MENSTRUATION EXCESSIVE

ques médecins ont recours à la saignée, mais je n'ai jamais vu un cas qui justifiât cette pratique. Tous prescrivent les révulsifs, les toniques, les ferrugineux, les acides minéraux, le seigle ergoté, etc. Ce traitement réussit assez bien, tant qu'il est employé; mais il ne s'attaque pas toujours à la racine du mal, et il arrive souvent qu'il vous fait perdre un temps précieux.

Je sais parfaitement qu'on peut être en présence d'une ménorrhagie provenant d'une simple faiblesse, d'un allaitement trop prolongé, ou de quelque engorgement temporaire du système circulatoire ; mais ces cas ne sont ni très-communs, ni très-opiniâtres. Dès qu'il y a quelque chose d'anormal dans la quantité du sang perdu à l'époque menstruelle, il y a toujours à cela une raison d'être; on la découvrira généralement, si l'on porte son attention vers le siège ou la cause de la maladie. Dans une épistaxis nous essayons d'arrêter le sang par les moyens les plus directs que nous possédions. Si les veines hémorroïdales saignent avec persistance, nous les attaquons avec l'écraseur, les ligatures, l'acide nitrique, le persulfate ou le perclilorure de fer. Pourquoi donc permettrions-nous à la matrice de perdre une quantité de sang démesurée, sans Tinterroger à ce sujet? Je connaîtrais tous ces moyens généraux dont nous admettons l'efficacité, que, malgré cela, je ne négligerais jamais une exploration utérine, dans un cas invétéré de flux anormal ; car, là où il va une ménorrhagie ancienne,

lid CHIRURGIE UTERINE.

il existe toujours une cause organique. Elle peut être due simplement à une érosion granuleuse, à un engorgement du col, à des granulations fongoïdes développées dans le canal cervical ou dans la cavité utérine, à des polypes de l'orifice, du col ou de la cavité, à une tumeur fibroide intra-utérine ou intra-murale, à une inversion de la matrice, à une hematocele ; ou bien elle peut être un signe de quelque dégénérescence de mauvaise nature : états morbides qui donnent tous naissance à l'hémorrhagie, et réclament chacun un traitement particuher.

Je me propose d'exposer, d'après l'expérience clinique, le traitement chirurgical de la ménorrhagie, suivant qu'elle provient de l'une ou de l'autre de ces sources.

Ménorrhagie résultant d'érosion granuleuse. — Un exemple suffira. Madame X..., âgée de vingthuit ans, d'un tempérament leucophlegmatique, était accouchée il y avait quatre ans et demi ; depuis lors sa santé n'avait jamais été bonne, et, fort épuisée par l'allaitement, elle avait dû sevrer son enfant à six mois ; ses menstrues, surabondantes, duraient huit jours ; outre cela, elle avait un peu de leucorrhée, des douleurs dans le bas-ventre, de la dysurie, etc. Comme elle ne pouvait marcher, il fallait la monter et la descendre. Anémique au plus haut degré, irritable, morose, hystérique, criant à chaque instant et à propos de rien, elle

MENORRHAGIE. EROSION GRANULEUSE. kl

avait suivi, d'après l'avis de plusieurs médecins et sans amélioration, le traitement constitutionnel et tonique habituellement prescrit. L'utérus, en position convenable, était plus volumineux qu'il ne l'est naturellement ; les bords de l'orijQce étaient couverts de nombreuses érosions granuleuses qui s'étendaient dans le canal cervical. Je touchai ces granulations avec l'acide chromique, qui est mon escharotique favori. Il est plus puissant que le nitrate d'argent, et d'ordinaire parfaitement inoffensif. Je me sers ordinairement d'une solution préparée avec /i- grammes de ce sel, qui est très-déliquescent, et k grammes d'eau distillée. Je l'applique sur les granulations seulement, au moyen d'une baguette de verre plein, effilée, pour qu'elle n'en retienne qu'une goutte ou deux. Cette solution ne cause aucune douleur; on peut la porter dans le canal cervical et plus loin. Ici elle fut appliquée jusqu'à l'orifice interne, deux ou trois fois, à des intervalles de douze à quinze jours. Une nourriture substantielle, mais sans aucun médicament, fut recommandée à la malade. En trois mois, les granulations et la ménorrhagie étaient guéries ; trois mois après, la conception avait lieu, et la femme donnait naissance à un fils, au terme voulu !

Ménorrhagie résultant d'un engorgement fibreux m COL. — Madame X. . . , âgée de trente et un ans, mariée à vingt-deux ans ; deux enfants, le plus jeune de huit

48 CHIRURGIE UTERINE.

ans ; jamais bien portante depuis la dernière couche ; menstruation anciennement anormale, mais, pendant les sept dernières années, revenant trop tôt et durant souvent jusqu'à dix jours, avec une extrême abondance. Cinq ou six mois avant que je la visse, elle avait eu ses règles pendant trois mois sans discontinuer. Je la trouvai exsangue et dans un état complet d'épuisement pendant les quatre ou cinq dernières années, elle avait eu un écoulement leucorrhéique. Je fus consulté autant au sujet de sa stérilité que pour sa ménorrhagie. Elle avait pris des ferrugineux, des eaux minérales, etc.; on l'avait aussi traitée localement avec le nitrate d'argent, pendant un très-long temps, sans bénéfice marqué. Le col utérin, dur et hypertrophié, était le siège d'un engorgement fibreux accompagné d'érosions granuleuses à la surface ; la matrice était dans sa position normale ; les lèvres de l'orifice, épaissies et indurées, étaient, par suite de leur hypertrophie, étroitement rapprochées l'une contre l'autre et fermaient ainsi mécaniquement l'ouverture, bien qu'elle fût assez large pour admettre une bougie n° 8. Je traitai par l'acide chromique les granulations de l'engorgement fibreux du col, qui guérirent en deux mois, mais sans que la tendance à l'hémorrhagie diminuât le moins du monde.

Une tente-éponge m' ayant permis de reconnaître qu'il n'y avait rien d'anormal dans la cavité utérine, je me déterminai à inciser l'orifice de la matrice. J'avais deux raisons pour cela. Premièrement, l'incision bi-

MÉNORRHAGIE. — ENGORGEMENT FIBREUX. 49

latérale de l'orifice utérin diviserait le tissu induré du col dans toute son étendue, jusqu'à l'orifice interne, ce qui réduirait probablement l'engorgement et diminuerait r hemorrhagic. Secondement, elle séparerait les lèvres comprimées de l'orifice de l'utérus, de manière à permettre aux spermatozoaires de pénétrer dans sa cavité, ce qui rendrait la conception possible ; et si cela arrivait, j'espérais une révolution dans les fonctions nutritives de tout l'organe, et finalement une guérison parfaite.

En conséquence, l'incision bilatérale de l'orifice et du col fut pratiquée le 1" octobre 1860. Les plaies guérirent avant le retour du flux menstruel, dont la quantité fut, par bonheur, réduite de beaucoup ; il était même presque naturel. Au bout de trois mois, quand la patiente retourna chez elle, ses règles étaient normales. L'orifice de la matrice présentait une apparence toute différente de celle qu'il m'offrit au premier examen, puisqu'alors il consistait ei une toute petite fenti transversale (fig. 11), le surfaces opposées se trouvant étroitement appliquées l'une à l'autre. Au contraire, lorsque la malade me quitta, les deux lèvres opposées se tenaient entr' ouvertes, ce qui permettait à la semence de péné-

FlG. 11.

Fig. 12.

50 CHIRURGIE UTERINE.

trer au fond de T utérus. Neuf mois après, cette dame

conçut, et j'ai appris depuis qu'elle avait heureusement mis au jour un très-bel enfant, après une stérilité acquise qui n'avait pas duré moins de neuf ans. Ce résultat est d'autant plus satisfaisant, que le traitement chirurgical suffit ici à

guérir tout à la fois la ménorrhagie et la stérilité.

Ménorrhagie résultant de granulations fongoïdes. — Lorsque des brûlures anciennes ou d'autres ulcères chroniques refusent de guérir, nous voyons souvent la surface en suppuration s'élever au-dessus du niveau de la peau saine, et se couvrir de granulations, de fongus, etc. , etc. Cette surface est ordinairement insensible, excepté, peut-être, sur ses bords, et souvent elle saigne dès qu'on la touche.

Cet état offre beaucoup de ressemblance avec celui que nous désignons ici sous le nom de « granulations fongoïdes » , comme étant parfois la cause de la ménorrhagie. Ces granulations peuvent exister dans le canal cervical ou dans la cavité de l'utérus, et même sur ces deux points en même temps ; mais il est plus commun de les rencontrer sur l'un ou sur l'autre isolément, et

MENORRHAGIE. — GRANULATIONS FONGUEUSES. 51

peut-être plus fréquemment sur le premier que sur le second. En^ quelque endroit qu'elles existent, elles sont souvent la cause d'un accroissement du flux, auquel on peut remédier par un traitement local. Pour diagnostiquer leur présence, supposons un cas de ménorrhagie à explorer. Si le toucher démontre qu'il n'y a dans le vagin ni polype ni une autre cause à la maladie, il faut porter son attention du côté de la cavité utérine. La ménorrhagie tient-elle à un engorgement granuleux du col, le spéculum le fait reconnaître immédiatement; mais, si l'orifice et le col sont sains, on doit croire qu'elle provient d'un point quelconque du canal utéro-cervical. Anciennement, nous avions des doutes au sujet de la pathologie de la ménorrhagie, mais aujourd'hui qu'il est facile d'explorer la cavité de l'utérus, et, par conséquent, de ne plus marcher à tâtons, nous pouvons traiter cette maladie avec intelligence, sinon toujours avec succès. L'éponge comprimée est d'une appHcation chirurgicale fort ancienne; mais en thérapeutique utérine, elle est de date comparativement récente, et c'est au docteur Simpson, je crois, que nous en devons la généralisation : toutefois mes concitoyens, les docteurs J. P. Batchelder et W. C. Roberts, de New-York, ont traité très-habilement ce sujet dans leurs écrits. On doit trouver aujourd'hui les tentes-éponges chez la plupart des pharmaciens; celles que l'on voit dans les officines sont grandes, mal faites, couvertes d'une couche épaisse de cire, de suif ou de graisse. Elles sont

difficiles à introduire, et souvent elles glissent en partie du col clans le vagin, où elles excitent une irritation inutile. Pour être sûr de leur bonne confection, je les fais fabriquer sous ma surveillance. Elles sont si indispensables aujourd'hui, qu'on me pardonnera les détails minutieux que je me permets. Les médecins qui exercent dans les grandes villes peuvent facilement s'en procurer, mais les praticiens de la campagne n'ont pas toujours la même facilité ; c'est là ce qui doit me servir d'excuse, si j'insiste autant sur ce sujet.

L'éponge doit être de bonne qualité, mais ni trop douce, ni trop molle ; elle sera parfaitement nettoyée, mais non blanchie, car le blanchiment la prive de toute élasticité. On la taille en cônes d'un à deux pouces de long, quelques-uns plus petits, et d'autres beaucoup plus gros que le pouce. On passe un fil d'archal terminé en pointe, ou une alêne effilée, par le centre du grand axe de l'éponge, qui doit alors être entièrement imprégnée d'un mucilage épais de gomme arabique. On enroule ensuite un fil ou une petite ficelle autour de l'éponge, maintenue inflexible par le fil d'archal, en commençant par le bout le plus petit pour terminer au plus gros ; puis le fil d'archal est retiré, et la tente faite est mise à sécher. Si l'on est pressé, il faut la sécher au soleil ou au four , en prenant soin de ne pas endommager la texture de l'éponge par une trop grande chaleur.

Lorsqu'elle est bien sèche, le fil est déroulé, et les petites eminences circulaires qu'il a laissées à la surface

MENORRHAGIE. — GRANULATIONS FONGUEUSES. 53

sont effacées en les frottant avec du papier de verre. Alors, on peut se servir de la tente, sans autre préparation. Les figures ci-dessous représentent la grandeur et la forme des tentes, telles que je les fais habituelle-

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ment. Je ne leur permets jamais de se projeter de plus d'un huitième de pouce de l'orifice de l'utérus dans le vagin. Introduites sans corps gras, à l'exception d'un peu de suif qu'on met sur la pointe, elles abandonnent rarement leur position. Si, cependant, le col était disposé à les rejeter, on préviendrait ce petit accident en plaçant un plumasseau de charpie ou de coton au fond du vagin. J'ai vu bien des souffrances causées trèsmal à propos par les tentes-éponges. Celles qu'on trouve dans le commerce sont trop grosses, et leur introduction sans le secours du spéculum amène toujours plus ou moins de douleur.

Voici la méthode qui m'est propre :

La malade étant sur le côté gauche, mon spéculum est introduit; l'orifice de l'utérus est attiré légèrement en avant et fixé au moyen d'un petit tenaculum accroché à la lèvre antérieure.En même temps, la tente, tenue par une pince, est doucement poussée dans le col à la profondeur

voulue ; elle y entre avec facilité et sans produire la plus légère souffrance, surtout si l'on a soin, comme je ne

FlG. ili.

Dans cette figure^ le spéculum élève la paroi postérieure du vagin ; le tenaculum fixe l'utérus en s'y attachant à la lèvre antérieure, et la pince tient la tente^ qui est introduite jusqu'à l'orifice intei*ne.

saurais trop le recommander, de ne jamais placer une tente plus grosse que le canal qui doit la recevoir.

Quand on peut choisir son temps, on introduit la tente dans la matinée, sur les dix heures, ou môme avant. On prévient la malade : 1° qu'il est possible que cette tente cause un peu de gêne, mais que cette gêne est ordinairement très-supportable; 2° qu'elle provoquera assurément un écoulement aqueux, impur et de mauvaise odeur, contre lequel elle doit se protéger, en changeant fréquemment de serviettes; 3° qu'une

nouvelle exploration sera nécessaire dans six ou huit heures, pour retirer la tente, et "probablement pour en introduire une autre, si le col, insuffisamment dilaté par la première, ne permet pas le libre passage de l'index dans la cavité de l'utérus.

Toutes les fois qu'une seconde tente est nécessaire, on peut la laisser jusqu'au lendemain matin. En matière de diagnostic comme en thérapeutique, la tente constitue un agent précieux, mais on doit s'en servir avec précaution; aussi, quand il arrive que la seconde tente n'a pas suffisamment dilaté le col, il est sage, en général, de ne pas aller plus loin, et d'attendre quelques jours avant d'y recourir de nouveau. Si j agis avec autant de circonspection, c'est que j'ai vu la métrite suivre l'usage imprudent de ce moyen. Les tentes du commerce sont armées à leur plus grosse extrémité d'un bout de ruban long de trois ou quatre pouces, qui aide à les retirer. Je n'emploie rien de semblable, parce que je tiens toujours à retirer la tente moi-même; car c'est là, en effet, une chose qui demande un certain soin.

On doit placer la patiente sur le côté, comme pour son introduction; puis on apphque le spéculum, et immédiatement on voit l'éponge projetée hors du col et dilatée dans la proportion de h 'à a (fig. 15). Elle est

FiG. 15.

56 CHIRURGIE UTERINE.

imprégnée d'un liquide fétide, séreux ou séro-sanguinolent, qu'il faut enlefer soigneusement. Après cela, on fixe fortement au centre de l'éponge une paire de pinces qui serviront bientôt à la retirer. La patiente se retourne alors sur le dos, la pince étant toujours attachée à l'éponge; puis on passe l'index de la main gauche dans le vagin, le long des tiges fermées de la pince, jusqu'à ce qu'il soit en contact avec la tente. Celle-ci ne doit pas être brusquement enlevée ; il faut au contraire y procéder avec douceur, en tirant d'abord d'un côté, de l'autre ensuite, en même temps qu'on soutient l'utérus avec l'index porté avec précaution, à droite et à gauche de l'éponge, pour la séparer de la membrane muqueuse du col, qui fait, pour ainsi dire, corps avec elle. Lorsque le pourtour de l'éponge a été bien dégagé, et qu'on la voit descendre un peu, on doit être tout prêt à pousser le doigt dans la cavité utérine, à mesure qu'on la fait sortir. L'enlèvement de l'éponge est toujours suivi d'un flux plus ou moins considérable de sang, qui témoigne d'une lacération du tissu. Le doigt peut franchir l'orifice externe avec assez de facilité, sans que, pour cela, il lui soit permis de dépasser l'orifice interne; il vaut mieux alors remettre à un autre jour une exploration complète que d'user d'une trop grande force pour y réussir. Mais si la seconde articulation de l'index franchit l'orifice externe, le bout du doigt est déjà dans la cavité de l'utérus; dès lors, tandis que le doigt se porte en avant et en haut, la main droite doit faire une contre-

pression au-dessus du pubis, et, saisissant le fond de l'utérus à travers les parois de l'abdomen, l'abaisser sur le bout de l'index gauche, comme on ferait d'un dé. Sans cette contre-pression extérieure, l'utérus fuirait nécessairement devant le doigt, qui atteindrait difficilement le fond.

Ce n'est pas sans raison qu'on place la patiente sur le côté, et que l'on emploie le spéculum pour examiner l'éponge avant de la retirer. D'abord, il est utile de savoir si elle est restée précisément où on l'a mise ; ensuite il est bon de voir quelle somme d'irritation utérine ou vaginale elle a produite ; enfin, comme elle a provoqué un écoulement désagréable, il convient de la nettoyer ainsi que le vagin, avant de commencer les manipulations exigées par une exploration complète de l'utérus.

Ces préliminaires une fois accomplis, on peut être tenté de retirer l'éponge pendant que la patiente est encore sur le côté, car tout paraît y inviter. Mais je dois spécialement prémunir le praticien contre cette tentation : d'abord, parce que, si l'éponge est retirée en ce moment, le vagin étant largement ouvert, l'air se précipite dans la cavité de- l'utérus, et j'ai l'assurance que, dans mes premières expériences, j'eus plus d'une fois le malheur de voir survenir la métrite à la suite de cet accident. Ensuite, parce que le doigt ne peut être poussé assez loin dans la cavité utérine pour que l'exploration soit complète, à moins que la contre-pression extérieure ne soit faite avec l'autre main, ce qui n'est ni aisé ni

58 CHIRURGIE UTERINE.

même possible dans une autre position que dans le décubitus dorsal.

Ayant souvent à recoriimander l'usage des tenteséponges, je serai nécessairement forcé d'en reparler ; je regrette seulement qu'elles soient si désagréables à employer. Je ne m'en sers qu'autant qu'il m'est impossible de m'en passer, et je ne les applique jamais, sans m' excuser auprès de mes malades des effets ennuyeux qu'elles produisent.

Quiconque nous donnera quelque chose d'efficace, d'agréable et de peu coûteux, qui puisse être substitué aux tentes-éponges, celui-là rendra un grand service à la chirurgie. Je ne connais aucun succédané suffisant ; s'il en était autrement, je serais trop heureux de l'adopter. Mais j'en ai tant dit sur ce sujet, qu'il est temps maintenant de revenir aux « granulations fongoïdes » , source de la ménorrhagie.

Pour montrer non-seulement la valeur diagnostique, mais la merveilleuse puissance thérapeutique de la tente dans ces affections, qu'on me permette de citer un exemple.

Madame ***, d'un tempérament nervoso-bilieux , âgée de trente-cinq ans, avait eu, jeune fille, des attaques de nerfs accidentelles et des menstrues pénibles. Mariée k vingt ans, elle était restée stérile. Après avoir eu la fièvre jaune en 1853, elle fut forcée de quitter le sud et d'aller à New-York pour sa santé. Depuis cette fièvre grave, la malade était atteinte d'une ménor-

rhagie, dont elle souffrait encore en 1857, époque où je la vis. C'est à peine si l'écoulement cessait huit ou dix jours dans le cours d'un mois. Il avait épuisé les forces de la malade, non qu'il fût journellement très-abondant, mais parce qu'il se prolongeait indéfiniment. La plus petite fatigue était insupportable ; la moindre émotion produisait une syncope. Les tintements d'oreilles et les palpitations se reproduisaient à chaque instant, et les éblouissements étaient tels, qu^m oculiste fut consulté, mais il déclara avec raison que l'état des yeux était entièrement dû à la faiblesse de la santé générale. La malade avait pris sans succès des ferrugineux, des toniques, du seigle ergoté et des bains de mer. Dès que je la vis, en septembre 1857, je ne perdis pas mon temps à prescrire un traitement constitutionnel général qui aurait pu naturellement m'être inspiré par la situation, j'attaquai tout de suite l'organe malade. Le vagin était excessivement sensible au toucher, depuis l'entrée jusqu'au col de l'utérus. C'était évidemment le résultat de l'écoulement ichoreux séro-sanguinolent qui avait toujours heu, quand l'hémorrhagie proprement dite venait à cesser. Il y avait rétroversion de l'utérus, avec hypertrophie de la paroi postérieure; l'orifice était très-petit, le col un peu long et terminé en pointe : particularités anatomiques qui expliquaient les symptômes qui précédèrent le mariage, et la stérilité qui en fut la suite. A en juger par l'histoire de la maladie et par le volume et l'état général de l'utérus, je m'atten-

60 CHIRURGIE UTERINE.

dais à trouver un polype intra-utérin ; mais la tenteéponge, seule, démentit mes prévisions. J'aurais dû dire que l'irritabilité du vagin était si grande, que je ne pus me servir que du spéculum le plus petit, et que je fus obligé de recourir à des injections vaginales émollientes et à des applications de glycérine pendant plusieurs jours, pour rendre supportable une exploration à l'aide de cet instrument. Cela fait, une très-petite tenteéponge, d'un pouce de long à peine, fut introduite dans le canal cervical et gardée sans inconvénient pendant vingt-quatre heures. Elle était à peine assez forte pour donner à l'orifice de l'utérus une ouverture capable de recevoir une bougie n" 8. Toutefois la dilatation était suffisante pour me permettre de porter mes regards dans l'intérieur du canal, où je découvris la source du mal. La figure 16 représente les contours généraux et la position relative de l'utérus avant qu'on eût fait usage

FiG. 16.

de la tente-éponge ; et la figure 17 montre une coupe verticale de l'organe après qu'elle fut retirée ; on voit aussi les végétations développées sur la surface postérieure du canal cervical. J'aurais pu enlever ces végétations avec la curette de Récamier ; mais je voulus élar-

gir le canal, et pénétrer plus avant dans la cavité de l'utérus, afin d'avoir plus de facilité pour appliquer la curette, et dans l'espoir d'extirper tout ce qui pourrait exister au-dessus de la partie visible. En conséquence,

FiG. 17.

j'introduisis une tente de deux pouces de long, assez grosse pour remplir entièrement le col déjà partiellement dilaté. Naturellement elle passa sur la masse de granulations fongoïdes, qu'elle réprima par sa pression. Je recommandai à la malade de revenir le lendemain. Sa demeure n'était pas à moins de cinq milles de distance de la mienne.

Le lendemain, au moment où elle allait partir pour venir me voir, une tempête furieuse l'empêcha de sortir, et, comme elle n'éprouvait d'autre incommodité que celle qui résultait de la mauvaise odeur de l'écoulement aqueux provoqué par la tente-éponge, elle se détermina à rester chez elle. Le surlendemain, le temps étant tout aussi mauvais (c' étaitl' époque de l'équinoxe), je ne revis ma malade que soixante-douze heures après l'introduction de la tente. Je n'ai pas besoin de dire combien j'étais inquiet : j'avais des craintes sérieuses sur les conséquences d'un séjour si prolongé. Quand j'en vins

62 CHIRURGIE UTERINE.

à examiner le vagin, la puanteur de l'éponge était presque intolérable, et la malade me déclara que cette odeur fétide lui avait causé des nausées pendant plus de vingtquatre heures.

Lorsque la tente fut retirée, ce qui n'avait pas été facile, il s'ensuivit une émission soudaine et abondante de sang d'un rouge clair. J'en fus tellement alarmé, que je n'osai recourir à la curette, de peur d'ajouter à l'irritation qui s'était produite dans les parties. Mais ce qui me causa une grande satisfaction, c'est qu'il n'y avait plus aucune végétation dans le col, autant du moins qu'on pouvait en juger par le toucher. Je m'opposai à ce que cette dame retournât chez elle pendant trois ou quatre jours, et je la retins à New-York jusqu'à ce que je fusse certain qu'elle avait surmonté les dangers, si toutefois il y en avait eu, du séjour prolongé de la tenteéponge. Je n'ordonnai aucun médicament, et ne fis rien de plus; je la renvoyai chez elle attendre le retour des menstrues. Celles-ci vinrent à l'époque voulue, et durèrent trois jours, au lieu de dix-sept ou dix-huit, comme auparavant ; elles étaient naturelles, au double point de vue de la qualité et de la quantité. La guérisonfut obtenue par la tente-éponge seule, en trois jours, et plus tard la malade devint mère.

Une tente-éponge est pour nous une sorte de mal nécessaire. Nous ne pouvons nous en passer. Il ne faut pas nier que si elle est puissante pour le bien, elle n'est pas moins puissante pour le mal. Une très-longue expérience

de son emploi dans les maladies utérines m'a pleinement convaincu qu'en aucune circonstance, nous ne devons l'appliquer dans notre cabinet de consultation.

En quelque temps qu'elle soit employée, la malade doit prendre le parti de rester pendant plusieurs jours dans son appartement, sinon dans sa chambre à coucher, n'en eût-on fait qu'une seule application. Dans la pratique de l'hôpital, je ne me souviens pas qu'elle ait causé un seul malheur, et cela uniquement parce que les malades ne sortent pas et ne sont point exposées aux vicissitudes du temps; tandis qu'à l'époque où, n'ayant pas encore acquis la connaissance de leurs propriétés nuisibles, je les appliquais dans mon cabinet de consultation, j'eus plusieurs accidents à déplorer. Cependant, avec des soins ordinaires, la tente est aussi sûre qu'aucun autre remède; et, depuis que j'ai adopté la méthode de traiter les malades du dehors comme celles de l'hôpital, en les forçant à garder le logis pendant tout le temps qu'il est fait usage de la tente, je n'ai eu aucun motif de me plaindre de cet agent. Cette nécessité me fut imposée par plus d'un cas semblable au suivant :

Madame ***, âgée de trente-quatre ans, mariée à douze, mère de trois enfants, le plus jeune âgé de cinq ans, avait toujours eu des menstrues un peu surabondantes ; mais, depuis sa dernière couche, elles l'étaient devenues à l'excès, duraient dix à douze jours, et demandaient l'emploi de six ou huit serviettes par vingtquatre heures, quelquefois plus. Elle avait aussi une

64 CHIRURGIE UTERINE.

leucorrhée. Bien qu'elle fût de constitution pléthorique, elle commençait, malgré cela, à sentir les effets de cette perte extraordinaire. Elle avait été traitée localement et constitutionnellement , sans avoir obtenu d'amélioration.

