mai. .Matin, 37°, 4. Soir

13 mai. • 37°.;i. » 38°,3.

14 mai. •• 37°.:2. » 38°, 1.

Le traitement no produisant aucun ell'el, et les sytnpldmes persistant, rintervention est indicpiée ; vu la présence dans la poche de pus, probablement septique, je choisis l’incision avec .suture de la poche à la peau.

1.3 iiini. Opération. Incision sur la partie saillante de la tumeur, s’étendant do la partie moyenne du cartilage thyroïde au sternum, couche par couche; j’arrive sur la poche et l’incise du haut e)i bas; il s’écoule d’abord un liquide séreux, puis du pus en' médiocre quantité et comme séparé de la sérosité ; il s’échappe aussi (pielques débris pseudo-membraneux; d’autres plus ou moins adhérents sont enlevés :ï la curette ; la membrane du kyste dont l’épaisseur est considérable est excisée des deux côtés le plus loin possible, puis les bords do ce qui en reste .sont suturés aux bords de l’incision cutanée j)ar six points de catgut. Lavage phéniqué.

[ja cavité est remplie de gaze de Lister, imbibée de chlorure de zinc à 8 °/o. Pansement de Lister. Un très petit nombre de ligatures ont été nécessaires.

Soir, 38°, 2. Un peu de toux, i>as de douleurs sauf pendant les elforts do toux. ’

l(i mai, 37°, 9. Soii', 38°,8, le matin le pansement est changé, la gaze qui remplit la cavité enlevée, et remplacée par deux gros drains, compression avec une éponge.

17 mai, 37°, 9. Soir, 38°8.

18 mai. 38°,2. Soir, 39°, 2.

19 mai, 37°, 7. Soir, 39°3, le pansement a été changé tous les jours ; malgré le mouvement fébrile qui persiste la malade se trouve bien, et se lève ; la cavité se rétrécit rapidement et les bords de la plaie granulent.

20 mai, malin, 37°,o. Soir, 38° ,2.

. 22 mai, matin, 37°, 3. Soir, 38°. 2.

22 mai, matin, 37°,3. Soir, 38°, 2.

23 mai, matin, 37°, 3. Soir, 37°, 7.

Depuis lors la température devient normale ; elle atteint 37 °8 le 25 et le 3 mai, 38°1 le 1er mai, 38°7 le 2 mai, toujours le soir.

Le 24 mai. On enlève un des drains.

Le 2() mai. On enlève les sutures.

Lo 27 mai. Céphalalgie, frissons, état nauséeux.

Le 28 mai. Vonüisseinenls verdâtres, douleurs vives dans l’iiypochondre droit, occasionnant de la dyspnée, fades abdominal sans ballonnement, mais avec constipation ; c’est probablement une colique hépatique, car la température est normale. Glace, onguent mercuriel belladoné, cataplasmes ; l’état s’améliore le .lendemain ; le 29 on donne du calomel et du jalap qui amènent deux selles ; le 30 la malade est rétablie.

30 mai. La plaie s’est beaucoup rétrécie; les bords granulent.

4 juin. La malade désire rentrer chez elle ; elle revient .se faire panser à l’Hôpital ; pansement à l’ouate et au sparadrap ; cautérisation des bourgeons.

La guérison complète demande encore passablement de temps ; la malade dit que la cicatrisation complète a été achevée vers le commencement d’août.

J’ai revu cette opérée le 14 avril 1883.

Elle n’a plus soulfert du cou; la cicatrice est un peu déprimée au milieu, et est devenue tout à fait latérale, elle suit le bord du sternomastoïdien ; on sent à droite de la trachée une très petite bosselure profonde qui n’est pas plus grosse que la thyroïde normale.

Depuis son opération, sa santé s’est beaucoup améliorée.

Observation XYIII (Dr Auguste Reverdin).

Goitre parenchymateux en partie kystique. Extirpation totale.

Guérison.

Mme K.. 24 ans, ouvrière, allemande, blonde, chétive, née en Prusse, a vécu depuis plusieurs années à Genève, où elle s’est mariée et a eu un enfant. Son goitre a débuté il y a quelques années et s’est accru au moment des couches; depuis lors il est resté à peu près stationnaire.

Elle me consulte en mai 1880. Son goitre, du volume d’un œuf de poule, occupe le côté droit du cou ; il présente une fluctuation manifeste, et, comme il ne gêne que modérément la malade, je me contente de le ponctionner; il s’écoule è peine 20 grammes d’un liquide jaunâtre; je prescris un traitement médical ; la malade non satisfaite revient quelques temps après et me prie d’extirper sa tumeur. Je m’y refuse, ne trouvant pas les indications suffisantes, cependant le goitre a grossi et exerce une certaine pression sur la trachée. Je propose de l’inciser dans la pensée de modifier directement l’intérieur de la poche et d’en amener la rétraction ; l’incision faite, je ne trouve pas ce que je pensais rencontrer, soit une cavité à parois plus ou moins li.sses renfermant un liquide analogue à celui retiré par la ponction ; les parois, au contraire ont végété et l’intérieur de la cavité qui renferme à peine quelques grammes de liquide est presque entièrement remplie d’un tissu mou, rosé, végétant, qui saigne au moindre

vontacl; je tamponne avec de la gaze pliéniquée, un i)ansement de Lister est appliqué par-dessus et la malade rentre chez elle. De deux en deux jours elle vient se faire panser. Au bout de quinze jours, il ne reste plus (pi’uue petite surface bourgeonnante, qui met encore huit jours à se cicatriser. La malade n’est pas encore satisfaite, et quoique le volume total de la tumeur soit notablement moindre, elle demande à tout prix l’extirpation. J’ajourne indéliniment l’opération. Mais en juin 1881 elle revient de nou\eau se plaignant cette fois de gène respiratoire; son goitre s’est accru, il a le volume d’une orange.

Li’ 14' juin, je pratique une incision de 15 centimètres le long du bord interne du sternomastoïdien ; j’enlève en la contournant la cicatrice due à la précédente opération. L’extirpation n’offre rien de particulier à noter, sinon que les vaisseaux sont plus volumineux qu’on aurait pu s’y attendre ; une vingtaine de ligatures ; tube à drainage en caoutchouc sortant par une contre-ouverture, suture au catgut.

L’opératipn a duré une heure; la malade l’a fort bien supportée, quoiqu’elle ne fût pas endormie, la peau seule avait été anesthésiée par une pulvérisation d’éther. La perte de sang a été minime; la malade remonte de la salle d’opération dans sa chambre. Elle se couche se plaignant d’une certaine gêne de la déglutition, la voix est fortement enrouée.

Une heure après (je venais d’assister te prof. J.-L. Reverdin pour une amputation du sein), on vient me prévenir que le pansement de mon opérée est traversé de sang; je monte aussitôt auprès d’elle; une syncope menace. Je me hâte de comprimer la carotide par-dessus le volumineux pansement que j’ai coutume d’appliquer. Le prof. J.-L. Reverdin et le Di’ Vau thier appelés, accourent avec les instruments nécessaires. Le pansement est fendu rapidement, la région opérée apparaît saillante, gonflée ; le sang coule par le drain et entre les points de suture ; ceux-ci sont rapidement enlevés et la plaie bourrée d’éponges pendant qu’on tourne le lit du côté de la fenêtre. En enlevant les éponges, nous trouvons une ligature dont l’anse évidemment trop large avait été sans doute serrée sur la pince, non sur l’artère. R ne fut pas difficile de trouver la source de l’hémorragie; c’était la tyroïdienne supérieure, elle donnait largement. La ligature faite, la plaie est lavée et recousue, et le pansement réappliqué.

Le 16 juin, le pansement est renouvelé. Le drain est retiré le jour. La température n’a jamais dépassé 37°, 8.

Opérée le 14 juin, la malade sort guérie de la clinique le 21 juin; elle est photographiée ce jour-là.

Depuis, sa santé a été bonne ; il reste une cicatrice un peu plus vicieuse que lorsqu’elle siège sur la ligne médiane ; la voix est revenue peu à peu (3 mois); les accidents respiratoires ont entièrement disparu.

