XXII

Soit line inoyennc do 27 jours ®/s. Soit une moyenne de 8 jours ^/i2.

Si l’on faisait abstraction du dernier cas traité à la clinique, lequel est resté un temps exceptionnellement long, on anâverait pour les 11 malades restant à un séjoui* moyen de 7 jours, presque le '/^ de celui à l’hôpital.

11 est curieux aussi de jeter un coup d’œü sur la courbe thermique, on veiTa combien la températiu’e est restée constamment plus basse à la clinique. C’est en général le second soir après 1 opération que nous avons noté les températures maximales (c est là ce qu’on peut considérer comme la fièvre traumatique aseptique due au travaü de résorption ou de réparation) ; à la clinique, nous n’avons eu qu’exceptionneUement 39°, à l’hôpital, au contraire, c’est la règle. Voici d’ailleui-s le tableau des tem- Vératures maximales pour chaque malade.

Clinifjite.

Hôpital.

Suil une iMoyeime de 38.1.

Soit une nioyenne de-39,(i.

Ai’usi, tandis qu’à la clinique la moyenne de température maximale est de 38°, 1, elle atteint 39°, 6 à l’hôpital.

Au point de vue de la réunion, nous pouvons dire d’une façon générale que nous avons eu des réunions par première intention lorsque nous les avons cherchées (nous ne parlons pas, bien entendu, des deux poches kystiques dont nous avons suturé les bords à la peau) ; nous entendons par réunion par première intention les cas dans lesquels la plaie suturée est restée réunie et cela dans toute son étendue d’une façon définitive; il est clair que le plus souvent le point de passage du drain a mis un peu plus de temps à se cicatriser ; cependant, si le tube ne reste que peu de temps, la réunion absolue peut encore se faire ; il nous semble logique à ce propos de famé une petite distinction.

Lorsqu’on enlève un drain le second jour après l’opération, par exemple, les choses peuvent se passer de diverses manières ; ou bien les bords de la plaie peuvent encore s’accoler directement, ou bien le cahbre du drain se trouve déjà rempli par un gros caillot sanguin, rosé, gélatineux, tremblottant, envoie d’organisation; ce caillot n’attendait, semble-t-il, que renlèvement du tube de caoutchouc pom’ se souder aux parties voisines et famé cause commune avec elles. En effet, après avoir, pour ainsi dme, sué son sérum sous forme d’un écoulement jaunâtre, filant, visible pendant un ou deux jom’S, quelquefois moins, le caillot obture absolument le canal et se présente sous forme d’un simple bour-

geoii II tleur de peau ; l’épidermisation de sa surface ne se fait guère attendre. Nous disons encore, dans ces cas, qu’il y a réunion par première intention.

Lorsqu’au coutraire après l’ablation du drain, un écoulement persiste, s’établit, que cet écoulement soit séreux, assez abondant, ou qu’il soit purulent, entraînant quelquefois même avec lui des bourbillons de tissu cellulaire, alors, nous ne parlons plus de première intention, quoique la réunion du reste de la plaie se soit maintenue. Nous classons les cas semblables dans les guérisons avec suppuration, fistule.

Nous avons tenu à donner un éclaircissement à ce sujet, car il arrive souvent de lii-e des relations d’opérations dans lesquelles l’étiquette de première intention est peut-être collée un peu à la légère (plus facilement sans doute que les bords de la plaie) ; nous admettons sans contredit qu’il y a peu de différence au point de vue de la guérison définitive entre les cas où le tube supprimé après 24 bernes, permet encore la réunion totale per primam, et ceux dans lesquels un bouchon organisable, bien dense et bien complet, remplaçant le tube, assure dans un avenir absolument rapproché, la fermeture définitive de la plaie, mais il est bon de s’entendre et de fixer la valeur des termes employés.

Cette manière de comprendre les choses étant établie, nous classerons nos résultats comme suit :

Réunion par première intention : 10 cas, tous à la clinique.

Réunion avec suppuration : 8 à l’hôpital et 2 à la clinique.

Il faut remarquer que parmi les 8 résultats de l’hôpital, il y en a deux dans lesquels la suppuration était cherchée (Obs. XVn et XXI) ; mais en outre que ce n’est qu’à l’hôpital que nous avons eu des suppurations un peu abondantes ou même fétides ; les deux cas restés fistuleux à la clinique ne fournissaient qu’un pus séreux presque absolument inodore.

Nous n’avions point pensé, au début de ce travail, être conduits à établir un parallèle entre nos résultats à l’hôpital et à la clinique; c’est chemin faisant, à la lecture de nos propres observations que ces différences nous ont frappé et que nous avons été amenés à exposer des conclusions que nous n’avons ni cherchées ni même prévues.

Notons encore, pour donner plus de valeur à notre dire que nous avons toujours opéré de la même façon, avec les mêmes aides et que les pièces à pansements prises à la même source

ont été toujours appliquées suivant les mêmes principes et par nous-mêmes. 11 nous a i)aru intéressant, des circonstances aussi semblables étant données, de faii-c ressortir ces différences de milieu. On ne saurait en effet faire intervenir l’hypothèse de simi)le coïncidence en présence de résultats aussi constants et aussi i>alpables.