L'utérus, légèrement renversé en avant, était volumineux ; son orifice ainsi que son col étaient couverts de granulations. Comme l'avait fait le médecin qui avait soigné la malade avant moi, j'essayai d'abord de guérir ces granulations. Dans le cours de trois mois, la leucorrhée et l'érosion granuleuse avaient disparu, mais le flux menstruel était aussi excessif que jamais. Je me déterminai alors à explorer la cavité de l'utérus, m'attendant à y trouver quelque excroissance fibreuse ou polypoïde, le corps de l'organe étant évidemment plus développé qu'il n'eût dû l'être. En conséquence, j'introduisis une petite tente, et recommandai à la malade de revenir le lendemain, ce qu'elle fit; elle n'en avait éprouvé aucun inconvénient. La tente ayant été retirée, et remplacée par une autre plus longue et plus grosse, la malade retourna chez elle en voiture, à une distance de quatre milles. C'était en janvier, la terre était couverte d'une forte couche de neige. Elle vint me voir le lendemain, disant qu'elle avait eu des frissons la nuit précédente. Elle avait en effet la fièvre, et semblait être très-mal; elle se plaignait de douleurs dans l'hypo- 'gastre, de nausées, etc. Je retirai l'éponge, sans faire aucune tentative pour explorer l'utérus. Elle s'en re-

tourna, eut une métro-péritonite qui la rendit gravement malade pendant plusieurs semaines ; heureusement, toutefois, elle se rétablit, mais sans jamais se remettre entre mes mains. Aujourd'hui, je suis convaincu que, si j'avais visité cette dame chez elle et lui avais appliqué le même traitement, elle n'eût pas eu la maladie dont elle fut atteinte, et qui fut évidemment causée par l'obligation où elle se trouva, pour aller et venir, de parcourir, en temps de neige et deux jours de suite, une distance d'au moins huit milles, outre la traversée dans le bateau de Brookly, chauffé peut-être à 80 degrés, alors que la température extérieure ne s'élevait pas à plus de 20" F. Pendant ce même hiver de 1858, j'eus à déplorer deux ou trois autres cas également malheureux. Je pris alors la résolution de ne plus employer les tentes-éponges chez les malades qui ont à marcher ou à se faire transporter. Depuis lors, je ne me souviens pas qu'il en soit résulté aucun accident; c'est dire beaucoup en faveur de leur innocuité. Cependant je ne les emploie aujourd'hui qu'avec certaines précautions; ainsi, quand je les connaissais moins que maintenant, je permettais invariablement qu'une tente restât en place vingt-quatre heures; après l'avoir retirée, j'en introduisais orcUnairement une seconde, qui devait être portée le même temps ; quelquefois une troisième était mise pour être conservée encore vingtquatre heures ; mais généralement, et même presque toujours, je soumettais l'utérus à ce traitement pendant

66 CHIRURGIE UTERINE.

au moins quarante-huit heures. Aujourd'hui, comme je l'ai déjà dit (page 55), le traitement ne doit pas durer plus de douze à vingt-quatre heures en tout.

Le pouvoir que possède la tente-éponge de modifier les surfaces utérines avec lesquelles elle est mise en contact est vraiment merveilleux. Elle dilate le col de la matrice ; elle l'amollit par sa pression et par une sorte de depletion séreuse ; elle réduit la grosseur non-seulement du col, mais encore celle du corps de l'organe, s'il n'est que modérément hypertrophié; elle détruit nonseulement les granulations fongueuses, mais de gros polypes muqueux ; et je l'ai vue, dans un cas, détruire entièrement un polype fibreux, aussi gros qu'un œuf de pigeon. Ce fait, il est vrai, fut accidentel, mais il démontre clairement ce que peut faire l'éponge par sa pression et sa puissance de capillarité.

Introduite dans le col, la tente en absorbe bientôt les humeurs, et se dilate. Elle cause en ce moment un peu de douleur, mais sans importance, car elle cesse ordinairement aussitôt que commence l'écoulement séreux ou séro-sanguinolent. Après quelques heures d'application, les pores de l'éponge et la surface avec laquelle ils sont en contact s'incorporent intimement. L'éponge s'introduit dans le tissu même du col, tandis que la membrane muqueuse pénètre dans les interstices de l'éponge, de sorte qu'il est assez difficile de séparer l'une de l'autre, si la tente a été portée pendant quelque temps. Lorsqu'on la retire, il y a nécessairement lacé-

ration du tissu avec lequel elle était incorporée. Cette surface lacérée guérit généralement en quelques jours, en effaçant toute trace de l'excroissance fongoïde et indolente originelle, qui donne naissance à la ménorrhagie. Ainsi, elle semble remplir de la manière la plus efficace le rôle de la curette de Récamier ; mais je ne prétends pas qu'elle puisse toujours la rendre indispensable.

La curette est simplement l'auxiliaire de la tente qui doit toujours en précéder l'emploi. Mais il est des cas où leur rôle change et où l'éponge devient l'auxiliaire de la curette ; c'est lorsque les granulations fongueuses siègent au fond de l'utérus : l'éponge sert alors à dilater le col, afin de rendre plus facile l'application de la curette.

Dans les cas de ménorrhagie réfractaire à tout autre traitement, Récamier introduisait sa curette dans la cavité utérine qu'il ratissait aussi complètement que possible. C'était avant qu'on fît usage des tentes-éponges. Aujourd'hui, nous dilatons d'abord le col, nous passons le doigt dans la cavité, nous nous assurons avec exactitude du siège de l'excroissance fongueuse, puis nous glissons la curette le long du doigt; de cette façon, nous opérons avec beaucoup plus de précision.

La figure 28 représente la curette dont je me sers; le manche est malléable et peut être courbé latéralement, ou en arrière, ou en avant, dans la direction des hgnes pointées a et h. Elle peut donc être employée avec

68 CHIRURGIE UTERINE.

une égale facilité sur toute partie quelconque de la cavité utérine.

Pour montrer avec quelle puissance l'éponge détruit les polypes muqueux, je choisirai un exemple, un seul, parmi beaucoup / d'autres que je pourrais produire.

En novembre 1862, je fus consulté par une dame de Paris, qui, malgré toutes les apparences de la santé, . était cependant stérile. Les menstrues avaient toujours été un peu surabondantes et duraient huit ou neuf jours.

L'utérus était renversé en arrière, et, ce qui pourrait sembler contradictoire, il était aussi antéfléchi. Qu'il me suffise, pour le moment, de dire que le canal cervical fut élargi par une incision bilatérale. L'opération fut faite en décembre 1863, avec l'assistance de sir Joseph Olhffe.

Les parties, comme d'habitude, guérirent avant les prochaines menstrues qui, cependant, ne furent guère influencées par l'opération, car elles suivirent leur cours ordinaire de huit ou neuf jours. Dès qu'elles furent passées, j'explorai le canal cervical, et, à ma grande surprise, j'aperçus le bout d'un polype muqueux, sus-

FiG. 18.

pendu clans le canal, comme on le voit sur la figure 19, a. Le matin, je poussai une tente-éponge dans le canal, au-dessus et au-dessous du polype. Dans l'après-midi, je retirai la tente et j'en plaçai une plus longue et plus

FiG. 19.

grosse, que je laissai jusqu'au lendemain matin. Quand celle-ci fut retirée, je ne retrouvai aucune trace du polype. Les menstrues devinrent immédiatement normales, et depuis il en a toujours été ainsi.

Cette propriété que possède la tente-éponge de détruire les excroissances polypoïdes a été accidentellement découverte à l'Hôpital des Femmes. Ce fut dans les circonstances suivantes : En 1856, une jeune femme, non mariée, entra à l'hôpital, atteinte d'une ménorrhagie qui l'avait conduite à un état complet d'anasarque. Le flux était presque continu, sans être cependant accompagné de souffrances très-grandes; une anémie profonde s'en était suivie, ainsi qu'une anasarque; le teint avait la couleur de la cire. On ne soupçonnait en aucune façon le caractère véritable de la maladie, et

nous convînmes, le docteur Enimet et moi, de donner à la malade une nourriture substantielle et des ferrugi- . lieux, mais les pertes ayant encore continué pendant plusieurs jours, une tente-éponge fut introduite. Au toucher, l'utérus ne semblait pas augmenté de volume e sa profondeur ne mesurait que deux pouces et demi. Le col était petit et son orifice étroit. Lorsque la tente fut retirée, je découvris un des plus parfaits spécimens de polypes fibroïdes que j'aie jamais vus. La figure 20

est destinée à faire connaître ses rapports et son point d'insertion.

La découverte de ce polype me causa une grande inquiétude ; l'opération en était délicate, et j'aurais pu la faire à l'instant; mais, désirant présenter ce cas au Bureau de consultation de l'Hôpital des Femmes, je résolus d'attendre jusqu'au lendemain, qui était le jour de réunion extraordinaire du Bureau. En conséquence, j'introduisis une forte tente-éponge, me promettant de la retirer le jour suivant et d'achever l'opération en présence du Bureau. Il arriva, par un hasard singulier, qu'il ne se réunit pas, et que la pauvre patiente fut complètement oubliée. J'avais attendu, pour retirer la tente,

FiG. 20.

la présence du docteur Emmet qui, de sou côté, pensait que cette opération avait été faite par moi ; la garde elle-même, qui n'oubliait jamais une malade, supposa que nous l'avions laissée avec intention. Cependant, huit jours après, la garde me pria de porter mon attention sur la jeune femme à la tente-éponge, disant qu'elle pensait « que l'éponge était pourrie, car les autres malades de la même salle n'en pouvaient plus supporter l'odeur » .

On ne saurait s'imaginer la mortification que me causa cette négligence et la crainte où je fus qu'il n'en résultât des accidents sérieux pour la malade. Quoi qu'il en soit, elle fut bientôt sur la table à opérations ; elle ne se plaignait de rien, si ce n'est de l'odeur intolérable répandue par l'écoulement séro-sanguinolent qui n'avait pas cessé de se faire pendant toute une semaine. L'éponge et le tissu du col semblaient être complètement amalgamés, et il fallut passer le bout du doigt entre les deux et sur tout leur contour pour les désunir peu à peu, avant de retirer l'éponge avec les pinces. Je n'ai jamais fait une opération plus désagréable que cellelà; la puanteur de l'éponge était telle, qu'elle provoqua des vomissements chez une des gardes. Une semaine auparavant, l'éponge n'ayant pas encore été introduite, la tumeur avait été soigneusement mesurée, et j'avais pu déterminer, sans difficultés, son volume, sa densité et son point d'insertion. C'était un polype fibreux, ferme, dense, à peu près de la forme que représente la figure 20,

72 CHIRURGIE UTERINE.

mais un peu plus gros, el ayant son point d'attache au fond de F utérus. On peut imaginer ma surprise, quand, en introduisant mon doigt dans la cavité utérine, après avoir retiré la tente, je ne trouvai plus vestige de la tumeur. La pression et le drainage opérés par l'éponge l'avaient complètement détruite. La malade se rétablit rapidement et revint i3ientôt à une santé robuste. Si précieux que soit le principe établi par ce résultat heureux, je n'oserais cependant pas en recommander l'application, comme règle de pratique dans le traitement des polypes fibreux ; car le danger de la métrite que fait craindre le contact prolongé d'un tel irritant, et le danger plus grand encore de la pyemic, après la désorganisation des tissus, la rendraient vraiment trop chanceuse. Toutefois, on doit toujours se servir de la tente avec confiance pour détruire les excroissances fongoïdes et les petits polypes muqueux, ou de Naboth, quand on ne peut pas les extirper aisément d'une autre manière. Le docteur Emmet, chirurgien de l'Hôpital des Femmes, qui a poussé fort loin ses expériences au sujet de la tente-éponge, a la plus grande foi dans la sûreté de son emploi, comme dans son efficacité. Je l'ai vu répéter journellement ses expériences, et je lui ai souvent entendu dire que, dans le traitement de l'hypertrophie générale de l'utérus, il a, par ce seul moyen, obtenu plus en une semaine qu'il n'aurait pu faire par tout autre ou par tous les autres réunis, dans l'espace de deux ou trois mois.

J'ai parlé longuement de T écoulement dégoûtant, occasionné par la tente-éponge. Pendant mon séjour à Baden-Baden, dansl'été de 1863, j'eus l'occasion de faire usage d'une tente chez une malade auprès de laquelle je m'excusai de ses efFets désagréables. J'avais déjà employé pour elle les pansements à la glycérine, et comme la tente se montrait disposée à glisser, j'appliquai un coussinet de coton, saturé de glycérine de Price, sur le col de l'utérus, uniquement parce que je trouvais cela commode. Quand j'allai, dans l'après-midi, retirer l'éponge, ma malade me dit que l'écoulement n'avait aucune odeur désagréable, et je constatai, en effet, que le coussinet et la tente ne sentaient point mauvais. Depuis, j'ai souvent employé le coton comme désinfectant de l'éponge, et je l'ai toujours vu infaillible dans ses résultats.

La seule objection qu'on puisse faire à ce procédé, c'est qu'il empêche quelquefois l'éponge de se développer à son plus haut degré.

J'ai fait usage détentes de Laminarki digitata^ et j'en ai bonne opinion, mais elles ne pourront jamais remplacer entièrement la tente-éponge ; car il est très-difficile de les retenir convenablement en place, et l'on est souvent forcé de les soutenir avec un tampon, malgré lequel elles s'échappent encore quelquefois ; il leur faut, en outre, beaucoup plus de temps pour dilater le col. Toutefois, elles forment un supplément précieux à nos ressources chirurgicales, et nous devons de la recon-

74 CHIRURGIE UTERINE.

naissance à feu le docteur Sloan (1), d'Ayr, en Ecosse, qui nous les a fait connaître.

Le docteur Greenhalgh a apporté d'importantes améliorations à la tente de laminaire marine ; ce fut dans les circonstances suivantes : il ne savait comment se procurer une paire de pinces destinées spécialement à r introduction de ces tentes; l'idée lui vint d'en perforer le bout inférieur pour y insérer un stylet qui répondît au but qu'il se proposait. Mais il s'aperçut bientôt que la partie perforée se dilatait plus aisément et dans de plus grandes proportions que le reste. Ayant alors étendu la perforation à toute la longueur de la tente, il vit que celle-ci agissait plus rapidement et plus efficacement qu'auparavant. Jusqu'alors, les tentes du commerce étaient armées d'un fil noué autour de leur bout inférieur, afin de pouvoir les retirer plus facilement. Ce nœud nuisait à la dilatation, en empêchant l'expansion de la partie du tube placée au-dessous du point de constriction. Il fit alors attacher le fil sur un côté de la tente,

FiG. 21.

comme on le voit dans la figure 21 . Je suis complètement d'accord avec le docteur Greenhalgh, quand il dit

(1) Glasgovj Medical Journal, octobre 1862.

MENORRHAGIE. —POLYPE. 75

que la tente ne doit pas, en général, excéder deux pouces de longueur.

Préparée sur le modèle du docteur Greenhalgh, elle est beaucoup plus facile à retirer de l'utérus que la tente pleine ; et, la partie perforée se dilatant en proportion de l'expansion delà partie solide, elle sert ainsi de canal et facilite l'écoulement des sécrétions de la cavité utérine. Malgré tout cela, j'ai le regret de dire que ces tentes ne remplissent par toutes les indications de la tenteéponge et qu'elles ne peuvent pas la remplacer complètement.

Ménorrhagie résultant de la présence d'unpolype. — Après avoir parlé de la ménorrhagie comme conséquence d'érosion granuleuse, d'engorgement cervicale! de granulations fongoïdes, nous arrivons à la considérer comme symptôme concomitant d'un polype. Les accoucheurs et les pathologistes ont décrit des polypes mous, durs, muqueux, glanduleux, celluleux, vésiculeux, fibrineux, fîbro-celluleux, fibro-vésiculeux et fibreux. Ces diverses divisions sont anatomiquement et pathologiquement exactes ; mais, comme je n'envisage ce sujet qu'au point de vue chirurgical, je préfère les classer topographiquement, c'est-à-dire non pas d'après leurs éléments constitutifs, mais uniquement selon leur heu d'origine, ce qui, assurément, est la méthode la plus simple de classification. Ainsi je dirai que les polypes utérins sont naturellement divisés en trois classes :

76 CHIRURGIE UTERINE.

1° Ceux qui croissent sur le museau de tanche ou aux environs ;

2° Ceux qui croissent dans le canal cervical ;

o" Ceux qui croissent dans la cavité utérine.

Les premiers peuvent être fibro-celluleux ou muqueux;

Les seconds sont presque toujours muqueux ;

Les troisièmes sont presque toujours fibreux.

Je me propose de donner la démonstration clinique de ces subdivisions.

Dans la première classe, ils sont gros ou petits. S'ils appartiennent à la variété fibro-celluleuse, ils atteignent quelquefois un volume énorme. J'en ai vu qui étaient presque aussi gros que la tête d'un enfant à terme. S'ils appartiennent à la variété muqueuse, ils deviennent rarement plus gros qu'une noix et sont ordinairement un peu aplatis, par le fait de leur pression entre le col et la paroi opposée du vagin. Ces derniers semblent à la vue n'être qu'un amas de tissu fibro-celluleux et de vaisseaux sanguins. Les polypes qui croissent sur le museau de tanche sont généralement attachés à une de ses lèvres. Je ne saurais dire- sur laquelle on les rencontre le plus généralement. Ils font souvent obstacle à la conception, mais pas toujours, car nos Kvresde médecine renferment de nombreux exemples d'accouchements compliqués et rendus laborieux par la présence de polypes très-volumineux, dont le développement, pendant la période de gestation, aurait été difficile à admettre.

Leur enlèvement est assez simple. On doit les couper

MÉNORRHAGIE. — POLYPE. 77

avec des ciseaux ou les supprimer au moyen de l'écraseur . Je sais que l'hémorrhagie fatale a pu suivre l'emploi des ciseaux, mais c'était avant quePravaz eût fait connaître les propriétés styptiques du perchlorure de fer. Cette découverte fut vraiment une bonne fortune pour la chirurgie, et M. Deleau (1) a rendu un grand service en vulgarisant son usage.

Mais, malheureusement, c'est un remède incertain. Il contient souvent de l'acide libre, et alors il irrite la surface muqueuse du vagin. A New-York, cette préparation est si infidèle que les médecins en ont presque entièrement abandonné l'usage, pour y substituer aujourd'hui la solution de persulfate de fer (selon la fornmle du docteur Squibb, de New- York), qui paraît être tout aussi efficace, et qui n'a pas les mêmes inconvénients. A Paris, ne pouvant me procurer cette préparation, je fus obligé de revenir à l'usage du perchlorure styptique. M. Swan, pharmacien, rue Castiglione, me fournit des échantillons de perchlorure, qui devaient être neutres, mais qui produisirent des effets trèsfâcheux sur l'épithéhum vaginal; enfin, il se procura celui de M. Deleau, dont l'action fut ce qu'elle devait être, c'est-à-dire styptique et non irritante.

Nous supposerons un polype né sur la lèvre postérieure du museau de tanche, ayant un pédicule d'un demi-pouce de diamètre environ (fig. 22). S'il doit être

(1) Traité pratique sur les applications du perchlonire de fer en médecine, par M. T. Deleau, docteur en médecine, etc. Paris, Adrien Delahaye, 1860.

CHIRURGIE UTERINE.

enlevé par les ciseaux, préparez d'abord le styptique, en mêlant une partie de la solution de perchlorure de fer avec trois ou quatre parties d'eau distillée; puis saturezen des plumasseaux de charpie, ou, ce qui est mieux,

FiG. 22.

prenez du coton jQn en carde, lavez-le bien dans de l'eau ordinaire, exprimez-en toute l'eau, puis trempez-le dans le mélange et pressez-le de nouveau, jusqu'à ce qu'il soit presque sec.

Lorsque tout est ainsi préparé, mettez la patiente sur le côté, appliquez le spéculum, saisissez le polype avec les pinces, tirez-le doucement en avant et coupez-le d' un seul coup avec des ciseaux convenables. Épongez un instant la surface coupée et appliquez-y vivement le tam-

MENORRHAGIE. — POLYPE. 79

poll de coton préalablement préparé, pressez-le fortement sur la plaie avec un porte-éponge (%. 23) . Cette pression renouvelée deux ou trois fois sur la charpie ou le coton styptique arrête presque instantanément l'écoulement du sang. Il est bon d'attendre un peu pour être sûr qu'il en est ainsi; ou pose alors un tampon de coton sec sur le tout, afin de maintenir l'appareil en place. La malade est mise au lit, avec recommandation de rester couchée pendant un ou deux jours ; et l'on a recours au cathéter, si la vessie a besoin d'être vidée.

Le lendemain, on retire le coton sec, en ayant soin de ne pas déranger le tampon ferrugineux mis en contact avec la plaie à laquelle il adhère fortement. Il est bon, en général, de ne l'enlever qu'au moment où il est détaché et rejeté par la suppuration qui s'établit deux, trois ou même quatre jours plus tard.

. , . FiG. 23.

Lorsque, des le lendemani de 1 operation, on a retiré le coton sec, on doit le remplacer par du coton chargé de glycérine de Price, et renouvelée, chaque jour, jusqu'à ce que la plaie soit cicatrisée. Dans ce but, on prend du coton fin, autant qu'on peut en tenir aisément dans le creux de la main; on le plonge dans de l'eau tiède, en le pressant doucement sous l'eau jusqu'à ce qu'il soit parfaitement imbibé ; puis, après l'avoir exprimé, on le sature de glycérine de Price, en le creusant au

80 CHIRURGIE UTERINE.

centre et en le frottant avec le bout du doigt pour y faire pénétrer le liquide. Ainsi préparé, ce tampon glycérine, mou et pulpeux, doit avoir à peu près un pouce et demi de diamètre et un demi-pouce d'épaisseur.

Ce pansement à la glycérine est peut-être un peu coûteux ; mais je ne pense pas qu'il y ait rien qui puisse lui être substitué, et ses effets sont tels que je le regarde, en définitive, comme économique.

Le coton glycérine doit être appliqué journellement, jusqu'à ce que le premier appareil soit retiré; après cela, on le continue plusieurs jours de suite, tant que entière la surface de la plaie n'est pas guérie.

La glycérine est regardée aujourd'hui par les praticiens comme un addendum très-précieux au domaine de la chirurgie; et nous sommes redevables à l'esprit phylosophique et pratique de M. Demarquay (1) d'un traité complet où sont exposées les propriétés et les qualités de cette substance. Ce fut dans les circonstances suivantes que j'ai été amené, il y a sept ou huit ans, à en faire usage dans la chirurgie utérine. Je voulais appliquer à un engorgement granuleux un caustique quelconque; mais n'en ayant pas sous la main, et me trouvant très-pressé, je cherchai autour de moi si je ne verrais pas quelque chose que je pusse lui substituer. Il me vint à l'esprit d'appliquer un tampon de coton imbibé de glycérine, dans le but unique de protéger Fori-

(1) De la glycérine et de ses applications à la chirurgie et à la médecine, par Demarquay. Paris, 1863.

MÉNORRHAGIE. — POLYPE. 81

fice de l'utérus contre le contact de la surface opposée du vagin, qui était également couverte de granulations. J'avais remis au lendemain l'emploi du caustique; mais, quand ma malade revint, elle m'aborda en s' écriant : « Eh bien, docteur, quel effet pensez-vous que produirait le traitement d'hier? » Comprenant qu'il s'était passé évidemment quelque chose d'extraordinaire, je me trouvai hors d'état de donner une réponse satisfaisante ; et elle continua : « Vous eussiez dû me prévenir; car, une fois de retour chez moi, mon linge était si mouillé que je dus en changer, et l'eau a ruisselé toute la nuit de telle manière qu'il m'a fallu porter des serviettes pour me protéger. » C'était là un fait tout nouveau pour moi, et, à l'examen, je trouvai leplumasseau de coton encore humide, parfaitement en place sur le col de l'utérus, qui, avec le vagin, avait une apparence propre, saine et notamment améliorée, comparativement à ce que j'avais vu le jour précédent. J'apphquai un autre appareil semblable, pour voir s'il produirait le même effet; ce qui eut lieu; et ces pansements furent répétés jusqu'à complète guérison. Depuis ce temps, j'ai employé la glycérine de la même manière dans toutes les opérations chirurgicales que j'ai eu à faire sur le col de la matrice, et dans d'autres cas de lésion organique. Ses effets sont très-i^emarquables ; elle a une si grande affinité pour l'eau, qu'un tampon de coton saturé de glycérine et exposé à l'air peut retenir l'humidité pendant des semaines. Appliqué sur le col de la matrice.

comme je l'ai dit ci-dessus, il semble opérer une espèce de drainage capillaire et provoquer une décharge aqueuse, abondante, qui dégorge les tissus avec lesquels il est en contact et leur donne une apparence sèche, propre et saine. Lorsque, après être resté sur la surface en suppuration du col utérin pendant douze heures ou plus, un appareil de cette nature est levé, la plaie est aussi nette de pus que si elle venait d'être lavée ou essuyée.

On a beaucoup écrit sur le diagnostic des tumeurs polypeuses. Mon intention n'est pas de reprendre ici ce sujet; je dirai seulement qu'il est facile de trancher la difficulté, si l'on adopte ma méthode d'exploration; car, la malade étant sur le côté (ou sur les genoux, s'il est nécessaire), toutes les parties sont si parfaitement éclairées à l'aide de mon spéculum, que la moindre méprise est impossible.

Le docteur Graily Hewitt et le docteur Greenhalgh ont rapporté des cas où des médecins étaient restés dans le doute, et même, avaient pris un polype commun pour un carcinome. J'ai vu bien des cas de polypes muqueux, légèrement projetés hors du col, et traités pour des érosions granuleuses par des applications réitérées de nitrate d'argent. Il y a peu d'années encore, j'ai soigné une femme âgée de quarante-huit ans, fort affaiblie par des hémorrhagies prolongées, et qui présentait presque tous les traits de la cachexie cancéreuse. Elle n'éprouvait aucune des douleurs lancinantes

MÉNORRHAGIE. — POLYPE. 83

du cancer; mais quand je vins à porter le doigt dans le vagin, je rencontrai une excroissance dure, bosselée, qui occupait la place du col et ne permettait pas d'arriver à l'orifice.

Lorsque le spéculum ordinaire fut introduit, cette excroissance en remplit

l'aire, et le diagnostic resta douteux. Mais en faisant usage de mon spéculum, qui livrait le vagin largement ouvert à l'inspection, nous vîmes un polype de la forme d^un champignon , appliqué pour ainsi dire comme un chapeau sur le col de l'utérus (fig. 2/i). Le pédicule était court , et la tumeur s'adaptait si bien à la partie saillante du

col, qu'elle était à peine mobile. Après l'avoir enlevée avec des ciseaux, on put voir que le museau de tanche n'offrait aucune trace de maladie grave.

La figure 25 représente une forme très-fréquente de polype. J'en ai enlevé un semblable chez une dame qui

l'avait pris pour la matrice abaissée, parce qu'il s'avançait jusqu'à l'entrée du vagin. Lorsque je lui dis qu'il s'agissait d'un polype fibro-celluleux , elle se montra fort alarmée, ce qui tenait à ce qu'elle avait perdu une de ses servantes, à la suite d'une opération de polype.

Toutes les classifications sont plus ou moins arbitraires. Ce polype pouvait être rangé par quelques médecins dans ma seconde subdivision ; mais comme il prenait indubitablement naissance sur la lèvre du museau de tanche, bien que quelques-unes de ses fibres eussent leur racine dans la membrane muqueuse du col, je l'ai mis dans la première classe.

