamais eu d’accès de suffocation, mais elle éprouve beaucoup de gêne dans la respiration quand elle marche en montant, ou gravit un escalier ; il lui semble alors que son cou grossit et se gonfle. Elle a pris l’habitude de dormir la tête fortement renversée en arrière; cependant elle ne ronfle ni ne corne, la voix est normale.

L’e.xainen du cou donne les résultats suivants : on constate une tumeur arrondie, fortement saillante sur la ligne médiane, du volume d'un gros OMif de poule, tendue, élastique, manifestement fluctuante, s’étendant verticalement de la partie inférieure du larynx à 2 c. au-dessus de la fourchette sternale; au-dessous de la tumeur en palpant profondément il semble que l’on sent la trachée restée sur la ligne médiane ; le muscle sternomastoïdien droit est soulevé par une autre tumeur, en connexion avec la première, du même volume, de la même consistance, paraissant fluctuante ; toutes deux suivent les mouvements du larynx, à gauche la thyroïde paraît normale. La carotide droite ne paraît pas déplacée.

La circonférence du cou mesure 36 c. au niveau de la tumeur, la malade est du reste assez maigre.

Le traitement interne (Eau de Wildegg) et externe (t. iod., pommade iodure de potassium) n’a produit aucun effet stable.

En raison de l’inefDcacité du traitement médical, de la gêne éprouvée par la malade et de l’accroissement considérable de la tumeur, l’opération est décidée et pratiquée dans notre clinique particulière.

9 nov. 1880. Opération à 9 heures du matin, la peau est soigneusement savonnée, puis lavée à l’acide phénique 5 ®/o, chloroforme pendant toute 1 opération, pulvérisation phéniquée avec l’appareil de Ghampionnière. Je suis assisté par les D” A. Reverdin et Jentzer, MM. Gattin et Gaudard, étudiants; Incision de 7 à 8 cent, sur la ligne médiane de la tumeur principale, s arrêtant un peu au-dessus de la fourchette sternale ; je passe entre les muscles, arrive sur la tumeur, les vaisseaux sont saisis avec des pinces de Kœberlé; j’énuclée alors le lobe médian en ayant et sur les côtés avec les doigts; cela est facile, puis j’en fais autant du lobe droit; il s’agit de séparer leur connexion profonde; pour y arriver je cherche à faire basculer la tumeur à gauche, et je saisis le lobe droit avec une pince de Museux; un jet de liquide citrin, charriant une grande quantité de paillettes de choies-

térine, s’échappe et se répand dans la plaie ; on Ijouclie aussi vite que ^ possible les perforations avec une pince ti morts plats; j’arrive peu li peu sur les connexions des deux lobes malades avec les parties profondes ; les vaisseaux aussitôt aperçus sont saisis par deux pinces, l’une placée au voisinage de la tumeur, l’autre plus en dehors, et coupés entre deux ; les deux lobes isolés complètement sont séparés du lobe gauche après qu’une forte ligature a été passée ii l’union du lobe moyen et du lobe gauche ; ce dernier est disséqué avec les mêmes précautions et enlevé en totalité.

ÎS'ous lions alors tous les vaisseaux saisis dans les pinces ; 22 ligatures ' au catgut sont ainsi faites. La plaie est lavée avec la solution à 5 ®/o, puis j’y place trois drains de Neuber; te plus gros plonge vers la fourchette et sort à la partie inférieure de l’incision ; deux plus petits plongent sur les parties latérales de la trachée et sortent vers les parties moyennes de l’incision ; la trachée du reste n’est pas absolument à nu, elle est recouverte de tissu cellulaire ; je note en passant que les muscles sont peu atrophiés.

8 points de suture au catgut. Pansement Lister, avec trois éponges et une bande élastique.