Il existe donc bien réellement un milieu hospitalier agissant à sa façon sur la santé de ceux qui y sont plongés; et, s’il est souvent possible d’en conjurer les effets locaux par le traitement rationnel de la plaie, il n’est pas encore en notre pouvoir d’annuler complètement son action sur l’organisme en général. Nous avons vu que la réunion par première intention se produit même dans ce milieu, mais que le malade ne reste pas forcément pour cela à l’abri d’une élévation de température ; cette hyperthermie témoigne d’une lutte de l’organisme, lutte dirigée sans doute contre les miasmes qui tentent.de l’envahir en pénétrant par les grandes voies naturelles d’absorption. Un fait découle de cette observation, c’est qu’il ne faut pas trop s’alarmer au point de vue du résultat local lorsqu’une élévation même assez forte de la température se montre chez un malade placé dans le milieu incriminé, elle ne saurait en effet signifier d’une façon fatale que l’état local est en souffrance ; nous en avons vu plusieurs guérir sans le moimbre accident local, malgré des températures dépassant 39°. Au point de vue pratique, le chirurgien devi-a donc sè prémunir contre l'anxiété trop juvénile qui le pousse à ouvrir le pansement, se souvenant que le thermomètre marque d’autres réactions que la réaction locale. Pour notre compte, nous estimons avoir trop souvent donné dans ce travers, en renouvelant des pansements qui aimaient pu rester encore 24 et 48 heures en place ; rien n’oblige en effet à ouvrii’ dans les premiers jours un pansement non traversé, sinon la simveillance du dramage ; quelques mots au sujet de cette importante question trouveront place ici.

Le plus souvent, nous avons fait usage de tubes de caoutchouc (15 fois), dans les 7 autres cas nous avons essayé des drains résorbables du D'' Neuber; ces drains en os décalcifié paraissent, en théorie du moins, être bien préférables au classique tube de caoutchouc, il n’en est cependant point toujours ainsi. L’homogénéité de ces tubes n’étant })as exactement la même, leur résorption ne s’effectue pas avec une égale rapidité ; quelquefois même ils contiennent encore des points mal décalcifiés et peu-

vent alors jouer le rôle de vrais corps étrangers et être éliminés par voie de suppuration ; d’autres fois, ils restent dans les tissus, s’enkystent et peuvent y être sentis longtemps encore après la guérison ; ceci ne s’est guère présenté pour les opérations de goitres, ou pour celles à la suite desquelles le tube })longe dans du tissu cellulaire, mais bien plutôt lorsqu’il s’est trouvé placé dans une cavité séreuse, dans la vaginale, par exemple, à la suite de la cure radicale de l’hydrocèle; dans un cas même, le tube agissant comme irritant a causé une récidive et nécessité une seconde opération.

Dans les opérations de goitre, ces tubes peuvent donc être employés et même seront avantageux, si leur fabrication est parfciite ; mais dans le doute, nous donnerons encore la préférence au tube de caoutcbouc. Ordinairement, le tube a été enlevé le second jour, quelquefois le S”® et 2 fois seulement le î)™% il s’agissait de deux malades traités à l’hôpital.

C’est toujoui's avec une certaine arrière-pensép que l’on supprime absolument le drainage, cependant pour les cas ordinaires, cas dans lesquels, après une hémostase et une désinfection soignées, un sérieux bandage compressif est appliqué, on peut être tranquille et deux jours suffisent largement.

Assez souvent, nous avons fait sortir le drain par une contreouvertime située plus bas que l’angle inférieur de la plaie ; ce système est toujours le meilleur lorsqu’il est possible; outre l’avantage qu’il y a de placer le drainage dans la partie la plus déclive, la réunion de la plaie, n’étant pas gênée par la présence du tube, se fait sans entrave, et quant au trou de la contre-ouverture, il se ferme pour son compte le plus simplement du monde.

Mais ce procédé n’est pas toujours applicable; dans les extirpations de goitres plongeants en particulier, force est bien de faire sortir le tube vers le milieu de la plaie, car il doit descendre presque verticalement derrière la fourchette sternale. Nous n’avons rien à ajouter sur le drainage, sinon que dans l’opération qui nou^ occupe plus que dans toute autre peut-être, on en reconnaît la nécessité et on en recueille les avantages.

Passant maintenant en revue les accidents qui se sont présentés, nous les diviserons en : immédiats et consécutifs', comme accidents immédiats, nous signalerons tout d’abord : Vliémorra- (jie ; c’est elle que redoutaient avant tout nos prédécesseurs ; moins bien outillés sans doute, ils n’arrivaient pas toujours, malgré leur adresse et leur sang-froid incontestables, à s’eu

rendre maîtres; nous avons dit aucliai)itre des méthodes opératoires (jiielle est la marche à suivre et quelles sont les ])récautions à prendre ; malgré cela, il faut en cnnveinr, c’est la perte de sang que nous redoutons encore et sans vouloir revenii- sur les détails techni(iues, nous redirons la ionxwÀQ: Perdre du temps, c’est perdre du sang ! Sus donc aux thyroïdiennes, ])ar le plus court chemin et le plus rapidement possible. Ce sont elles encore, la supérieure surtout, que nous i-edoutons pour les hémorragûîs secondaires; deiLxfois (Obs. XVIII et Obs. XXII) elle se défait de sa ligature et met peu de temps après l’opération le malade entre la vie et la mort.

Dans les cas de Billroth publiés par Woltier, l’on trouve aussi chose à noter des cas d’hémorragie secondaire de la thyroïdienne supérieure. Il importe donc de soigner spécialement la ligature de cette artère et de veiller à ce que le malade évite tout eft'ort ; il faut dans ce but l’avertir que la déglutition est ordinairement difficile après l’opération, et lui faire éviter ainsi des accès d’étouffement et de toux dangereux.