On trouve souvent de petits polypes dans le canal cervical; leur grosseur varie entre celle d'un grain de blé et celle d'une petite fève ; on les appelle polype de Naboth. (Yoy. fig. 19, p. (39.)

Ils peuvent être détruits très-complètement par la pression mécanique d'une tente-éponge portée pendant vingt-quatre heures, ou extirpés avec des pinces, ou retranchés avec des ciseaux; c'est à ce dernier procédé que je donne la préférence.

On échoue souvent dans l'extraction des petits polypes muqueux ou vésiculeux, faute d'un instrument convenable.

Pour ces sortes de polypes, M. le docteur McClintock emploie une pince à fenêtre qui réussit fort bien. Une érigne ne saurait convenir ici, parce que leur tissu est si délicat qu'il est sujet à se déchirer. La figure 26

MENORRHAGIE. — POLYPE.

représente l'instrument de M. McClintoch. Il comprime le pédicule, tandis que le petit polype demeure intact dans l'ouverture. Pour les polypes plus volumineux, tels que celui de la figure 25 (page 83), Charrière |m'a fait

FiG. 26.

FiG. 27.

la pince représentée (fig. 27), avec laquelle on saisi le pédicule du polype, soit qu'on veuille l'arracher, soit qu'on préfère le couper avec des ciseaux. Mais supposons qu'on désire supprimer un polype

par la torsion : pour que ce procédé soit parfaitement sûr, il est nécessaire que le pédicule soit long et mince, et • que la tumeur puisse être aisément tordue. Ce procédé a été appliqué aux petits polypes de Naboth, ainsi qu'aux polypes fibreux intra-utérins qui n'avaient que de faibles attaches. Après avoir saisi le polype avec une pince fenêtrée s'il appartient à la première variété, avec une érigne s'il appartient à la seconde, on tord doucement de gauche à droite, en continuant ainsi jusqu'à ce que toute résistance ait cessé, et que l'excroissance séparée ait été retirée. Je ne me ferai pas l'avocat de cette méthode, qui n'est bonne que dans des circonstances très-exceptionnelles.

Il n'y a qu'un petit nombre de polypes qu'on ne puisse retrancher sûrement avec des ciseaux; cependant on peut avoir des raisons pour ne pas vouloir y recourir. La malade, par exemple, peut être si épuisée par des hémorrhagies répétées et prolongées, qu'il y ait quelque danger à risquer la plus petite perte de sang; ou bien on peut, obéissant à des principes théoriques particuHers, ne vouloir se servir d'aucune espèce d'instruments tranchants. C'est ainsi qu'à Paris plusieurs chirurgiens refusent souvent de faire la plus simple opération par coupure, quand il règne des érysipèles dans le voisinage, affirmant qu'une coupure nette est plus apte à produire l'érysipèle et même la pyemic, que la blessure lacérée produite par l'écraseur. Si nous nous trouvons en présence d'un polype trop formidable pour

MÉNORRHAGIE. — POLYPE. 87

l'enlever avec des ciseaux ou par la torsion , notre seule ressource alors est l'écraseur. Mais ce procédé est-il toujours très-sûr : sûr dans son action, sûr dans ses effets? Anciennement on passait une ligature autour du pédicule de ces tumeurs, on la resserrait de de temps en temps jusqu'à ce que la masse tombât en pourriture. Mais l'extraction d'un polype par ligature est réellement une opération dangereuse, d'où résultent assez souvent la pyémie et la mort; ce qui arrive rarement avec l'écraseur.

On a beaucoup abusé de cet admirable instrument, depuis qu'il a été introduit dans la pratique par son habile inventeur, M. le docteur Chassaignac. Il a été appliqué à presque tous les usages imaginables, et souvent là où il convenait le moins; par exemple, à la fistule anale, à l'enlèvement de simples tumeurs stéatomateuses, à l'excision du sein, à la lithotomie et même à l'amputation de la cuisse. Mais le temps approche, que dis-je? il est arrivé, où le vrai chirurgien lui rendra le rang élevé qu'il mérite, en limitant son usage aux opérations qui lui appartiennent en propre. On ne saurait en faire trop de cas pour l'ablation des tumeurs érectiles. Dans les salles de M. Chassaignac, à l'hôpital Lariboisière, j'ai vu des cas où l'état morbide de la langue exigea le retranchement.de cet organe; l'opération fut faite avec le plus grand succès à l'aide de cet instrument; les malades recouvrèrent la santé et la conservèrent longtemps après. J'ai vu, dans les mêmes

88 CHIRURGIE UTERINE.

salles, plus d'un cas de cancer dans lesquels M. Chassaignac a retranché l'anus et une partie du rectum, opération qui eût été impossible par tout autre moyen. Une des malades opérées s'en est bien trouvée pendant plus d'une année.

Les cas dont je parle sont généralement rares, mais ils prouvent la valeur, l'efficacité et la sûreté de l'écraseur dans les circonstances les plus fâcheuses; c'est surtout à la suppression des hémorrhoïdes et des polypes utérins que cet instrument doit trouver son application la plus ordinaire et la mieux appropriée.

Plusieurs modifications ont été apportées à la chaîne de l'écraseur Chassaignac; M. Maisonneuve emploie un fil de fer solide mais malléable ; le docteur Braxton Hicks réunit plusieurs petits fils d'archal en une seule corde, et d'autres (Charrière et Tieman) fixent un seul bout de la chaîne. J'ai essayé tous ces écraseurs, et je n'éprouve aucune hésitation à dire qu'aucun d'eux ne vaut, dans la pratique, l'instrument original de Chassaignac. Celui-ci tranche, en général, nettement, sans entraîner de longs fragments de tissu, qui nous laissent dans l'incertitude sur le moment où la tumeur est entièrement séparée, si comme cela se voit quelquefois, elle n'est pas soumise à nos regards. Chaque cliquet de l'instrument de Chassaignac mesure très-exactement retendue du point sur lequel passe la chaîne, et nous avertit quand il faut s'arrêter. La résistance que nous rencontrons en la serrant, nous indique le besoin d'agir

MENORRHAGIE. — POLYPE. 89

OU plus lentement ou plus fortement, suivant les cas. Chaque tour d'une vis, au contraire, que sa révolution soit entière, de la moitié ou du quart, nous laisse dans le doute et ne nous permet pas d'apprécier si notre action est trop forte ou trop modérée. En un mot c'est une force que le sens du toucher ne peut mesurer. Cela m'est parfaitement prouvé par ce fait, que je n'ai jamais brisé un instrument de Chassaignac, tandis que j'en ai brisé deux qui fonctionnaient par une vis. La même chose est arrivée dans les mains habiles des docteurs Graily Hevs^itt et McClintock.

McChntock, parlant de l'écraseur appliqué à l'opération des polypes utérins, dit : « J'ai senti généralement la nécessité d'amener le corps de la tumeur au delà de l'orifice génital externe, et cette nécessité même limite les cas où cet instrument peut être employé (1). » La difficulté de passer la chaîne autour du pédicule de la tumeur, tant qu'elle est dans le vagin, et celle plus grande encore de l'appliquer dans l'utérus, a été jusqu'ici le grand obstacle à son adoption universelle ; mais j'ai l'espérance que cette difficulté n'existe plus aujourd'hui. Je ne pense pas qu'il faille jamais tirer au dehors le polype pour l'écraser, ou qu'il soit nécessaire d'opérer une traction sur l'utérus pendant la manœuvre de l'écraseur. Voici ma manière de faire : La malade étant mise dans une position convenable, le

(1) Clinical Memoirs, etc.^ p. 171.

spéculum (fig. 5) sera introduit; nous pourrons alors voir

complètement tout le vagin. Si la tumeur est dans cet organe, il n'y aura pas la moindre difficulté à appliquer la chaîne de l'écraseur; mais, pour le faire avec facilité, il deviendra nécessaire d'empêcher la chaîne de se replier sur elle-même, au moment où l'on essaye de porter sa bride au-dessus ou au delà de la tumeur. Ce fut là, pendant longtemps, une source d'ennui pour moi, jusqu'à ce qu'enfin, j'aie réussi à donner à la chaîne une fixité qui la rend très-facile à manier.

Si le polype est descendu dans le vagin, le fil de fer de M. Maisonneuve, ou la corde de fil d'archaldu docteur Braxton Hicks, réussissent très-bien ; mais, s'il est intra-utérin, et que le col soit contracté, on échoue ordinairement dans leur application, comme avec la chaîne de M. Chassaignac.

fÎg. 28. J'ai ajouté à l'instrument de

MENORRHAGIE. —POLYPE. 91

M, Chassaignac un porte-chaîne, assez semblable à une paire de pinces à dilatateurs avec branches flexibles, qui tendent la chaîne de telle sorte qu'elle peut être introduite directement dans le vagin ou dans la cavité utérine, aussi facilement qu'une sonde ou un porteéponge. Après quoi la chaîne est déployée par les branches de ce porte-chaîne.

Le figure 28 représente l'écraseur avec son portechaîne tout prêt à êlre employé. Ainsi disposé, il est porté dans le vagin ou dans la cavité de la matrice ; l'anneau b est alors poussé en avant et fixé au point voulu par la crémaillère qui traverse le manche do l'instrument ; ce mouvement étend les branches flexibles du porte-chaîne et donne à la chaîne le développement convenable. Lorsque la chaîne est portée autour du pédicule de la tumeur, il suffit, pour ramener le porte-chaîne dans le manche de l'instrument, d'élever l'anneau b et de le tirer en arrière, enhgne droite, de trois ou quatre pouces, tandis que l'instrument est poussé en avant le long de la chaîne, absolument comme s'il n'y avait pas eu de porte-chaîne. Celui-ci ne doit pas être entièrement séparé de l'écraseur ; il reste dans le manche, jusqu'à ce que l'opération soit finie (1).

La figure 29 représente le porte-chaîne détaché de

(1) Le mécanisme de cet instrument a été beaucoup simplifié depuis que je rai présenté à la Société d'accouchements, en décembre 1864, et que j'en ai publié une description dans la Lancette, .le suis redevable de ce perfectionnement à M. J. Mayer, fabricant d'instruments, 51, Great Portland Street.

l'écraseur, dans le but d'en montrer le mécanisme. Lorsque Tanneau b est poussé en avant, e étant un point fixe, comme le font voir les figures 28 et 30, les arti-

FiG. 29.

FiG. 30.

culations dd doivent nécessairement s'écarter en étendant les branches ce, qui retiennent avec sûreté la chaîne dans leurs oreilles //, gg, et lui donnent tout

MÉNORRHAGIE. — POLYPE. 93

le développement voulu, comme le représente la figure 30.

La figure oO montre les angles ou articulations dd, se projetant par les ouvertures pratiquées sur les côtés du manche. La seule chose nécessaire pour assurer la manœuvre parfaite de l'instrument, consiste en ce que le pivot é», représenté dans les trois dessins, soit tout à fait à l'extrémité de la rainure, au haut de F instrument. Si, par hasard, il n'était pas à cette place, les articulations dd n'auraient pas la liberté de s'étendre et de se projeter excentriquement par les fentes latérales destinées à permettre ce jeu.

La chaîne est manœuvrée par une crémaillère logée dans le manche g (fig. 28). Lorsque le bouton a est poussé vers r/, les dents de la crémaillère s'engrènent dans les entailles pratiquées aux côtés des deux longues tiges qui, partant de /, se prolongent dans toute la longueur de l'instrument ; lorsque la crémaillère est dirigée vers d^ les dents s'élèvent au-dessus de ces entailles, et la chaîne et le porte-chaîne peuvent librement être portés en haut ou en bas du manche, comme le piston d'une seringue. Cette partie de son mécanisme est absolument la même que dans 1 instrument de M. Chassaignac, si ce n'est qu'elle est simplifiée, cachée à l'œil et nullement embarrassante pour l'opérateur.

Exphquons le principe de son appHcation par une observation clinique :

En février I860, le docteur Morpain, de Paris, m' in-

vita à opérer une de ses malades, qui avait uo polype aussi gros qu'un œuf d'oie, se projetant en partie hors de la cavité utérine. La figure 31 représente sa posi-

FiG. 31.

tion, ses relations et son insertion. Il suffit d'un coup d'œil pour juger de la difficulté qu'il y avait à passer une chaîne autour du pédicule d'une tumeur située de la sorte. La malade, couchée sur une table, fut placée sur le côté gauche, et, quand le spéculum fut introduit, le périnée et la paroi postérieure du vagin se trouvèrent relevés, de manière à laisser voir la tumeur représentée dans le dessin. On est grandement tenté, en pareilles circonstances, de saisir la partie saillante du polype avec une forte pince de Museux ou un tenaculum, et de l'attirer vers l'orifice externe. Mais ce n'est pas ce qu'il y a de mieux à faire, parce que la tumeur obstruerait l'entrée du vagin et gênerait à la fois les yeux et la main; j'ajoute qu'on obtiendrait difficilement, même dans les cas favorables, que l'orifice du vagin offrît une ouverture de plus d'un pouce et demi, de la partie pos-

MENORRHAGIE. — POLYPE. 95

térieure de l'iirèthre au périnée, et que l'on a besoin de tout cet espace pour opérer. Ici, un petit tenaculum fut fixé à la tumeur, au point «, et le polype fut tiré doucement en bas et en avant contre la paroi antérieure du vagin. Il fut maintenu solidement dans cette position, pendant que la chaîne tendue de l'écraseur était portée au fond de l'utérus, le long de la surface postérieure de la tumeur, de a à c. Ce premier temps accompli, le tenaculum fut retiré, et la chaîne de l'écraseur, se développant dans la cavité de l'utérus, prit une étendue suffisante pour embrasser la tumeur. Cela fut effectué en implantant le tenaculum au point h^ et en élevant l'extrémité de la tumeur vers la paroi postérieure du vagin, en même temps que l'écraseur était poussé dans la direction opposée. Ce mouvement mit la portion moyenne de la chaîne en parallèle avec la face antérieure de la tumeur, tandis que la bride, ou partie extrême, restait toujours stationnaire en c. Le pédicule était ainsi embrassé, et il ne restait plus qu'à tirer le porte-chaîne en arrière, en même temps que le manche de l'instrument était descendu sur la chaîne qui se resserrait étroitement. L'opération s'acheva alors aussi facilement que si la tumeur avait été entièrement hors du corps, et sans que la moindre traction ait été exercée sur l'utérus ou sur les organes environnants.

Cette opération fut faite avec l'assistance du docteur Morpain, de sir Joseph Oliffe et du docteur W.E. John-

ston. Depuis lors (février 1863), j'ai eu toutes sortes de raisons d'être satisfait du porte-chaîne, soit que le polype fût dans F utérus, soit qu'il fût simplement dans le vagin.

Lorsque j'étais à Dublin, en août 1861, le docteur McClintock me pria de visiter, à l'hôpital de la Rotonde, une jeune malade qui avait un polype intra-utérin. Il était à peu près de la grosseur d'un œuf de poule, et tout entier dans la cavité utérine (fig. o2). Cette jeune

FiG. 32.

femme était vierge; le vagin, naturellement petit, n'offrait qu'une entrée fort étroite : toute manipulation était donc difficile. Nous réussîmes cependant à porter un fil d'archal sur la tumeur deux ou trois fois, mais chaque fois il se rompit, et, faute d'instrument convenable, nous fûmes forcés d'en rester là. Si nous avions eu alors l'instrument de M. Chassaignac avec le portechaîne, il y aurait eu comparativement peu de difficulté à enlever immédiatement cette tumeur.

Les polypes intra-utérins naissent au fond de l'utérus, ou sur les parois antérieure ou postérieure, mais plus

MENORRHAGIE. — POLYPE. 97

fréquemment sur la paroi antérieure. Je ne me souviens pas d'en avoir extirpé aucun qui eût une insertion latérale. Il m'est également arrivé d'en rencontrer un plus grand nombre sur la face antérieure que sur la face postérieure de la cavité utérine. Si l'observation établissait ce fait comme règle, ce serait très-heureux au point de vue chirurgical, car il est beaucoup plus aisé de passer la chahie de l'écraseur autour du pédicule d'un polype fixé à la partie antérieure plutôt qu'à la partie postérieure, s'il est entièrement intra-utérin. Un exemple de chaque variété doit suffire à l'enseignement clinique. Le polype du docteur Morpain est un beau spécimen d'une variété; mais voulant indiquer les méthodes perfectionnées de la chirurgie moderne, je me permettrai de dire un mot d'un autre cas semblable.

En février 1860, une dame habitante des États orientaux me consulta au sujet de sa stérilité. Elle avait trentedeux ans, était mariée depuis dix et jouissait d'une santé générale très-bonne, mais elle avait une leucorrhée et elle ressentait quelques souffrances pendant les menstrues, qui n'étaient pas, d'ailleurs, surabondantes. L'utérus était en position convenable, plus volumineux, toutefois, que dans l'état naturel. J'introduisis une tenteéponge pour m' assurer de la cause de cet accroissement de volume. Quand elle fut retirée, le doigt passé dans la cavité de l'utérus découvrit un polype fibreux de la grosseur d'un œuf de perdrix, attaché à la face antérieure, comme on le voit dans la figure o3. Line autre tente-

Fig. 33.

éponge plus forte fut introduite, et, l'ayant retirée six ou huit heures après, je réussis à passer la chaîne de

l'écraseur autour du pédicule, qui fut aisément et promptement détaché.

Ce cas témoigne puissamment du perfectionnement des méthodes actuelles d'exploration ; car ici nous ne pouvions reconnaître la cause du développement de l'utérus qu'en passant le doigt dans la cavité de l'organe, après la dilatation du col. Assurément, sans l'usage des tenteséponges, nous n'eussions pu, en aucune manière, diagnostiquer un cas pareil à celui-ci ; mais aujourd'hui, nous déterminons avec la plus minutieuse précision, non-seulement la présence, mais le volume, la position, les relations et le point d'attache de toutes ces tumeurs. Avant l'emploi des tentes-éponges, si nous soupçonnions, d'après les symptômes rationnels, l'existence d'un polype intra-utérin, nous ne pouvions qu'attendre de mois en mois, quelquefois d'année en année, qu'il grandît et s'ouvrît une issue dans le vagin, jusqu'à ce qu'enfin il fût possible d'intervenir chirurgicalement. Mais aujourd'hui, nous levons tous nos doutes et nous ne temporisons plus; nous ne saignons plus nos malades jusqu'à ce qu'elles soient devenues exsangues et hydropiques; nous

MÉNORRHAGIE. —POLYPE. 99

allons immédiatement à la source du mal et nous le supprimons, dès que nous nous sommes assurés du lieu où elle se cache. C'est un grand pas de fait pour la chirurgie; et il n'est aucun homme mûri par une expérience de vingt ou trente ans, qui, s'il reporte ses souvenirs aux jours où régnaient le seigle ergoté et la canule de Gooch et compare ces agents aux tentes-éponges et à l'écraseur d'aujourd'hui, ne reconnaisse les progrès accomphs par notre noble profession.

Après avoir donné des indications cliniques au sujet de polypes qui croissent à l'orifice, dans le canal du col et sur la paroi intérieure de la cavité de l'utérus, je continuerai la série par des exemples de polypes nés au fond de l'utérus et sur sa paroi postérieure. Comme je l'ai dit ci-dessus, je ne me souviens d'aucun polype ayant une simple insertion latérale.

A. H., âgée de vingt-six ans, donna le jour à son unique enfant quand elle n'avait encore que quatorze ans, et, plus tard elle avait eu deux ou trois fausses couches, aux environs du troisième mois. Depuis plusieurs années, elle avait une ménorrhagie très-abondante, douloureuse, avec caillots, et qui durait ordinairement dix ou douze jours. Elle ressentait des tranchées violentes durant tout le temps du flux, et, chose assez singuhère, ces tranchées étaient pires dans la matinée. Cette malade fut envoyée à l'hôpital des Femmes par le professeur J. C. Nott, de Mobile. La matrice, évidemment agrandie, occupait une position normale, et

CHIRURGIE UTERINE.

l'orifice admettait le bout du doigt jusqu'à la profondeur de l'ongle. C'était précisément l'époque des menstrues, et un écoulement muco-purulent très-abondant s'échappait de la cavité utérine. Pendant longtemps, les soufFrances de cette femme avaient été un mystère ; une tente-éponge le dévoila en quelques heures : un polype fibreux était attaché au fond de l'utérus par un pédicule épais et court (fig. ok). Il était impossible, à cause de l'étroitesse comparative du canal, d'appliquer la chaîne de r écrase ur. C'était avant que nous eussions appris à substituer à la chaîne le fil d'archal. Au moyen d'une canule de Gooch, je passai un gros fil de pêcheur autour du pédicule que je séparai avec l'écraseur à vis. Il avait été difficile de trouver un fil assez fort pour trancher le tissu fibreux :

une grosse corde de guitare, puis un cordon de soie avaient été rompus; l'écraseur de M. Chassaignac, armé de son porte-chaîne, eût fait disparaître tous nos ennuis.

Jusqu'ici je n'ai parlé que d'opérations heureuses, mais il y en a qui sont suivies d'insuccès et même de mort. Heureusement, ces cas sont rares. J'ai opéré un grand nonibre de polypes intra-utérins, tous sans accident, excepté dans deux cas, qui furent accompagnés

FiG. U.

MÉNORRHAGIE. — POLYPE. 101

de pyémie. L'une des malades recouvra la santé, l'autre mourut. Cette dernière offrait un exemple de polype implanté sur la paroi postérieure par un pédicule court et fort épais. La malade avait environ soixante ans; je fus invité à la visiter par le professeur Metcalfe, de New-York. Elle était mère de nombreux enfants, parvenus alors à la maturité; elle avait cessé d'être réglée dix ou douze ans auparavant ; mais pendant les trois ou quatre dernières années, elle avait eu des hémorrhagies alarmantes, qui F avaient beaucoup affaiblie. L'utérus était volumineux, et son orifice était à peine assez large pour recevoir la pointe d'une sonde commune. Une petite tente-éponge fut introduite et remplacée, le lendemain, par une plus grosse. Celle-ci dilata suffisamment le canal cervical, mais r orifice permettait difficilement l'introduction du bout du doigt et il avait aussi peu d'élasticité que s'il eût été serré par un fil d' arch al. On ne pouvait , naturellement , tenter aucun autre effort ; ce ne fut que huit ou dix jours après, que nous réussîmes à dilater le col, de façon à explorer la cavité utérine. Nous y trouvâmes un polype fibreux, dur,

FiG. 35.

102 CHIRURGIE UTERINE.

à pédicule épais et large, attaché à la paroi postérieure, près du fond de l'utérus (fig. 35). C'était en mai 1862. Je ne pus réussir à passer la chaîne autour du pédicule ; quinze jours après, j'eus recours à une autre application de tentes-éponges, sans plus de succès. Malheureusement, la tumeur avait été fortement lacérée par les érignes employées à l'abaisser et à la fixer pendant qu'on faisait des efforts pour l'embrasser dans la chaîne. Deux ou trois jours après, un frisson annonça une fièvre inflammatoire, qui, malheureusement, se termina d'une manière fatale. Ici, une vie précieuse fut perdue, parce que notre art ne nous fournissait pas les secours chirurgicaux suffisants. Il y a toute raison de croire qu'avec l'écraseur, muni du porte-chaîne, comme il l'est aujourd'hui, nous eussions réussi dans nos premières tentatives.

Dans les cas analogues, où la malade est avancée en âge, il est souvent difficile de dilater l'orifice externe. La tente peut élargir le canal cervical, jusqu'à la grosseur du doigt, tandis que le museau de tanche ne s'élargit guère au delà du volume d'une bougie n" 10. Dans ces circonstances, si l'on essaye de faire pénétrer l'index dans le col, on sent l'orifice contracté, rigide et résistant, comme s'il était resserré par un fil d'archal. Alors, au lieu de répéter les tentes, il est plus sûr et plus à propos de diviser avec le bistouri les bords durs et bien déterminés de l'orifice; ce qui permet au doigt de passer de suite dans la cavité de la matrice. La figure

MÉNORRHAGIE. — POLYPE. 103

36, ci-contre, représente l'expansion relative d'une tente portée pendant six ou huit heures, dans un cas où le canal du col se dilata, tandis que le museau de tanche resta comparativement contracté : a est la partie cervicale \ h^\^ partie comprimée par l'orifice ; c, la partie vaginale.

J'ai terminé la série des polypes que je m'étais proposé de donner comme types de cette maladie.

11 fut un temps où les femmes atteintes ^^^ gg de pareilles tumeurs mouraient sans qu'on eût fait le moindre effort pour les soulager. Il n'en est plus de même aujourd'hui; aucune opération délicate n'est plus facile ; aucune ne réussit mieux. On perd quelquefois un malade parce qu'on le croit si près de la mort que toute intervention ne ferait qu'accélérer l'issue fatale. C'est là une grande erreur; car si, pour sauver une vie que menace une mort prochaine, nous assumons une grande responsabihté , et nous nous exposons à de grands risques, nous trouvons en cela même notre justification. Je crains que parfois nous n'hésitions à remphr notre devoir en nous adressant cette question : « Qu'en résultera-t-il pour moi si j'échoue? » On a dit, en effet, d'un grand lithotomiste américain qu'il refusait souvent les secours de son art dans les cas dangereux, parce qu'ils auraient pu déparer la liste de ses incomparables succès.

104 CHIRURGIE UTERINE.

En décembre 1861, M. Preterre, dentiste américain, à Paris, me demanda de visiter madame R., en consultation avec son médecin. Cette dame avait eu, pendant plusieurs années, une ménorrhagie qui l'avait réduite à un état d'affaiblissement extrême, aggravé encore par un abondant écoulement vaginal muco-purulent qui s'était prolongé pendant six ou huit mois, depuis que l'hémorrliagie avait cessé. Elle avait été visitée par plusieurs chirurgiens distingués de Paris, sans qu'aucun eût rien proposé pour son soulagement. Je trouvai l'utérus renversé en arrière et très-volumineux, son fond, s' étendant jusqu'à la cavité du sacrum, et semblant remplir la totalité de cette région. Il me suffit d'un coup d'œil pour soupçonner de suite qu'il ne pouvait s'agir ici que d'un polype ou d'une tumeur fibreuse. Le museau de tanche permettait l'entrée du bout du doigt; désireux de déterminer la nature du mal, j'opérai sur le col une pression légère, mais persistante pendant quelques minutes. Il céda peu à peu à cette pression, et le doigt, pénétrant dans l'utérus, me fit découvrir un polype fibreux, qu'une retroflexion de l'organe retenait dans sa cavité. J'étais obligé de me trouver à Londres le lendemain, mais je promis de revenir à Paris dans la semaine, sans autre but que d'appliquer une tenteéponge et d'extirper le polype de madame R. Cinq ou six jours après mon départ, une dépêche télégraphique me fut expédiée, pour m'avertir que cette dame était beaucoup plus mal ; qu'une consultation de médecins

MÉNORRHAGIE. — POLYPE. 105

avait décidé qu'il était maintenant trop tard pour tenter aucune opération, et qu'en conséquence il n'était pas nécessaire que je revinsse à Paris. Fort heureusement, la dépêche ne me parvint pas, et, à mon retour, je trouvai la malade dans un état complet d'épuisement. Du vagin s'écoulait avec abondance un flux séro-sanguinolent, dont la mauvaise odeur infectait l'atmosphère de l'appartement. Le pouls était faible et rapide; et la malade, dans un état profond d'anémie, présentait toutes les apparences d'un empoisonnement du sang. En passant le doigt dans le vagin, je le trouvai totalement rempli par un immense polype fibreux en état de décomposition. La mort arrivait évidemment par suite de l'absorption des humeurs fournies par cette masse fétide. A ma première visite, une semaine auparavant, cette tumeur était entièrement intra-utérine ; mais , à ma seconde , elle remplissait le vagin. J'en conclus que son expulsion de la cavité de l'utérus était due aux contractions puissantes qu'avait provoquées l'introduction forcée de mon doigt, au moment de l'exploration, car le mal avait empiré à partir de ma visite. De temps en temps, la malade éprouvait des douleurs violentes, comme pour accoucher, puis elle retombait dans l'afFaibhssement. Le pédicule du polype (ce qui a Heu le plus ordinairement) avait sa racine dans la paroi antérieure. Qu'y avait-il à faire? Il n'y avait, assurément, qu'un but à poursuivre. Si nous laissions cette énorme masse séjourner et se putréfier dans le vagin, la mort était inévitable. Son extirpation

lOG CHIRURGIE UTÉRINE.

immédiate offrait donc la seule et unique chance de salut. Ses médecins consentirent à son écrasement, qui prit dix ou douze minutes. Des lotions vaginales, du vin et un régime généreux, achevèrent bientôt la guérison. Si j'avais reçu le télégramme qui m'avait été adressé, cette dame serait certainement morte, et j'aurais été blâmé par ses amis d'avoir précipité l'issue fatale, d'autant que ma première visite avait été l'inauguration d'une nouvelle phase dans ses souffrances. Si je n'avais pas osé tenter l'opération, parce que la mort était menaçante, la malade eût été perdue indubitablement.