Voici la durée des différents temps de l’opération ; elle est commencée à 9 h. 20; la tumeur est enlevée à 9 h. 40 ; l’hémostase terminée à 9 h. 52. L’opération achevée y compris la suture à 10 h. La malade pansée est couchée dans son lit à 10 h. 15 m. Durée totale 55 m. La quantité de sang perdue n’a certainement pas dépassé un verre et demi. L’anesthésie a été complète, la respiration toujours normale.

La malade se réveille bien, un peu de tendance au refroidissement, ne vomit pas, est calme et souffre très peu ; à midi le pouls est à 68, à 6 h. pouls 76, température buccale 37°.

Un peu de douleur dans la plaie ; gène de déglutition modérée, voix normale.

La nuit est assez agitée, la malade se plaint beaucoup de son pansement (jui la serre, douleurs dans le côté droit du thorax.

10 nov. Pouls 108, température buccale 38°. Urine grisâtre ; on enlève la bande élastique, mais la malade se trouve toujours très serrée ; on coupe un peu les bandes de la tète.

Soir. Pouls 104, température, 38°, 5, face rouge, douleur de tête, pas d’appétit, gêne de déglutition peu marquée.

11 Nov. 92. 36°,3. .l’enlève le pansement, suintement sanguin brunâtre peu abondant, bords de la plaie un peu gonflés entre les sutures, pas de rétention ; la pression fait sourdre un peu de liquide jaunâtre provenant probablement de la résorption des drains supérieurs ; un peu d’érythéme du cou (onguent borique). Pansement de Lister sans bande élastique.

Soir. 104. 38°,5. La malade a pris de la nourriture avec plaisir, se sent mieux ; les urines sont redevenues noirâtres.

12 Nov. 76. 36°, 7. Bonne nuit. Encore un peu de douleur dans le côté droit. La malade prend son déjeuner avec plaisir, à midi un potage, des œufs. La déglutition est facile.

13 nov. 84. 37°. État général très bon, l’appétit est revenu, la déglutition se fait bien.

Soir. 84. 38°, 1.

14 nov. 72. 37°, 3. J’enlève le pansement, la peau est un peu macérée, l’épiderme enlevé, la suture tient bien ; les catguts sont résorbés, mais en pressant il sort par la plaie du drain inférieur résorbé un liquide séropurulent, et du pus par un trou de suture à gauebe et en bas.

Je soutiens la partie supérieure de la suture avec des bandelettes collodionnées, pansement avec ouate salicylée et bande de flanelle. J^a malade se lève.

Soir. 84. 37°,1. f. axillaire.

14 iioD. 72. 37°, 1. Pansement, il s’est écoulé passablement de pus. État général parfait. Appétit excellent, il n’y a plus qu’un peu de douleur dans le côté droit du thorax.

Pansement le soir.

15 nov. Pansement, moins de pus.

16 nov. Pansement, il ne sort plus qu’un peu de pus par l’oritice du drainage, il n’en vient plus par le trou de suture.

17 nov. Les bords de la plaie restent bien unis, mais la peau est rouge, dépouillée d’épiderme; bandelettes de collodion.

La malade quitte la clinique et rentre chez elle.

18 nov. On fait sourdre en pressant en bas du pus clair et quelques flocons épais, comme des bourbillons. La malade a encore un peu de gêne en avalant, sa voix s’enroue à chaque repas. Elle sort.

19 nov. Issue de quelques bourbillons encore, moins de pus.

20 nov. Suppuration très diminuée; la cicatrice reste ferme.

22 nov. Suppuration très peu abondante, on ne panse que tous les 2 jours ; il y a néanmoins encore de la gêne de déglutition.

24 nov. Un peu de faiblesse générale, quoique la malade sorte. Purgatif. Cautérisation au nitrate d’argent. Vin de quinquina.

26 nov. État général bon. Très peu de suppuration; il y a pourtant encore un petit trajet sous la partie inférieure de la cicatrice.

29 nov. Suppuration minime. Encore quelques douleurs dans le côté droit du thorax. Enrouement facile.

2 déc. Presque plus rien.