Un second accident immédiat, c’est la suffocation, particulièrement signalée par Rose de Zurich ; cette complication peut revêtir le caractère de gravité que l’on sait ; nous n’avons eu que rarement des accidents de ce geiu’e ; dans le cas I, la chose était à prévoir, vu que l’opération était une opération d’urgence nécessitée par l’accès de suffocation lui-même; dans les cas Y, XII, XIII, XVI, crise angoissante, mais de peu de durée que la suspension de la narcose a conjurée; nous étudierons plus en détail les causes probables des troubles respiratoires contre lesquels nous avons eus à lutter dans le cas XV.

En somme, en ne poussant pas trop loin la narcose ou plutôt en s’en passant souvent, nous n’avons pas eu d’accidents graves dus à la suffocation ; dans plusieurs cas, nous avons ])u constater combien les tractions sur la tumeur dans un sens plutôt que dans un autre, sont différentes comme effet, et combien le renseignement donné par le malade est précieux.

Parmi les accidents consécutifs, ceux qui nous ont paru les plus constants sont sans contredit les troubles de la phonation et de la déglutition, d’autres accidents plus rares seront signalés à leur tour. La raiicité de la voix est presque de règle ; elle se manifeste souvent au cours même de l’opération pour augmenter ordinairement par la suite et durer de quelques jours ù quelques mois; dans un cas elle ne s’est produite que le troi-

siènie jour (Obs. Vil) et dans une autre elle n’était appréciable, chose bizarre, que pendant les repas (Obs. X). Mais un symptôme plus frappant et plus grave c’est l'aphonie, nous l’avons observée trois fois d’une façon marquée ; incomplète dans le cas XII, elle disparaît en quelques jours; complète dans le cas XVI, elle dure cinq semaines; enfin, dans le cas XXII, l’aphonie presque complète persiste encore, quoiqu’à un moindre degré, 6 mois après l’opération ; dans ce dernier cas, l’examen laryngoscopique a permis de constater une laryngite subaiguë due sans doute aux refroidissements auxquels sa profession de marchand forain expose souvent le malade; mais ce n’est point là la cause unique, il y a eu certainement section nerveuse.

Rappelons encore que dans le cas XX, nous avons pu voir au laryngoscope la cause de l’enrouement; nous l’avons dit, il y avait manque de parallélisjne entre les cordes vocales ; cet état anormal s’est corrigé en quelques semaines et la voix a reparu.

Quant à la dysphagie, elle s’observe de suite après l’opération et dure ordinairement 3 ou 4 jours ; quelquefois moins, souvent, au contraii'e, elle persiste pendant 10 et 15 jours en s’atténuant peu à peu. Nous l’avons vue atteindre une intensité particulière dans les cas VI, VIII, XIII, XVI. Elle ne pourrait mettre en danger les jours du malade qu’en provoquant des efforts violents capables de déterminer une hémorragie ou en permettant l’introduction de corps étrangers dans les voies aériennes.

Les causes de cette gêne de la déglutition se trouvent sans doute dans le traumatisme et les changements de rapports imposés à la région; il s’y joint peut-être aussi des altérations nerveuses. Les récurrents, en effet, qui donnent des filets à l’œsophage sont bien exposés et doivent être souvent plus ou moins lésés dans l’opération.

Ce qui tend à donner plus de valeur à notre supposition, c’est que les quatre cas dans lesquels le symptôme de dysphagie s’est montré le plus accusé sont quatre cas d’extirpation totale.

Ordinairement ce sont les aliments à demi solides qui sont le mieux avalés (œufs, soupe); cette dysphagie est en somme le seul symptôme douloureux dont se plaignent les malades ; l’enrouement ne les fait pas souffrir et ils supposent, ce qui est le •eas, qu’il ne sera que passager.

La dcatrice qui succède à l’opération odVe ceci de particulier, c’est qu’elle a presque toujours de la tendance h s’hypertropliier ; elle s’élargit, s’arrondit, se hossèle et forme une corde d’apparence blanchâtre luisante, souvent sensible au toucher ; peu à peu cette cicatrice hypertrophique s’assouplit, perd sa sensibilité et ne présente plus rien d’anormal.

Dans le cas III, la cicatrice faisait corde, elle semblait trop courte; nous avons vu souvent cette disposition, mais tout cela ne laisse dans la suite ni gêne ni difformité.

Il est à remarquer que les cicatrices des incisions transveisales sont toujours moins apparentes que celles faites sur la ligne médiane.

Nous avons vu quelquefois une cicatrice qui paraissait très linéaü-e les premiers jours s’élargir un peu, sans cei)endant s’ulcérer ; mais ceci n’a rien de spécial à la région et s’observe assez souvent à la suite du pansement de Lister; l’emploi trop prolongé du makintosch et l’état d’humidité dans lequel il maintient la jeune cicatrice n’en serait-il pas la cause?