J'ai peut-être raconté ce fait avec trop de détails; mais il est de nature à encourager les jeunes gens à rester inébranlablement dans le sentier du devoir vis-àvis de leurs malades, et à démontrer que l'extrême épuisement n'est pas un obstacle à une simple opération; car, effectuée par l'écraseur, elle n'offre aucun danger d' hemorrhagic, et fort peu d'un autre caractère.

Je n'ai pas l'idée du nombre de polypes que le docteur Emmet et moi avons extirpés à l'hôpital des Femmes et dans notre pratique particulière ; le cas du professeur Metcalfe, ci-dessus rapporté, est le seul qui ait eu une issue fatale. Ce grand succès est certainement dû à ce que nous avons toujours employé l'écraseur ou les ciseaux. Il semblerait qu'avec ceux-ci l'opération est presque toujours sûre, tandis qu'elle est pleine de dangers, quand on emploie par la ligature.

Le docteur Graily Hewitt est complètement opposé à

MENORRHAGIE. —POLYPE. 107

la ligature, ainsi que beaucoup d'autres écrivains modernes. Le docteur McClintock a écrit très-savamment sur cette question (1). îl rapporte dix opérations par la ligature, dont trois furent fatales, et vingt-quatre par le bistouri, les ciseaux ou l'écraseur, sans qu'il en soit résulté une seule mort. Il ajoute, en outre, que « la mortalité a suivi, dans une très-grande proportion, l'usage de la ligature, dans les faits relatés par le docteur R. Lee; car, sur cinquante-neuf cas où elle fut employée, neuf femmes moururent, et chez deux d'entre elles la mort survint avant que la tumeur fût retranchée... Le docteur Lee donne trente-neuf autres cas de polypes extirpés par torsion ou par excision, sans qu'une seule mort soit survenue.

D'après cela, il me semble qu'il serait non-seulement téméraire, mais expressément blâmable, de recourir à la ligature, quand il existe quelque chance d'ablation immédiate par excision ou par écrasement.

Avant de me séparer de ce sujet, je dois dire que le docteur J. H. Aveling, de Sheffied, a ajouté un instrument précieux à nos ressources chirurgicales pour l'ablation des polypes. Cet instrument repose sur le principe de l'écrasement ; il est représenté par la figure 37. L'anneau a est relié à la projection 6 par une tige qui glisse dans une rainure pratiquée dans le manche, et qui est mise en mouvement au moyen d'une vis fixée à

(d) Clinical Memoirs, p. 183 à 186.

la poignée. La courbure c étant placée autour du pédicule, la partie h s'avance pour le séparer jusqu'à ce

FiG. 37.

qu'elle se perde entièrement dans la fenêtre ormée par la courbe de l'extrémité. Le docteur Aveling appelle cet instrument polyptrite. Il est décrit dans les Transactions obstétricales , vol. IV.

Ménorrhagie résultant de tumeurs fibreuses. — L'utérus est particulièrement sujet au développement des tumeurs fibreuses. Elles naissent à tout âge, après la puberté. On en voit chez des jeunes filles au-dessous de vingt ans, et chez des octogénaires ; leur grosseur varie depuis celle d'un pois à celle d'un enfant à terme. Elles ne sont pas dangereuses en elles-mêmes et elles ne nuisent que par leur action mécanique ; comme dans les cas, par exemple, où elles exercent une pression exagérée sur la vessie, le rectum, les veines ou les nerfs pelviens, ou bien encore lorsqu'elles occasionnent des hémorrhagies. Elles constituent fréquemment un obstacle à la conception, mais non d'une manière absolue et invariable. Elles sont classées selon leur genre d'attache aux parois de l'utérus, c'est-à-dire en

MÉNORRHAGIE. — FIBROÏDES. 109

tumeurs fibreuses extra-utérines, intra-utérines ou intra-murales.

Les excroissances fibreuses extra-utérines naissent sur une partie quelconque de la surface externe de l'utérus; elles sont pédiculées ou sessiles, et, dans ce dernier cas, elles tiennent au tissu musculaire externe de l'utérus par une insertion large et inébranlable.

Les excroissances intra-utérines font saillie dans la cavité de la matrice, et, comme les premières, elles sont pédiculées ou sessiles. Ici, nous faisons une distinction en pratique, mais non en théorie, en appelant les unes polypes fibreux, parce qu'elles sont pédiculées, les autres tumeurs fibreuses, parce qu'elles sont sessiles; on porte remède aux unes avec assez de facilité, tandis que les autres offrent les difficultés les plus sérieuses.

Les excroissances intra-inurales sont ainsi nommées parce qu'elles sont incorporées dans les parois de l'utérus, encastrées et enveloppées dans tous les sens par ses fibres musculaires.

C'est par leur action mécanique que les tumeurs fibreuses font obstacle à la conception : par exemple, elles peuvent renverser l'utérus en avant ou en arrière, et faire* dévier son orifice de ses relations normales avec l'axe du vagin ; elles peuvent refouler l'organe tout entier dans le bassin , de telle façon que la semence ne puisse jamais, même momentanément, se mettre en contact avec le museau de tanche ; on en a vu qui comprimaient le canal de manière à former un obsta-

MO CHIRURGIE UTERINE.

cle mécanique au passage de la semence ; ou bien encore il peut arriver qu'elles causent des hémorrhagies fatales à la vie du germe, même s'il a été vivifié. J'ai cependant rencontré, accidentellement, des cas de grossesses chez des femmes qui, pendant des années, avaient porté des tumeurs fibreuses d'un gros volume.

Sur 255 femmes qui, après avoir eu jadis des enfants, étaient devenues stériles, trente-huit, c'est-à-dire 1 sur 67/10, avaient des tumeurs fibreuses de différentes grosseurs et diversement situées. Deux de ces tumeurs étaient des fibroïdes de la lèvre postérieure du museau de tanche, les autres occupaient le corps de l'utérus.

Parmi celles-ci,

6 étaient pédiculées.

2 sur la paroi antérieure.

2 sur la paroi postérieure.

1 sur le côté gauche.

1 sur le côté droit.

2 sur le fond.

5 sur la paroi antérieure ; dont une très-

20 étaient sessiles ( voluroineuse.

8 sur la paroi postérieure.

5 sur le côté droit; aucune sur le gauche.

1 dans le fond.

7 dans la paroi antérieure.

1 dans la paroi postérieure^ très-volumineuse.

9 étaient intra-murales .

1 intra-utérine

Très-volumineuse, suspendue à la paroi postérieure.

Sur 250 femmes mariées n'ayant jamais eu d'enfants, la stérilité était compliquée par la présence de

MENORRHAGIE. — FIBROIDES.

tumeurs fibreuses chez 57 ; ce qui donne une proportion d'environ 1 sur li o/lO. Parmi celles-ci,

5 étaient pédiculées .

21 étaient sessiles.

31 intra-murales.

2 sur la paroi antérieure.

2 sur la paroi postérieure.

1 sur le fond.

8 sur la paroi antérieure^, une s'étendant sur le côté droit^ et une sur le côte gauche.

10 sur la paroi postérieure, une s'étendant sur le côté droit, et une sur le côté gauche.

2 sur le côté gauche.

1 sur le côté droit, et très-volumineuse.

3 dans le fond, dont une très-volumineuse. 23 dans la paroi antérieure, dont deux trèsvolumineuses.

5 dans la paroi postérieure, dont deux trèsvolumineuses.

Aucune intra-utérine.

Sur 100 vierges qui se sont présentées à la consultation pour une maladie quelconque de l'utérus, 2[i avaient des tumeurs fibreuses, ou 1 sur li 1/6. Parmi ces 2/i,

3 étaient pédiculées

5 étaient sessiles .

13 étaient intra-murales.

2 intra-utérines.

2 sur la paroi antérieure, très-vohunineuses.

1 sur la paroi postérieure.

2 sur la paroi antérieure, dont une trèsvolumineuse.

2 sur la paroi postérieure, dont une s'étendant sur le côté gauche.

1 sur la paroi latérale droite, et Irès-volumineuse.

/ 11 dans la paroi antérieure, dont 3 volu-

'I mineuses.

( 2 dans la paroi postérieure.

2 à la paroi postérieure, et ti'ès-volumincuses.

Un grand fibroïdc implanté sur le sacrum.

CHIRURGIE UTERINE.

Les polypes fibreux ne figurent pas dans ces chiffres, parce qu'ils ont été l'objet d'une étude séparée dans le paragraphe précédent. S'ils étaient compris ici, le nombre des fibroïdes intra-utérins en serait de beaucoup accru. Ce classement arbitraire est vicieux path ologiquement; mais il se justifie au point de vue delà pratique.

En résumé, sur 605 malades (100 non mariées et 505 mariées et stériles), 119 avaient des tumeurs fibreuses, grosses ou petites, adhérant d'une manière quelconque à l'utérus; c'est-à-dire à peu près 1 sur 5 1/2.

Un seul coup d'oeil jeté sur le tableau suivant permet d'en embrasser l'ensemble.

De ces 119 tumeurs fibreuses,

\!i étaient pédiculées

2 to

Zil

i6 étaient sessiles. .

53 étaient intra-mu-

rales

3 étaient intra-utcrines

1 était sacro- utérine

2 étaient sur la lèvre postérieure (lu museau de tanche

Total

Ces chiffres prouvent la fréquence des excroissances

MENOKRHAGIE. — FIBROIDES. 113

fibreuses dans leur relation avec l'utérus, chose établie depuis longtemps par West et d'autres. On peut voir que plus de la moitié du nombre total (62) étaient situées sur la paroi antérieure ou dans son épaisseur.

Ce tableau justifie encore le fait que j'ai avancé (page 96) en disant que les polypes intra-utérins (qui ne sont que des tumeurs fibreuses pédiculées) se rencontraient plus fréquemment implantés sur la face antérieure que sur la face postérieure de la cavité de r utérus. J'établis seulement ce fait sans prétendre en expliquer la cause ou la raison.

Je donne ces détails parce que je les possède, et non parce que j'y attache beaucoup de valeur. Ces chiffres proviennent entièrement de cas observés dans la pratique particulière. Si j'ouvrais les livres de l'hôpital des Fenmies, il est probable que cette statistique serait modifiée, mais seulement d'une manière relative. Heureusement pour mes malades, il n'y eut que 2 cas sur 119 qui furent confirmés par l'autopsie; leur diagnostic repose entièrement sur un jugement personnel, qui n'est infaillible chez aucun homme. Mais je puis dire, ce que je concéderais à tout autre, que les erreurs de jugement ne sont pas de fait, mais de degré : voici, par exemple, une tumeur fibreuse de la paroi antérieure; elle est aussi grosse qu'une orange de Sicile; . quant à sa situation et à sa configuration générale, le doute n'est pas possible ; mais il peut se présenter un cas où l'on soit embarrassé pour dire si la tumeur est

114 CHIRURGIE UTERINE.

intra-iiiurale ou purement sessile. Si les chiffres cidessus pouvaient varier en quelque manière, ce serait sous un rapport peu important comme celui-là.

Le diagnostic des tumeurs fibreuses est beaucoup plus sûr aujourd'hui qu'il ne l'était avant l'introduction dans la pratique de la sonde utérine du docteur Simpson. Il y a vingt ans, combien peu, parmi nous, pouvaient dire si l'utérus était en antéversion ou en rétroversion; si son accroissement de volume, au cas qu'il y en eût, provenait d'une simple hypertrophie de son tissu ou de quelque excroissance survenue dans l'organe lui-même ou dans son voisinage. Aujourd'hui, nous diagnostiquons les complications utérines avec la plus grande précision, et toutes à l'aide du toucher, de la tente et de la sonde.

En général, le diagnostic des tumeurs fibreuses n'est pas difficile. Nous sommes plus exposés à échouer dans la découverte des petites tumeurs que des grosses, encore est-il facile de reconnaître les plus petits noyaux sur la surface ou dans les parois de la matrice. Tout le secret consiste à savoir maintenir le corps de cet organe entre l'index de la main gauche introduit dans le vagin et la main droite étendue sur l'hypogastre, comme je l'ai expliqué page 11; de cette manière, chaque partie de sa surface est minutieusement explorée , et toute modification, dans ses dimensions normales, est mesurée avec précision.

Si l'utérus est déjà en antéversion, il n'y a pas la

MÉNORRHAGIE. — FIBHOIdES. H5

iiioiiidre difficulté; s'il est en rétroversion, ou même dans sa position normale, il faut le ramener en avant, pour qu'il puisse se trouver sous le tact des deux mains. L'épaisseur des parois de l'abdomen peut vous laisser, pour un moment, dans quelque incertitude, mais, ordinairement, un second effort suffît pour la dissiper. Dans le cas où la malade, retenant son haleine, contracte les muscles abdominaux, on peut être forcé de réthériser; toutefois, il est rare que cela soit nécessaire. Mais supposons qu'on rencontre dans le bassin une tumeur grosse connue une petite orange, ou même comme le poing : est-elle dans l'utérus? sur l'utérus? ou tout à fait détachée de cet organe? La sonde employée avec les moyens de ])alpation, sert à déterminer la direction et la profondeur de la cavité utérine, et malgré cela on peut encore se demander si l'accroissement de volume est dû à quelque corps existant dans la cavité de l'utérus, dans ses parois ou sur son contour; ici, la tente-éponge doit venir à notre aide, car elle va nous permettre d'explorer la cavité par le toucher.

Admettons maintenant que nous rencontrions une tumeur dans le cul-de-sac de Douglas. Nous nous ferons ces questions : Est-ce une rétroversion ou une flexion? Est-ce simplement une hypertrophie de la paroi postérieure? Est-ce un fibroïde interstitiel, sessile ou pédicule? Est-ce un prolapsus d'un ovaire tuméfié? Est-ce un amas de pus, de sang ou de fèces? L'historique de

116 CHIKUKGIE UTERINE.

re cas répondra probablement à la plupart de ces ({uestions; mais l'application des principes d'investigation que j'ai déjà exposés, révélera seule la nature réelle de la maladie. Il serait superflu d'entrer dans des détails plus minutieux, et je crois en avoir assez dit pour montrer à l'homme studieux que la connaissance positive du caractère du mal ne peut s'acquérir que par l'expérience réfléchie d'une pratique personnelle.

Pour démontrer les difficultés que présentent certains cas, bien qu'ils offrent des éléments de diagnostic réel, j'aurai recours à mon meilleur argument, la clinique.

Mistress , du Texas, âgée de vingt-quatre ans, mariée depuis cinq ans, était stérile. Ses menstrues étaient réguhères, toutefois elles étaient douloureuses et duraient trois jours. Elle avait un peu de leucorrhée, mais l'objet de sa consultation était sa stérilité. Traitée par des professeurs distingués dans quatre de nos plus grandes villes, tous, sans exception, lui avaient dit qu'elle avait une rétroversion. A l'examen, je trouvai un état tout opposé, c'est-à-dire une antéversion complète, accompagnée d'une tumeur qui remplissait le cul-de-sac de Douglas et qui offrait au toucher, par sa densité et sa grosseur, l'apparence exacte d'une rétroversion de l'utérus, avec hypertrophie de la paroi postérieure. Mais, par la méthode de contre-pression simultanée des deux mains, je déterminai promptement la position, la grandeur et les relations de l'utérus et de la tumeur, comme on le

Fig. 38.

MENORRHAGTE. — FIBROIDES. H 7

voit dans le dessin ci-contre (fîg. 38). L'index gauche, après avoir exploré la partie antérieure «, fut porté en avant jusqu'au cul-de-sac postérieur h\ puis les bouts des quatre doigts de la main droite, poussés fortement en arrière et en bas de ^ à r/, abaissèrent les parois abdominales de leur ligne normale c dans la direction de la ligne pointée éd.

Lorsque cette main eut pénétré dans cette direction aussi loin que possible, pour la commodité de l'opérateur et pour le bien de la patiente, elle dut se tenir solidement en place, tandis que l'index de la main gauche, au point (5», travaillait à élever le col de l'utérus, comme pour mettre les points h et d en contact. Si l'utérus est renversé en avant, comme dans ce cas, son fond, poussé contre la paume de la main extérieure, au point e, se trouvera serré, pour ainsi dire, entre les deux forces opposées, et, mesuré avec précision, pendant que la même pression intelligente permettra de découvrir la présence de la tumeur/. Dans ce cas particulier, pour avoir encore plus de certitude sur ce point, l'index fut poussé en arrière, de façon à porter la paroi postérieure du vagin à g, où il put alors soulever la tumeur jusqu'à d, contre le bout des doigts

occupés, comme je l'ai déjà dit, à reconnaître le corps de l'utérus. Cet examen rendit les choses parfaitement évidentes; mais, pour renforcer ces faits, le doigt, introduit dans le rectum, confirma, sans rien y ajouter, ce qu'avait révélé l'exploration précédente. Une sonde fut aussi passée au fond de l'utérus; ce qui eût dissipé tous mes doutes, si j'en avais conservé.

Lorsque je fis connaître à cette malade le résultat de mon examen, elle le contesta en se fondant sur ce que cinq ou six autresmédecins, jouissant d'un grand crédit, étaient d'une opinion opposée.

Je l'engageai à ne pas s'en rapporter à moi seul, mais à prendre d'autres avis, si elle le désirait, et je lui donnai les noms de nos accoucheurs les plus distingués de New- York. Deux ou trois jours après, elle revint m' annoncer qu'elle n'avait vu aucune des célébrités que je lui avais désignées, mais qu'elle avait consulté un autre médecin de beaucoup d'expérience dans le traitement des maladies utérines, et qu'il lui avait déclaré qu'elle avait indubitablement une rétroversion.

Bien que ce cas pût égarer un investigateur superficiel, il n'y avait rien de plus facile que son diagnostic par la méthode de palpation bi-manuelle. Combien de fois ai-je vu des explorations utérines se faire par le toucher vaginal seul ! C'est là une grande erreur. Le toucher suffit pour déterminer les dimensions et les relations du vagin, ainsi que l'état du col et de son orifice; mais, dès qu'il s'agit d'autre chose, il est simplement

MÉNORRHAGIE. — FIBROIDES. 119

futile ; c'est tout bonnement marcher dans les ténèbres. La sonde utérine, employée uniquement comme agent de diagnostic, ne saurait être trop appréciée malgré tout ce qu'on peut en dire, d'ailleurs, comme redresseur. Si nous éprouvons des difficultés à déterminer la position, la grandeur et les relations de l'utérus par le toucher seul, la sonde ne faillira pas à nous en donner la profondeur et la direction. Si nous trouvons une tumeur quelconque en avant, en arrière ou vers un côté de la ligne occupée par cet organe en position normale, la sonde nous apprendra instantanément s'il s'agit ou non du corps de l'utérus.

Je n'emploie la sonde que comme moyen de mesurer la profondeur de l'utérus et pour savoir quelle est la direction de son fond. Dans ce but, je l'ai fait faire d'argent vierge, ou de cuivre épuré, argenté. Elle est aussi plus petite que la sonde de Simpson, et sans entailles ou marques. Elle est malléable, parce que dans presque tous les cas il est nécessaire d'en modifier la courbure. Elle est plus petite, pour la rendre universellement applicable, quelle que soit l'étroitesse ou la errandeur du canal ou de l'orifice interne. Elle est sans entailles et sans marques, afin qu'il soit plus facile de la tenir parfaitement propre.

Les deux figures 39 et 40 représentent la différence qui existe entre une sonde utérine d'argent ou de cuivre malléable et le redresseur ordinaire d'argent dur d'Allemagne. Elles donnent la grandeur exacte

de ces instruments, tels qu'on les trouve chez les fabricants.

La petite peut être courbée suivant la direction soupçonnée du corps de l'utérus, et jamais elle ne blesse, si

FiG. 39 et 40,

la courbure est convenablement faite. L'autre, forte et rigide, cause souvent de grandes souffrances, quelquefois parce qu'elle est trop grosse pour passer dans un canal ('troit, mais plus souvent parce qu'elle est pous-

MÉNORRHAGIE. — FIBROTDES. 121

see avec force dans une fausse direction. Jusqu'au jour où j'ai modifié cet instrument pour en ftiire une simple sonde, je craignais toujours d'en faire usage, chaque fois que je soupçonnais une anteflexion. Mais aujourd'hui le diagnostic du cas le plus fâcheux d'antéflexion, accompagnée de dysménorrhée, est aussi facile et aussi peu douloureux que celui d'une ancienne retroflexion avec élargissement du canal.

J'ai souvent rencontré de grandes difficultés avec la sonde d'argent Allemand, et je n'exagérerais pas en disant que j'ai vu en consultation une vingtaine de cas où des médecins m'assuraient qu'il était tout à fait impossible de passer la sonde. J'ai éprouvé et vu autour de moi tant d'ennuis à ce sujet, qu'on me pardonnera ces détails minutieux.

Les cas qui nous donnent ordinairement le plus d'embarras sont ceux d'antéflexion complète avec fibroïde dans la paroi antérieure. Un seul de cette classe me servira d'exemple. Admettons que la figure ki représente une anteflexion avec fibroïde, «, gros comme une amande, dans la paroi antérieure. Si nous essayons de pousser la grosse sonde d'argent Allemand au fond de l'utérus, elle sera inévita])lement arrêtée à 6, quand bien même

FiG. 41.

122 CHIRURGIE UTERINE.

nous élèverions adroitement le fond avec l'index pour i-edresser l'organe, au moment où nous faisons des tentatives d'introduction.

J'ai vu des cas où la souffrance produite par cette sonde était si excessive qu'il était difficile de décider la malade à permettre une seconde introduction ; tandis que j'ai souvent, dans ces circonstances, passé le petit instrument malléable, sans que la patiente se fût aperçue que l'opération était faite. Nous ne devons jamais faire aucun mal, si nous pouvons l'éviter, pas plus que nous ne devons, par négligence, ébranler le système nerveux d'un être si délicat, particulièrement quand l'organisme est devenu, par l'action de la maladie, à ce point irritable que la malade s'exagère, jusqu'à le trouver insupportable, le moindre mouvement, ou même le plus léger bruit.

La sonde utérine est précieuse en ce sens qu'elle nous indique la direction du fond de l'utérus ; mais nous ne pouvons plus compter sur elle seule pour en mesurer la profondeur, si cette profondeur excède quatre pouces, par la raison bien simple que la courbure nécessaire pour qu'elle passe par les axes pelviens la ferait heurter contre la paroi antérieure de l'utérus, avant qu'elle pût atteindre le fond, si celui-ci était à six ou huit pouces de profondeur.

Prenons un exemple. Une femme, âgée de trentecinq ans, mère de deux enfants, avait été pendant plusieurs années sujette à la ménorrhagie. L'abdomen

MÉNORRHAGIE. — FIBROÏDES. 123

était presque aussi volumineux qu'au terme d'une grossesse. La palpation révéla que cet état se rattachait à la présence d'une énorme tumeur entièrement utérine, ou utéro-ovarienne, ce qu'il fallut déterminer par une

FiG. 42.

exploration physique. La figure [\2 justifie le diagnostic porté.

La sonde utérine introduite pénétra de quatre pouces, et vint se heurter contre la paroi antérieure de l'utérus, au niveau du bord supérieur du pubis. Mais était-ce bien là toute la profondeur de l'organe ? Une bougie de gomme élastique dut préciser le fait. A la suite d'un léger effort, elle pénétra de plus de onze pouces dans la cavité de l'utérus , mesurée à partir du museau de tanche. îl n'est pas toujours facile de passer une bougie. Si elle est assez forte poui' ne

CHIRURGIE UTERINE.

pas ployer sur elle-même, il lui est impossible de franchir un passage étroit ; alors, il peut y avoir là une cause cF erreur; si elle est trop petite, elle se replie dans le vagin, et il lui est difficile de passer outre. Pour éviter ces inconvénients, il faut prendre une bougie n" 6, quelquefois une plus petite, dans laquelle on passe un fil d'archal légèrement courbé à son extrémité, comme on le voit dans la figure ko. Oîi introduit cette bougie

dans l'orifice utérin, et, d'une main, tenant fermement le fil d'archal par l'anneau a, de l'autre on fait ghsser la bougie b le long de ce fil. De cette façon, la bougie, maintenue roide dans la partie qui se trouve hors de l'utérus, s'avance dans la cavité, en prenant naturellement la route la plus facile, et en donnant ainsi la mesure précise de la profondeur à laquelle elle a pénétré. Quant à savoir si cette direction est dans l'axe central de l'organe, antérieurement ou postérieurement, la tente-éponge se chargera de nous l'apprendre. Dans le cas dont il s'agit, la bougie passa presque tout entière tlans la cavité de l'utérus, marquant une profondeur de

MENORRHAGIE. — FIBROIDES. 125

plus de onze pouces. Ce fait prouva que l'agrandisseuient de cet organe était dû à uu fibroïde ; il s'agissait alors de savoir si ce fibroïde était iiitra-mural ou intrautérin. Cette question fut bientôt résolue par un fait trèssingulier, savoir : que la bougie de gomme élastique, introduite dans la cavité de l'utérus, put être sentie à travers les minces parois de l'abdomen, et à travers les parois plus minces encore de l'utérus, à partir d'un point situé au-dessus du pubis jusqu'au fond qui dépassait l'ombilic (voyez fig. 42) . Cela seul démontra que la tumeur se projetait de la paroi postérieure de l'utérus dans sa cavité. Était-ce donc un énorme polype fibreux, c'est-à-dire une tumeur intra-utérine pédiculée? ou bien était-ce une tumeur fibreuse sessile, à large insertion sur les parois de l'utérus? La tente-éponge devait éclaircir ce mystère ; on y eut recours ; j'introduisis alors le doigt dans l'utérus que je trouvai libre dans sa partie antérieure, tandis que postérieurement, environ un pouce au-dessus du museau de tanche, je sentis une tumeur dure, large, implantée derrière le col, et qui s'étendait par en haut, d'un côté comme de l'autre, ainsi que le doigt pouvait le constater, en se promenant sur la face ou sur le pourtour de cette production.