Remarques. En somme, il eût certainement mieux valu, dans ce cas, acquiescer au désii* de la malade en pratiquant d’emblée l’extirpation totale; la ponction en eft'et, si elle n’a pas eu de

suites fâcheuses, est restée du moins absolument inefficace; quand à la seconde opération, elle n’a pas suffi; il s’agissait d’un goître parenchymateux en partie kystique ; en s’adressant seulement à cette dernière portion, l’incision ne pouvait empêcher le développement général de la tumeur. Certes, s’il était possible de poser au début un diagnostic très précis pour des cas de ce genre, il y aurait avantage à pratiquer de suite l’extirijation totale ; on pourrait alors se décider sans attendre que le malade, par son insistance, et la tumeur, par les symptômes qu’elle détermine, viennent forcer la main du chiriu-gien. Remarquons encore que l’hémorragie qui s’est produite n’a gêné en rien la réunion par première intention.

Obskkvation XIX (Jaqiies-L. Hevcrdiii).

Goitre jKirencliymateux. Extirpation partielle. Guérison.

Mme B.. 46 ans, négociante. .Mme B., présente un goitre volumineux et bilobé dont elle fait remonter le début à l’âge de lo ans environ ; elle est aujourd’hui âgée de 46 ans et n’a jamais été sérieusement malade ; elle a toujours habité Genève. J’ai su que son père avait un goitre très considérable, et qu’il est mort avec des accès de sulTocalion peut-être dus â sa tumeur.

Mme B., n’a jamais eu de grossesse, el ses règles toujours régulières commencent à retarder un peu ; à chaque époque elle constate que le volume de la tumeur et la gène qu’elle lui occasionne présentent une augmentation momentanée. La tumeur à part cela a grossi lentement et graduellement et n’est pas arrivée à un état stationnaire.

Cette tumeur se compose de deux parties ; à droite une tumeur allongée, recouverte en partie par le sternomastoidien, s’étendant de la clavicule jusqu’au voisinage de l’apophyse mastoïde ; cette tumeur de forme ovalaire est un peu irrégidière à sa surface, de consistance inégale, mais en général dure ; par places sa dureté est pierreuse ; elle suit les mouvements du larynx, et les doigts peuvent lui imprimer une impulsion de haut en bas et d’un côté à l’autre ; la carotide bat en dehors de la tumeur ellemême et ne présente ni souffle, ni battements.

La seconde tumeur est arrondie, un peu moins grosse, du volume d’une petite pomme ; elle s’étend du sternum jusqu’à la partie supérieure du cartilage thyroïde, elle est assez exactement médiane et la trachée se trouve refoulée un peu à gauche ; elle est moins dure que la tumeur droite, mais cependant paraît en partie calcifiée ; elle est très mobile, et on peut facilement l’isoler de l’autre ; c’est elle qui aurait paru la première à 15 ans ; le lobe droit no s’étant développé que deux ans après. La respiration l'sf

facile, il n'y a pas do cornajço ; la déglutition n'ost pas non plus généo. Mais la malade outre le volume et l’accroissement inquiétant de la tumeur se préoccupe surtout de la fatigue qu’elle lui occasionne; quand elle marche elle éprouve fréquemment des douleurs dans les deux épaules ; (]uand elle baisse la tête pour écrire ou travailler le sang lui monte à la tête, les tempes battent et bientôt survient une céphalalgie générale, avec élancements névralgiques qui l’obligent à se reposer ; en outre il y a fréquemment un peu de toux; tous ces phénomènes vont en augmentant depuis quelques années. Aussi Mme B., est-elle très heureuse d’apprendre ([u’on peut la débarrasser de sa tumeur. L’opération paraît praticable sans grand danger, vu l’intégrité des voies respiratoires ; il est plus que probable que la trachée n’est pas altérée. Ditférents traitements par les eaux de Challes et de Wildegg, des pilules et les frictions iodées ont été administrés sans aucun résultat ; une ponction a été faite une fois, mais sans succès il y a environ 30 ans ; il ne s’est écoulé que du sang. .le fais prendre sans plus de succès du reste des pilules d’iodofoi’me à la dose de lo à 30 centigrammes par jour.

La malade était décidée à l’opération quand survient une bronchite, avec râles fins aux bases, puis des irrégularités du pouls et un peu d’œdème des Jambes.

Néanmoins la malade se rétablit ; une cure d’eau d’Allevard achève de guérir la bronchite et six mois plus tard, en octobre. Mme b. demande derechef à être opérée.

L’examen ne me montre rien de nouveau du côté du cou. Les poumons sont H l’état normal, les battements du cœair un peu sourds, mais réguliers ; les règles ont beaucoup varié. La santé générale est bonne ; M'"» B., est grande, as.sez grasse, de plus très déterminée.

24 octobre 1881. Opération à notre clinique particulière. Assistance du prof. Prévost, des D'* Aug. Revcrdin, Vauthier, etc. Méthode antiseptique de Lister, pulvérisateur Championnière, anesthésie par l’éther, vu l’état douteux du cœur.

Je n’enlèverai que le lobe médian (gauche) remettant l’ablation du lobe droit à une autre fois.

Incision médiane du haut du cartilage thyroïde au sternum ; malheureusement j’entame dans un point la tumeur qui saigne peu abondamment, mais constamment; énucléation avec les doigts, les artères sont saisies en deux points avec des pinces au fur et à mesure de leur découverte et coupées entre deux ; arrivé à la partie postérieure, je continue à séparer la tumeur avec les doigts, mais au lieu de chercher à tout enlever, j’entame la capsule (lame thyroïdienne étalée), la sépare de la tumeur et saisissant la lame avec une pince je coupe en avant ; j’énuclée ensuite deux petits lobes qui se trouvent tout en bas presque derrière le sternum. Je n’ai donc pas tenu cette fois â enlever toute la glande; une partie est restée au-devant de la trachée qui n’a pas été découverte, sous la forme d’une lame mince. On fait ensuite les ligatures au catgut, moins nombreuses, que dans les cas précédents.

Lavage phéniqué, deux drains résorbaldes, l'un sort au milieu de la plaie, l’autre en bas. Suture en surjet au catgut. Pansement de Lister, deux éponges, fixation du cou et de la tôle. Le tout a duré un peu moins d’une heure.

L’bémorragie a été un peu abondante, le pouls d’abord petit se relève au bout de 12 beures.

Les suites ont été très simples. Quelques vomissements, fatigue et angoisse la première nuit ; la gêne de déglutition ix’a persisté que deux jours, du reste peu marquée ; un peu de toux trachéale vers le deuxième et troisième jour ; la malade a bien vite pris de l’appétit ; elle s’est levée quatre jours après l’opération pour faire faire son lit, est restée presque toute la journée du cinquième jour sur la chaise longue; elle est rentrée à

son domicile le huitième jour, est allée se

promener

à pied le dixième

est retournée ii son magasin le quatorzième Voici les notes prises au jour le jour :

24 octotire, matin,

Soir,

27 octobre. Le pansement est changé, suinlement sanguin peu abondant, ni gonflement ni rougeur, même pansement.

30 octobre. Pansement, réunion complète, les fils sont tombés, bandelette collodionnée, cravate de gaz phéniquôe. Ouate salicylée, bande de llanelle.

■lei' novembre. Renouvelé le même pansement.

3 et 5 novembre. Idem. Il ne reste qu’un très léger suintement séreux au niveau des drains qui ne sont pas complètement résorbés.

18 novembre. Il sort un petit bourbillon du trou du drain. L’état général est excellent ; M™e R. va à ses affaires sans fatigue.

H. n’a eu par la suite aucune trace d’anémie comme l’ont présentée d’autres malades; la voix et la respiration sont normales.

(Novembre 1882).

Remarque. L’extii’pation partielle a suffi à débarrasser la malade de la gêne qu’elle éprouvait ; elle a eu des suites simples ; si l’opération avait été complète, elle aurait certainement duré plus du double, et la perte de sang aurait été beaucoup plus considérable; vu son état général, M'"*’ B. l’aurait-elle supportée sans graves accidents?

Observation' XX (D'' Auguste Revordin).

Goitre parenchymateux en grande partie kystique à parois calcifiées.

Extirpation totale. Guérison.

R., 46 ans. vauclois, jardinier, brun, vigoureux. Depuis plusieurs années, il porte un goitre du côté droit du cou ; sans le gêner notablement,

■ ' cette tumeur l’inquiète ; elle grossit et, comme il a entendu parler d’une i opération possible, il vient me consulter, .le l’engage à essayer tout ‘ d’abord d’un traitement médical (iode, eau de Challes) ; il le suit durant plusieurs mois sans le moindre résultat. La déglutition n’est güère gênée, '• mais la respiration devient difficile lorsque le malade travaille de force, surtout lorsqu’il reste longtemps baissé. La voix est légèrement enrouée, le larynx et la trachée sont fortement déviés à gauche .