Nous avons observé dans un certain nombre de nos e.xtirpations de goitres des troiihîes drcidatoires et nerveux qui nous ont paru d’ordre réflexe : ces troubles se manifestent en partie immédiatement après ou même pendant l’opération; d’autres surviennent plus tard dans les 48 heures qui suivent et sont ordinairement passagers ; enfin, toute une série d’accidents plus ou moins sérieux, qui se rattachent probablement au même ordre de causes, peuvent dans quelques cas persister fort longtemps ; dans la première catégorie, nous trouvons le refroidissement des extrémités, la pâleur de la face, la petitesse du pouls; dans la seconde la tétanie ; dans la troisième la faiblesse de la voix, les modifications de la menstruation, les accidents hystériques.

Mais à côté de ces accidents dont le mécanisme doit s’expliquer, à ce que nous croyons, par une modification du système nerveux sympathique, nous devons en signaler d’autres d’une intei’prétation plus difficile et sur lesquels nous avons déjà attiré à plusieurs reprises l’attention du lecteur; ceu.x-ci sont tout à fait spéciaux à l’extirpation totale et se caractérisent par une pâleur progressive de la face, une tuméfaction des mains et du visage, de la fatigue et de la faiblesse générale, de la maladresse dans les mouvements et quelques troubles intellectuels plus ou moins accusés. Ces manifestations sont-elles dues, en partie du

moins, aux mêmes causes qui produisent les précédentes? Cela est possible, mais vaut la peine d’être discuté ; dans tous les cas, il est ii noter (pie nous ne les avons observées qu’à la suite des extirpations totales. Notre sujet ainsi limité, entrons eu matière et commençons par les accidents immédiats.

Eefroidissement, modifications du pouls, etc. — Nous avons noté dans six de nos observations, dont une d’extirpation partielle (Obs. XIX), les cinq autres d’extirpation totale (Obs. VII, X, XI, XV, XXII), des troubles immédiats de la circulation plus ou moins accusés.

La face est pâle, les lèvres décolorées, les traits étirés ; le nez, les mains sont ou simplement plus blancs qu’à l’état normal, ou bien même le toucher permet d’y constater uii abaissement parfois très considérable de la température; eu même temps le pouls est petit, faible, ordinairement accéléré. La voix est affaiblie ou éteinte ; et il ne s’agit pas d’une aphonie due à une lésion des récurrents, car la voix revient avec la chaleur de la peau, ce qui ordinairement demande quelques heures seulement.

Tous les degrés, du reste, peuvent s’observer depuis une simple tendance au refroidissement (Obs. X, XI) ou un refroidissement réel et perceptible aux extrémités, mais passager (Obs. VII, XIX, XXII), jusqu’aux accidents graves de l’Obs. XV dans laquelle nous avons noté un pouls petit, misérable, très accéléré, la respiration difficile, incomplète, très rapide, l’agitation extrême; ce n’est qu’au bout d’une heure que les mains et le nez ont repris un peu de chaleur.

Ce tableau n’est-il pas celui de ce que, faute de mieux, l’on désigne par le terme de Shok ; mais reprenons une à une dans -leurs détails ces six observations et voyons quelles peuvent être les causes probables de l’accident. On pourrait en accuser l’usage des anesthésiques, l’emploi de l’acide phénique, la perte de sang, la durée de l’opération, l’état antérieur du malade; il est bien probable du reste que ces différents facteurs jouent un rôle dans le phénomène, mais aucun d’eux, pris isolément, ne suffit à l’expliquer et nous allons voir que la comparaison de ces six cas nous oblige à chercher une autre interprétation .

Les moyens anesthésiques employés chez nos six malades ont été très. variés; une fois (Obs. XV) l’on s’est borné à l’anesthésie locale, et i)récisément il s’agit de l’opérée qui a succombé dans la journée; l’anesthésie locale a été précédée de l’admi-

nistnition do cliloral et d’une injection de inorpliine dans rObs. XXII, l’éther a été employé deux fois en inhalations (Obs. XI et XIX), le chloroforme administré deux fois, une fois pendant toute l’opération (Obs. X), une autre fois seulement au début ( Obs. MI). Il est évident que la quantité d’éther qui a j)u être absorbée pendant la pulvérisation locale est absolument insuffisante pour avoir agi sur la temi)érature générale; et si nous faisons encore remarquei’ que les accidents les plus graves que nous ayons eu à enregistrer l’ont été chez une malade anesthésiée localement (Obs. !XV) ; nous devons renoncer à les attribuer même en partie à l’emploi des anesthésiques.

Il en est de même de l’intoxication phéniquée ; dans un seul cas les urines ont présenté la coloration caractéristique (Obs. X) et chez cette malade il n’y a eu que tendance au refroidissement, aucun accident grave. Si l’intoxication par l’acide phénique devait expliquer chez nos opérés le phénomène en question, nous l’aurions vu se prolonger plus longtemps; dans aucun cas, à la visite du soir, nous n’avons trouvé un abaissement notable du thermomètre; dans les quatre observations où la température est indiquée elle a été .36°, 9, 37°, 37°, 5, 37°, S; malheureusement elle n’a pu être prise dans l’Obs. XV; peutêtre dans ce cas aurions-nous trouvé un abaissement, vu la persistance des accidents jusqu’à la mort, mais ils ont présenté un tout autre caractère que ceux de l’intoxication phéniquée. Jamais nous n’avons trouvé chez nos malades le moindre indice d’intoxication grave, aussi jamais n’avons-nous dû abandonner le pansement de Lister.