Le toucher m'avait fait connaître qu'elle était attachée par en bas à la paroi postérieure ; la sonde avec la bougie élastique me démontra qu'elle l'était également en haut, d'où je conclus que la base de son point

126 CHIRURGIE UTERINE.

d'insertion se prolongeait sur une étendue qui n'était pas moindre, probablement, de huit ou neuf pouces. La tumeur elle-même était, contre F ordinaire, dure au toucher; nous résolûmes, en conséquence, de l'attaquer par une ponction exploratrice. En présence du docteur Emmet, du docteur Pratt, et du professeur Elliot, j'enfonçai un trocart à son point le plus bas, et dans la direction de son grand axe ; il s'écoula aussitôt plus de vingt onces d'un sérum de couleur jaunâtre. Je donnai à louverture une largeur de deux pouces, pour empêcher qu'elle ne se fermât. Il se fit immédiatement une diminution sensible dans le volume et dans la tension de l'abdomen. L'écoulement fut entretenu pendant quelque temps, et cet écoulement, joint à des injections pratiquées de temps en temps dans le fond même de l'utérus avec le persulfatede fer hquide étendu de trois ou quatre parties d'eau, arrêta très-promptement les hémorrhagies. La malade fut renvoyée, au bout de deux mois, dans un état très-satisfaisant, et ayant assez de forces pour faire à pied six ou huit milles. En réalité, dès que 1' hemorrhagic eut disparu, elle était guérie. Elle revint quelques semaines après, le visage vermeil, et nous dit qu'elle jouissait d'une très-bonne santé, bien qu'il lui semblât que l'abdomen fût aussi volumineux que jamais. Elle portait évidemment une tumeur fibro-cystique, dont le premier élément restait dans le statu ^wo, tandis que le second avait été détruit par la ponction et l'incision du kyste. Un an après,

MËNOKRHAGIE. — FIBUOIDES. 127

cette pauvre temiiie mourut eu quelques heures, d'uue cholerine qui, dans l'opinion de son médecin, ne dépendait nullement de la tumeur fibreuse.

Nous savons tous que les fibroïdes de l'utérus sont inofFensifs, à moins cju'ils ne causent des héniorrhagies ou ne pressent d'une manière fâcheuse sur quelquesuns des viscères pelviens. J'ai vu des tibroïdes plus gros qu'une tête de fœtus à terme, chez des malades qui n'avaient pas le moindre sentiment de leur existence. Je fus consulté à Paris, en octobre I860, par une dame cjui, mariée depuis quinze ans sans avoir eu d'enfants, désirait connaître la cause de sa stérilité. Elle avait une tumeur fibreuse pédiculée qui reposait sur le bord du bassin, entraînait l'utérus en avant et en haut, en élevant son fond beaucoup au-dessus du niveau du pubis. Sa santé était parfaite sous tous les rapports, et elle n'éprouvait aucune incommodité de la part de cette tumeur qui, sans doute, n'abrégera passa vie d'un jour.

Dans ces dernières années, beaucoup d'écrits ont été publiés sur le traitement des tumeurs fibreuses de l'utérus. ^

Le docteur Channing, de Boston, dit avoir guéri plusieurs tumeurs de cette espèce, par une médication interne, et le docteur Simpson paraît avoir beaucoup de foi dans l'usage prolongé du bromure de potassium. Le docteur Emmet et moi avons essayé ce dernier médicament et d'autres remèdes constitutionnels, à l'hôpital des Femmes et dans notre pratique particulière ; et,

128 CHIRURGIE UTEHINE,

j'ai 1(^ regret de le dire, nous n'avons pas été aussi heureux que nos deux confrères. Au contraire, je n'ai jamais vu que la médication interne ait produit aucun effet sur ces tumeurs.

Le docteur Atlee, de Philadelphie, et M, Baker Brown, de Londres, ont attaqué, eux, d'une manière héroïque et par des moyens chirurgicaux, les fibroïdes utérins. Le docteur Atlee a obtenu, par l'énucléation, un succès qui n'a été égalé par aucun autre procédé.

Il s'est fait l'avocat de l'extirpation totale des excroissances accidentelles; tandis que M. Baker Brown se contente de mutiler la tumeur par ce qu'il appelle gouging process (déchirement). Il a également obtenu de grands succès, non dans la guérison de la maladie, mais dans ,1a suppression de sa manifestation la plus fâcheuse, 1' hemorrhagic. Nous devons nous en féliciter, car, en général, je ne pense pas que nous puissions attaquer directement ces tumeurs, sans mettre la vie en danger. J'admets volontiers qu'il y ait des cas dans lesquels nous devions intervenir, car les succès d'Atlee et de Baker Brown justifient une telle conduite; mais, quant à moi, je n'ai pas été aussi heureux, lorsque j'ai attaqué des fibroïdes intra-utérins très-volumineux. J'ai perdu deux malades à l'hôpital des Femmes, à la suite d'opérations, l'une après une tentative d' enucleation, l'autre après le retranchement d'une portion de la tumeur; dans le premier cas, à l'imitation de M. Atlee, dans le second, à l'imitation de M. Baker Brown.

MÉNORRHAGIE. — FIBROÏDES. 129

La première était une femme non mariée, âgée de vingt-huit ans. La menstruation, commencée à seize, avait continué d'une façon régulière et normale pendant dix ans, quand elle devint tout à coup abondante et douloureuse. Deux ans après, en novembre 1859, elle fut admise à l'Hôpital des femmes. Elle était alors épuisée par un flux surabondant, accompagné de douleurs vives et poignantes, dont elle souffrait toute une semaine avant l'apparition des menstrues. L'utérus était à peu près aussi volumineux qu'au sixième mois de la grossesse. L'orifice et le col étaient petits, tandis que le corps de l'organe était grand, dur et presque rond. Sa forme et ses relations sont représentées

FiG. lih.

dans la figure kli. La sonde ne put pénétrer dans la direction de la cavité utérine que d'environ quatre pouces ; arrêtée en a, elle se heurta contre la paroi an-

térieure ; mais la bougie de gomme élastique m'apprit que la cavité avait plus de neuf pouces de profondeur, et la tente-éponge vint ensuite démontrer que la tumeur était intra-utérine, et qu'elle avait une large base d'insertion sur la paroi postérieure, à partir de l'orifice même, au point e. La grande souffrance qui précédait et suivait chaque période, la quantité excessive de sang que perdait la malade, sa prostration toujours plus profonde et ses prières, me déterminèrent à extraire la tumeur, s'il était possible. La première chose à faire était d'élargir le canal cervical qui, comme je l'ai dit, était très-étroit. A cet effet, je l'incisai largement jusqu'à l'insertion du vagin et même jusqu'à l'orifice interne. L' hemorrhagic quoique considérable, fut aisément arrêtée. Les plaies guérirent avant le retour des menstrues, qui ne furent nullement modifiées par l'opération. Les souffrances et 1' hemorrhagic se montrèrent comme auparavant.

Après cela, je procédai à un commencement d'énu^ cléation, c'est-à-dire que j'ouvris la capsule de la tumeur. Au lieu de faire une longue incision de haut en bas, conformément à la pratique du docteur Atlee, je coupai simplement la capsule dans le sens transversal au point e, en donnant à l'ouverture une étendue d'environ deux pouces et demi. Je passai alors une sonde de six à sept pouces dans la direction de la ligne pointée e, 6, lacérant ainsi dans une grande étendue le tissu cellulaire qui unissait la tumeur à la paroi postérieure de l'uté-

MENORRHAGIE. — FIBROIDES. 131

rus. Je pense aujourd'hui qu'il eût mieux valu inciser la capsule, selon la méthode du docteur Atlee. L'écoulement de sang fut très-considérable ; mais il provenait entièrement de la première incision et non de la déchirure subséquente; il fut arrêté par le tamponnement. Dès que miss M... fut remise des effets de cette opération, on jugea convenable qu'elle retournât dans son pays et qu'elle attendît des efforts de la nature l'expulsion de la tumeur, par l'ouverture artificielle pratiquée dans son enveloppe.

Elle revint deux ou trois mois après. L'orifice de l'utérus avait environ deux pouces et demi de diamètre et une portion de la tumeur se projetait dans le vagin. Les soulïrances et 1' hemorrhagic étaient pires : étaitce par suite de l'opération, ou en dépit d'elle? je n'en sais rien. Les insertions de la tumeur furent alors incisées plus avant, et ses adhérences rompues dans une grande étendue; mais malheureusement miss M... fut atteinte d'une diphthérite, dont elle guérit à grand peine. Cette maladie, jointe à 1' hemorrhagic, l'avait réduite à une telle prostration, qu'elle fut de nouveau renvoyée de l'hôpital.

Elle revint six mois après, en octobre 1860; les hémorrhagies n'avaient été nullement modifiées par la marche de r enucleation, qui se faisait lentement depuis des mois. Le volume de l'utérus s'était de beaucoup accru, bien que la tumeur, qui remplissait alors tout le vagin, fût aussi grosse que la tête d'un enfant à terme. Il sem-

132 CHIRURGIE UTERINE.

blait, en vérité, que la disparition des obstacles que le col présentait à la tumeur n'avait fait que provoquer et faciliter son développement par en bas, sans qu'aucune portion fût expulsée du corps de l'utérus. Le volume de cette tumeur était si considérable qu'on jugea à propos d'en retrancher toute la partie qui se projetait par le col dilaté, et de préparer ainsi l'énucléation réelle et l'ablation de ce qui occupait le corps de la

matrice. En conséquence une corde fut passée autour de la tumeur dans la direction de la ligne pointées (fig. /i5), ou elle fut séparée. La malade perdit une quantité considérable de sang, avant qu'il fût possible d'arrêter 1' hemorrhagic par le tampon. Elle revint à peine des effets du chloroforme et mourut d'épuisement trente-six heures après.

Je pense que la mort fut causée par l'immense quantité de sang perdu soudainement dans le court espace de temps qui s'écoula entre la séparation de la tumeur et son enlèvement du vagin. L'usage prolongé du chloroforme exerça aussi, selon toute probabilité, une très-pernicieuse influence. La portion de la tumeur retranchée était si volumineuse qu'il fut très-difficile de l'extraire du vagin ; il fallut même élargir l'entrée de cet organe en incisant le périnée de chaque côté de la fourchette.

MENORRHAGIE. — FIBROIDES. 133

Une tumeur semblable avait été enlevée à l'Hôpital des femmes l'année précédente. La partie de la tumeur qui se projetait dans le vagin avait été détruite par écrasement, en octobre 1859. Notre malade était remise des efFets de l'anesthésie et de l'opération, et nous attendions l'énucléation du reste de la tumeur, quand elle fut tout à coup atteinte, quatre mois après, d'une péritonite qui l'enleva.

En juin 1861, une dame veuve, âgée de trente ans, qui était depuis deux ans sujette à la ménorrhagie, fut admise à l'Hôpital des femmes. Des pertes sanguines périodiques considérables l'avaient épuisée; aussi étaitelle réduite à la plus profonde anémie. Le museau de tanche était petit, le col ferme et induré, tandis que le corps de l'organe présentait le volume des deux poings. La profondeur de l'utérus était de cinq pouces. L'accroissement de volume et l'hémorrhagie étaient évidemment dus à l'une de ces deux causes : tumeur fibreuse ou polype. L'application d'une ou deux tentes-éponges permit au doigt de pénétrer dans la cavité utérine, et d'y découvrir une tumeur non mobile, extraordinairement dure, qui se projetait de la paroi postérieure dont elle occupait toute la surface par une insertion vaste et puissante.

Je pratiquai, dans la partie de la tumeur la plus rapprochée du col, une ponction qui fut suivie de l'écoulement d'une grande quantité de sérum (huit onces), clair, limpide, transparent et jaunâtre. Pour assurer une

guérison radicale, je retranchai avec des ciseaux un lambeau du sac de cette excroissance fibro-cystique.Ce lambeau était elliptique, d'un pouce et demi de long sur trois quarts de pouce de large. Cela fut fait à l'imitation du procédé d'évidement de M. Baker Brown. Je ne m'étaisjamais senti si satisfait d'une opération; malheureusement, une fièvre inflammatoire survint, et ma malade mourut de pyemic, au bout de vingt jours.

Ces quatre malades sont les seules auxquelles on ait fait, à l'Hôpital des femmes, quelque opération pour obtenir une guérison radicale. Deux supportèrent les opérations, mais elles moururent dans le cours de l'année suivante, l'une de péritonite, l'autre d'une cholerine, en uelques heures. Les deux autres moururent des effets immédiats des opérations, l'une de l'épuisement causé par la perte du sang et aussi de l'action toxique du chloroforme; l'autre de pyémie. On peut dire littéralement que deux moururent et deux se rétablirent, caria mort, dans les deux premiers cas, fut due à des causes accidentelles qui, très-probablement, ne dépendaient nullement des opérations.

L'extirpation complète d'un fibroïde intra-utérin à attache sessile^ est excessivement hasardeuse ; tandis que l'enlèvement d'un fibroïde intra-utérin pédicule est comparativement une des opérations les plus sûres de la chirurgie.

Mais pourquoi s'occuper si longuement des tumeurs fibreuses? La suppression de ces immenses tumeurs pour-

MENORRHAGIE. — FIBROIDES. 135

rait-elle être suivie de conception et d'une bonne dé livrance ?

Il est bien permis de se demander si une opération aussi hasardeuse que F enucleation d'une vaste tumeur fibreuse devrait être tentée dans le but unique d'écarter la stérilité, et quand la vie n'est pas mise en péril par de terribles hémorrhagies. Certes, je concevrais quelques cas où l'opération pourrait se justifier. Supposons par exemple qu'une dynastie fût menacée d'extinction et que la cause de la stérilité résidât dans un fibroïde susceptible d'énucléation : ici, la perpétuité d'un bon gouvernement et la prospérité de l'État dépendraient du résultat de l'opération. Qu'une ancienne famille d'un nom illustre, influente par son rang et sa grande fortune, désirât perpétuer ce noble héritage dans une lignée de descendants directs : une telle opération pourrait-elle se justifier, si les parties, éclairées sur tous les dangers qu'elle entraîne, voulaient en assumer la responsabilité? et, si elle réussissait, serions-nous autorisés à promettre la possibilité de la conception ?

En général, tant qu'il y a menstruation, il y a ovulation ; et toute femme chez qui se fait l'ovulation peut être fécondée, pourvu que les spermatozoaires et l'œuf puissent être mis en contact, en heu convenable, au moment opportun et dans des circonstances favorables.

Une destruction, par gangrène ou autrement, du col de l'utérus ou du vagin, une atrésie partielle de ce canal : des tumeurs ovariennes ou des tumeurs fibreuses

136 CHIRURGIE UTERINE.

pédiculées, sessiles, interstitielles ou intra-utérines; une hematocele, une cellulite pelvienne ou même un carcinome du col de la matrice, tout cela peut exister sans que pour cela la conception soit impossible, pourvu que la menstruation, signe et symbole de l'ovulation, soit de nature à attester l'état de santé de la cavité utérine, réceptacle du nouvel être.

Notre littérature fourmille de cas où la délivrance fut compliquée de tumeurs fibreuses développées sur quelque partie de l'organe utérin, et notre expérience, comme notre observation, nous apprend que ces tumeurs sont une cause fréquente de stérilité.

Mais revenons à la question : « La conception est-elle possible et une heureuse délivrance est-elle probable, après 1' enucleation et la suppression d'un fîbroïde utérin volumineux ? » Nous devons constater qu'il n'est pas extraordinaire de voir la conception survenir après la suppression du fibroïde intra-utérin pédicule, appelé polype; pourquoi n'en serait-il pas de même après la destruction d'un fibroïde sessile, appelé tumeur fibreuse intra-utérine? La preuve de cette possibilité n'est abandonnée, heureusement, ni à l'hypothèse ni à l'analogie, car la question est résolue affirmativement par un des cas les plus intéressants qu'on puisse trouver dans la littérature médicale anglaise, et qui est rapporté par M. Grimsdale (1) de Liverpool. L'intérêt du sujet me

(■1) A Case of Artificial Enucleation of a large Fibroid Tumour of the Uterus ■; with some Remarks on the Surgical Treatment of these Tumours,

MENORRHAGIE. — FIBROIDES. 137

justifiera d'en prendre les traits principaux dans le récit qu'en a publié M. Grimsdale.

Le 12 octobre 1855, M. Grimsdale vit pour la première fois Marguerite West. Cette femme, âgée de trente-trois ans, avait toutes les apparences d'une santé robuste; elle était mariée depuis trois ans; onze mois après son mariage, c'est-à-dire en 1853, elle accoucha prématurément d'un enfant mort-né, eut des pertes abondantes qu'on arrêta avec beaucoup de difficultés; en 1854, elle conçut de nouveau et fit une fausse couche à trois mois, également suivie de grandes pertes. Après cet accident, la menstruation avait toujours été abondante mais régulière pendant trois mois, jusqu'en juillet, époque à laquelle la malade se crut enceinte. L'utérus avait à peu près le môme développement que dans une grossesse à six mois, sans présenter toutefois l'élasticité habituelle à cet état. On entendait un grand bruit sur toute l'étendue de la tumeur; le col utérin était poussé en avant, l'orifice ouvert; les lèvres étaient renversées, dures et couvertes de granulations.

Le diagnostic de M. Grimsdale était : tumeur fibreuse de l'utérus; de plus, grossesse probable. 11 suivit la malade pendant quinze jours. Elle avait parfois un écoulement de sang abondant. Après une consultation

by Thomas F. Grimsdale^ chirurgien à l'hôpital des Femmes en couches, et professeur pour les maladies des enfants, à l'infirmerie de l'École royale de médecine de Liverpool. — Liverpool Medico-Chirurgical Journalj janvier

avec M. Bickersteth, on convint que le salut de la femme réclamait un avortement immédiat. On fit usage des tentes-éponges ; la cavité fut sondée jusqu'à sept pouces, et l'on trouva la tumeur adhérente à toute l'étendue de la paroi postérieure. M. Bickersteth fit une incision pour l'énucléation avec un bistouri droit qu'il passa à travers la paroi postérieure du col, à trois quarts de pouce environ dans l'intérieur du canal, et descendant sur la capsule de la tumeur, il y plongea l'instrument. L'index pénétra par l'incision presque jusqu'à la seconde articulation, et la tumeur fut ainsi séparée à une certaine distance du tissu propre de l'utérus. Il ne s'écoula que fort peu de sang après l'incision, qui fut tamponnée au moyen de charpie introduite avec force entre la tumeur et la paroi utérine.

Premier jour après l'opération. — Pouls, 96; vagin brûlant; enlèvement du tampon; irrigations du vagin.

Deuxième jour. — Avortement d'un fœtus de quatre mois et de son placenta.

Septième jour. — Peu de changement; irrigation vaginales journalières et tamponnement de l'incision.

Huitième jour. — Douleurs utérines; écoulement aqueux ; la tumeur commence à sortir par l'ouverture artificielle un peu plus dilatée; la partie de la tumeur qui se présentait était molle; il y avait un écoulement de mauvaise odeur ; pouls, 120; visage pâle, inquiet; langue sèche ; soif.

MÉNORRHAGIE. — FIBROÏDES. 139

Pendant la semaine suivante, l'état de la malade s'améliora légèrement; elle prit du bouillon, de l'opium, du seigle ergoté, et le vagin fut irrigué deux fois par jour. Le quatorzième jour, les doigts ne pouvaient plus atteindre l'utérus, et la tumeur, après avoir graduellement dilaté l'ouverture, avait fini par la franchir pour arriver dans le vagin qu'elle remplissait. Elle était molle et en décomposition ; pouls, 96.

Quinzième jour. — La malade est beaucoup plus mal. Frisson le matin; depuis lors, abattement, pouls, 112; cheveux en mèche; langue sèche; œil vitreux; visage inquiet; grand découragement. Prescription: eau-de-vie et bouillon à 9 heures du soir. — MM. Bickersteth, Blower et Fitzpatrick présents. — Pouls un peu meilleur, mais saccadé ; langue comme précédemment ; visage mauvais ; chloroformisation qui améliore le pouls.

M. Grimsdale, passant la main par le côté de la tumeur, pénétra dans la cavité utérine le long de sa paroi postérieure, et en sépara aisément les quelques attaches qui restaient à ses parties mitoyennes et basses. Il trouva la masse de la tumeur molle et en décomposition, assez semblable au placenta d'un enfant mort depuis quelque temps dans le sein de sa mère, et déjà séparé de l'utérus. Dans la partie postérieure et tout près du fond, quelques forts cordons fibreux, qui allaient de l'utérus à la tumeur, résistaient à toutes les tentatives faites pour les rompre ; ils s'étendaient, au nombre de

huit OU dix, sur trois quarts de pouce de la surface utériue ; l'uu d'eux, aussi gros que le doigt, était aplati et contenait du tissu mou et en décomposition. Sentant qu'il était impossible de lacérer ces cordons, M. Grimsdale tint sa main dans l'utérus jusqu'à ce que M. Bickersteth se fût procuré une forte paire de ciseaux; ce qui prit environ trente minutes. A ce moment, l'achèvement de l'opération était encore difficile et fatigant, car voici ce qu'il dit : « Après des efforts continus de près d'une heure, je réussis à diviser entièrement ces attaches, etj'enlevai la tumeur, masse en décomposition environ de la grosseur d'un placenta ordinaire. » Il n'y eut pas d' hemorrhagic, et la main et la tumeur retirées, l'utérus étant revenu sur lui-même comme après l'extraction d'un placenta, il parut avoir extérieurement à peu près le volume d'un utérus normalement contracté à la suite d'un travail ordinaire. A partir de ce moment, le retour à la santé fut graduel, mais sûr. Quinze jours après, tout écoulement fétide avait cessé. En deux mois, l'utérus avait complètement recouvré son volume et sa position naturelles, et le soixante-huitième jour après l'opération, les règles reparurent, durèrent quatre jours, sans douleur et tout à fait normales, au double point de vue de la quantité et de la qualité.

Jusqu'ici ce cas est du plus haut intérêt chirurgical. Il est évident que si M. Grimsdale n'eût pas enlevé la masse en décomposition comme il l'a fait le quinzième jour, sa malade fût morte de pyemic dans un temps

MENORRHAGIE. — FIBROIDES. 141

très-court. Mais, pour moi, la partie la plus intéressante reste à raconter.

L'opération fut faite le li novembre 1855; la tumeur enlevée le 20. Les menstrues revinrent le -27 janvier 1856; une seconde fois le 25 février; et probablement elles reparurent de nouveau vers le 2 /i ou le 25 mars, car, dans les notes de son rapport, M. Grimsdale dit : « Depuis lors, j'ai délivré cette malade d'un enfant de huit mois et demi, bien développé, mort-né. Les membranes s'étaient rompues soudainement le 17 décembre 1856. Il y eut un léger écoulement de sang bientôt après, mais aucune souffrance jusqu'au 20. A cette date, les battements du cœur de l'enfant étaient entendus distinctement. L'orifice se dilata très-lentement; la présentation se fit par les pieds; et l'action expulsive fut très-inefficace dans la seconde phase du travail. Le matin du 22, je parvins à saisir le pied gauche, et j'achevai la déhvrance. L'enfant était évidemment mort depuis plusieurs heures, car l'épiderme des pieds commençait à se déchirer. Il mesurait vingt et un pouces de longueur, était potelé et bien constitué. Le placenta, volumineux et d'une belle apparence, sortit immédiatement et sans hemorrhagic. L'utérus se contracta bien et resta de même. »

Ce cas se rapporte si évidemment au sujet qui m'occupe qu'on doit m' excuser d'en avoir exposé si minutieusement la marche et la suite. En effet, il répond d'une manière directe à la question déjà posée :

■:<■ La conception est-elle possible, et une bonne délivrance est-elle probable, après 1' enucleation et le retranchement des tumeurs fibreuses d'un gros volume?

Avant de quitter ce sujet, je dirai que M. Baker Brown ne mutile plus aujourd'hui le fibroïde, il se contente simplement d'inciser l'orifice et le col de l'utérus. Mais le traitement le plus sage, et certes le plus heureux des hémorrhagies provenant de fibroïdes, est celui du docteur Savage, de l'Hôpital de la Samaritaine. M. Savage dilate le canal cervical avec une tente-éponge, et injecte dans la cavité de l'utérus une solution d'iode, qui a été jusqu'ici inoffensive et efficace. En voici la formule :

"^ Iode 4 grammes.

lodure de potassium. . . 8 —

Alcool rectifié 32 —

Eau , 188 —

Cette solution arrête invariablement l'émission du sang, et M. Savage dit que, quand l'injection en est répétée, à chaque retour du flux, pendant cinq ou six mois, les tumeurs subissent une diminution sensible, et disparaissent quelquefois entièrement.

J'ai vu des résultats remarquables de ce traitement du docteur Savage, et, si l'expérience d'autrui est aussi heureuse que la sienne, il aura substitué une méthode simple et d'un bon effet à des procédés pleins d'incertitudes, de difficultés et de dangers.

MÉNORRHAGIE. — FIBROÏDES. 143

Le docteur Routh (1) suit la méthode du docteur Savage, mais il substitue une solution de perchlorure de fer à l'iode. J'ai employé l'un et l'autre agent, etl'objection que je fais au fer est que, s'il arrête promptement le sang, il l'arrête par coagulation, et qu'il faut deux ou trois jours à l'utérus pour expulser les masses de sang coagulé qui provoquent souvent des souffrances vives et poignantes. Lorsqu'au contraire on fait emploi de l'iode, la malade ne se plaint que d'une légère sensation de chaleur interne, tout à fait passagère.

Il est probable que les guérisons obtenues par MM. Brown, Savage et Routh, l'un au moyen d'une simple incision de l'orifice, l'autre à l'aide de l'injection iodée, le troisième par l'injection du perchlorure de fer, sont plus ou moins dues à ce que ces méthodes produisent dans la cavité utérine un certain degré d'inflammation subaiguë; car j'ai ouï dire par M. Greenhalgh que l'opération de M. Brown, quand elle réussit, produit toujours un trouble général avec sensibilité considérable de tout l'abdomen et particulièrement de la région utérine.

J'ai eu l'occasion de faire l'autopsie d'une tumeur fibreuse (c'est le cas cité à la page 132) dont j'avais retranché une partie presque aussi grosse qu'une tète de fœtus; cette abcision fut suivie d'une amé-

(1) On some Points connected with Pathology, Diagnosis and Treatment of Fibrous Tumours of the Womb; being the Lettsomian Lectures, etc., par G. H, F. Routh, M. D., etc. Londres, T. Richards, 1864.

ilià CHIRURGIE UTERINE.

lioration très-marquée dans l'hémorrhagie. La femme mourut quatre mois après, et en quelques jours, d'une péritonite aiguë. A l'ouverture de l'abdomen, les traces de cette maladie soudainement développée et si rapidement fatale furent partout évidentes. Dans l'utérus, on découvrit çà et là d'anciennes et fortes adhérences unissant solidement la paroi antérieure de l'organe à la surface opposée de la tumeur qui s'était développée sur la paroi postérieure.