Ayant reconnu l’impuissance du traitement médical, la nature de la tumeur et constaté son accroissement lent, mais progressif, je me décide à l’opérer.

' Le 21 novembre 1881, après avoir reçu une injection de 1 centig. de i morphine, le malade est endormi à l’éther par le Dr Vauthier; l’opération est faite en présence du prof. J.-L. Reverdin, des D^* Guillermet et ’ Gaudart.

r Incision de 18 centimètres le long du bord interne du sterno-mastoïdien ;

‘ l’extirpation ne présente rien de particulier, sauf des adhérences assez ^ intimes à la trachée ; vaisseaux volumineux, 25 ligatures au catgut. Un t gros drain de caoutchouc sort par une contre-ouverture pratiquée au voisinage de la fourchette sternale.

t Réunion par une suture en surget au catgut. Pansement de Lister. La ► ' narcose a été excellente ; le malade se réveille à la fin de l’opération et r remonte à pied dans sa chambre. La perte de sang a été insignifiante. L L’opération, y compris le pansement, a duré 45 minutes. Le larynx a repris r sa place normale. La tumeur du volume d’une orange est formée de tissu Ç thyroïdien en apparence normal et dé kystes de dimensions variées ; les F parois du plus volumineux sont fortement épaissies et calcifiées ; elles [* sont de consistance osseuse.

k Les jours suivants un peu de gêne de déglutition. Le pouls oscille entre % 80 et 100 ; la température maximale (38°, 2) a été atteinte le second soir.

Drain enlevé le second jour. Pansement de Lister renouvelé le deuxième ^ et le quatrième jour, puis remplacé par du coton.

Le malade opéré le lundi se lève le jeudi et quitte la clinique le samedi, » je le conduis chez le photographe et le renvoie chez lui (à deux kilomètres [s de Genève) en voiture.

Les jours suivants il se promène, dort bien, mange et boit comme d’haly hitude ; dix jours après l’opération, il reprend peu à peu son travail de jardinier.

L(! 9 (léceiiihre (soit IH jours après l’opération) jp rexaiiiinc au laryn- {îoscopp; les cordes vocales ont leur coloration normale, mais elle ne se correspondent pas exactement ; la corde ffauche est un peu plus basse (jue la droite, cela s’obsi’rve facilement lorsque le malade prononce une note élevée, la corde ne s’applique donc pas bord ii bord sur sa congénéi-e, mais reste un peu en dessous ; ceci suffit Je pense à expliquer la faiblesse de la voix et son timbre enroué ; ces troubles de phonation disparai.ssent en (jnelques semaines. Le malade se porte actuellement à merveille, sa

cicatrice est à peine visible.

Oiisuhvatio.n XXI ' (Jaques-L. lleverdin).

Goitre kystique, luemon et résection d’une partie de In poche, suture à la

peau. Guérison.

Falconnet, Louis, 38 ans, garde-cbampétre. Né k Conlignon (canton de Genève)^ domicilié k Bernex (canton de Genève). Son père vit encore et n’a pas de goitre, sa mère qui en avait un est morte, ainsi que son frère; ce dernier avait un petit goitre, mais qui ne l’a pas empéclié de faire sou service militaire.

Le malade a un goitre depuis l’Age de 9 ans; il est resté stationnaire jusqu’k 15 ans et a pris alors un développement progressif jusqu’k 28; depui.s lors, il n’a pas augmenté ; il ne l’incommode que par son volume considérable. la respiration et la déglutition n’ont jamais été gênées.

Il a consulté plusieurs médecins, qui lui ont fait prendre un grand nombre de médicaments divers, sans que l’accroissement de la tumeur en fitt le moins du monde influencé; en 1877, le prof. Revilliod l’a ponctionné, le liquide qui s’est écoulé était clair, JaunAtre.

État actuel. Goilre du volume d’une tête d’enfant k la naissance, occupant le côté droit du cou et dépas.sant un peu la ligne médiane k gauche. La tumeur descend jusque sur la clavicule ; sa limite supérieure, quand le menton est fortement relevé, se trouve k quatre travers de doigt du bord inférieur du maxillaire. Le sternomastoïdien droit est refoulé en arrière ainsi que la carotide; le larynx est dévié k gauche; sous la peau, on voit sur la ligne médiane une grosse veine très dilatée.

La tumeur est très mobile; elle suit les mouvements du larynx; elleesi molle, fluctuante.

La voix est un peu rauque.

Le malade demande à être débarrassé dosa tumeur qui l’incomuiode par son volume, et contre laquelle les nombreux remèdes employés ont été inefficaces, (jomme elle est manifesteme.ut kystique, un nouveau traitement interne paraît inutile; encouragé par le succès donné par l’incision avec

' Observation recueillie par Al . A. Vauthier, interne.

snliirp lie la poche à la peau chez la malade de l'obs. XVII. je me dèc.ide pour ce mode d’intervention.

Opération le 25 nov. 1881. Injection sons-cutanée de morphine 0,01 centigramme ; anesthésie générale par l’éther. Méthode antiseptique de Lister.

Incision verticale, latérale, sur la partie la pins saillante de la tumeur; le muscle sterno- hyoïdien est travereé par l’incision. Arrivé sur la tumeur, je la ponctionne avec le bistouri et il s’en écoule environ 300 grammes d’un liquide brun noirAtre. La paroi du kyste, assez épaisse, se présente presque d’elle-méme dans la plaie, j’en excise toute la partie libre sur une largeur assez considérable; je réunis par une suture les bords de la portion n^stante du kyste avo(; les bords de l’incision cutanée (suture de catgut). L’hémorragie a été très minime; on a fait une quinzaine de ligatures. Le lavage de la poche et de la plaie soigneusement fait, on place un drain volumineu.v dans la cavité; un autre tube draine la plaie; une éponge est introduite à côté du drain dans la cavité du kyste et un pansement de Lister est appliqué. A part quelques vomissements, le malade se trouve très bien, il n’éprouve aucune douleur.

26 nov. Toux fréquente, chaque fois qu’il avale. Fièvre {malheureusement la feuille des températures a été égarée).

27 nov. Pan.sement; suintement sanguin assez abondant; Érythème phénique. Onguent borique, pansement de Lister.

28 nov. Pansement; suintement roussâtre, peu abondant, sans odeur; les bords suturés paraissent bien agglutinés; dans le but de modifier plus énergiquement la paroi ky.stique, on enlève l'éponge et on la remplace par de la gaze hydrophyle trempée dans une solution de chlorure de zinc à 8 ®/o ; ouate salicylée; la fièvre persiste ; l’érythème très aigu y est peutêtre pour quelque chose.

29 nov. Le drain a été chassé de la poche, on le replace. Même pansement.

I déc. Pansement, légère suppuration non fétide.

3 dec. Les parties occupées par l’érythème ont été légèrement cautérisées par le chlorure de zinc, on a soin d’introduire seulement dans la cavité une bandelette de gaz imbibée de chlorure. Onguent borique et ouate sur le cou.

Les jours suivants, le pansement est fait à 48 h. d’intervalle; le gonllement des bords diminue peu à peu. la plaie se rétrécit, la cavité se comble, le drain es supprimé le 9 déc.

L<‘ 28 déc., la plaie est presque complètement cicatrisée et le malade quitte l’hôpital en parfait état.

II revient pendant quelque temps se faire panser tous les 3 ou 4 jours.

La cicatrisation ne tarde pas à être définitive.

Le malade a été revu depuis, en dernier lieu en mars 1883, en très bon état et très satisfait de l’opération.

Remarques. Il restait au bas de la tumeur un lobule solide qui

GO

n’a pas été enlevé; il n’a pas tait de progrès depuis; j’avais choisi cette méthode comme beaucoup moins grave que l’extirpation; de fait, on peut dire que l’opération ainsi faite est des plus simples, que l’on ne court aucun des risques immédiats auxquels expose l’extirpation ; l’hémorragie est minime ; les organes importants, les nerfs sont à l’abri du bistouri; aucun tiraillement sur la trachée, le larynx, etc.

OusEitvATiON XXII (Dr Auguste Heverdin).

Goitre parenchymateux. Extirpation totale. Guérison.