5 déc. Guérison complète, cicatrisation achevée. La gêne a disparu, voix bonne; respiration et déglutition faciles. La douleur de côté a disparu.

Les mois suivants, la cicatrice s’élargit, acquiert 3 ou 4'“"', devient blanche (keloïdiformej, tendue et est le siège de douleurs assez vives.

L’état général devient bon, mais des pertes utérines abondantes, dues à une ulcération du col avec éversion de ses lèvres, amènent une anémie assez forte; jusqu’à quel point cette anémie n’est-elle pas en partie la suite de l’opération, c’est ce qu’il est diflicile de décider dans ce cas.

La malado ost acc.inicliée depuis on 1SS;2; ollo ii’éproiivo plus do }:ôuo do ros|)ii'atiou.

OusiciivATiu.N XI (Jac<|uos Ij. novordin).

Goitre hyxloiue. E.viirpaliuu totale. Guérison.

Mlle S. .lidicUe, ans. M'ie S. a toujours lialjité Genève où elle ost née. elle ne connaît personne dans sa famille qui ail eu de goitre. Étiinl petite fille elle avait ce qu'on appelle le cjros cou. cela avait disparu .sous riniluence de pommades; cependaid quand elle avait des contrariétés elle se sentait le cou gonllé; il faut dire du reste qu’elle a toujours eu un tempérament nerveux très prononcé. De complexion assez délicate, petite et Iluette, elle a eu toutes les maladies de l’enfance; rougeole, .scarlatine, fluxion de poitrine, jaunisse, puis plus lard deux pleurésies à un an d’intervalle pendant l’iiiver; elle s’enrhume facilement, mais pourlant elle n’a jamais craché de .sang ; elle ne paraît avoir eu id manifestations .scrofuleuses, ni atteintes de rhumatismes.

Réglée à 15 ans. as.sez facilement, ses règles sont venues dtqiuis assez irrégulièrement, durant 8 jours, plutôt trop ahondantes et lui occasionnant une grande fatigue, des maux de tête, de reiii.s, pas de vorni.ssements ; elle ne perd pas de caillots, mais un sang pfde, et a pas.sablement de pertes blanches; elle dit avoir été plusieurs fois soignée |)our de l’anémie. Malgré ses deux pleurésies, sa santé générale est plutôt meilleure qu’anciennement. Il y a deux ans, au mois de janvier 1879, après sa seconde pleurésie qui avait duré une quinzaine de jours, elle trouve un matin que son cou a subitement grossi et présente à la partie intérieure et médiane une tumeur, grosse comme un œuf; depuis lors cette tumeur est restée h peu près stationnaire jusqu’au mois de mai 1879 où le I)r Gautier la ponctionna ; la ])onclion donna issue à 150 grammes environ de liquide épais, brun rougeâtre « comme du sirop de framboises; » on ne fit pas d’injection ; la tumeur avait disparu, mais le lendemain elle avait repris son volume ordinaire. Depuis lors elle a peu à peu augmenté, sans que cette augmentation ait été très considérable.

En même temps que son volume apparent s’accroissait lentement, le goitre a peu à peu manifesté sa présence par dilférents symptômes gênants. Quand la malade travaille, elle s’occupe surtout de broderie, elle éprouve bientôt des sensations douloureuses dans la tête, la nuque, le cou et les bras jusqu’aux coudes, qui l’obligent â s’interrompre ; elle se soulage alors en renversant sa tête en arrière. Elle n’a pas habituellement d’oppression, elle n’a ni cornage, ni ronflement; cependant, dit sa sœur, elle souffle fort en donnant; elle s’essouifle très vite en marchant ou en montant, ce qui ne lui arrivait pas avant d’avoir son goitre. Elle éprouvé ordinairement des douleurs dont le siège lui paraît être sous la partie supérieure du ster-

niini ; enün dans cos derniers (einps la Ininour est devenue douloureuse à la palpation, à la pression; quand on presse sur le eoilre on provoque une douleur assez vive et ime sensation d’étraufîlenient; dans ces derniers lo jours, la malade s’étranglait à chaque instant en mangeant et en buvant; elle peut dormir étendue sur le dos. et c’est son habitude, mais souvent son cou est douloureux le malin. Klle n’a rien remaniué de particulier aux époques menstruelles.