Ces adhérences étaient, selon toute probabilité, le résultat de l'action inflammatoire nécessairement produite sur ce point par les forces régénératrices de la nature, à la suite de l'ablation faite quatre mois auparavant de la portion vaginale de la tumeur. Cette probabilité se convertit en certitude, quand je songe qu'avant l'opération, je pus introduire plusieurs fois la main dans l'utérus, et qu'elle passa librement et sans obstacle entre les surfaces contiguës de cet organe et de la tumeur, que je trouvais aujourd'hui en partie adhérentes.

Cet état de choses fut donc le résultat de l'opération pratiquée quatre mois auparavant, et très-probablement aussi la cause de la grande améhoration qui se manifesta dans le flux mensuel.

Si nous admettons que de bons résultats puissent être obtenus par l'incision de l'orifice et du col de l'utérus, et qu'à l'aide de l'injection du docteur Savage on arrive avec moins de dangers à des résultats égale-

MENORRHAGIE. — FIBROIDES. 145

ment satisfaisants, je crois que nous ne sommes pas d'accord quant au mode d'action de ces procédés. Je suis tenté de penser que leur action bienfaisante est due à ce qu'ils produisent à peu près le même effet, c'est-àdire une endo-métrite, moins la phase suppurative. S'il en était ainsi, nous adopterions le traitement par l'iode, en nous fondant sur des principes tout à la fois théoriques et pratiques, car l'iode est très-propre à produire l'inflammation plastique et adhesive.

M. Greenhalgh m'informe qu'il a obtenu cinq succès de l'usage de l'iode et de la tente-éponge combinés avec la méthode de Récamier, qui consiste à racler les granulations fongoïdes; ses malades, dit-il, ont été guéries promptement au moyen d'une seule injection pour chacune. Il ajoute que le docteur Savage et lui emploient maintenant la teinture d'iode officinale pure, non diluée, au lieu de la solution que j'ai indiquée.

Il ne faut pas oublier que l'injection utérine doit être toujours et invariablement précédée de l'usage de la tente-éponge; que c'est une partie essentielle du traitement, qui ne doit nullement être négligée, pas même dans le cas où le canal du col paraîtrait être assez large pour permettre la sortie facile du fluide. C'est au docteur Savage que nous sommes particulièrement redevables de cette pratique, qui rend l'opération, jadis très-douloureuse et pleine de dangers, aussi simple que sûre aujourd'hui.

Il y a plusieurs années, j'avais abandonné la pratique

146 CHIRURGIE UTERINE.

des injections dans la cavité de l'utérus, parce que j'avais vu des coliques violentes et alarmantes succéder à l'injection d'une seule goutte d'une liqueur adoucissante; mais aujourd'hui, grâce à la méthode du docteur Savage, la cavité de l'utérus peut supporter une certaine quantité, même de teinture d'iode non diluée.

Ménorrhagie résultant d'inversion de l'utérus. — L'inversion de l'utérus se rencontre, par bonheur, rarement; mais, comme il peut arriver, à un moment donné, qu'elle se présente dans la pratique, nous lui consacrerons ici quelques considérations. Mon concitoyen, le professeur A. Lee (1) nous a donné une monographie très-complète sur ce sujet. Il a recueilli à des sources diverses cent quarante-huit cas, commençant aux écrits du docteur Robert Lee, et finissant à ceux du docteur ïyler Smith et du professeur White, de Buffalo. Je renverrai le lecteur à cet excellent travail, où se trouve condensée en peu de pages une masse considérable d'informations précieuses.

Dans un grand nombre de cas, l'inversion est attribuée aux tractions opérées sur le cordon, spécialement quand le travail a été très-rapide. Sans doute elle peut arriver occasionnellement à une période plus ou moins éloignée de l'accouchement; mais, je suis disposé à croire

(1) A Statistical Inquiry into the Causes, Symptoms, Pathology, and Treatment of Inversion of the Womb; par Charles A. Lee, M. D. {American Journal of the Medical Sciences, ocidhve. I860, pages 313 à 363.)

MENORRHAGIE. — • INVERSION. 147

qu'une adhérence du placenta, particulièrement au fond de l'utérus, est la cause directe la plus fréquente de cet accident, que l'on tire ou non sur le cordon. Il y a cinq ou six ans, le docteur Lewis A. Sayre, professeur de chirurgie au collège njédical de l'hôpital de Bellevue, à New-York, me fît voir un cas d'inversion et de chute de l'utérus, chez une femme qui n'avait jamais eu d'enfants. L'inversion avait évidemment été produite par un polype fibreux attaché au fond de l'organe au moyen d'un pédicule court, épais, résistant, et qui, en traversant le col, avait entraîné le fond avec lui. Ce cas éveilla beaucoup alors l'intérêt des médecins attachés à l'Hôpital, à cause de l'obscurité de son histoire et des difficultés de son diagnostic. La femme avait passé le temps de la menstruation; elle n'avait donc pas d'hémorrhagies; elle se plaignait uniquement des inconvénients physiques de la procidence.

Le docteur McClintock décrit un cas si exactement semblable à celui-ci, que la description qu'il en a faite dans son livre (page 98) pourrait passer pour une reproduction fidèle du cas du docteur Sayre.

Le journal du docteur Lee contient des références à beaucoup de faits analogues rapportés respectivement par Brown (1), Higgins (2), Oldham, Rigby, le Blanc et Velpeau (3).

(1) Dublin Médical. Journal, vol. VI^ p. 33.

(2) Edinburgh Monthly Journal, juillet 1849, p. 889,

(3) Ces quatre derniers dans Ashwell on Diseases of Women, p, 403-5.

Le docteur Alexandre H. Stevens, de New- York, a observé une inversion chronique de l'utérus, pendant plus de trente ans. Elle existait déjà depuis longtemps quand il la vit pour la première fois. Sa malade souffrait d'hémorrhagies périodiques, qui cessèrent à l'âge critique; l'organe diminua alors, comme il arrive toujours à cette époque, et le fond n'a pas aujourd'hui plus de la moitié du volume qu'il avait pendant la vie menstruelle.

Le docteur Charles A. Lee (1) a vu une inversion d'une durée de vingt-cinq ans, qui avait été méconnue, jusqu'au jour où il fut consulté. La malade avait alors quarantecinq ans. Elle était, par intervalles, sujette à des hémorrhagies, et tout à fait réduite à l'anémie. Dans le cours des douze mois qui suivirent la cessation des menstrues (mars 1858), sa santé devint robuste, et toute intervention chirurgicale fut inutile.

Le docteur Lee (2) cite un cas d'inversion congénitale communiqué à l'Académie de médecine de France par le docteur Williame de Metz. Son journal contient encore deux cas d'inversion dans les premiers temps de la grossesse : une inversion partielle, rapportée par le docteur Spae, dans le Northern Journal of Médecine^ juillet 18/i5 ; une inversion complète au cinquième mois de la grossesse, par le docteur John A. Brady, dans le New-York Medical Times, février 1856. Mais le cas le plus remarquable de ce genre d'affection est

(1) American Journal of the Medical Sciences, octobre 1 860^, p. 340^ 140*' cas.

(2) Loc. at.,p. 323.

MENORRHAGIE. — INVERSION. 149

celui du docteur Woodson (1) de Kentucky. La malade, âgée de vingt-sept ou vingt-huit ans, grosse d'environ quatre mois, était au bain, à quelque distance de sa demeure, quand, surprise par les douleurs pénibles de l'enfantement, elle se trouva dans l'impossibilité de retourner chez elle. Elle était très-alarmée, et, sentant le fœtus sortir du vagin, elle le saisit et l'enleva violemment, ce qui amena totalement l'utérus au dehors et produisit une inversion complète. Elle, arracha la presque totalité du placenta qui y était adhérent, fît rentrer avec force l'utérus dans le vagin, et n'appela aucun secours médical pendant cinq jours. Ce fut alors que le docteur Woodson la vit en consulation avec le médecin delà famille; il trouva une inversion de l'utérus, qui descendu dans le vagin, retenait encore adhérente une partie du placenta décomposé. Il ordonna des lotions vaginales et un calmant; le lendemain, sixième jour après .l'événement, il réussit à replacer l'utérus. La perte de sang n'était ni grande ni alarmante, quoiqu'elle n'eût pas cessé depuis le moment de l'accident. La réduction d'une inversion chronique était anciennement jugée impossible; aujourd'hui il est prouvé, non-seulement qu'elle est possible, mais qu'elle est tout à fait praticable. Le docteur Tyler Smith (2) a

(1) American Journal of the Medical Sciences, octobre 1860, art. XI, inversion complète do l'utérus à quatre mois de gestation, replacée six jours après l'accident, parE. W. Woodson, M. D., de Woodville, Kentucky,

(2) Medical Tinw-^ and Gazette, 24 avril 1858.

réduit un utérus après douze ans d'inversion; il exigea pendant huit jours l'usage d'un pessaire creux de caoutchouc, conjointement à une pression exercée avec la main, soir et matin, pendant dix minutes chaque fois. Le docteur Charles West (1) en a replacé un qui était inversé depuis douze ans. 11 employa aussi la pression graduée d'un pessaire creux de caoutchouc , d'après la méthode du docteur Tyler Smith. Ces deux malades recouvrèrent la santé. Le professeur White (2), de Buffalo, Nev^-York, réduisit une inversion qui existait depuis quinze ans. L'opération fut faite en cinq minutes, sous l'influence du chloroforme. Malheureusement, la malade, âgée de trente-deux ans, mourut de péritonite seize jours après. Enfin, le docteur Noeggerath (â), de New-York, a réussi dans une inversion qui durait depuis treize ans.

Cette grande révolution dans le traitement de l'inversion chronique est due au docteur Tyler Smith, «qui le premier, je crois, dans ce pays, démontra la possibilité pratique de l'opération, et au professeur White, qui, le premier, en Amérique, l'accomplit avec succès (û).

Je n'ai rencontré que deux cas d'inversion chroni-

(1) Medical Times and Gazette, 29 octobre 1859.

(2) American Journal of the Medical Sciences, juillet 1858.

(3) American Medical Times, 26 avril 1862^ p. 230.

[li) Une réclamation qui nous est adressée depuis la publication de l'édition anglaise, nous apprend que l'opération dont il est question ici, avait déjà été pratiquée par plusieurs chirurgiens tels que Valentin, Gannap, Berrier, etc.

MENORRHAGIE. — INVERSION. 151

que. Dans l'un l'utérus fut enlevé au moyen de l'écraseur; dans l'autre, il fut réduit en cinq minutes sous l'influence de l'éther. L'un avait neuf mois d'existence, l'autre douze. L'un se présenta à l'Hôpital des Femmes, l'autre dans la pratique privée. Le premier cas. fut envoyé à l'Hôpital, en juin 1859, par le docteur Maxwell, de Johnstown, New-York.

La malade, âgée de trente-neuf ans, mariée depuis cinq, avait eu une fausse couche et deux couches à terme, la dernière le 26 décembre 1858. Le travail avait duré neuf heures, et de vives souffrances persistaient après l'expulsion de l'enfant. Le placenta était retenu. Le médecin fut obligé de l'enlever, et, dans cette opération, il remarqua que quelque chose était descendu et s'était retourné. La mère de la malade aperçut une masse sanglante que le médecin repoussa dans le vagin. L'hémorrhagie et les souffrances continuèrent près de vingt-quatre heures après. Le lendemain un autre praticien fut appelé, qui réussit à arrêter l'hémorrhagie et à calmer les souffrances. Environ un mois après la délivrance, l'hémorrhagie revint soudainement avec force, mais elle fut arrêtée par un tamponnement. A partir de ce moment, la malade ne fut jamais entièrement exempte de perte de sang plus ou moins abondante, jusqu'à l'époque de son admission à l'Hôpital des Femmes. Elle était si affaiblie, si épuisée par les pertes, qu'elle n'espérait plus qu'il y eût moyen de la soulager.

J'ai rarement vu quelqu'un revenir d'un tel état

152 CHIRURGIE UTERINE.

d'épuisement. Le pouls était faible et rapide ; le cœur témoignait de l'état anémique de la malade ; elle ne pouvait se soulever dans son lit sans avoir une syncope et souvent elle s'évanouissait, même quand elle était couchée. Son retour à la santé fut entièrement dû aux efforts extraordinaires et à l'attention du docteur Emmet, dont j'ai si souvent mentionné dans ces pages l'éminente habileté. Il arrêta le flux par un tamponnement au persulfate de fer liquide du docteur Squibb ; il combattit la disposition aux syncopes en élevant le pied du lit de manière à en faire un plan incliné, afin d'appeler au cerveau le peu de sang qu'elle avait; d'un autre côté, par des stimulants, des toniques et une bonne nourriture, administrés un peu par l'estomac et beaucoup par le rectum, nous eûmes le bonheur de voir notre malade se ranimer et reprendre assez de sang et de forces pour supporter les opérations. Dans son état d'affaiblissement, nous avions peur du chloroforme; elle fut donc éthérisée avec précaution. La main passée alors dans le vagin saisit l'utérus, et des efforts résolus furent faits pour opérer sa réduction. Ces efforts furent continués pendant près de quatre heures, après lesquelles l'organe fut en partie replacé; c'est-à-dire qu'il fut réinversé au point de faire rem.onter le corps jusque dans l'orifice, mais il ne fut pas possible de le pousser plus loin. Le dessin (fig. /|.6) représente ce que je veux dire. Il m'avait fallu peu de temps pour ramener l'utérus à ce point, mais aucun effort ne réussit à

Fig. -16.

MENORRHAGIE. — INVERSION

le faire aller plus loin. Un tampon imbibé d'une liqueur styptique fut appliqué pour maintenir l'utérus dans cette position; ce fut là une grande faute. Car, au lieu d'un tampon styptique, si j'eusse adopté le pessaire élastique du docteur Tyler Smith, le résultat eût été différent. Un ou deux jours après, quand le tampon fut renouvelé, je fus effrayé de voir que le vagin , particulièrement à son cul-desac postérieur, présentait une espèce d'ecchymose, comme s'il eût été distendu jusqu'au point de se rompre. Le tampon, changé chaque jour, retenait l'utérus dans la position où il est représenté dans la figure. 11 n'y avait ni souffrance ni hemorrhagic, et notre malade, qui mangeait et dormait bien, reprit rapidement de lamine et des forces. Dix-huit jours après (12 juillet), mistress R... fut éthérisée une seconde fois, et de nouveaux efforts furent tentés pour replacer l'utérus; mais au bout d'une heure nous fûmes obligés d'y renoncer. Les regrettables docteurs Valentin Mott et John W. Francis, du bureau de consultation de l'hôpital, qui avaient assisté à chaque tentative, furent d'avis que dans ce cas l'ablation entière de l'organe serait une opération plus sûre que d'essayer encore la réduction. Quelques jours plus tard, les menstrues vinrent excessivement abondantes, et le

154 CHIRURGIE UTERINE.

fond fut un peu plus repoussé dans le vagin, en dépit du tampon. Alors, nous attirâmes l'utérus dans le vagin, et nous pratiquâmes autour du col une forte ligature, que nous serrâmes solidement à l'aide d'une visécraseur, dans l'intention de faire l'ablation définitive de l'organe. La ligature modéra immédiatement l'hémorrhagie, et arrêta entièrement la circulation dans le . fond qui prit tout aussitôt une couleur pourpre-foncé; mais le trouble général fut si intense et si alarmant, qu'il fallut retirer l'appareil au bout de deux heures. Les grandes souffrances de la malade, ses nausées excessives, son pouls rapide, sa peau visqueuse, son agitation et les contractions de son visage constituaient un tableau pénible à voir.

La ligature fut donc retirée, et l'on prescrivit des opiacés à haute dose, jusqu'à ce que la malade fût complètement remise. Elle suivit un traitement général fortifiant. Les menstrues d'août durèrent onze jours, sans que le flux ne fût jamais très-abondant.

Nous laissâmes- passer les menstrues de septembre, avant de faire un nouvel effort pour replacer l'utérus, mais nous ne pûmes rien obtenir de plus que ce qui se voit figure /|.6.

Ce fut alors que la malade nous pria, ainsi que son mari, de retrancher l'organe, comme nous nous étions proposé de le faire avec l'écraseur.

En conséquence, le 1*' novembre, elle fut chloroformisée, et la chaîne de l'écraseur passée autour du

MENORRHAGIE. — INVERSION. 155

col, près del' orifice, et serrée. L'opération était à moitié faite, quand un anneau se détacha. Une autre chaîne ayant été appliquée, l'organe fut tranché ; mais, par malheur, le ligament large du côté droit ne fut pas complètement séparé. Lorsque la chaîne eut fini de traverser le tissu utérin, j'allais l'enlever en même temps que la tumeur, quand tout à coup l'hémorrhagie la plus effroyable que j'aie jamais vue se manisfesta et remplit en un instant tout le vagin de sang, artériel. Si le sang fût parti des vaisseaux sanguins de cette portion du ligament large déjà tranchée et rétractée dans la cavité du péritoine, il eût été impossible d'y remédier et, naturellement, notre malade eût succombé avant de sortir de l'état anesthésique. Heureusement, le sang venait de cette partie du ligament encore adhérente à l'utérus séparé. Je retirai vite cet organe, et, passant l'index et le médius par le col dans la cavité abdominale, je comprimai les restes du ligament contre le bord de l'ouverture cervicale, ce qui arrêta promptement l'hémorrhagie. Le sang répandu dans le vagin fut alors épongé, et l'on fit la ligature de la portion non divisée du ligament large et de l'artère ; après quoi quelques porte-éponges furent introduits dans la cavité du péritoine, et le sang qui y avait pénétré en fut retiré avec le plus grand soin. Il ne faut pas oublier que la malade était dans la position latérale semi-fléchie. Les bords divisés du col furent réunis au moyen d'un fil d'argent par cinq ou six sutures séparées. Celle de l'extrême

droite était destinée à fixer, en la transperçant, la portion liée du ligament, qui avait été attirée dans le vagin. Les bords du col se réunirent par première intention. L'ouverture faite dans le col, avant qu'elle fût fermée par les sutures, eût aisément permis le passage de trois doigts à la fois, circonstance assez heureuse ici, parce qu'elle donna de grandes facilités pour retirer le sang de la cavité du péritoine. La malade se rétablit rapidement. Le docteur Emmet lui donna des opiacés à intervalles fixes, pendant deux ou trois jours, avec une nourriture substantielle. Elle eut pendant quelque temps un écoulement vaginal, qui cessa lorsqu'on put retirer la petite portion du ligament large dont nous avons parlé. Dix jours après l'opération, on eut recours à des lavements pour entretenir la liberté du ventre. Deux des sutures furent coupées ras, et laissées en permanence pour former sac.

J'ai quelquefois, depuis l'opération, eu des nouvelles de mistress R.. . elle est restée en bonne santé.

La figure /|7 est la copie d'un dessin fait immédiatement après que l'utérus fut retiré. Il fait voir cette portion du ligament par laquelle se manisfesta l'hémorrhagie artérielle. L'artiste a légèrement exagéré le diamètre de l'organe dans sa longueur.

Dans le cas suivant, je fus plus heureux. Je le rencontrai chez une dame de Springfield, Massachussetts, qui avait été assistée dans son accouchement par un des praticiens les plus éniinents de notre Nouvelle-An-

MENORRHAGIE. — INVERSION.

gleterre. Je le regarde comme un exemple d'inversion spontanée ; et je présume qu'elle survint à une époque postérieure au rétablissement, car la réputation du médecin atteste suffisamment, qu'elle n'avait pu résulter d'une maladresse de sa part, ni se manisfester, sans qu'il l'eût découverte, dans le moment où il soignait encore la malade.

FiG. 47.

Le départ de ce médecin peu de semaines après, força plus tard cette dame à en appeler un qui la traita pour une ménorrhagie. Elle ne s'en trouva pas mieux. Alors une consultation eut lieu ; on constata qu'il y avait inversion ; après avoir éthérisé la malade, on chercha vainement à réduire cette inversion par des efforts continus, pendant une heure. Deux ou trois semaines après je fus appelé ; j'éthérisai de nouveau la malade et je pus remettre l'utérus dans ses relations normales en moins de cinq minutes. C'était en mai 1860, environ douze mois après la couche. Mes confrères présents à

l'opération me firent beaucoup d'honneur de la facilité avec laquelle je l'accomplis. Mais la rapidité de l'exéculion fut un peu accidentelle. Ayant introduit la main gauche dans le vagin, je saisis l'utérus, et je l'eus bientôt mis dans la position représentée par la figure /i6 (page 153), où l'on voit le fond de la matrice engagé dans l'orifice. A ce moment je changeai la manière dont je tenais l'utérus, et, par accident plutôt qu'à dessein, je fis céder profondément la corne droite, a, avec le pouce de la main gauche ; les doigts comprimèrent le côté de l'organe, 6, tandis que le pouce pesait sur le tissu dans lequel il était enfoncé, les doigts agirent à l'opposé dans une direction contraire, et, à ma grande surprise, l'utérus bondit, pour ainsi dire, hors de ma main, et alla prendre sa position normale. Je n'avais certes pas eu la moindre idée de rétablir l'organe par un travail de moins d'une demi-heure.

Le cas rapporté par le docteur Noeggerath fut réduit presque entièrement d'après le même principe ; mais, au lieu de devoir comme moi son succès à un fait accidentel, il réussit par un procédé raisonné, après avoir échoué par la méthode ordinaire.

Je l'ai dit, nous sommes redevables au docteur Tyler Smith, de Londres, et au professeur^ White, de Buffalo, de nos succès actuels dans le traitement de l'inversion de l'utérus. Ces deux hommes distingués semblent avoir résolu le problème à peu près à la même époque et à l'insu l'un de l'autre. Le docteur Tyler Smith

MENORRHAGIE. — INVERSION. 159

opère plus lentement par pression graduelle et persistante, au moyen du pessaire élastique ; le docteur Smith suit le procédé plus brillant, mais plus dangereux, de la réduction immédiate par la manipulation, sous l'influence du chloroforme. Je crains que, dans mon pays, nous ne nous soyons laissé séduire par l'éclat d'un succès soudain. Pour moi, je suis convaincu, aujourd'hui, qu'il serait plus sûr de combiner les deux systèmes de Tyler Smith et de White.

J'hésiterais longtemps avant de retrancher un second utérus en état d'inversion.

Si j'en juge d'après l'expérience acquise dans les deux cas que j'ai opérés; la grande difficulté semble consister à faire passer le fond par l'orifice interne. Il avait été assez facile, dans chacun de ces deux exemples, de refouler l'organe dans l'état où il est représenté par la figure /i6 ; d'où je conclus que ce n'étaient point des adhérences péritonéales qui faisaient obstacle à l'achèvement de l'opération.

Il y a un point sur lequel je veux insister particulièrement.

Ceux qui suivent la méthode de mon eminent compatriote le professeur White (que j'ai imité) feraient bien d'exercer toujours une contre-pression avec la main droite sur l'abdomen, comme on l'a représenté dans la figure 48.

Lorsque la main qui est dans le vagin pousse l'utérus devant elle, il y a certainement quelque danger de la-

cérer le vagin et de rompre les attaches qui retiennent r utérus au cul-cle-sac postérieur. La contre-pression obviera à cet inconvénient. Un autre avantage de la contre-pression consiste en ce que les doigts qui pèsent

FiG. 48.

sur l'utérus, à mesure que le col se double, aident trèsefficacement à dilater la partie à travers laquelle le fond doit passer pour remonter.

Il semble donc, d'après ce que j'ai dit, que la réduction d'une inversion se divise naturellement, en deux phases : la première, qui consiste à remonter le corps de l'utérus dans le col, comme cela est représenté dans la figure /|6 ; la seconde, qui consiste à compléter l'opération en forçant le fond à passer par F orifice interne. La première phase s'accomplit en poussant directement en haut le corps de l'utérus et en donnant au vagin

MÉNORRHAGIE. — INVERSION. 161

toute son étendue, ce qui, comme le dit le docteur White, « force l'orifice à s'ouvrir d'abord, ensuite le col, et finalement, si l'on persévère, amène aussi le corps à se replier sur lui-même » ; la seconde s'accomplit en comprimant le fond latéralement, et en enfonçant profondément le pouce dans la corne de l'utérus (fig. /i6, a). Par ce moyen, nous faisons glisser seulement une moitié de l'organe par l'orifice interne, au lieu du fond tout entier, qui présente un bien plus grand diamètre. La pression antéro-postérieure ne servirait à rien, parce que abus presserions simplement l'une contre l'autre deux surfaces plates et résistantes, mais le pouce peut faire céder la corne et la forcer à rentrer en dedans et en haut. Il est inutile de tenter cette manœuvre avant d'avoir complété la première phase de l'opération.

Je ne pense pas que, généralement, on doive continuer la manipulation pendant plus de trente minutes de suite. Si l'on ne réussit pas du premier coup à rétablir l'organe, on devra introduire un pessaire de caoutchouc, d'après la méthode du docteur Tyler Smith, et attendre que la malade soit parfaitement remise, avant de recommencer.

Mais si, malgré des efforts convenables, on ne parvenait pas à rétablir l'utérus, faudrait-il l'amputer?

Les succès du professeur Channing, de Boston, et du docteur McClintock, de Dublin, ont prouvé que l'amputation de l'utérus en inversion est une opération qui réussit très-bien, et qu'elle peut se justifier, quand tous

1G2 CHIRURGIE UTERINE.

les moyens légitimes de réduction, essayés avec patience et persévérance, sont restés impuissants.

Mais avant de recourir à cette dernière ressource, je voudrais, dans le but de faciliter la marche de la réduction, faire des incisions longitudinales, partant du museau de tanche et s'étendant le long du col, jusqu'à un point situé au-dessus de l'orifice interne. J'en ferais au moins trois, une de chaque côté, comme on le voit dans le dessin ci-contre (fig. 49, a a), et une autre, semblable, sur la face postérieure.

Je dis postérieure seulement, parce qu'il serait plus facile de la faire là que sur la face antérieure, si la patiente est sur le côté gauche, et si mon spéculum est employé comme d'ordinaire. Le but de ces incisions serait de diviser les fibres circulaires du tissu utérin, et, par là, d'écarter un des principaux obstacles à la réduction du fond.

J'espère en avoir dit assez pour démontrer que nous ne devons recourir à l'amputation qu'après avoir essayé, avec persistance, tous les moyens capables de replacer l'organe dans sa position normale. La malade chez laquelle je fus assez heureux pour réduire l'organe après douze mois d'inversion conçut dans la suite : nous voyons par là l'importance de cette opération au sujet de la stérilité. L'heureuse réduction opérée par le doc-

teiir Tyler Smith, sur une inversion de près de douze ans, fut aussi suivie de conception. Ces deux cas suffisent, je pense, pour nous empêcher de recourir trop promptement à l'amputation.