M. M. M., 34 ans; marchand forain, né à Moirthey dans le eagton du (Valais), a liabité ce pays jusqu’à l’âge de 19 ans ; depuis il voyagea en Angleterre, en France, etc. De 1876 à 1878 il réside de nouveau en Valais puis se fixe à Genève.

lloinme vigoureux, a toujours joui d’une bonne santé. Son père portait un goitre volumineux ; il mourut d’une affection pulmonaire. Sa mère avait également un goitre gros comme le poing, (juant à lui il fait remonter l’apparition de sa tumeur à l’âge de 13 ans. Du volume d’un œuf jus- <pi’à 28 ans, elle ne le gênait nullement, mais elle commença à s’accroître assez rapidement. Je vis le malade pour la première fois en 1879, la tumeur était de la grosseur d’une mandarine. L’eau de Wildegg. la pommade d’Évian (?), des pastilles antigoitreuses {?), et autres traitements étant restés inefficaces, j’engageai, déjà à cette époque, le malade à se foire opérer. La respiration parfaitement libre au début commençait à devenir difficile.

État actuel : 1er novembre 1882. Grand et fort, le malade appelé par sa profession à faire quelques excès alcooliques, est vif et nerveux. La tumeur se compose d’un lobe médian et d’un lobe latéral droit ; ces deux lobes chacun du volume d’une orange paraissent plus ou moins indépendants Tun de l’autre; le lobe médian par sa forme régulièrement arrondie et sa consistance semble de nature kystique.

Pas do pulsations. La carotide droite est refoulée en arrière, le larynx manifestement dévié à gauche. Le faisceau sternal du sterno- mastoïdien est tendu sur la tumeur ; peau normale. Pas d’exophtbalmie ni d’aphonie. légère raucitô, un peu de toux ; le symptôme dominant est la gêne respiratoire, le malade nous raconte qu’il lui arrive parfois après des journées de fatigue d’éprouver une telle difficulté à respirer qu’il se frappe la ])oitrine et même qu’il tape sur son goitre en désespéré. A part cela la santé est satisfaisante ; le malade très courageux vient réclamer l’opération proposée. ; l’accroissement rapide de la tumeur et l’apparition d’accidents respiratoires sérieux ne me laissent pas d’hésitation.

Lo 17 novembre 1882 à 10 heures du malin, en présenee du prof. J-1.. Reverdin et des Dr* Andreæ, Vauthier et Walter, je pratique l’opérafion ; le malade a reçu 2 grammes de. ehloral en deux fois entre 8 et 9 h. du matin ; dix minutes avant l’opération, on lui injecte 1 centig. de mor- I)hine. Anesthésie locale de la peau. Incision de 15 centim. suivant la ligne médiane. La tumeur se présente sillonnée de nombreux vaisseaux; malgré le soin que nous mettons à ne pas tes blesser^ nous en ouvrons quelques-uns, car ils se déchirent avec la plus grande facilité ; il est fort dilTicile de modérer l’écoulement sanguin ; par moment la tumeur saigne partout. Je reconnais bientôt que lo lobe moyen est si intimement uni au • lobe droit qu’il sera impossible de l’enlevér isolément comme j’en avais l'intention; l’opération est d’ailleurs trop avancée pour reculer, il faut agir et le plus vite possible car le sang coule. La place manquant je me décide ii faire un. large débridement qui sacrifie le chef sternal du sternomaloïdien droit. Cette fois j’ai de l’espace et puis faire basculer mon goitre ; chemin faisant nous apercevons le nerf laryngé inférieur gauche (le droit n’a pas été vu), nous bichons de le ménager ; ligature de gros vaisseaux ; la trachée est un .peu ramollie et aplatie latéralement, les coups de bistouri en passant sur elle résonnent sourdement ; à la partie supérieure droite un gros pont de tissu cellulaire se présente, il contient une artère de gros calibre (thyroïdienne supérieure), les doigts perçoivent ses battements, elle est coupée entre deux ligatures passées au moyen de l’aiguille mousse. A la partie inférieure droite encore un vaisseau important traité de même.

La tumeur enlevée l’hémostase est achevée, une vingtaine de ligatures de catgut en tout. Un gros tube de caoutchouc fixé presque verticalement sort à trois centimètres au-dessus de l’angle inférieur de la plaie. Suture en surjet (catgut) des deux incisions. Pansement de Lister strict.

L’opération dure deux heures y compris le pansement.

La tumeur est entièrement parenchymateuse, on voit sa surface les gros vaisseaux que nous avons dû lier ; la thyroïdienne supérieure droite est particulièrement forte, elle se divise en trois branches principales. La capsule adhère intimement à la tumeur.

Le malade n’a pas bronché; il déclare que ce qu’il y a de plus douloureux, c’est l’anesthésie locale, qui lui a procuré de vives douleurs à la nuque, et la suture. Le fait est qu’il ne s’est plaint qu’à ces moments-là et lorsque, de temps à autre, en essayant de faire basculer la tumeur, j’appuyais sur la trachée et gênais sa respiration.

J’estime la perle de sang à 700 grammes. Le malade est calme, mais pfile, son pouls est faible, il reprend peu à peu. Nous l’établissons sur un matelas dans la chaujbre attenante à la salle d’opération; le Df Vauthier reste avec moi à la clinique et bien nous en prend, car à 3 heures aprèsmidi le patient appelle, il sent que ça coule; le Dr Vauthier me fait prévenir; occupé dans la maison auprès d’un malade j’arriye de suite, l’aspect <le mon opéré ne laisse aucun doute sur la gravité de l’accident. Le pan-

sciiioiit composé de liait couches de mousseline, d’une feuille de macintosch, d’ouate et de nombreux tours de bande est traversé! d’un violent eifort je l’arrache et fais sauter d’un coup de doigt toute la ligne de sutures ; une nappe de sang s’échajipe, je plonge la main dans la plaie un peu au hasard, mais cependant approximativement dans la direction du gros tronc artériel vu le matin ; la ligature appliijiiée sans doute sur une trop

lorte épaisseur de tissu a glissé l’hémorragie s’arrête, la compression

porte bien au bon endroit ; pour jilus de sftreté je l’étends, h l’aide des ‘ autres doigts, à la carotide ; je puis alors attendre que tout soit jirêl (éponges, pinces, lampe), le D*- Vautier a soin de désinfecter tout ce qui va toucher la plaie. .l’ai le boidieur de saisir du premier coup l’artère divisée, c’est bien la thyroïdienne supérieure droite, elle dépasse le volume d’une radiale. La plaie nettoyée à la solution forte est de nouveau réunie, et le drain remis.

.l’ai constaté dans ce cas, comme dans d’autres, qu’il est aisé de replacer les sutures en passant dans les mêmes trous ; c’est un des nombreux avantages de l’aiguille du prof. .I.-L. Reverdin ; étant bien en main, il est possible de la diriger sûrement et les trous qu’elle fait sont assez volumineux pour être facilement retrouvés.

L’état général du blessé est peu satisfaisant; pouls radial nul, respiration anxieuse, refroidissement, vomissements, sueurs froides. Très agité par moments, le malade voudrait se lever ; tous les moyens habituels .sont mis en œuvre pour le réchauffer, en outre injection d’éther.

Au bout de quelques heures le pouls reparaît petit, fréquent. Voix trèsfaible. Les boissons ne sont tolérées que fort avant dans la nuit. Accès de toux violents. Dès que la chose est possible, nous faisons prendre de grandes quantités de bouillon et de lait.

18 novembre. Pansement renouvelé et complété. Bon aspect de la plaie. (Juinte de toux. Les aliments liquides sont bien supportés ; peu de dysphagie. Injection de morphine un centig. dans la nuit; le malade dort pour la première fois depuis l’opération.

19 7iovembre. Le tube est l'emplacé par un beaucoup plus mince. I^e malade boit avidement lait, bouillon, œufs.

20 novembre. Pansement, écoulement séreux jaunâtre peu abondant. Le malade se trouve très à son aise.

21 novembre. Le tube est supprimé. La plaie est entièrement réunie sauf au niveau du passage du drain.

22 novembre. Une grosse masse fibrineuse blanchâtre obture l’orifice du drain. L’état général se relève rapidement. Le malade passe une |>artie de la journée sur un fauteuil.

20 novembre. Simple pansement à l’ouate, bande de flanelle. Le malade se lève.

24 novembre. A partir de ce jour il se promène ; la cicatrisation est complète sauf au niveau du drain ; il n’existe pas de fistule, mais l’épidermisalion n’est complète que le 12 décembre.

1“2 décembre. La voix revienl peu à pou ; elle est encore fail)le et clùtonno souvent ; quelques notes basses reparaissent.