A part cela, la .santé générale de Mlle S. est assez satisfaisante; elle est il est M-ai un peu anémique, a des palpitations, du soufile au premier lenq)s. mais pas de lésion cardiaque; l’estomac n’est pas en parfait état, la digestion un peu pénible. Le foie est normal ; les poumons respirent bien, et l'on n’y trouve pas de râle; il y a cependant un peu de matité au sommt'l gauche, en avant et en arrière; c’est le côté qui a été alfecté de pleurésie.

L'e.xamen du cou donne les résultats suivants :

.-V sa partie médiane et inférieure .se tiouve une tumeur ovoïde, à grand diamètre vertical, un [)eu oblique en haut et à droite; la tumeur est un j)eu plus développée adroite; elle s’étend du cartilage crico'ide au sternum etfaçant le creux sus-sternal ; si on la soulève avec, un doigt placé en crochet sous- sa partie inférieure, on peut la faire remonter un peu et dégager la fourchette sternale ; la tumeur ne plonge pas derrière cet os ; elle est donc mobile de bas en haut, mais fort peu; un [)eu mobile aussi latéralement; elle suit les mouvements du larynx. Au-dessus de la partie supérieure et à droite de la tumeur on en sent une petite, du volume d’une noisette, mobile sur la plus grosse. — La jn’ineipale tumeur paraît avoir le volume d’un très gros muf ; elle est assez dure, tendue, élastique, manifestement flnctnante.

La peau est sans altération, mobile; les muscles 8ternomastoïdiens])araissent tendus sur scs parties latérales, ne .sont ni étalés, ni atrophiés. On ne sent pas d’autre partie de la glande thyroïde.

l^a circonférence du cou prise au niveau de l’apophyse épineuse de la .septième cervicale et passant par le |)oint culminant de la tumeur mesure 37 c. O.

Mlle S. m’est amenée par M. Guillot pour me consulter le 12 novembre; elle accepte l’opération que je lui pro[)ose et entre dans notre clinique particulière. Elle a suivi divers traitements médicaux (iodés) sans succès; d ailleurs il s’agit d’une tumeur kystique et la gène qu’elle en éprouve va en augmentant.

Opération le lo novembre 1880, à 9 heures du matin.

Lavage au savon et à l’acide jihénique. Pulvérisateur de Chanqjionuière. — Anesthésie par l’éther.

Incision du haut en bas de la tumeur jusqu’à la fourchette sternale, double ligature et section d’une grosse veine médiane sous -cutanée ; incision sur le muscle stcrnohyoïdien encore bien rouge ; ou arrive sur la tumeur ayant saisi chemin faisant plusieurs artérioles avec des pinces.

Arrivé sur la tunipur je la sépare, sur les parties latérales, dos organes voi- f siiis. avec le doigt, mais je suis obligé d’agrandir l’incision par en haut ^ pour la faire sortir; je n’y arrive (ju’avec assez de peine, en l’accrochant •• (lar sa partie inférieure, on sent alors au fond de la plaie la trachée déviée ’ à gauche; la luinenr sortant par l’incision, on peut alors saisir les grosses artères l’endroit oii elles l’ahordent. en deux points voisins, avec deux pinces de Kodterlé, et sectionner le vaisseau entre les deux pinces; cependant la thyroïdienne inférieure gauche se trouve déchirée, niais aussitôt saisie; la malade perd en somme fort peu de sang. ■:

La masse principale est bientôt libre; on procède de môme pour le lobe gauche de la thyroïde fpii paraît normal comme volume, mais remonte très haut au-dessus de l’isthme formant une pyramide de Lalouette très développée ; la pyramide existe aussi à droite, mais pour se donner du jour on la lie au voisinage de la masse principale, et on la laisse en jilace, la tumeur étant .sectionnée au-dessous de la ligature ; l’extirpation de la pyramide restante ne présente rien de particulier.