L’extirpation du goitre passe à bon droit pour une opération grave au point de vue de la perte du sang, et l’hémorragie primitive pourrait, par son abondance, rendre compte du refroidissement général ; cette explication est-elle tout à fait valable dans le cas présent V pas absolument à notre avis. Remarquons d’abord que grâce aux perfectionnements de la technique opératoire que nous avons décrits, grâce à la précaution prise de saisir les vaisseaux avant de les couper, l’opération est devenue en général bien moins sanglante qu’autrefois; cependant les goitres parenchymateux, très vasculaires, ne peuvent souvent être extirpés sans une perte de sang assez considérable ; c’est ce qui est arrivé chez les opérés des Obs. VU et XXII ; le dernier surtout a perdu une assez grande quantité de sang ; mais tout compte fait, dans d’autres opérations le malade i)out en perdre

autant sans présenter les mêmes symi)tômes h un degré aussi accusé ; les opérées X et XI ont perdu fort peu de sang ; leurs tumeurs étaient en grande partie kystiques et l’on sait combien l’opération est plus facUe dans ces cas; néanmoins, il y a eu chez toutes deux refroidissement ou tendance au refroidissement. Mais une raison ])lus péremptoire c’est que la pâleur et le refroidissement ont pu être observés a/c commencement de Vopération, comme cela est indiqué dans l’observation XV, à un moment où la perte de sang était beaucoup trop insignitiante pour entrer en ligne de compte.

Chez plusieurs de nos opérés qui n’ont présenté à aucun degré le phénomène du refroidissement, la perte de sang a été aussi abondante que chez ceux dont nous venons de parler. Chez ces six, il est vrai, la corrélation entre l’abondance de l’hémorragie et l’intensité du refroidissement est assez frappante ; nous pensons donc que la perte de sang facilite et exagère sans doute le phénomène, mais sans l’expliquer complètement; sans cela il n’aurait dû se produire qu’à la fin de l’opération, ce qui n’a pas toujours été le cas. L’Obs. XV nous donnera peut-être quelque direction dans cette discussion : la malade, pendant l’anesthésie locale, a commencé déjà, malgré son désir ardent d’être opéi’ée, à crier et se plaindre avant la })remière incision ; ces cris ont continué jusqu’à la fin de cette opération laborieuse, qui a été interrompue quelques instants par une crise de suffocation ; nous avons déjà transcris les phénomènes observés, ajoutons que la tétanie est venue compliquer le tableau, et qu’au moment de la mort, en enlevant le pansement pour pratiquer la trachéotomie, nous avons trouvé une plaie sèche; pas trace de perte de sang depuis l’opération jusqu’à f) heures du soir; ce dernier fait nous avait vivement frappés; il ne peut s’expliquer que par une sorte de crampe des muscles vasculaires, fait à rapprocher de la tétanie qu’a présentée la malade; cette contraction des vaisseaux ne poiu’rait-elle pas expliquer la pâleur, la petitesse du pouls et son accélération ; n’est-elle pas due à l’irritation vive, par le fait de l’opération, des filets sympathiques de la thyroïde elle-inême agissant par voie réffexe sur les filets vasculaires de la face et des membres V

La durée de l’opération peut aussi jouer un rôle dans l’abaissement de la température, soit par le fait de la déperdition de caloiique directe, soit parce qu’une opération longue, difficile

€xi)OSG iiéccssairejuent à l’absor])tioii d’iiiie plus grande quantité d’anesthésique, d’acide pliénique, à une j)erte de sang plus considérable, et ajoutons h mi tramnatisme uerrenx, si l’on ])eut dire, plus important. Eliectivenient roi)ération a duré, ])ansement compris, 2 heures 10 (Obs. XY); 2 heures (Obs. XXll); 1 heure (Obs. XI); un ])eu moins d’une heure (Obs. XIX); .5.0 minutes (Obs. X); les ])hénomènes ont été très accusés chez les deux premiers opérés XV et XXII, beaucoup moins chez les autres; mais faut-il encore dire que bien d’autres parmi nos malades aftèctés de goitre ont subi une oi>ération aussi longue sans présenter les mêmes phénomènes.

Sur les G malades dont nous nous occupons, nous trouvons 5 femmes et 1 homme ; le sexe féminin paraîtrait donc avoir une influence assez marquée, mais il ne peut être question d’autre chose que d’une simple prédisposition. L’une de nos opérées était manifestement hystérique, une autre, d’un âge relativement avancé, avait souffert de troubles cardiaques et de bronchite ; enfin, celle qui a succombé avait des accès de suffocation et l’opération a été des plus laborieuses et des plus longues ; laborieuse aussi fut celle de Morand (Obs. XXII). Mais chez les deux autres opérées nous ne trouvons, à ])art une constitution un peu frêle, rien à noter d’important.

Nous sommes ainsi amenés à conclure que les troubles de la circulation observés pendant ou immédiatement après l’extirpation du goitre paraissent en partie simplement en rapport avec la perte de sang et la durée de l’opération, et qu’ils ont été plus fréquents chez les femmes ; nous sommes tentés d’en chercher l’exi)lication réelle dans le traumatisme nerveux, dans une irritation des filets sympathiques probablement ; nous en revenons en définitive au sbok tel que l’ont interprété divers auteurs à la suite de la fameuse expérience de Goltz.