Je viens d'apprendre du docteur Tyler Smith (12 juilet 1865) que sa malade a eu plusieurs enfants depuis l'opération (en 1856), et que le médecin qui l'a soignée dans sa première couche, après la réduction de l'inversion, dit qu'une nouvelle inversion complète et spontanée s'est encore produite après cette couche, mais qu'il a pu la réduire immédiatement sans difficulté.

Menstruation douloureuse. — La menstruation peut être accompagnée d'un malaise général, mais ce malaise ne doit jamais s'élever au degré d'une cruelle souffrance. S'il se manifeste beaucoup de douleur, soit avant, soit pendant l'écoulement cataménial, cela peut s'expliquer généralement par l'existence de quelques conditions physiques capables d'opposer un obstacle mécanique à l'issue du fluide sanguin de la cavité utérine. Cet obstacle, véritable obstruction, peut être la conséquence de l'inflammation et de la turgescence de la muqueuse qui revêt le canal cervical et le rétrécit par simple tuméfaction de ses parois; mais le plus fréquemment, la cause de l'obstruction est purement anatomique et de nature mécanique.

Je citerai, par exemple, l'extrême petitesse du col utérin, de son orifice et de son canal ; son incurvation ;

iU CHIRURGIE UTERINE.

la présence d'un polype ou d'une tumeur fibreuse dans les parois antérieure ou postérieure, et parfois, dans la portion antéro-latérale de la matrice.

Snr 250 femmes mariées, n'ayant jamais eu d'enfants, j'en ai compté 129, c'est-à-dire plus delà moitié, chez lesquelles la menstruation était accompagnée de douleurs anormales. J'ai pris l'habitude de les diviser en deux classes : les unes à menstruation simplement douloureuse, les autres à menstruation excessivement douloureuse ou dysménorrhéiques. Parmi les 129, il y en avait 100, ou une sur deux et demi du nombre total, qui rentraient dans la première classe ; 29 ou une sur huit six dixièmes faisaient partie de la seconde, comme dysménorrhéiques. Parmi les 100 dont la menstruation était simplement douloureuse, 58 avaient l'utérus en anté version, ou pour mieux dire en anteflexion, 17 présentaient des tumeurs fibreuses de la paroi antérieure de l'utérus, 25 avaient cet organe rétro versé et sur ce dernier nombre 7 portaient des tumeurs fibreuses de la paroi postérieure; 17 avaient la matrice dans une position normale, une d'elle offrait une tumeur fibreuse du fond. Sur 100 cas de menstruation douloureuse, l'orifice du col était normal 6 fois seulement, exagérément étroit 90 fois, et 4 fois anormal d'une façon ou d'une autre. Dans les 29 cas de menstruation excessivement douloureuse ou dysménorrhée proprement dite, l'orifice ne s'est pas présenté une seule fois à l'état normal ; 26 fois il était trop étroit, et, o fois, irrégulier ou difforme.

Le tableau suivant permet d'envisager d'un coup d'œil ces particularités.

r Orifice normal seulement . 6 fois.

Sur 100 cas de menstruation \ ~ *^'^P '^^''°^*- • ^^

} Col fléclii 61

1 — congestionné 7

\ Présence de polypes 2

simplement douloureuse.

/ Orifice normal 0 fois.

Sur 29 cas de menstruation \ "~" ^''"P ^^''^i^ 26

Col fléchi 23

Présence de polypes 2

Col congestionné 1

excessivement douloureuse.

Il résulte de ce tableau que la menstruation douloureuse est, presque toujours due à des causes mécaniques, puisque dans les 129 cas relatés, 8 seulement paraissent être attribués à l'engorgement ou à la congestion de la membrane cervicale, et que parmi ces derniers quelques-uns se trouvaient compliqués de courbure du col ou de productions fibreuses développées sur un point quelconque de la matrice. Je ne nie point que la menstruation puisse être douloureuse par le fait d'un simple état congestif de la membrane cervicale, et sans qu'il existe ni productions fibreuses, ni polypes, ni étroitesse exagérée de l'orifice du col, ni courbure de son canal, mais de tels cas sont rares, et j'ai pu constater que dans la grande majorité des faits, les femmes atteintes de dysménorrhées ont l'orifice utérin trop étroit, et le canal cervical rétréci ou recourbé. Quelquefois cet orifice peut à peine recevoir la tête d'une grosse épingle, ou présenter assez de largeur pour permettre

CHIRURGIE UTERINE.

r introduction d'une bougie n° /i. Dans certains cas il est parfaitement large, mais le canal peut être fléchi de façon à former une sorte de valve qui met obstacle à la sortie du sang menstruel. Si, parfois, on trouve le méat utérin petit ou le canal fléchi, sans que pour cela les règles soient douloureuses, c'est que le col élastique et mou ne présente aucun vestige d'induration. Dans les 129 cas de menstruation difficile, la position de l'utérus était normale 20 fois seulement, tandis qu'il était en antéversion 81 fois (avec 31 fois complication de tumeurs fibreuses dans la paroi antérieure) et 28 fois en rétroversion (avec 10 fois complication de tumeurs fibreuses).

Outre l'étroitesse de l'orifice et la courbure du canal, nous avons vu un grand nombre de cas dans lesquels le

col est long, pointu et induré.

Si la flexion est antérieure, nous trouvons souvent la portion intra-vaginale du col inégalement développée. La partie postérieure comprise entre l'orifice et l'insertion du vagin en a (fig. 50) peut avoir un pouce un quart de long, tandis que la partie antérieure, mesurée de l'orifice au point d'insertion du cul-de-sac antérieur, n'ofîre qu'un tiers de pouce de long.

La dimension de l'orifice, la position et les relations

FiG. 50.

du col sont reconnues, comme je l'ai déjà expliqué (page 12) par le toucher; mais il est toujours nécessaire de recourir à la sonde pour déterminer l'étendue, la courbure et l'étroitesse du canal, car il est des cas où l'œil et le toucher permettent de constater que l'orifice est suffisamment large et dans lesquels il existe, malgré cela, une courbure, même assez aiguë, au point de réunion du col et du corps de l'utérus, courbure probablement due à la présence d'un petit corps fibreux dans la paroi antérieure de cet organe (fig. lii , page 122).

Les faits que je viens de citer prouvent que la pathologie de la dysménorrhée est encore à écrire. Elle n'est suivant moi, qu'un symptôme, un signe de maladie liée à quelques conditions organiques anormales. Elle peut être l'effet ou la cause de l'inflammation, comme aussi elle peut exister sans elle, mais, inflammatoire ou non, son action est mécanique ; et je pose en principe qu'il ne saurait y avoir de dysménorrhée proprement dite, si le canal cervical est droit et assez large, ou, en d'autres termes, s'il n'existe aucun obstacle à la sortie du fluide sanguin, sur un des points compris entre l'orifice interne et l'orifice externe, c'est-à-dire d'un bout du canal à l'autre.

Le Liocteur Bennett (1) a toujours enseigné « que la menstruation pouvait être douloureuse, excessivement

(1) Lancet, 3unc 24, 1865, p. 673.

douloureuse même, sans qu'il existât un obstacle d'aucune espèce que ce soit » . Pendant lonsçtenips j'ai pensé de même, simplement parce que le docteur Bennett et d'autres Favaient dit ainsi; mais aujourd'hui je ne puis croire à cette doctrine, parce que l'expérience m'a démontré qu'il en était autrement. Je ne connais point de dysménorrhée constitutionnelle. Il fut un temps où Ton considérait l'hydropisie comme une entité ; nous savons maintenant qu'elle n'est qu'un symptôme des maladies du cœur, des reins ou du foie, et qu'elle peut se montrer à la suite des hémorrhagies et des diarrhées. Il en est de même de la dysménorrhée qui n'est que l'expression symptomatique, tantôt d'une inflammation de la muqueuse cervicale, d'une retroflexion ou d'une anteflexion; tantôt d'une tumeur fibreuse dans l'une des parois de la matrice. Ici, de l'étroitesse de l'orifice interne ou externe; là, de la courbure plus ou moins prononcée du canal, soit à son orifice interne, au point d'insertion du vagin, soit dans toute l'étendue de son parcours, toutes causes mécaniques d'obstruction qu'il faut reconnaître et détruire, si l'on veut procéder rationnellement à la cure de la dysménorrhée. On ne parle pas de maux de dents constitutionnels, de coliques constitutionnelles, de fractures, de luxations constitutionnelles; qu'on ne nous parle pas plus de dysménorrhée constitutionnelle, ce n'est là qu'une redondance qui ne signifie absolument rien. Le fait est que la plupart des maladies de l'utérus sont purement chirurgicales, comme celles

de l'œil, et qu'elles réclament du véritable chirurgien le même discernement, la même habileté. Si nous ne découvrons pas la condition anormale qui produit les manifestations morbides, soit du côté des sensations, soit du côté des sécrétions, nous devons reconnaître que c'est pleinement notre faute. En effet, l'utérus est de tous les organes le plus subordonné aux lois de l'exploration physique, et si dans chaque maladie qui lui est propre, nous ne pouvons indiquer la condition particulière qui la produit ou l'accompagne, cela tient uniquement à ce que nous n'appliquons pas nos connaissances physiques à nos investigations.

Autrefois, le traitement de la dysménorrhée était tout empirique. Devees a guéri plusieurs malades avec sa teinture de gaïac ammoniacale; quant à moi, je n'en connais aucun qui ait retiré le moindre bénéfice de ce médicament si désagréable, si nauséabond, que je n'ai jamais pu décider personne à persévérer dans son usage, et, je dois le confesser, depuis ces dernières années, mieux éclairé sur la nature de la maladie, j'ai totalement cessé de le prescrire. Mon ami, le professeur F. D. Fenner(l), de la Nouvelle-Orléans, adonné avec grand succès le bichlorure de mercure à petites doses ; mais je n'ai aucune expérience de ce remède; plusieurs praticiens ont recours à la belladone et à d'autres narcotiques qui ne produisent qu'un effet palliatif. L'opération

(l) New Orleans Medical News, 1858.

170 CHIRURGIE UTERINE

qui consiste à élargir le canal cervical au moyen de l'incision n'est pas toujours couronnée de succès, néanmoins c'est le seul procédé qui m'ait donné quelque petit résultat. Toute la philosophie de l'opération consiste à élargir le canal et à le maintenir ouvert de telle sorte qu'il puisse permettre le passage libre du flux menstruel. M'intosh dilatait le col avec des bougies, mais quiconque a suivi sa pratique a dû être frappé de l'incertitude du résultat, même au point de vue de l'absence prétendue de la douleur, pour ne rien dire du danger qui accompagne ce procédé. A priori, il semblerait que ce soit une chose insignifiante que de passer une bougie dans le canal cervical, mais j'atteste que j'ai vu survenir à la suite les plus sérieux accidents. En 1859, le professeur Metcalfe, de New-York, confia à mes soins un cas de dysménorrhée accompagné de stérilité. L'utérus, légèrement anté versé, portait une petite tumeur fibreuse dans sa paroi antérieure. Le col était long, pointu, induré, l'orifice excessivement resserré, et le canal, quoique droit, présentait une étroitesse marquée. Je proposai l'incision de l'orifice et du canal qui fut rejetée par la malade, bien que M. Metcalfe souhaitât qu'elle fût faite. J'expliquai alors le procédé par la dilatation qu'elle consentit à essayer. En conséquence, j'introduisis une petite bougie à la profondeur de deux pouces et je la laissai en place pendant quelques minutes. Le lendemain j'employai une bougie un peu plus grosse, et deux ou trois jours plus tard, je me servis d'une bougie

conique n" 9. La malade se plaignit alors d'éprouver beaucoup de douleurs, et l'orifice était le siège d'une lacération légère. Pendant la nuit, elle eut des frissons suivis de fièvre, précurseurs d'une violente attaque de métro-péritonite qui dura plusieurs semaines et qui compromit son existence. La convalescence fut lente et pénible. Ce fut là mon dernier cas de dilatation par les bougies. Je connais plusieurs exemples de cette sorte entre les mains d'autres médecins de mon pays, et j'en ai vu deux à Paris, pendant le court séjour que j'y ai fait.

Au mois de novembre 1861, à Paris, un médecin de mes amis m'appela à voir un cas de dysménorrhée avec stérilité, après huit ou neuf ans de mariage ; je trouvai l'orifice et le canal cervical fort étroits , le col était long, pointu et induré. C'était justement un cas à opérer, sinon, il n'y avait rien à faire. Je lui proposai d'inciser le col, mais il en fut effrayé, et, un an plus tard, il introduisit une bougie d'ivoire flexible, destinée à rester en place et à dilater mécaniquement, en absorbant de l'humidité au point de grossir du double de son volume primitif. 11 se déclara une métropéritonite violente, et quand je vis la malade, huit jours après le début de la maladie, elle avait encore cent quarante pulsations et elle ne se rétablit définitivement qu'après avoir été en danger pendant assez longtemps.

L'autre cas de métro-péritonite consécutive àladila-

172 CHIRURGIE UTERINE.

tation Diécaiiique, se déclara sur une malade soignée par un des praticiens les plus éminents de Paris. Mais heureusement, après trois semaines de fièvre et de grandes souffrances, la santé se rétablit.

Ces faits plaident simplement contre la dilatation mécanique ; mais on peut raisonnablement poser cette question : Est-elle plus dangereuse que l'incision du col de la matrice? je réponds : oui. Je ne saurais dire maintenant combien de centaines de fois (certainement plus de cinq cents fois) l'incision de l'orifice et du col utérin a été faite par le docteur Emmet et par moi-même à l'Hôpital des Femmes et dans la pratique privée. Eh bien! je ne me souviens que d'un seul cas où elle fut suivie de symptômes inflammatoires et ils résultaient d'un abcès développé dans le tissu cellulaire pelvien. Encore dois-je ajouter que le cas était mal choisi pour cette opération, et je ne l'eusse certainement pas faite, si j-' avais su que la malade avait eu, autrefois, un abcès du bassin. Le chirurgien, résident de l'hôpital, ayant oublié de mentionner cette particularité, il s'ensuivit l'accident en question.

Quelques chirurgiens préfèrent dilater le col avec l'éponge préparée, et parmi eux figurent, au premier rang, les noms distingués de Bennet et de Tilt. J'ai essayé cette méthode et les résultats n'ont été rien moins que satisfaisants. Le professeur A. K. Gardner, de New- York, après l'avoir employée largement et avec persévérance, l'a abandonnée aujourd'hui, à cause de

ses insuccès. Le docteur ïilt pense que l'incision du col est une opération injustifiable, et il la rejette parce qu'elle produit de la douleur et un écoulement de sang alarmant, sinon fatal. Quant à la douleur, je suis certain que l'emploi de la bougie la développe beaucoup plus que je ne l'ai jamais vu par le fait de lopération qui, à dire vrai, ne peut passer pour une opération douloureuse. Je l'ai pratiquée plus d'une fois sur des femmes délicates et craintives qui avaient bien la conscience qu'on leur faisait quelque chose, mais qui n'avaient aucune idée que ce fût une opération chirurgicale. Je suis opposé à ce qu'on opère sur un être raisonnable, sans lui avoir exphqué, avant tout, ce qu'il s'agit de faire et pourquoi on le fait. Dans les cas dont j'ai parlé, les opérations n'ont eu lieu que sur la demande et l'ardent désir des maris qui craignaient que leur fenniie ne voulussent pas s'y soumettre, si on leur avait donné une explication complète.

En 1858, je conseillai cette opération pour un cas de dysménorrhée avec stérilité, qui me fut envoyé par le docteur Vanderpool, d' Albany (Nev^-York). Il y avait une anteflexion, avec hypertrophie légère de la paroi de l'utérus, étroitesse de l'orifice et courbure du canal cervical. Mon confrère avait essayé des bougies pendant un certain temps, sans obtenir aucune amélioration permanente; alors, convaincu qu'une opération était nécessaire, il m'envoya sa malade sur l'esprit de laquelle l'idée d'une incision agit d'une manière si ter-

174 CHIRURGIE UTERINE.

rible, qu'elle consulta un autre chirurgien. Celui-ci appela l'opération une boucherie ^ la déclara dangereuse, et promit d'obtenir la guérison par la dilatation seule. Cette alternative offerte à une femme souffrante et terrifiée fut accueillie avec empressement, aussi se soumit-elle aussitôt au traitement proposé. Elle demeura plusieurs mois à New-York, subissant une dilatation journalière, ce qui n'empêcha pas qu'elle retourna chez elle sans avoir obtenu le moindre bénéfice permanent. Trois mois après, elle me consulta de nouveau. L'utérus était absolument dans l'état où je l'avais vu sept ou huit mois avant. La malade convaincue, cette fois, que l'opération était sa seule ressource, consentit à s'y soumettre. Quand tout fut fini, elle pouvait difficilement le croire ; elle déclara que chaque fois qu'une bougie avait été introduite, elle en avait souffert beaucoup plus que de l'opération.

Mais si loin que puisse être portée la douleur, il conviendrait encore de ne pas s'en occuper en présence des procédés anesthésiques, et quand nous en venons à parler des dangers attachés à l'incision, je puis difficilement admettre que ce point soit débattu. Lorsqu'on effet je compare ces dangers avec ceux de la dilatation mécanique, je n'hésite pas un moment à déclarer que la première est infiniment plus sûre et de beaucoup préférable, cà cause de la permanence de ses résultats. Car, si j'ai fréquemment vu lapelvite succéder à l'usage des bougies et des tentes, je ne l'ai jamais rencontrée

MEiNSÏRUATlON DOULOUREUSE. 175

qu'une seule fois, après l'opération par incision. Mais demandera-t-on, cette opération ne présente-t-elle donc aucun risque? Le seul accident que j'aie rencontré, c'est l'hémorrhagie ; encore était-ce à l'époque ou j'opérais pour les premières fois et avant que l'expérience ne m'eût appris qu'il y avait là quelque danger à redouter. Aujourd'hui, je ne vois plus cet accident, parce que je sais me mettre en garde contre lui. Quand le docteur Simpson fit ses premières publications sur ce sujet, il déclara n'avoir jamais eu directement ou secondairement ni hemorrhagic, ni aucun autre accident; de telle sorte que je fus enhardi à faire l'opération chez moi et à permettre aux malades de rentrer à leur domicile aussitôt après. Mais je fus bientôt détrompé sur ce point, car dans le court espace de deux mois j'eus cinq cas d'héraorrhagies vraiment alarmants. L'une d'elles survint chez une dame de Jersey qui fit cinq milles en dihgence, après l'opération. L'écoulement sanguin apparut juste au moment de son arrivée à domicile. Elle était, naturellement, fort effrayée, et elle m'envoya chercher immédiatement, ainsi que le médecin de la famille qui, plus près que moi, vint aussitôt, enleva le bandage, retamponna le vagin et arrêta promptement l'hémorrhagie, avant mon arrivée. Les autres cas, bien qu'ils se soient présentés chez des malades qui demeuraient plus près de chez moi, étaient également alarmants; dès lors, je me promis de ne jamais opérer dans mon cabinet. En 1861, quand le docteur Simpson

était à Edimbourg, je lui demandai, en lui rendant compte de ce que je savais sur ce sujet, si l'opération était encore aussi sûre entre ses mains qu'il l'avait annoncé d'abord, lorsqu'il déclarait que jamais il n'avait eu aucun accident hémorrhagique.

Je ne puis me rendre compte de cette différence dans les résultats de notre expérience respective, à moins que je n'incisasse beaucoup plus largement que ne le faisait le docteur Simpson qui, pour me satisfaire sur ce chapitre, m'invita à assister à une de ses opérations. Il s'agissait d'une dame des possessions anglaises. L'orifice était étroit, le canal resserré, le col allongé, pointu et induré, circonstances qui justifiaient précisément l'opération, car l'induration cartilagineuse du col excluait toute autre méthode. L'opération fut faite avec l'habileté particulière à l'opérateur qui, alors, et à deux ou trois reprises, passa dans le vagin un pinceau saturé de solution de perchlorure de fer ; dix à quinze minutes après être entré dans l'appartement de la malade, nous étions déjà dans la rue, disposés à faire d'autres visites. M. Simpson avait une telle confiance dans l'opération et dans le styptique employé qu'il n'en surveillait pas même les conséquences. Avant d'opérer, il me demanda de constater par le toucher l'état du col utérin que je trouvai tel que je l'ai déjà décrit; ayant répété cette ex^ ploration après l'opération, je pus voir que le col avait été divisé de l'orifice externe à l'orifice interne, aussi largement que possible, ce qui me prouva que la diffé-

xMENSTRUATION DOULOUREUSE. i77

rence de nos résultats au point de vue de l'hémorrhagie était indépendante de l'étendue de l'incision. Je ne saurais prétendre expliquer comment l'opération , non suivie d'hémorrhagie en Ecosse, peut l'être en Amérique, et je dois engager mes compatriotes à prendre leurs précautions contre cet accident, presque le seul qui puisse accompagner l'opération. Ondoit me pardonner sij' insiste encore sur ce sujet. Cette opération, simple comme elle l'est, constitue à mes yeux un des grands progrès de la chirurgie de notre époque, et je suis si fermement convaincu de son mérite que je dois encourager les jeunes praticiens à prendre toutes les précautions pour qu'elle ne tombe pas en discrédit, en permettant qu'une complication accidentelle, qui ne devrait jamais so montrer, vienne cependant à se manifester. Je connais, dans mon pays, un jeune médecin de talent, plein d'avenir, dont la réputation fut très-près d'être ruinée, parce qu'il s'en était rapporté aveuglément à l'autorité scientifique, en opérant avec la certitude qu'il n'y avait aucun danger à redouter de la part de l'hémorrhagie. Habitué à entendre parler de cette opération comme d'une bagatelle à l'abri de toute espèce de risque, il la pratiqua dans son cabinet, sans précaution, et permit à la malade, quelques heures après, de retourner chez elle à une distance de quatre ou cinq milles. L'hémorrhagie survint par malheur; on manda le chirurgien, qui ne se trouvait pas chez lui et qu'on eut quelque peine à rencontrer ; quand il arriva près de la malade, la perte de

178 CHIRURGIE UTERINE.

sang l'avait réduite à un tel état de syncope qu'elle ne put en revenir. C'est le seul cas que je connaisse de mort authentique causée par hemorrhagic, à la suite de cette opération, et je crois naturel de penser que sans la confiance présomptueuse du chirurgien dans son innocuité, ce terrible accident ne fût point arrivé. Un tel malheur peut être étouffé dans une grande ville ; mais s'il tombe sur un praticien de la province, il peut compromettre à tout jamais sa réputation et sa fortune.

Le cas précédent se passa dans un village, et l'on peut s'imaginer ce que devint la rumeur publique, quand chacun se prit à discuter sur ce sujet et à blâmer un jeune médecin d'avoir causé la mort subite d'une femme qui paraissait jouir de la santé la plus vigoureuse. Un eminent professeur d'obstétrique attesta que l'opération était justifiable, qu'elle avait été bien faite et que la mort avait été la conséquence d'un accident rare et inattendu. Ce témoignage, corroboré par d'autres, calma l'indignation générale^ et le jeune praticien fut réintégré dans la confiance publique.

Mais on nous demandera, sans doute, s'il n'existe aucun autre danger. Je ne puis que répéter ici ce que j'ai déjà dit, c'est-à-dire que sur plusieurs centaines de femmes opérées soit à l'Hôpital des femmes, soit dans ma pratique privée, je n'ai vu qu'un cas d'abcès du bassin, seul danger, autre que l'hémorrhagie, que je connaisse après l'opération ; je dois ajouter que cet accident, qui n'a paru qu'une seule fois entre mes mains

à la suite de l'incision, s'est fréquemment présenté à mon observation, comme résultat delà dilatation mécanique par les bougies ou les éponges.

Voici mon résumé : règle générale, l'incision est moins douloureuse que l'usage des bougies, qui doit être prolongé pendant plusieurs mois ; elle est entièrement exempte du danger de 1' hemorrhagic. Elle est moins souvent suivie d'inflammation du tissu cellulaire du bassin ; elle donne des résultats plus certains, permanents, et si nous l'excluons de la pratique, il existe un grand nombre de cas susceptibles de guérison, qui devront être abandonnés sans traitement. Ainsi, à mon point de vue, l'opération par incision, quand elle est indiquée, doit être préférée à tout et à tous les autres moyens d'élargissement du canal cervical.

Je suis surpris de voir qu'en dehors d'Edimbourg, cette opération soit si rarement faite. A Londres, elle est condamnée par le grand corps médical, bien que plusieurs chirurgiens distingués l'aient pratiquée. Mais là où nous trouvons un homme pour la soutenir, nous devons battre en brèche les raisons qu'on lui oppose, d'autant mieux qu'il n'est pas possible que les choses en restent là, car partout où l'honnêteté et l'intelligence régnent en reines, comme aujourd'hui, il faut nécessairement que la vérité triomphe.

Sur le continent, cette opération, autant que je sache, est presque complètement frappée d'ostracisme. Quand je vins à Paris, au mois de septembre 1862, une dame

i80 CHIRURGIE UTERINE.

d'une position élevée me demanda mon avis relativement à sa stérilité. Elle était mariée depuis treize ans sans avoir eu d'enfants. Après l'avoir examinée, je fus convaincu que la conception ne pourrait jamais avoir lieu, à moins qu'on n'ouvrît le col de la matrice au moyen de l'incision. On avait déjà employé sans aucun succès toutes sortes de procédés de dilatation mécanique, à la suite desquels était survenue de la métro-péritonite, et qui avaient laissé l'orifice et le canal aussi resserré qu'auparavant. Quand le mari de cette dame me fit cette question : « Quels sont les dangers de l'opération? » je répliquai : « En Amérique et en Angleterre, aucun autre que 1' hemorrhagic, et nous la dominons. Je ne saurais dire ce qui arriverait à Paris, où vous voyez des érysipèles compliquer fréquemment les plaies les plus légères; parlez-en à votre chirurgien. » Je fus réuni à M. le professeur Nélaton, qui déclara qu'en France, l'opération ne pouvait être pratiquée sans grand risque de la vie. Une pareille opinion, émanée d'un homme aussi haut placé dans la chirurgie, dut naturellement faire mettre de côté toute opération, au moins pour le présent. Cependant, peu de temps après, j'eus la bonne fortune de rencontrer le docteur OllifFe, qui m'invita à opérer une de ses malades, dans les rangs les plus élevés de la société. Quand je lui fis part de ce que je viens de raconter, il me répondit qu'étant familiarisé avec tout ce qui avait été écrit sur ce sujet, soit en Angleterre, soit en Amérique, il connaissait l'innocuité de

l'opération et voulait en assumer sur lui toute la responsabilité. Ce fut la première; je la pratiquai à Paris, le 31 octobre 1862, en présence de M. le docteur Olliffe. Sa malade se rétablit sans éprouver le plus léger trouble, et le 2 décembre suivant, j'opérais l'autre personne dont je viens de parler. Mais pour se garder contre l'influence atmosphérique de Paris, la malade fut opérée à son château, peu éloigné de la capitale. Ce cas marcha vite et bien, comme d'ordinaire, et la conception survint sept ou huit mois après. Aujourd'hui (septembre 1865), elle est mère de deux beaux enfants, l'un de seize mois, l'autre d'un mois, après un mariage resté stérile pendant treize ans. Si je traite un peu minutieusement la partie historique de l'introduction de cette opération en France, c'est que je tiens à faire savoir qu'elle peut y être pratiquée aussi bien et avec autant de sécurité que partout ailleurs.