La glande complètement enlevée, on lie au catgut les vaisseaux saisis dans les pinces; 25 ligatures sont faites. Puis on nettoie la plaie avec une solution d’acide phéniqiie à o pour ®/o.

On y place trois drains résorbables : un gros en bas plongeant le long du sternum ; deux latéraux sur les côtés de la trachée ; celle-ci est un peu ramollie, assez fortement déviée à gauche, et aplatie latéralement, sa coupe représentant une ellipse <à grand diamètre oblique en arrière et à droite.

La plaie.est suturée au catgut n» 2.

Pan.sement de Lister embrassant le cou, le thorax et la tête.

L’opération a été commencée à 9 h. 10.

L’extirpation était terminée à 9 h. 33.

Les ligatures faites à 9 h. 50.

Les sutures iv 10 h.

Le pansement à 10 h. 10.

La tumeur remise à M. le prof. Zahn se compose d’un gros kyste à parois très épaisses blanchâtres, du volume d’un œuf de cane et surmonté ■ par une petite tumeur ramollie au centre, rougeâtre et par la pyramide . paraissant intacte (Voir la figure ci-après). L’isthme de la thyroïde est ï, mince et le lobe gauche normal à part le développement de la pyramide ^ ;

Le kyste contient 80 gr. de liquide brunâtre, épais ; sa face interne . présente quelques brides ; saillante, hérissée d’appendices calcifiés, en . ^ forme de piquants ; noyaux de calcification dans la paroi, '

A midi, la malade qui était un peu refroidie est réchauffée, mais très ; énervée. — Teinture éthérée de valériane.

Soir. P. 72, t. buccale 37°,5. État général bon; douleurs en avalant ; , pas de vomissements.

16 nov. P. 80. t. bucc. 37°,2. Faciès bon ; pas de sommeil, voix un peu rauque ; déglutition très pénible. Pansement. La plaie a très bon aspect; j’ôte un des drains latéraux que j’introduis dans l’inférieur plus gros dont

rentrée est un peu rentrée dans la plaie. Suintement sanguin très modéré.

' Même pansement.

f Soir. 84. 38°, 1 t. bucc. — Déglutition difficile, la malade avale de traf vers, ce qui la fait tousser, toux pénible, langue chargée. A pris un potage. £ État général très bon. — Potion au chloral.

Ir 17 nov. 104. 36°, 9, t. bucc. La malade a peu dormi; la déglutition est I plus facile ; la malade prend un peu de nourriture liquide ; faciès excel f lent. — Urines un peu brunes depuis hier.

• Soir. 100. 36*’, 9, t. bucc. Etat excellent.

\ 18 nou. 36‘’,4, t. bucc. La déglution est beaucoup plus facile. — Sommeil

[difficile.

Nous enlevons le pansement ; la plaie est absolument nette, si bien que nous enlevons 6 sutures sur 9, le drain introduit dans le gros d’en bas est enlevé ; le gros drain paraît tenir dans la plaie. Nous le laissons ainsi que l’autre petit drain dont le bout extérieur s’est séché et a l’apparence de corne. — La plaie n’a pour ainsi dire rien sécrété. — Je maintiens la plaie avec des bandelettes collodionnées. — Pansement ne prenant que le cou et la partie supérieure du thorax composé de mousseline de Lister, bande , de Lister, ouate salicylée et bande de tarlatane ; la tète est laissée libre.

; Soir. 84. 36°, 9, t. bucc. La malade a pris de la nourriture solide.

19 nov. 84. 36°. O.

Soir. 84. 36°, 7, temp. axillaire. État excellent ; les règles viennent assez L abondantes. La malade se lève.