Arril 1883. L’état général est excellent, le malade a repris tous ses travaux, la voix seule fait encore défaut, il est vrai de dire que le malade s’est imprudemment refroidi et a contracté une bronchite aigué, qui n’est guérie que depuis quelques jours.

Ecinarqiæ. La gêne de la plioiiation pei*sistera-t-elle ’? je ne le crois pas ; run des nerfs laryngés cependant a été, sinon coupé, du moins fortement tiraillé au cours de l’opération et quant aux autres, ne les ayant pas vus, nous ne pouvons savoir s’ils n’ont pas subi le même sort.

VtÉTIlODES OPÉRATOIKKS

Xous aurons plus tard à discuter les indications de l’intervention chirurgicale dans les goitres; nous ne voulons pour le moment que passer en revue les différentes méthodes que nous avons employées et dire quelques mots de leurs applications respectives. des avantages et des inconvénients que chacune d’elles peut présenter à priori; mais ce n’est qu’après avoir étudié les résultats obtenus, et les suites prochaines ou éloignées de chaque méthode opératoii'e que nous pourrons déterminer le meilleur choix à faire dans tel ou tel cas.

Une opération qui convient pour un goitre parenchymateux, qui est ])eut-être même seule possible, dans ce cas, pourra être inapplicable ou inutile pour un goitre kystique, et réciproquement; telle méthode opératoii'e expose, comme nous le verrons, à certains dangers immédiats, et peut même conduire à des troubles généraux que nous étudierons ; telle autre rend la guérison plus lente, mais permet d’éviter ces dangers ou ces suites fâcheuses.

Il y a donc, selon toute apparence, un choix à faire, et l’expérience que nous avons acquise nous confirme dans cette opinion. Suivant le courant général, encouragés par les immenses avantages de la méthode antiseptique, nous avons pratiqué un bon nombre d’extirpations totales du corps thyroïde; nous avons extirpé des goîtres parenchymateux en majorité, mais aussi des tumeurs kystiques. Aujourd’hui nous avons par devers nous certains faits, qui nous porteraient à restreindre le champ de l’extiri)ation totale, nous y reviendrons.

A côté (le l’extirpation totale, nous avons pratiqué soit l’extirpation partielle, soit l’énucléation, pour les tumeurs solides; enfin dans deux cas de kystes nous avons adopté la méthode de Billrotli, c’est-à-dire l’incision du kyste avec résection d’une partie de la poche et suture de ses hords à |a peau.

Nous allons indiquer le manuel opératoire que nous avons suivi dans ces ditférents cas ; il est bien entendu que nous nous sommes peu à peu perfectionnés et que c’est le résultat final de notre expérience que nous décrivons ici.

Extirpation totale.

Il semble, à première vue, que l’c^xtirpàtion totale du cori)S thyroïde dans les goitres présente des avantages signalés.

Et d’abord au point de vue de la récidive. Il est rare, en effet, de trouver une tumeur nettement isolée dans un des lobes de la thyroïde; s’il s’agit de goitre parenchymateux, la tumeur est souvent un peu iiTégulière, bosselée ; au voisinage de la masse principale se rencontrent d’autres noyaux ; le lobe opposé est souvent lui-même volumineux ; si l’on n’enlève que la tumeur principale, les autres pourront se développer ; si l’on extirpe tout un lobe, la maladie pourra reparaître dans l’autre; l’opération ne fait rien contre la cause de l’hypertrophie, elle ne peut être radicale qu’à la condition d’enlever toute la glande. U en est à peu près de même pour les goitres kystiques ; à côté d’un graiid kyste s’en trouvent quelquefois d’autres en voie de développement soit dans le même lobe, soit (lans le lobe opposé ; ici d’ailleurs, force est bien en général d’extirper au moins les parties adjacentes de la glande, trop solidement unies au kyste pour que celui-ci puisse en être séparé.

Il est des cas encore où l’extirpation totale s’impose .comme une nécessité ; le corps thyroïde se trouve pris eu masse dans ses deux lobes, et il est impossible d’énucléer les masses morbides de la capsule qiii les enveloppe; l’opération n’est praticable alors qu’à la condition de tout enlever; morceler la tumeur, la pédiculiser ne ferait que compliquer sans avantage l’intervention.

Si les deux lobes sont tous deux malades, mais mobiles Tun sur l’autre; s’ils ne fout pour ainsi dire pas corps ensemble,' on peut les extirper successivement en deux opérations plus ou moins espacées; ce serait finalement une extii-pation totale en

(leux temps. Nous avons procédé de cette fac^oii dans un cas (Obs. XIX) ; Tfige, la santé générale de la malade, nous faisant craindre pour elle les suites d’une opération trop longue, ou une trop grande perte de sang, nous avons enlevé la tumeur qui comprimait la trachée, laissant une volumineuse masse développée dans le lobe droit; l’opération a été suivie de succès, et la malade a été suffisamment soulagée pour en rester là ; l’autre lobe reste encore en place ; nous nous sommes félicités de notre plan opératoire.

L’extirpation totale présente encore l’avantage de laisser une plaie, vaste il est vrai, mais nette et formée de tissus homologues bien disposés pour la réunion; il n’en est pas de même quand l’on est amené à pédiculiser les tiuneurs et à lier en masse les pédicules dans une ablation partielle ; le danger de mortification des parties liées est pourtant bien moindre aujourd’hui à la condition que l’asepsie soit parfaite, mais il reste la chance de récidive, comme nous l’avons vu une fois (Obs. II).

L’exth-pation totale d’autre part expose à la lésion des organes voisins, en particulier des réciuTents; si l’on n’enlève qu’un lobe, un seul récm-rent risquera d’être atteint et il n’en résultera ordinairement pas de grands troubles ; l’extirpation totale expose les deux nerfs; il faut donc beaucoup d’attention, d’autant plus que le sang coule assez abondamment pour gêner l’opérateur et l’empêcher de bien voir.

L’énucléation dont nous parlerons plus loin ne nous fait pas courir ces mêmes dangers.

Nous avons pratiqué l’extirpation totale dans dix-sept cas, et voici comment après quelques tâtonnements nous avons procédé.

La région est soigneusement lavée au savon, puis à l’acide phénique à 5 ®/o ; ce lavage comprend le cou en totalité, la poitrine, les aisselles.

Le malade, anesthésié ou non, placé dans une position telle que la respmation soit le moins gênée possible, comme Rose l’a recommandé à si juste titre, nous pratiquons une longue incision médiane delà peau; elle s’étend en général pour un goitre un peu volumineux de l’os hyoïde à deux centimètres au-dessous de la foiu’chette sternale; couche par couche nous découvrons la veine jugulaire antérieure qui est liée en deux points et coupée ; les muscles écartés ou incisés, ainsi que l’aponévrose, la tumeur est mise à nu dans toute sa hauteui-, et fait plus ou

Gf)

moins saillie. Posant le bistouri, nous passons (louceinent le doigt des deux côtés et au-dessus de la tumeur; celle-ci se sépare avec plus ou moins de facilité et Ton voit rain])er à sa surface de gros vaisseaux comme aplatis et logés dans des sortes de gouttières à üeur de la surface ; ce sont les ramiücations des artères et veines thyroïdiennes; leurs i)arois sont si minces et si délicates en général qu’elles se rompent avec la plus grande facilité ; si l’une d’elle a été lésée, les pinces qui vont la saisir, la déchirent le plus souvent ; il ne faut donc pas perdre de temps à aiTÔter cette hémorragie des branches teimiinales, à moins qu’elle ne soit très abondante; le vrai moyen d’épargner le sang est d’arriver au plus vite aux troncs princi})aux ou à leurs premières ramifications ; pour la même raison on doit éviter à tout prix de léser l’enveloppe de la tumeur; la moindre incision donne beaucoup de sang, l’on perd un temps précieux à l’arrêter, or en j)Cireïl cas 'perdre du temps, c’est perdre du sang. En résumé, dès que la tumeur est à nu, il faut la séparer doucement avec les doigts ou un instrument mousse exclusivement, comme Lücke l’a recommandé, et arriver le plus vite possible sur les parties latérales et supérieure.