Tétanie. — Un autre accident, celui-ci d’ordre nerveux sans conteste, c’est la tétanie. Nous en avons eu trois cas que nous ra})pellerons brièvement ; tous trois ont été observés chez des femmes nullipares, tous trois à la suite d’extirpation totale. La première opérée (Obs. XII), âgée de 18 ans, forte, a perdu une assez grande quantité de sang pendant l’opération, et nous avons trouvé une trachée ramollie; tout se passe bien d’abord, mais le lendemain matin on l’a fait asseoir pour son pansement ; elle a vers la fin une défaillance ; puis, « à peine remise an lit, elle se plaint de gène dans les mains; celles-ci sont en

convulsivement fermées, et lorsqu’on les ouvre, elles se referment de nouveau. » L’accès dure une heure et ne se reproduit pas; on avait fait prendre aussitôt du bromure de ))Otassium^ cinq grammes pour la journée.

Dans l’observation XV, c’est aussi, à ce qu’il semble, sous l’induence d’un mouvement que la convulsion se produit ; il s’agit de cette malade dojit nous avons déjà parlé et qui est morte le jour de l’opération ; le pansement, vu l’état grave de l’opérée, avait été très sommaire ; vers 5 heures nous crûmes pouvoir le compléter ; poiu- cela nous faisons asseom la malade sur son lit, mais presque aussitôt surviennent une crise de dyspnée et de la tétanie. « A peine avons-noiis pu placer de V ouate et quelques tours de bande de flanelle, que la dyspnée recommence intense, la respiration s'accélère d'une façon extraordinaire, devient râlante, le pouls est imperceptible, les mains se ref roidissent, se marbrent de taches violacées, la figure devient froide; an bout de dix minutes environ, la respiration devient moins précipitée, mais il y a un fort râle trachéal ; cela dure encore dix minutes et la malade meurt ; aussitôt la trachée est ouverte, il s'écoule du sang veineux, la respiration artificielle n’amène aucun résultat. Notons encore qu'au début de la crise dyspnéique, la main gauche a été prise seule d'une contracture tétanique, le pouce plié dans la paume, les autres doigts fléchis dans leur articulation métacarpophalangienne, les autres articulations dans l'extension forcée; le poignet et V avant-bras dans l'extension forcée. Un lavement de 2 grammes de bromure de potassium a été aussitôt administré ; la contracture a cessé au bout de quelques minutes.

Notons enço7’e qu’au moment de la mort, nous n'avons pas trouvé la moindre quantité de sang dans la plaie. »

Enfin le troisième cas (Obs. XVI) concerne une fille de 20 ans, affectée de kyste du corps thyroïde ; sa tumeur devenait à chaque époque menstruelle plus grosse et plus dure; la malade, qui à la fin de l’opération n’était plus anesthésiée, se plaint de vives douleurs dans les tempes ; un accès de toux et de suffocation nous engage à abréger le pansement, et nous la laissons jusqu’au lendemain couchée sm- la table d’opération ; aphonie complète, douleui’s aux tempes. Le lendemain matin on peut asseoir la malade et lui faire un pansement complet.

« On s’aperço’it alors que la malade a été prise de tétanie des extrémités supé^ûeures. Les doigts sont légèrement fléchis, le pouce fléchi par dessus les doigts; bromure de potassium. »

Le lendemain on note que la tétanie a presque comi)lètenient disparu, et deux jours après qu’il n’y a plus de contracture.

Ainsi dans trois cas nos opérés ont présenté les i)hénomènes de la tétanie, et toujours dans les inêines circonstances ; ce n’est pas pendant l’opération, ce n’est pas non plus sans une cause spéciale ; c’est au moment où nous les faisions lever ou asseoir pour le pansement, et c’est quand celui-ci est commencé ; il semble donc que le mouvement imprimé au malade ou l’attouchement de la plaie, ou enfin le changement de position, sont la cause occasionnelle de l’accident.

Les symptômes ont un peu varié : les membres supérieurs seuls ont été pris de la convulsion tonique, à moins que chez la seconde malade peut-être, le diaphragme n’y ait participé; mais ni les muscles de la mâchoire ni ceux des membres inférieurs n’ont été atteints ; nous n’avons pas remarqué le phénomène facial dont parle Wôlfler’; l’attitude du membre convulsé n’a pas été toujours absolument identique; enfin, dans un cas, le membre gauche seul a été pris, la tétanie était unilatérale.

Dans aucun cas la manifestation convulsive n’a présenté les intermittences que l’on observe dans la tétanie due à d’autres causes, et qui lui avaient fait donner le nom de tétanos intermittent (Dance), de contractures rhumatismales intermittentes (Trousseau); il est vrai que nous avons aussitôt institué un traitement par le bromure de potassium qui nous a paru efficace ; dans deux cas la contracture n’a diu’é que peu de temps, quelques minutes, une heure, et n’a pas reparu ; dans le dernier^ l’observation n’est pas très explicite, mais elle indique que la contraction très afi'aiblie a duré plus de 24 heures.

Nous ne sommes pas seuls à avoir eu à lutter contre cette complication inattendue de l’extirpation du goitre; nous savions que Billroth en avait observé plusieurs cas, dont deux mortels, et nous avions l’attention éveillée sur ce sujet. Chose curieuse, les dix cas de tétanie observés par Billroth sur 68 opérations ‘ de goitres pratiquées de 1877 à 1883, concernent tous des femmes, et toujours c’est à l’extirpation totale qu’ils ont succédé ; mais, d’un autre côté, Kocher nous a dit en avoir vu un chez un jeune gar(;on.