20 nov. État général très bon. Pansement ; la réunion est partout solide ; il ne reste qu’en bas au niveau du drain un tout petit orifice de 3">"i de • long sur 2 de large ; il s’eu écoule une goutte de liquide séro-sanguiu. — ' Ouate salicylée sèche et cravate simple. La malade se lève. La voix est • claire, mais il survient de l’enrouement après les repas.

21 nov. Étal local et général parfait; il ne reste (pi'iin tout petit orilit^e au niveau du drain inférieur.

22 nov. État parfait, on renouvelle les bandelettes collodionnées.

23 nov. La malade rentre chez elle ; il ne reste ii cicatriser que le point de sortie du drain inférieur.

26 nov. La cicatrisation est complète depuis le 25. Étal local excellent; cicatrice linéaire bien solide, déglutition, respiration faciles. On sent encore une petite dureté au niveau du drain supérieur.

4 déc. La malade vient me voir; elle se trouve parfaitement bien; ses douleurs ont complètement cessé; la cicatrice est linéaire, très étroite, très peu visible ; elle est un peu enfoncée au niveau de ruii des drains ; on sent encore une petite dureté sous la peau.

Quelque temps plus tard roi)érée est revenue me voir, se ])laignant de symptômes d’anémie, de faiblesse générale et de faiblesse de la voix, symptômes qui ont persisté,' en s’atténuant peu a peu pendant quelques mois. Elle est acUiellement en parfait état (février 1883).

Observ.vtio.n XII (Dr Auguste Heverdin).

Goitre parenchiimateux en (jrande partie hiaiique. Extirpation totale.

Guérison.

Mlle G., 18 ans, domestique, née à Interlaken, y a vécu durant toute son enfance ; elle a résidé îi Neuchâtel, puis à Genève celte dernière année. Elle a toujours joui d’une belle santé; depuis 8 mois elle remarqua que son cou grossissait et cela fort rapidement à la suite de son arrivée à Genève. Inquiète d’une si prompte trausformalion, elle .se présente à ma consultalion le 1er décembre 1880.

Remarquablement forte et musclée, la malade porte à la région antérolatérale droite du cou une tumeur du volume d’une orange. Celte tumeur arrondie, résistante, descend jusqu’à la fourchette sternale; elle est unique, non .pulsatile. Pas de déviation du larynx, ni de la trachée. La carotide droite bat un peu en arrière. Les muscles et la peau ne présentent rien de particulier.

Gêne respiratoire assez notable. Tirage surtout la nuit. Voix légèrement éteinte. Pas d’exophthalmie.

La gène croissante de la respiration, et surtout la marche rapide de la tumeur me font proposer l’extirpation.

Opération le 2 décembre 1880, en présence des Prof. J.-Ii. Heverdin et Vulliel, et des D’'" Cattin, Guillermet et Wartmann. M. Gaudard, interne à l’Hôpital Cantonal, administre le chloroforme. Incision de 13 centimètres suivant la ligne médiane. Nous tombons sur une. veine, volumineuse que nous lions. La tumeur se présente ; est-elle à nu, ou encore recouverte |)arune couche musculaire? cela ne saute pas précisément aux yeux, comme

on pourrait le croire, mais ayant lègèrcineni entamé le tissu, la quantité (le sanj; qui s’écoule nous montre bien que nous avons allaire à du lissu lliyroïdieu.

Après avoir prolongé notre incision par en liant et par en lias, nous disséquons la tumeur. La partie principale est attirée entre les lèvres de la |)laie ; elle se compose d’une couche de tissu thyroïdien, épaisse dt> à i millimètres, enveloppant un kyste multiloculaire, régulièrement ovoïde; restent les autres lohes de la glande; nous nous servons de la partie libre pour les attirer à nous. Les derniers coups de bistouri détachent la tumeur de la lace antérieure de la trachée.