La tumeur fait de plus en plus saillie ; on aperçoit alors aux confins de sa face latérale et de sa face postérieure les gros troncs ou plutôt leui'S branches principales ; il s’agit de les saisii* ; si elles sont très superficielles, bien visibles, faciles à soulever avec le bec d’une sonde cannelée ou avec une aiguille mousse, ou passera sous elle un double fil de catgut qui servii-a à faire deux ligatures, et l’artère sera coupée entre deux ; s’il n’est pas possible de les disséquer , ou si elles ont été lésées ou les saisira en deux points voisins et on coupera entre les deux pinces ; un fil ou une pince restera sur la tumeur, l’autre fil, l’autre pince, en dehors d’elle.

Le nombre des artères saisies est souvent très considérable ; plus d’une fois dans nos premières opérations, ayant à notre disposition une quarantaine de pinces, nous les avons épuisées avant d’avoir terminé et avons dû faire des ligatures pour désencombrer le champ opératoire et avoir quelques pinces libres. Si l’on pouvait arriver sans déchirure, et sans lésion d’artère aux troncs principaux, on n’aurait qu’eux à lier, mais il s’en faut bien ordinairement; le sang coule, il faut l’arrêter; nous ferons remarquer qu’en thèse générale le nombre des ligatures que nous avons eu à faire, a, toutes choses égales d’ailleurs, diminué h mesure que nous avons acquis plus d’habitude de l’opération.

De ligature eu ligature, de section en section, le soininet et les parties latérales du lobe malade deviennent libres; nous nous attaquons alors h la partie inférieure, plus difficile ordinairement à séparer et nourrie par la thyroïdienne inférieure, nous procédons du reste de la même façon ; la tumeur est alors séparée au niveau de l’istlime disséqué sur la trachée. Reste le lobe opposé, sain ou altéré, qui est préparé de même, un peu plus aisément d’ordinaire s’il est sain, mais avec autant de soins; cependant quelquefois cette dernière partie de l’opération a été très laborieuse.

Nous avons alors devant nous une vaste plaie plus ou moins encombrée de pinces hémostatiques ; les ligatures de catgut les remplacent bien vite ; la plaie est revisée, examinée dans tous ces recoins, tout ce qui saigne est saisi et lié; un lavage complet avec la solution d’acide phénique à 5 7o est pratiqué, puis la plaie soigneusement abstergée, est suturée au catgut après que deux ou trois drains y ont été placés.

Vient le pansement composé de gaze froissée et d’éponges aseptiques, fixées par quelques huit de chiffres, d’une bande de Lister, d’un pansement de Lister à 8 doubles recouvrant le cou en totalité jusqu’au menton, la poitrine et les épaules; de l’ouate garnit les vides, matelasse le tour de la tête; le tout est fixé avec deiLx ou trois larges bandes de tarlatane apprêtée et mouillée qui embrassent le crâne, le cou, le menton, la poitrine et les aisselles ; le malade est ainsi, une fois les bandes un peu séchées, très bien immobilisé ; quelquefois nous avons encore placé pour quelques heures une bande de caoutchouc par dessus le tout.

Reprenons maintenant quelques points sujets à des variantes.

Nous n’avons pas toujours eu recours à l’anesthésie générale ; lorsqu’on peut prévoir des altérations de la trachée ou qu’on se trouve vis-à-vis d’un malade très sujet aux accès de suflPocation, il est, croyons-nous, préférable de s’en passer. L’anesthésie locale suffit d’aillem-s pour l’incision cutanée et, quant au travail qui porte sur les parties profondes, il est moins douloureux qu’on ne pourrait le croire ; ce qui gêne le malade, c’est plutôt un sentiment de suffocation lorsqu’on change, pendant la dissection, les rapports du goitre et de la trachée (Obs. III, XII, XXII); mais cette remarque vient encore s’ajouter à celles en faveur de la non-anesthésie, car les renseignements fournis par le malade peuvent être précieux et feront peut-être éviter un

accident. L’extirpation achevée, il ne reste que la suture de la peau, laquelle ne présente rien d’excessif comme douleur.

Nous avons pratiqué l’anesthésie générale par le chloroforme dix fois et par l’éther quatre fois; aucun accident très sérieux ne s’est présenté ; nous avons noté cependant quelquefois des vomissements ou une narcose agitée ; un accès de suffocation nous a parfois (Ohs. V) fait suspendre l’anesthésie au cours de l’opération.

Dans notre pratique habituelle nous en sommes revenus comme tant d’autres à l’éther ; cet agent anesthésique est certainement moins dangereux que le chloroforme; il permet d’obtenir un réveil rapide lorsque la nécessité le cymmande et s’il produit parfois un peu d’encombrement dans les bronches, par le fait de l’hypersécrétion de mucus qu’il provoque, il ne cause pas les arrêts subits du cœur qu’on peut attriWer au chloroforme. Le D’' Comte’, quoique chaud partisan de l’éther en général, fait cependant une restriction pour les opérations de goitre ; il a observé, paraît-il, des irrégularités de la respiration, de la dyspnée, des accès de toux inquiétants chez ses malades, en sorte que nous réserverons notre jugement déffnitif devant les affirmations contenues dans l’excellente thèse de notre confrère ; nous nous contenterons, parlant de ce que nous avons vu, d’affirmer n’avoir observé aucun symptôme plus alarmant avec l’éther qu’avec le chloroforme. — Sans doute la respiration est parfois gênée au coui-s de l’opération, nous en disions tout à l’heui’e le motif, mais, avec comme sans narcose, l’accident se présente et doit tenir plutôt à la région sur laquelle on agit qu’à tel ou tel anesthésique.

Dans le cas XXII, nous avons fait prendre 4 grm. de chloral dans les deux heuiœs qui ont précédé l’opération, et immédiatement avant celle-ci une injection de morphine de 1 V2 centigramme; l’anesthésie locale a fait le reste; remarquons que dans ce cas, si elle a bien insensibilisé la peau de la région antérieure du cou, elle. a, au contrafre, provoqué des doulem-s très vives à la nuque et dans les régions mastoïdiennes.

Un reproche sérieux à acfresser à l’anesthésie générale, c’est le fait des vomissements. Tout malade ne vomit pas fatal^nent pendant ni après l’opération, mais cela arrive, et le chfrurgien

‘ J.-R. Comte, De l’emploi de l'étber sulfurique à la clinique cliirurgicale de Genève. Th. de Genève, 18S2, analysée dans cette Revue, I88d, p. 57.

fit)

qui fait de l’aiitisei)sie est toujours fort désagréablemeut surpris lorsqu’un tlot de niucosités stomacales salit la plaie ou le pansement après l’opération; si les vomissements se produisent, comment éviter que sous leur influence une ligature, suffisante en toute autre circonstance, ne vienne à être arrachée par le surcroit de pression dû à l’effoii ? Le cas ne s’est pas présenté à notre observation; bien au contrame, chose bizarre, c’est précisément à la suite de deux opérations pratiquées sans narcose que des hémorragies se sont produites. Si dans ces deux cas l’accident ne peut être attribué aux efforts de vomissement, on doit cependant supposer que sous rinfluence de ceux-ci il se serait, à plus forte raison produit, peut-être même d’une manière plus grave encore ; en tout cas, nous avons été heureux d’avoir affaire pour réprüner ces hémorragies à des malades bien réveillés plutôt qu’à des sujets encore hébétés par la narcose et incapables d’entencbre et d’obéir,

Poim conclure nous dirons : L’anesthésie locale, le chloral et la morphine (potion de Trélat), pourront être administrés dans tous les cas, mais, dès que l’examen du malade fera craindre quelque accident de suffocation, nous serons tentés de laisser de côté éther et chloroforme et nous engagerons vivement le malade à se soumettre courageusement à une opération plus douloureuse en apparence qu’en réalité. Les malades des obs. III, IV, XIV, XVIII, XXII, ont supporté facilement l’opération sans anesthésie ; chez la malade de l’obs. VII, jeune fille très nerveuse, l’anesthésie n’a été faite qu’au début, et elle nous dit avoir très peu souffert.

L’incision médiane n’est pas toujours suffisante; dans quelques cas nous avons dû y ajouter une incision horizontale tombant à 1 ou 2 centimètres au-dessus de sa partie inférieure et passant un peu au-dessus de la clavicule. Tantôt la peau seule a été intéressée par cette incision ; tantôt les muscles sternohyoïdiens et sternothyroïdiens ordinairement étalés en une couche mince; quelquefois il a été nécessaire de couper encore le chef interne du steruomastoïdien ; nous n’avons observé aucune suite fâcheuse de ces sections.

Quand nous avons eu à faire à un goitre bilatéral, tantôt les deux lobes ont été séparés isolément après ligature de l’isthme, tantôt ils ont été extirpés en bloc.