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Avant (le connaître ce dernier fait nous nous étions demandés si peut-être la tétanie, suite d’extirpation totale du goitre, ne serait pas spéciale la femme; nous nous disions que la tétanie ordinaire s’observe de préférence chez les nourrices et les accouchées, et paraît en rapport avec les modifications des organes génitaux et de la mamelle eu état d’activité fonctionnelle ; ([ue d’autre part il y a des liens, mystérieux il est vrai, entre le corps thyroïde sain ou malade et les organes génitaux, surtout chez la femme, exceptionnellement chez l’homme; nous notions encore que chez l’une de nos tétaniques se sont développées, concurremment avec divers troubles menstruels, des manifestations hystériques ; il était permis dès lors de se demander si les accidents tétaniques chez nos opérées ne se développaient pas par l’intermédiaire de modifications préalables de l’utérus ou des ovaires ; ces modifications seraient dues elles-mêmes à l’opération de l’extii-pation totale. Mais après tout cet intennédiaire n’est pas nécessaire ; si l’on suppose que l’opération de l’extii'pation totale agisse sur le système nerveux central de la même façon que telle altération de l’utérus, de l’ovaire, ou telle modification fonctionnelle de la glande mammaire, elle pourra, cela va sans dire, amener directement les mêmes ettéts.

Au reste, si l’on se demande par quelles voies l’ovaire et la thyroïde peuvent s’influencer réciproquement, comme cela s’observe pendant la menstruation, la gi-ossesse et l’accouchement, on ne peut en découvrii- d’autres que le sang ou le système nerveux sympathique; nous savons que l’on a attribué à la réplétion de la cavité abdominale pendant la grossesse, à l’effort pendant l’accouchement, une sorte d’action de reflux qui pousserait le sang dans les parties supérieures ; la glande thyroïda en ressentirait alors l’effet, mais l’on ne voit absolument pas comment les règles pourraient agir de la même façon.

L’hypothèse nerveuse, toute nuageuse qu’elle est, nous paraît plus plausible ; elle a l’avantage de s’adapter aux deux alternatives inverses, action de l’ovaire, par exemple, sur la thyroïde,, et de la thyroïde sur l’ovaire. La glande thyroïde, avec ses vaisseaux nombreux, renferme nécessairement une grande proportion de filets nerveux, qui sont lésés pendant l’opération ; les ligatures sont perçues comme douloureuses et plusieurs de nos malades ont éprouvé même, au moment surtout où l’on cherchait à renverser la glande, des douleurs irradiées du côté d© la mâchoire, de la tempe, etc. Il ne paraît pas probable que ces phénomènes s’expliquent par une action directe sur le tronc dir

nerf grand sympathique ; jamais nous ne l’avons vu à nu dans aucune de nos opérations ; mais ses branches peuvent être irritées, soit par les sections ou les ligatures, soit par les tiraillements inévitables dans cette opération ; ces tiraillements ne l)euvent-ils retentir jusque sur le tronc lui-même, ce ne sei-ait j)as une lésion directe, section ou contusion du tronc, mais à une lésion propagée jusqu’à lui. En tout cas la tétaide ne peut être qu’un phénomène réflexe et probablement sous la dépendance du grand sympathique ; nous ne nous expliquerions ])as autrement comment elle ])eut s’observer chez les accouchées, les nourrices, par irritation des nerfs ovariens et utérins probablement, chez les sujets affectés de diarrhées, chez les enfants sous l’influence du travail de dentition, etc., et enfin à la suite d’une extirpation totale de la glande thyroïde'. Dans tous ces cas, l’hypothèse nous paraît parfaitement soutenable, et tandis que nous nous occupions de cette question, Wôlfier arrivait, de son côté, à voir dans la tétanie opératoire probablement une affection du sympathique. Si nous ne pouvons, vu le cas de Kocher, faire intervenu- les organes génitaux de la femme comme un intermédiaire nécessaii-e, nous verrons cependant que l’extirpation peut avoir son retentissement sur l’ovaire, en même temps qu’elle est suivie de tétanie.

Maintenant est-ce directement par action sur le centre médullaire, ou indii-ectement par action sur les vaisseaux, que le phénomène tétanique se produit, nous n’avons aucun moyen de le déterminer ; c’est un sujet qui mériterait cependant d’être élucidé, et nous espérons que les observations de tétanie, suite d’extirpation de la thyroïde, pourront jeter quelque jour sur la nature de cette affection -. Nous ne pouvons affirmer, cela va

* Pendant la correction des épreuves de ce travail, notre confrère, E. Cheneviére, nous a signalé une leçon de Weiss où on lit le passage suivant : « Je fais allusion â ces maladies qui amènent directement l’apparition de la tétanie. A celte catégorie appartiennent une série d’affections de l’intestin et de l’utérus, et l’extirpation de la glande tliyroïde. Tous ces organes sont remarquables par leur grande richesse eu nerfs sympathiques. Pour les premiers cela est connu depuis longtemps, pour la glande thyroïde cela est au moins fort probable, vu sa richesse en vaisseaux. Dans tous ces cas, je crois qu’on peut supposer que par l’irritation que les nerfs sympathiques éprouvent à la périphérie, il se produit un état d’irritation des organes centraux dont l’expression clinique est précisément la tétanie.» — N. Weiss, Sammlung klinischer \ ortrage von Richard Volkmann, 1881, n” 189.