A plusieui’s reprises, nous avons eu à réprimer d’assez fortes hémori'agies. 38 pinces hémostatiques ont été utilisées. 16 ligatures restent dans la |)laie. La malade a pris très peu de chloroforme, la narcose a été bonne jusqu’au moment où nous sommes arrivés sur la trachée. La respiration s’est alors suspendue quelques instants. Quant à la trachée, nous l’avons trouvée conservée dans sa forme, mais plus petite qu’à l’état normal et molle. Cette mollesse porlait non sur un point limité, mais sur l’ensemble du conduit. La compression due à la tumeur, en gênant la nutrition de la trachée, avait sans doute suHi à amener ce degré de ramollissement généralisé. Nous n’avions pas encore vu de cas semblable.

Deux tubes à drainage en os résorbable, sont placés, run dans la partie inférieure de la plaie, derrière la fourchette sternale, l’autre au-dessus. 12 sutures de catgut. Pansement de Lister strict, plus 3 éponges sur les cêlésducou.

La durée des dilférentes phases de ro[)éi'ation a été :

Incision de la peau 9 b. 2o m.

Tumeur enlevée 9 h. 55 m.

Hémostase 10 h. 05 m.

Sutures 10 b. 16 m.

Pansement et transport de la malade dans

son lit 10 h. 30 m.

L’opération a donc duré 51 minutes.

La malade a perdu peu de sang ; elle reprend rapidement connaissani:e. ne vomit pas.

La journée se passe bien. Peu de sommeil pendant la nuit.

.1 décembre. La malade s’assied sur une cbaise pour le pansement, qu’une défaillance nous oblige à terminer rapidement. A peine remise au lit, elle se plaint de gêne dans les mains ; celles-ci sont en effet convulsiveineid fermées, et lorsqu’on les ouvre, elles si' referment de nouveau. Nous avons évidemment à faire à une de ces attaques de tétanie que Hilirolh a constatées chez semblables opérés. Hromure du potassium, 5 grammes dans la journée. L’accès qui n’a duré (pi’iine heure ne s’est pas reproduit. Soir, t; 37°, 8.

4 déc. Pansement renouvelé. Soir, t. 37°, 8.

5 déc. La malade mange, boit et dort bien. Soir. t. 37°. 4.

6 déc. Lo panseiiienl de Lister est remplacé par une simple bande de 4 mousseline collodionnée, un peu d’ouate et une bande. A l’angle inférieur. ' encore un léger suiidement. Quant aux drains, il e.st impossible de les enlever; organisés dans les tissus, ils font corps avec eux. La malade se lève, mange et dort bien. Soir, t. 36°,8.

10 déc. Un gros bourgeon à fleur de peau, au niveau du passage des drains, est ta seule trace qu’il en reste. 11 ne s' éconle absolument rien delà profondeur, et au bout de quelques jours, l’épidermisation est complète.

La malade reprend son travail.

11 déc. Photographie. — La malade (piitte Genève.

Revue quelques temps après, elle se porte bien, la cicatrice est partout linéaire, sauf au point de passage des drains, où elle mesure o à 6 millimètres.

Aons apprenons que la malade, après avoir joui d’une parfaite santé, est morte d’une affection thoracique aiguë dans le courant du mois de février 1881.

Elle m’écrivait quelques temps auparavant : « Je vais bien, ma voix revient, mais je ne puis encore bien chanter. »

Remarque. La mort ne saurait évidemment être attribuée à l’opération, puisque la malade opérée le 2 décembre 1880 se porte bien jusqu’en février 1881, époque à laquelle elle meurt d’une pleuropneumonie à marché rapide.

Observation XIII ‘ (Jaques- L. Reverdin).

Goitre parenchymateux. Corps étranger au-devant d^i goitre faiguille).

Extirpation totale. Guérison.

Ruty, Charles, 24 ans, relieur, né à. Cologny, canton de Genève ; y demeurant. Entré le 14 décembre 1880 k rilôpital Cantonal. Sorti le O février 1881.

Père bien portant; mère morte en couches; un frère bien portant. Le . malade a eu dans son enfance la scarlatine et la rougeole ; traumatisme à ta joue droite à l’kge de 10 ans ; à part cela bonne santé antérieure.