La séparation de la tumeur d’avec le larynx et la trachée a été quelquefois très facile; nous ne rencontrions pas plus d’ad-

liéreiices qu'ailleurs ; l’opération tcnninée, le conduit laryngotrachéal api>araissait masqué i)ar une couche de tissu cellulaire délicat. D’autres lois cette séparation a été laborieuse ; les adhérences étaient intimes, étendues sur une grande hauteur ; il iallait procéder avec de grandes précautions à petits coups de ciseaux ; l’on ouvrait des vaisseaux qu’il fallait lier ; le renversement de la tumeur, le tiraillement sur la trachée, occasionnés par cette dissection laborieuse, amenaient de la suffocation, et interrompaient le travail ; l’extirpation terminée, la trachée se trouvait complètement à nu au fond de la plaie ; en général alors la réunion s’est faite moins rapidement, et nous avons eu des fistules persistant assez longte*mps.

Dans quelques cas nous avons employé les drains résorbables de Neuber ; leur résorj)tion s’est faite régulièreinent, ce qui n’arrive pas toujours dans d’autres opérations; néanmoins dans la plupart de nos opérations nous nous sommes servis des drains ordinaires que nous retirons, sauf contre indications spéciales, au bout de peu de jours et définitivement.

Extirpation parti el le .

Nous n’avons eu recours à cette méthode que dans deux cas (Übs. II et XIX); ou comprend aisément, par ce que nous avons dit plus haut, que les chances de guérison radicale sont alors bien moindres; nous en avons la preuve par l’observation II; la tumeur a récidivé et a nécessité une nouvelle intervention. Ce n’est donc pas une méthode de choix, mais cela peut être une méthode de nécessité ; de parti pris, chez la malade de l’obs. XIX nous l’avons choisie et nous avons extirpé un des lobes de la tumeur, laissant l’autre en place ; nous craignions chez cette malade, âgée de 46 ans, et dont la santé générale laissait à désirer, les dangers d’une perte de sang trop considérable. Sans l’avoir prémédité, l’on peut encore être conduit à ce choix pendant le cours d’une opération difficile, comme dans l’obs. IL En résumé, toutes les fois qu’on peut faire l’extirpation totale, cela vaudrait certainement mieux au point de vue de la récidive, mais la {)rudence peut faire admettre l’extirpation partielle soit avant, soit pendant l’opération. ,

Le manuel opératoire est le même que pour l’extirpation totale ; incision médiane, ou latérale suivant les cas, simple ou composée, mise â nu de la tumeur, isolement avec les doigts.

ligiituro (les artères entre deux pinces, etc. Arrivé sur les parties profondes, ou bien le lobe isolé se trouve être mobile, lâchement uni aux parties voisines par une couche étalée de la thyroïde, ou bien runion est intime, étendue ; dans le premier cas la séi)aration se fera à petits coups de bistom-i, de ciseaux, en saisissant les vaisseaux coupés au fur et à mesure; dans le second, il sera nécessaire de pédiculiser au moyen d’une ou plusieurs fortes ligatures de catgut ou de soie aseptique l’implantation du lobe et de le séparer ensuite ; il faudra avoir soin de ne pas conqu-endre dans une seule anse de fil une trop forte épaisseur de tissus.

Grâce au pansement antiseptique, les moignons liés ne se mortifient pas, ou la mortification est insignifiante et la réparation peut se faire aussi bien qu’après une extirpation totale ; dans l’obs. XIX nous avons noté la sortie au bout de trois semaines environ d’une petite masse de tissus mortifiés, analogue à un bourbillon.

Enucléation.

Cette méthode, que nous avons employée exceptionnellement, se rapproche de V évidement proposé il y a quelques années par Kocher ; elle nous paraît susceptible de quelques applications, et pour la bien comprendre il faut que nous revenions en quelques mots sur une disposition anatomique que nous avons déjà signalée en passant.

Les tumeurs solides des corps thyroïdes, qu’elles soient uniques ou multiples et disséminées dans la glande, se développent le plus souvent à une certaine profondeur dans l’épaisseur de l’organe ; par suite de leur accroissement graduel, la lame de tissu thyroïdien qui les recouvre s’étale à leur surface en s’amincissant peu à peu, et leur forme une sorte d’enveloppe, une capsule ; à plusieurs reprises nous nous sommes convaincus de ce fait, qui n’a pas toujoui’s été correctement interprété; souvent l’on a pris pour la capsule fibreuse normale du corps thyroïde, cette capsule pathologique, si l’on peut dire, formée par la vraie capsule fibreuse doublée d’une lame de tissu thyroïdien ; notre collègue, le prof. Zahn, à qui nous avons remis un fragment d’une de ces capsules, y a trouvé la structure de la glande. La ca])sule dont nous parlons n’est souvent unie que très lâchement à la tumeur qu’elle enveloppe ; il est facile alors, la cap-

suie incisée en avant jusqu’à la niasse morbide, d’énucléer celle-ci rapidement avec les doigts ; la capsule reste alors ouverte et vidée de son contenu. Mais d’autri'S fois, au contraire, runion est si intime, les adhérences si solides que l’énucléation serait inqiraticable. Malheureusement il nous a été jusqu’ici impossible de découvrir un caractère qui nous permît de prévoir d’avance si la tumeur présente l’une ou l’autre de ces dispositions.

Il serait pourtant avantageux de pouvoir employer cette méthode dans certains cas, si, comme nous chercherons à le démontrer plus tard, l’extirpation totale a quelquefois une influence fâcheuse sur la santé ; nous veruons que la suppression de la thyroïde en totalité est parfois suivie de troubles généraux, et nous sommes tentés de les attribuer, en partie au moins, à la suspension des fonctions, inconnues il est vrai, de la glande '. L’énucléation permettrait d’enlever toutes les parties malades tout en laissant subsister les parties saines du corps thyroïde, c’est-à-dire la capsule que nous avons décrite.

Mais on ne peut, sans quelques dangei'S, tenter cette méthode sans la quasi certitude de pouvoir la mener à bonne fin. L’enveloppe de la tumeur donne, quand on l’incise, du sang en grande quantité ; toute l’incision saigne à la fois, c’est une hémorragie parenchymateuse ; cette hémorragie s’arrête presque d’elle-même si l’énucléation se fait bien, facilement, avec le doigt ; mais cette hémorragie pourra être inquiétante s’il en est autrement, si les adhérences sont trop intimes pour être déchirées de cette façon.; on n’aura plus alors que deux moyens d’en finir ; le premier consiste à évider la tumeur en quelque sorte de force, par fragments, avec les doigts, c’est-à-dire par le procédé de Kocher ; on sera exposé à perdre beaucoup de sang, il faudra tamponner la cavité ; aussi devra- t-on souvent renoncer à la réunion par première intention, et suturer les bords de la capsule à la peau. La seconde alternative qui se présente est de renoncer à la méthode de l’enucléation et de passer séance tenante à l’extirpation totale; dans tous les cas, perte de sang plus considérable et durée plus longue de l’opération.

’ Nous avons fait sur ce sujet, pour proudre date, une communication d la Société ■médicale de Genève dans la séance du Id septembre 1882. Voir Revue médicale de la ^Suisse romande, octobre 1882, page 539.

Quand elle est possible, au contraire, rénucléatioii peut donner un bon résultat immédiat, tout en évitant l’ablation totale de la glande et ses inconvénients, et en nous mettant à l’abri des lésions d’organes voisins, des récurrejits en particulier ; la trachée reste ropouverte d’une couche de tissu, et l’on n’a pas il se préoccuper de ce temps quelquefois difficile de l’extirpation totale, dans lequel on sépare les adhérences au conduit respiratoire.

Que pouvons-nous espérer de l’énucléation au point de vue de la récidive ? Certainement nous n’avons pas une séurité complète sous ce rapport ; un petit lobule peut nous échapper et se développer plus tard ; dans les parties de la glande laissées en place et paraissant saines aujourd’hui, de nouvelles turaem-s pourront se former ultérieurement ; notre opération n’a supprimé ni le terrain dans lequel elles se forment, ni la disposition inconnue dans son essence qui favorise leur développement. Donc encore ici, au point de vue de la guérison radicale, les chances ne sont pas celles de l’extirpation totale.