Trousseau a en effet montré que la compression des artères ou des veines pouvait quelquefois rappeler les accès chez les malades atteints de tétanie.

sans dire, que la tétanie ne se développera jamais qu’après les extirpations totales ; les faits cependant aujourd’hui à, notre connaissance sont tous de cet ordre; pourquoi? nous ne le voyons pas très bien ; telle extirpation partielle peut être tout aussi difficile, nécessiter autant de ligatures, être accompagnée d'autant de tiraillements qu’une extii-pation totale, par conséquent donner lieu à un traumatisme nerveux tout aussi important. 11 ne resterait qu’à supposer à la glande le rôle hypothétique d’un centre de phénomènes réflexes, ce qui, sans être improbable, n’est cependant appuyé jusqu’ici sur aucun fondement solide ; c’est encore un sujet de recherches à indiquer aux physiologistes qui, il faut l’avouer, sont bien près d’être muets sur les fonctions du coips thyroïde ; nous reviendrons du reste plus loin sur ce sujet.

La tétanie a-t-elle une valeur pronostique ? nous avons perdu une des opérées qui ont présenté cette complication ; Billroth en a vu mourir deux sur ses dix, c’est dire que l’aftection est grave ; mais l’est-elle en elle-même, tue-t-elle de son propre fait ? Il paraît, d’après Trousseau, que la contraction tétanique peut atteindre le diaphi-agrae et amener la mort de ce fait ; nous ne savons si cela a été observé dans la tétanie opératoire et nous ne pensons pas que cela soit le cas de notre malade. Ou bien n’est-ce qu’une manifestation d’un désordre nerveux considérable, qui trouble les grandes fonctions et amène la terminaison mortelle ? (Obs. XV.)

Quoique la tétanie se soit produite dans notre cas peu avant la mort, nous croyons que la dernière interprétation est la vraie; les accidents nerveux ont débuté pendant l’opération elle-même, qui a paru extrêmement douloureuse; nous avons déjà insisté sur le refi’oidissement, la pâleur, la petitesse et l’accélération du pouls, la respiration accélérée et difficile; ces phénomènes, que nous pensons devoir attribuer à une irritation violente du sympathique, cèdent en partie au bout de quelques heures; sous l’influence du mouvement imprimé à l’opérée pour compléter son pansement, ils reprennent avec une intensité nouvelle, s’accompagnent de tétanie unilatérale, et se terminent par la mort au bout de 20 minutes à peu près ; ce n’est pas là la mort subite décrite par Kose et attribuée par lui au ramollissement de la trachée et à son aftàissement ; d’ailleurs nous constatons, en taisant la trachéotomie, que la plaie n’a pas donné lieu au moindre écoulement de sang depuis l’opération ; nous avons observé

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ce même phénomène, absence de suintement sanguin, chez un malade qui a succombé, à la suite de l’extirpation d’une tumeur ’ vasculaire de la cuisse, après avoir présenté cet ensemble de phénomènes que l’on décrit sous le nom de shok. Cette absence d’hémorragie postopératoire ne peut s’expliquer que par une contraction si)asmodique des vaisseaux; ce serait encore une preuve en faveur de l’irritation du sympathique et cela concorde parfaitement avec la pâleur et le refroidissement de la peau des . extrémités, ainsi qu’avec l’accélération extraordinaire du pouls et sa petitesse.

La dyspnée intense que la même malade a présentée pourrait s’expliquer peut-être de la même façon, c’est-à-dire par l’irritation du sym])athique ; Arloing et Morel ont démontré expérimentalement que, lorsqu’on excite par l’électricité l’estomac ou le foie, on augmente la tension dans l’artère pulmonaire, fait qui est dû à la contraction des parois des petits vaisseaux ; ils ont montré aussi que la voie centripète du réflexe est certainement le sympathique. Barié ‘ a tiré parti de ces faits expéri- • mentaux pour l’explication de certaines attaques de dys])iiée, d’accidents cardiopulmonaires consécutifs aux troubles gastrohépathiques ; la description de ces attaques a des points de ressemblance frappante avec ce que nous avons observé chez notre malade. Remplaçons chez elle par le corps thyroïde l’estomac ou le foie, et l’explication pourrait s’y adapter; reste à démontrer que ce qui est vrai pour les terminaisons sympathiques dans l’estomac est vrai pour celles de la thyroïde. Nous savons encore qu’il existe des cas d’asthme réflexe d’origine utérine ; dans un de ces cas nous avons deux fois pendant l’accès, ou l’imminence d’accès, vu se former à la paupière une tache d’ischémie, avec ou sans boursouflure^ qui ne laisse pas de doutes sur l’existence d’un trouble des vasomoteurs ; le corps thyroïde irrité ne pourrait-il jouer le même rôle que les organes génitaux ?

De tout ce qui précède résulte que l’extirpation totale du corps thyroïde peut donner lieu à un ensemble de phénomènes, plus ou moins nombreux, susceptibles d’amener la mort de l’opéré, et qui s’expliquent pour nous par une irritation du grand sympathique.

* Barié, Recherches cliniques sur les accidents cardiopulmonaires consécutifs aux troubles gastrohépatiques, Revue de Médecine, Paris 1383, n°’ 1 et 2.

Troubles de la menstmation, hystérie. — Nous avons sur ce sujet une curieuse observation, dont nous avons déjà eu l’occasion de communiquer les principaux traits à la Société médicale de Genève le G décembre 1882 comme nous l’avons annoncé, nous allons donner ici la suite de l’Obs. XVI.