Le malade dit avoir son goitre depuis sa naissance {?). 11 ne lui avait jamais causé de douleurs, et ne lui a pas paru augmenter de volume.

Au mois d’août dernier, dans une dispute, un individu lui serre le cou. et il ressent une assez vive douleur dans un point de son g )itre, du côté 5 droit ; il découvre à ce niveau une grosseur qu’il n’avait point auparavant ;

* Observation recueillie par M. Vauthier, interne.

îl entre alors à l’Hôpital où on lui fait appliquer îles compresses froides; il Y reste une quinzaine de jours, la douleur cesse, mais la tumeur persiste, itien de nouveau Jusqu’au 4 décembre où, après une course rapide, il .seul la douleur se reproduire au même point. Il rentre alors ii l’Hdiiital dans mon service.

La réfrion thyroïdienne est occupée par une tumeur qui s’étend du cartilage cricoïde au sternum ; elle est ])lus développée sur les parties latérales qu’au milieu et plus volumineuse à droite qu’à gauche. La peau est normale, sans altérations de coloration, sans adhérences.

La tumeurest molle, élastique, assez difficile à limiter exactement ; sur le lobe droit se trouve une petite .saillie, de la grosseur d’un pois, dure, douloureuse; la peau est amincie, un peu rouge à son niveau, la saillie se continue en bas avec une partie plus dure que le reste de la tumeur.

Les deux lobes sont soulevés par les pulsations carotidiennes; la percussion donne une submatité dans la région sternale supérieure jusqu’à la hauteur de la deuxième côte.

La respiration est gênée, il y a du tirage. La déglutition n’est pas douloureuse; la toux occasionne par contre de vives douleurs au niveau de la partie saillante.

L’état général, à part un peu de prolongement du premier bruit du cœur, est très satisfaisant.

Il existe donc un goitre parenchymateux; la tumeur suit parfaitement les mouvements du larynx ; ce goitre est bilatéral, mais nous no nous expliquons pas bien l’existence de la saillie dure, cause des douleurs, qui surmonte le lobe drbit et paraît faire corps avec lui ; nous supposons qu’il s’est fait une calcification partielle dans la paroi de la tumeur, et que la pression sur le cou a pu la briser, et la déplacer en même temps. Le goitre est assez volumineux, puisque le cou mesure 37 c. 5 à la partie supérieure de la tumeur, 41,5 au niveau de la saillie, et 43 en bas. Il nous paraît indiqué d’enlever la tumeur dure et le goitre auquel nous la croyons liée, en raison des douleurs et de la gêne de la respiration.

L’opération est pratiquée le 16 décembre.

Anesthésie par le chloroforme. Méthode antiseptique. Incision médiane de 7 c. 5 de la partie inférieure du cartilage thyroïde à la fourchette sternale. Couche par couche, on arrive sur le goitre ; il est séparé d’abord à droite avec le doigt par la méthode ordinaire, et chemin faisant l’on s’aperçoit que la tumeur dure en est complètement indépendante, cachée dans les tissus superficiels; on continue l’extirpation commencée ; le lobe droit est enlevé; son ablation a nécessité 14 ligatures d’artères, au catgut; on extirpe de la même façon, mais plus rapidement et plus facilement le lobe gauche notablement plus petit; 22 ligatures (en tout 36) ; la trachée n'est pas complètement à nu, on voit dans le tissu cellulaire qui la double une artère assez volumineuse.

On passe alors à la recherche du corps dur, qui se trouve être une grosse aiguille à coudre de 4 c; 5 de longueur, noire à sa surface; le

maladt' ne pont nous ronsoignor sur lalaooii dontolle s’ost introdiiito daii.-t ses tissus.

Pendant les dernières ligatures, il se fait tout à coup une liéiiiurragi(‘ assez forte, paraissant provenir de la thyroïdienne supérieure rpti aura été mal liée ; nous y plaçons un nouveau lil de catgut.