D’un autre côté l’opération, -dans certains cas, est relativement facile, elle est plus rapide que l’extirpation totale, elle nous met à l’abri du danger toujours alarmant des lésions nerveuses,. la trachée reste recouverte, et enfin nous laissons les parties saines de la glande. Aussi croyons-nous que cette méthode doit être étudiée dans ses résultats et dans ses indications. Malheureusement les matériaux personnels nous manquent; nous n’avons que l’obs. V, dans laquelle nous ayons pratiqué l’opération de cette façon volontairement et complètement; le résultat est bon, le cou est resté un peu gros, mais depuis trois ans son volume reste stationnaire, aucune tumeur nouvelle n’a paru, et c’est précisément chez ce malade qu’il y avait eu récidive après une extirpation partielle.

Dans un autre cas (Obs. VII), nous avions par mégarde, croyant être encore sur les muscles, incisé la capsule pathologique; une tumeur du volume d’un œuf a été facilement énucléée en bloc avec les doigts ; ce n’est qu’alors que nous avons reconnu notre méprise, mais nous voulions extirper toute la glande et nous avons retranché ce qui restait; nous notons seulement que l’énucléation a été très facile et n’a pas donné lieu à une hémorragie abondante.

Nous n’avons pas employé l’évidement de Kocher, que l’auteur lui-même a abandonné, à ce que nous croyons ; dans ses

observations il eut à lutter contre riiémorragie et dut employer le tamponnement, c’était renoncer la réunion ; l’évidement peut être un procédé de nécessité, et nous n’avons ])as eu d’occasions de l’employer.

. Incision avec suture à la peau.

C’est par un motif particulier que nous avons, dans un premier cas, employé cette méthode; la malade présentait un grand kyste de la thyroïde, devenu depuis trois semaines le siège d’une poussée intlammatoire, sans cause connue. Il ne nous parut pas prudent d’en tenter l’extirpation totale; nous étions exposés à rencontrer des difficultés dans la séparation de la tumeur, à opérer dans des tissus enflammés (Obs. XVII) ; nous pensâmes à fendre la tumeur en avant, à la vider de sou contenu avec précaution, en évitant que le liquide ne baignât les tissus incisés, et à suturer les bords de l’ouverture avec la peau. Chemin faisant nous avons été amenés à réséquer une grande partie des parois du kyste, qui se présentaient en quelque sorte librement en dehors de la plaie. L’opération est des plus simples, l’hémorragie des plus minimes; les suites ont été bonnes, mais, comme on pouvait s’y attendre, la guérison définitive a demandé beaucoup de temps.

Dans un autre cas de kyste volumineux (Obs. XXI), nous avons procédé de la même façon, sans autre motif particulier que la simplicité de l’opération précédente.

L’incision avec sutm’e de la poche à la peau présente des avantages sérieux : presque pas de perte de sang, aucun danger d’intéresser les organes voisins, de découvrh- la trachée ; naturellement elle ne s’applique facilement qu’aux grands kystes rmiloculaires.

Le manuel opératoii-e est des plus simples; l’anesthésie locale serait certainement suffisante dans un grand nombre de cas. On fait une longue incision suivant l’axe du kyste sur la partie la plus saillante ; couche par couche on arrive sur la paroi kystique que l’on met à nu ; on le ponctionne avec le bistouri en évitant les vaisseaux, le liquide s’échappe et on prend garde qu’il ne baigne pas la plaie ; l’ouverture est agrandie avec les ciseaux, on achève de vider le kyste de son liquide, des caillots et flocons qu’il peut contenir ; on l’attire en dehors doucement, on résèque la partie des parois qui se i)résente au dehors ; on

lie les vaisseaux coupés dans cette section, et l’ou suture les deux l)ords à riucisiou cutanée; nous avons employé pour cela le catgut ; il est bon de placer un ou deux points de suture h la partie inférieure, pour fermer la communication aux liquides qui pourraient s’infiltrer dans le tissu cellulaire du cou et du médiastin.

L’opération terminée, nous avons rempli la cavité de gaze froissée après y avoir placé un ou deux gros drains; dans la seconde opération, nous avons drainé et tamponné avec de la gaze imbibée de chlorure de zinc, afin de modifier plus énergiquement la paroi. Dans tous les cas un pansement de Lister protège les parties. Quoique nos malades n’aient pas été exempts de fièvre et que la cicatrisation ait été lente à se terminei', nous avons été très satisfaits de cette méthode que l’on doit à Billroth, et qui est d’une grande simplicité d’exécution.

Accidents et Eéscltats.

Nous allons maintenant reprendre nos observations pour les analyser, afin d’en déduire les enseignements qu’elles peuvent renfermer.

Après un court aperçu statistique portant sur le sexe, Vârje, de nos opérés, la nature des tumeurs et le 'procédé opératoire, nous aborderons l’important chapitre des résultats.

Nous avons donc pratiqué 22 opérations ; ces 22 opérations ne portent que sur 21 sujets (l’un d’eux ayant été opéré deux fois). Sur ces 21 sujets, nous comptons 10 hommes et 12 femmes, cette prépondérance du sexe féminin signalé par tous les observateurs trouve probablement son explication dans des causes dépendant du système génital (trois de nos sujets femmes avaient accouché, dans deux cas cette particularité n’a pas été notée).

Quant à Vâge^ nous remarquerons que la plupai’t de nos opérés (11) avaient entre 20 et 30 ans, ensuite viennent 5 malades dans la trentaine ; trois dans la quarantaine, et seulement un de 18 et un de 62 ans.

D’après leur nature, les tumeurs se répartissent de la façon suivante : 12 goitres parench'jjmateux, les uns en voie de calcification, les autres en voie de dégénérescence kystique ou colloïde ; 7 kystiques, la plupart avec conservation de tissu thyi’oïdien en quantité plus ou moins grande, mais toujours minime relativement au volume total; 2 lohulés, nous avons dit plus haut ce que nous entendions par ce terme.

Les 22 opérations pratiquées sont : 17 extirpations totales, 2 extir'pations partielles, 1 énucléation, 2 incisions avec résection partielle de la paroi kystique et suture de celle-ci aux bords de la plaie.

Il est à remarquer que sur 12 goitres parenchymateux, 11 ont été extirpés entièrement, un seul partiellement ; sur 7 goitres kystiques, 5 ont été extirpés entièrement, et le goitre lobulé d’abord partiellement extirpé ayant récidivé, a dû être enlevé €11 totalité par voie d’énucléation. Notons encore que dans le cas ir XVIII, le procédé de la ponction, puis de l’incision étant resté inefficace, l’ablation totale s’est imposée.

De ces faits, il ressort que l’extirpation totale sera surtout pratiquée dans les goitres parenchymateux,- car s’il est possible dans les goitres lobulés ou kystiques de tenter une opération partielle, il n’en est pas toujours de même dans le goitre parenchymateux, l’extii-pation entreprise doit être achevée, car il est le plus souvent impossible de faire une opération incomplète ; notre cas XXII en est un exemple frappant.

La durée moyenne de nos opérations a été de 1 heure 51 minutes, pansement compris ; elle a une tendance marquée à s’abaisser dans nos dernières opérations; la principale condition de rapidité dépend de l’emploi plus raisonné des moyens hémostatiques; les nouvelles pinces que nous avons fait construfre nous

ont été d’un précieux secoui'S ; leurs mors longs et parallèles permettent de serrer une grande épaisseui’ de tissu avant de sectionner, puis de vérifier sur la tranche s’il s’y trouve des vaisseaux.

Moins que toute autre, une opération comme celle du goitre ne saurait être pratiquée en ville au domicile du patient; ceci pour des raisons faciles à comprendre, aussi tous nos malades ont-ils été opérés à l’Hôpital ou dans notre clinique particulière ; il nous paraît intéressant de conserver cettè division, car en analysant les traits principaux concernant les suites opératoi-

res, nous avons été frappés de la différence qu’imprime aux résultats le milieu hospitalier.

Sur 22 opérations, nous comptons 2 morts; l’une à, l’hôpital, l’autre h. la clinique, les 20 autres opérations ont été suivies de guérison ; ce n’est donc pas sur le résultat brut que nous basons notre dire, mais bien, comme on va le voir, sur la manière dont s’est effectuée la guérison.

Pris eiï bloc, nos opérés sont restés en moyenne 16 jours '/i» à. la clinique ou à l’hôpital, mais tandis que cette moyenne a été dans notre clinique de 8 jours Vui elle atteint le chiffre plus que trois fois supérieur de 27 jours Vs pour les malades de l’hôpital.

Voici le détail de ces chiffres :

8 malades traités à l'hôpital. 12 traités à notre clinique.