Ma troisième opération fut faite sur une Française et à la campagne; la suivante sur une Américaine, et à Paris ; puis sur une autre Américaine ; après quoi j'opérai sur des Françaises, et dans la capitale, avec autant de confiance que si j'avais été en Amérique.

Qu'on me pardonne d'insister autant sur ces menus détails; mais comme l'opération était condamnée, en France, par une notoriété chirurgicale, il était important, bien moins pour moi-même que pour les progrès de la science, que je prisse toutes les précautions possibles pour me prémunir contre de fâcheux résultats.

182 CHIRURGIE UTERINE.

J'ai fait vingt-quatre opérations sur le continent, sans voir aucun accident, à l'exception d'un seul cas dans lequel survint, au sixième jour, une hémorrhagie qui fut, du reste, en mon absence, promptement conjurée par le docteur OllifFe. L'âge des opérées variait de vingtdeux à quarante ans, et elles étaient originaires de France, de Vienne, de Francfort, d'Angleterre, d'Irlande, d'Ecosse et des États-Unis. Les opérations pratiquées en automne, en hiver, au printemps et en été, furent au nombre de vingt à Paris, deux dans ses environs, deux à Baden, et dans tous les cas la convalescence se montra tout aussi rapide et tout aussi sûre qu'elle l'a toujours été à New-York. Il est évident que le nombre de ces succès n'est pas encore suffisant pour imposer cette opération et justifier son acclimatation ; mais on ne saurait nier, assurément, qu'ils ne méritent au moins de fixer l'attention des praticiens français.

Mais nous parlions de la menstruation douloureuse et des états qui l'accompagnent presque constamment : l'étroitesse de l'orifice et du canal cervical; après avoir abordé d'une manière générale les différents moyens d'en triompher, nous pouvons maintenant discuter le mode opératoire et le traitement consécutif auquel on doit avoir recours pour prévenir l'hémorrhagie et pour obtenir sûrement une dilatation suffisante du canal.

C'est au docteur Simpson que nous sommes redevables de l'opération de l'orifice et du canal cervical par incision. Dans son pays, comme dans le mien, sa

méthode est suivie par la plupart des chirurgiens. Il place la femme sur le côté gauche, introduit l'index d'une main dans le vagin, relève le fond de l'utérus s'il est en antéversion, passe son utérotome (fig. 51) dans

le canal, traverse l'orifice interne, fait jouer la lame de l'instrument et le retire en divisant un des côtés du col. L'introduisant de nouveau, il tranche l'autre côté de la même manière et produit ainsi une incision bilatérale, assez large pour permettre au doigt de franchir l'orifice interne. Alors, comme je l'ai déjà dit, il termine en passant dans le vagin un large pinceau chargé de solution de perchlorure de fer.

Le docteur Greenhalg a modifié l'instrument de Simpson en lui donnant deux lames qui coupent à la fois les deux côtés du col et produisent une uniformité de section qu'on n'obtient pas toujours avec une seule lame. Cet instrument (fig. 52), chef-d'œuvre de simplicité, réussit fort bien dans ses mains exercées. Mais je suis opposé à ces deux procédés, parce qu'ici tout se passe dans l'ombre et qu'ils substituent l'action d'une machine au jugement du chirurgien.

Supposons qu'il soit nécessaire d'amputer une luette

allongée, ce qui arrive assez fréquemment, sera-t-il rationnel d'introduire un doigt dans le gosier el de s'en servir pour guider une machine destinée à faire l'opération? Ou bien sera-t-il plus chirurgical, plus précis de regarder au fond de la bouche, de saisir la partie et de l'amputer juste au point qui nous aura paru le mieux indiqué, selon chaque cas en particulier? Il y a des opérations, sans aucun doute, qui doivent être faites à l'aide du toucher seul ; mais nous ne devons jamais préférer cette conduite, s'il est possible d'appeler la lumière au secours des procédés manipulatoires.

Outre ces objections qui s'adressent aux instruments de cette classe, il en est d'autres qu'on peut faire à tous ceux qui ont pour principe de trancher de dedans en dehors. L'utérus, par exemple, peutghsser et s'éloigner plus ou moins, sous l'influence de la seule force centrifuge des lames, au moment de leur développement. Dès lors, nous ne sommes jamais sûrs de la profondeur et de la largeur de l'incision; trop grande ou trop petite, il n'est pas prudent * d'y remédier après coup.

L'opération, telle que je la fais, diffère de celle de M. le docteur Simpson, non par le but ou par

FiG. 52.

l'intention, mais simplement par l'exécution mécanique. Lui et ses partisans opèrent dans l'obscurité, moi je mets tout au grand jour; ils tranchent de dedans en dehors, je suis une direction contraire, à partir de l'orifice externe en remontant vers la cavité de la matrice; ils ont pour règle de ne pas faire de tamponnement après l'opération, moi je n'y manque jamais, dans le double but de prévenir l'hémorrhagie et d'assurer l'élargissement de l'orifice.

Je place la femme sur le côté gauche, comme pour toutes les opérations de chirurgie utérine. Le spéculum (fig. 5, page 22) étant introduit, je porte un petit tenaculum recourbé au centre de la lèvre antérieure du museau de tanche et je pousse légèrement l'utérus en avant; je passe alors une des lames d'une paire de ciseaux courbes dans le canal cervical assez profondément pour que l'autre lame de l'instrument vienne presque confiner au point d'insertion du vagin sur le col, et je divise ainsi, d'un seul coup, la portion embrassée entre les deux branches des ciseaux. Je tranche de la même façon le côté opposé, et l'opération est presque terminée (fig. 53). Pendant que l'utérus est encore fixé par le tenaculum, on étanche le sang avec une éponge et il ne reste plus qu'à passer un bistouri mousse, à lanle étroite, emmanchée sur un angle convenable, pour diviser de chaque côté la petite portion du tissu que les ciseaux ont épargnée par en haut, vers la cavité utérine.

Jamais les ciseaux ne tranchent tout le tissu saisi

CHIRURGIE UTERINE.

entre leurs lames, ils le repoussent un peu en arrière, en laissant une entaille profonde de chaque côté de l'orifice. L'avantage que je trouve à me servir de ces

FiG. 53.

instruments pour couper les bords de l'orifice, c'est que j'obtiens des incisions parfaitement régulières et symétriques.

FiG. 54.

J'emploie souvent, aujourd'hui, des ciseaux à lames droites trèscourtes, mais courbées à leur point d'articulation, comme on peut le voir ici.

La figure 55 représente la lame du bistouri en position convenable pour inciser le côté gauche du canal.

Lorsqu'il s'agit d'inciser le côté droit, il faut tourner la lame dans la direction opposée et dans le sens de la ligne pointée. Cette lame peut être fermement fixée à quelque angle qu'on le veuille, au moyen de l'écrou placé à l'extrémité inférieure du manche et qui pousse un tenon dans un petit trou, comme on le voit par la figure 56, où est représentée une lame à forme de rasoir.

L'opération est rapidement faite et le chirurgien juge, selon les cas particuliers, de l'étendue qu'il doit donner aux incisions. L'écoulement de sang est ordinairement insignifiant , mais il peut quelquefois se montrer avec abondance, et je l'ai vu, occasionnellement, si rapide qu'il remplissait le vagin , avant qu'on eût le temps de laver l'éponge qui servait à l'étancher. Mais il n'y a là rien ta redouter. Il suffit de pousser une ou deux éponges (fig. 57) dans le col de l'utérus, en ayant soin de fixer fermement cet organe au moyen du tenaculum, car si l'hémorrhagie est abondante, il est très-gênant de laisser glisser cet instrument, surtout quand le vagin est lâche

FiG. 56.

FiG. 55.

CHIRURGIE UTERINE.

et profond ; en une ou deux minutes la pression avec le porte-éponge suffit ordinairement pour arrêter l'écoulement sanguin. Cela fait, on procède au pansement:

FiG. 57.

Cette planche est ici pour faire connaître le mécanisme du porteéponge et la grosseur de l'éponge. Nous nous servons souvent d'une éponge assez grosse pour passer dans le col, et nous en employons quelques-unes beaucoup plus petites.

Deux ou trois petits morceaux d'ouate, assez gros, après les avoir humectés, pour remplir l'ouverture de l'orifice, sont imprégnés d'eau, et trempés dans une solution neutre de perchlorure de fer de Deleau, allongée de quatre ou cinq parties d'eau, ou dans la liqueur persulfatée ferrugineuse de Squibb, également diluée. Après avoir pressé de nouveau entre les doigts ces petits bourdonnets de coton pour les débarrasser de l'excès de liquide, on porte l'un deux dans un des angles de la plaie, en ayant soin d'en faire pénétrer une partie dans le canal cervical, où il faut le maintenir

à l'aide du porte-éponge. On agit de même pour placer et maintenir un autre bourdonnet dans l'angle opposé de la plaie, et, s'il est nécessaire, on en place un troisième, au centre, entre les deux premiers. Alors, s'il n'y a plus d'écoulement de sang, on pose sur le museau de tanche un morceau d'ouate humecté d'eau ou de glycérine, recouvert lui-même d'un tampon de coton sec, destiné à maintenir et à consolider le pansement. La malade doit être replacée dans son lit, après avoir passé cinq ou six minutes sur la table à opérations ; on lui permet de manger et de boire comme à son ordinaire, mais on l'oblige à garder la position horizontale pendant quelques jours. Elle peut uriner couchée ou levée, le décubitus n'ayant d'autre but que d'assurer le maintien du pansement. Je permettais autrefois à mes malades de se lever et de se promener dans leur chambre dès le lendemain de l'opération, mais je me suis vu si souvent ennuyé par l'apparition de l'écoulement sanguin, que j'ai pris, enfin, la résolution de leur faire garder le lit, jusqu'au moment de la séparation spontanée du pansement.

Le lendemain, j'enlève soigneusement le tampon placé dans le vagin, en donnant à la femme une position semblable à celle qu'elle avait au moment de l'opération, et en me servant du spéculum, qui doit être introduit avec précaution, pour ne point changer les relations des diverses pièces de l'appareil. Quand tout est enlevé, à l'exception des bourdonnets intra-cervicaux,

j'applique sur le col, de manière aie recouvrir entièrement, un nouveau tampon de coton arrosé de glycérine de Price, et je fais remettre la malade dans son lit.

L'effet de ce tampon à la glycérine est de provoquer de la part du vagin une décharge aqueuse abondante qui débarrasse les parties de toutes les sécrétions, ou des exsudations auxquelles donne lieu la supuration. 11 faut retirer et renouveler tous les jours ce coton glycérine, jusqu'à ce que le processus suppuratif pousse les pièces de pansement au dehors du col de la matrice, ce qui n'arrive pas avant le troisième ou quatrième jour. Dans l'intervalle, la glycérine, par son affinité pour l'eau, par ses propriétés detersives et antiseptiques, entretient la souplesse et la propreté des tissus. ïl n'est personne qui, l'ayant appliquée sur le col de la matrice, n'ait été frappé de cette propriété particulière. Le pansement intracer vical se détachant ordinairement vers le troisième jour, on l'enlève doucement avec une pince. Toutefois, s'il adhère fortement, il convient de le laisser et de le recouvrir encore d'un tampon glycérine; on est sûr alors de pouvoir l'enlever aisément dès le lendemain. Comme il m'est arrivé plus d'une fois de provoquer de l'écoulement de sang par un peu d'impatience à l'enlever prématurément, j'insiste auprès des praticiens pour qu'ils ne commettent pas la môme faute.

Une fois que toutes les pièces du pansement ont été retirées sans accident, on doit tamponner le col avec un petit morceau de coton glycérine recouvert lui-même

d'un autre tampon plus volumineux. Ce pansement est renouvelé journellement, jusqu'à ce que les parties soient cicatrisées, ce qui a lieu ordinairement du douzième au dix-septième jour; peut-être même est-il bon de le continuer jusqu'à la prochaine apparition des menstrues. Cela m'amène à recommander de faire toujours l'opération quatre ou cinq jours après les règles, afin de laisser à la cicatrice le temps de se former avant le retour de la première époque.

On a quelquefois beaucoup de peine à maintenir l'orifice de la matrice assez largement ouvert, car jamais il ne reste tel que l'ont fait les incisions. La tendance qu'ont toutes les plaies qui se cicatrisent, à se rétrécir à mesure qu'elles guérissent, est bien évidente. J'ai été fort souvent surpris de trouver l'orifice utérin réduit à une ouverture qui n'avait pas plus du quart de l'étendue de l'incision primitive, et il est arrivé plus d'une fois qu'une ouverture assez largement faite pour permettre l'introduction de l'index jusqu'au delà de l'orifice interne, s'était refermée, en l'espace de quelques semaines, au point de ne plus admettre une bougie n°4 ou 5, en dépit de tous les efforts tentés pour prévenir le resserrement. C'est là ce qui se fait dans les cas d'induration prononcée du col, avec dépôt de tissu fibreux. Cette circonstance m'a forcé plus d'une fois à répéter l'opération, et je conserve le souvenir de malades sur lesquelles je l'ai faite jusqu'à trois fois dans le cours de quelques mois, même sans obtenir alors un résultat

192 CHIRURGIE UTERINE.

aussi satisfaisant que je l'aurais souhaité. Ces cas, il est vrai, sont exceptionnels, mais il est bon cle savoir qu'ils ne sont pas absolument rares. Il peut même arriver que l'orifice cervical, restant suffisamment ouvert, il soit encore difficile de maintenir la portion coarctée au-dessus des dimensions normales, ainsi que je l'ai vu dans les cas de flexion prononcée, surtout en avant. C'est alors que je recommande l'introduction d'une bougie après la première semaine. Le docteur Emmet a l'habitude d'employer la sonde trois jours après l'opération; il la passe dans la cavité de la matrice et, en la retirant, il l'appuie assez fermement sur un des côtés du canal, puis sur l'autre; j'ai parfois suivi son exemple, mais avec quelque timidité. Le docteur Greenhalg emploie à cet usage une tige intra-utérine très-ingénieuse et qui réussit bien entre ses mains. On peut aussi, dans ces circonstances se servir utilement de l'instrument de Priestley (1) qui, après avoir été introduit, est alors dilaté comme on le voit sur la figure 58.

L'incision de l'orifice utérin guérit souvent la dysménorrhée; d'autres fois il se borne à la modifier, et j'ai rencontré des cas où elle n'avait donné aucun bénéfice. En général, la première époque menstruelle qui survient après l'opération, se manifeste sans les précurseurs qui ont si longtemps harcelé les pauvres malades, et l'on

(1) Medical Times and Gazette. March 5lb, 1864.

peut constater une amélioration relative pendant la période. Mais je suis d'avis que de telles malades doivent prendre grand soin d'elles-mêmes, à chaque retour des règles, et qu'il est indispensable qu'elles évitent toute espèce de fatigue inutile. Si elles ressentent assez de douleurs pour être contraintes de se coucher, je prescris un lavement anodin avec r elixir d'opium de Me Munn, qui donne moins de nausées et cause moins de mal de tête que l'opium cru ou ses alcaloïdes, j'ajoute qu'il est plus efficace, quand il a été administré par le rectum, parce qu'il se trouve plus immédiatement en rapport avec les nerfs de la partie affectée.

Mais en supposant un cas dans lequel l'incision bilatérale n'aurait pas été suivie d'une améhoration permanente, faut-il le regarder comme au-dessus des ressources de la chirurgie? Nullement. Nous devons alors reprendre nos investigations, car il peut exister encore quelque obstacle mécanique à dé- ' fig. 58.

toute

couvrir ou qui, s'il a été découvert, n'a pas été détruit par l'opération. J'ai vu, par exemple, la dysménorrhée persister par le fait d'un polype non reconnu, ou d'une flexion à angle aigu, avec rétrécissement du canal cervical et de l'orifice interne. Elle peut résulter d'une courbure du col, au point d'insertion du vagin, avec elongation de la portion intra-vaginale et développement consécutif irrégulier de ses segments antérieur et postérieur.

J'ai eu plus d'une occasion de voir des cas où la douleur était due à un polype, même si petit qu'il avait échappé à l'exploration ; je me propose de citer un exemple de chacun des faits qui se rattachent à ces diverses causes, ce qui sera un avertissement et un guide pour le médecin qui n'aurait pas rencontré de cas semblables.

Madame X..., âgée de trente-deux ans, mariée à vingt-quatre ans, stérile, avait, quelques années avant son mariage^ une dysménorrhée qui, depuis, était de^ venue plus cruelle encore. Les douleurs qu'elle éprouvait étaient atroces, pendant deux heures, au second jour des règles ; soixante médecins (le plus grand nombre que jamais une seule personne ait consulté, à ce que je sache), lui avaieiit donné des soins pendant le cours de douze années, sans obtenir de soulagement durable. Elle avait réclamé les lumières des praticiens les plus éminents dans cinq à six des grandes capitales de l'Europe, lorsqu'elle me consulta au mois de janvier

1857. Sa santé générale était bonne; le seul trouble qu'elle éprouvât semblait tenir à la terreur que lui inspirait la dysménorrhée.

Le volume et la position de l'utérus n'offraient rien d'anormal; son orifice et son col étaient petits, mais sans induration ; j'eus recours aux tentes-éponges, sans trouver ni polype, ni fibroïde, ni courbure du canaL Trois jours après, le 12 janvier, l'orifice présentait absolument la même apparence qu'avant l'emploi des éponges, et les premières règles furent aussi douloureuses que de coutume, sinon plus. Comme le canal était droit et que le col était mou, je m'attendais à ce que la malade n'aurait pas beaucoup de douleurs, bien que l'orifice fût plus étroit qu'il n'eût dû l'être. Je ne vis rien à faire que d'inciser l'orifice et le col, dans l'espoir qu'il en résulterait quelque bénéfice. L'opération fut donc faite le 22 janvier, et la cicatrisation accomplie avant la prochaine période menstruelle. Mais la douleur resta la même et continua pendant trois ou quatre mois, en dépit du traitement. Je me sentais fort embarrassé^ car j'avais employé l'éponge sans rencontrer de polype, et j'avais élargi le canal cervical sans qu'il s'ensuivît la moindre amélioration.

Cependant, les symptômes caractérisaient si évidemment une obstruction mécanique, que je résolus d'explorer de nouveau la cavité de la matrice. J'introduisis donc utie première petite tente-éponge, puis, une seconde plus grosse et assez longue pour pénétrer

dans la cavité de la matrice. En l'enlevant, j'eus la satisfaction de trouver et d'amener au dehors un polype qui n'était guère plus gros qu'un pois. Son insertion et ses relations représentées dans la coupe figure 59, rendirent tout aussitôt raison des symptômes qu'éprouvait la malade. La douleur vraiment cruelle survenait toujours au second jour des règles : la première fois que je touchai la tumeur, elle s' avançait à travers l'orifice interne, dès que l'éponge était enlevée; mais la pression du doigt la faisait remonter subitement et il devenait impossible de la toucher de nouveau, jusqu'à ce que le doigt fût poussé avec ménagement à travers l'orifice interne, vers le fond de la matrice, où je la saisis alors avec des pinces et l'amenai heureusement au dehors.

Voici l'explication que je donne de la douleur : le second jour, les caillots formés au-dessus de la tumeur la pressaient par en bas et la faisaient céder, en raison de la délicatesse de son pédicule, de manière à ce qu'elle vînt boucher, comme une soupape, l'orifice interne du col. Alors survenaient les violentes angoisses névralgiques qui se continuaient pendant deux heures et même plus, jusqu'à ce que la tumeur eût dilaté la

FiG. 59.

partie contractée, ou fut elle-même forcée de faire retraite dans la cavité utérine par le déplacement des caillots que poussaient, entre cette tumeur et la face postérieure de l'utérus, les efforts expulsifs de cet organe.

Cet exemple démontre la nécessité d'une investigation complète, avant de porter un diagnostic dans les cas entourés d'obscurité. On ne saurait croire tout ce que la malade eut à endurer de sangsues, de médicaments, de vésicatoires, de calmants, de bains, d'excursions dans les montagnes, de voyages en mer, etc., etc. Si chétif, si petit que fut ce polype, il ne me fallut pas moins de quatre mois, oserai-je le dire, d'une observation expérimentale pour découvrir qu'il était la source de tout le mal. La chose paraît bien simple maintenant, mais on peut apprécier toutes les difficultés que présentait le diagnostic, en se rappelant l'histoire de ce cas et le grand nombre de médecins distingués qui avaient fait de vains efforts pour l'élucider.

J'ai déjà dit qu'après avoir largement ouvert le canal cervical par une incision bilatérale, il pouvait se resserrer malgré cela et laisser subsister la douleur dysménorrhéique, comme avant l'opération, surtout dans le cas d' anteflexion. En pareil occurrence, on se trouvera . selon toute probabilité, contraint de répéter l'opération, en prenant les plus grandes précautions pour que le canal reste ouvert par la suite. Quelquefois l'obstruction siège à l'orifice interne, où il existe de la flexion et du resser-

198 CHIRURGIE UTERINE.

rement, tandis que la portion inférieure du canal présente des dimensions normales ; mais ce cas n'est pas commun, bien que j'en aie vu quelques exemples. J'ai rencontré son type le plus parfait sur une malade du docteur OUiffe, âgée de trente-six ans, et qui avait souffert de règles douloureuses pendant la plus grande partie de sa vie sexuelle. Mon confrère avait dilaté l'orifice externe et le canal cervical jusqu'à la hauteur de l'orifice interne, au delà duquel il ne lui avait jamais été possible de faire passer une sonde. Un chirurgien fort connu qui avait été appelé, environ quatre ans avant, à voir la malade en consultation avec M. Olliffe, n'ayant pu faire passer la sonde, proposa d'élargir la partie rétrécie au moyen du cautère actuel ! Ce conseil ne fut pas suivi, et quand j'arrivai à Paris, à la fin de 1862, M. Olliffe eut la bonté de m'inviter à visiter sa malade. Je trouvai le fond de l'utérus exactement couché derrière la face interne de la" symphyse du pubis, avec une flexion à angle aigu au niveau de l'orifice interne. La sonde franchissait aisément cet orifice, mais elle rencontrait là une barrière infranchissable, et je fus obligé de me servir d'une autre sonde plus petite, tout à fait appropriée à ce cas particulier ; encore ne pouvaitelle passer, quand la malade était sur le dos ; mais si je la plaçais sur le côté, en ayant soin d'user du spéculum et de fixer le col avec un tenaculum, je parvenais à l'introduire dans la cavité utérine, comme à travers un anneau dense, non élastique, formé par du tissu fibreux qui ré-

sistait non-seulement à l'entrée, mais encore à la sortie de la pointe olivaire de l'instrument.

Il fut tout aussitôt convenu avec M. Olliffe qu'une incision de la partie était le seul moyen de surmonter la difficulté. Je pratiquai deux incisions latérales sur le col utérin, comme si le canal cervical eût été rétréci sur toute son étendue, et quand j'en vins à couper la bande circulaire cartilagineuse en a (fig. 60), j'eus un peu de difficulté à la traverser avec le bistouri mousse, et en incisant de chaque côté , j'éprouvai la sensation de craquement que donnent les cartilages sous le tranchant de l'instrument. La plaie fut traitée comme à l'ordinaire, en recommandant le repos au lit, La sfuérison était complète à l'approche de l'époque menstruelle. Quatre ou cinq jours après l'opération, j'eus le soin de presser fortement le côté des incisions avec une sonde, suivant la pratique du docteur Emmet.

Après avoir fait de notre mieux pour élargir l'orifice interne aussi bien que le canal cervical par une incision bilatérale, la dysménorrhée peut encore continuer. Elle est souvent alors la conséquence d'une incurvation avec elongation de la portion vaginale du col, qui accompagne r anteflexion. Quand il en est ainsi, nous

FiG. 60.

trouvons le museau de tanche tourné dans la direction de l'axe du vagin, et la portion postérieure du col, depuis l'orifice jusqu'au cul-de-sac postérieur, est deux ou trois fois aussi longue que la portion antérieure, mesurée de l'orifice au cul-de-sac antérieur. J'ai fait, à plusieurs reprises, des incisions bilatérales dans des cas semblables, sans obtenir d'amélioration, et pour une bonne raison. Si l'on prend un tube flexible du volume du canal cervical et qu'on le courbe comme on le voit sur la figure 61 , il s'élargit latéralement, et les deux surfaces internes concave et convexe, nécessairement amenées à se toucher, présentent une sorte d'obstacle mécanique valvulaire au passage d'un Hquide dans

n'importe quelle direction.

En se reportant à la figure, on verra de suite : qu'une incision bilatérale ne peut élargir le canal que transversalement et nullement dans le sens antéro-postérieur;que la courbure doit rester la même et, conséquemment, que le rapport des deux surfaces opposées du canal cervical ne peut être modifié en aucune façon par une telle opération. Après avoir échoué si souvent, en pareil cas, à retirer un bénéfice de l'incision bilatérale, je finis par inventer la méthode suivante et je la mis en pratique. 11 était évident qu'en faisant disparaître la flexion du canal,

FiG. 61.

c'était aussi faire disparaître l'obstacle au libre écoulement du sang menstruel. Pour y parvenir, je pensai qu'il suffirait de fendre la partie postérieure du col en ligne droite et en arrière, depuis l'orifice du museau de tanche jusqu'au voisinage de l'insertion du vagin. De cette manière, le canal cervical se trouverait amené à suivre une ligne droite de la cavité de l'utérus au point a de l'incision, au lieu de s'incurver dans l'épaisseur du museau de tanche. Le mode opératoire est trèssimple : après avoir placé la malade sur le côté, apphqué le spéculum et fixé la lèvre antérieure du museau de tanche au moyen du tenaculum, je coupe d'un seul coup avec une paire de ciseaux droits la portion postérieure du col, aussi loin qu'il est possible et opportun de le faire avec ces instruments, comme on peut le voir figure 61, par la hgne pointée a c. Passant . alors dans la cavité de l'utérus un couteau à pointe émoussée, tranchant en arrière et fixé sur son manche à un angle convenable, je coupe les tissus dans la direction de la ligne a d, de manière à redresser le canal dans sa partie supérieure et à faire disparaître, en même temps, l'obstacle mécanique qui résulte de sa courbure.

La figure 63 est destinée à représenter le second

FiG. 62.

CHIRURGIE UTERINE.

temps de T opération. La matrice est fermement fixée par le tenaculum, pendant que la lame du bistouri à forme de rasoir coupe le canal en arrière. Le traitement de ce cas particulier repose sur les mêmes prin-

FiG. 63.

cipes généraux que j'ai posés à propos de l'incision bilatérale ; il ne faut qu'un peu de soin pour éviter de passer à travers le cul-de-sac vaginal postérieur dans la cavité du péritoine, bévue impardonnable qu'un véritable chirurgien ne peut commettre. Cette opération, qui a parfaitement réussi, n'est jamais applicable que dans des cas semblables à celui que je viens de décrire. Je l'ai faite souvent par le même procédé, et mon collègue M. Emmet a pu la répéter plus fréquemment que moi, car le résultat satisfaisant qu'elle produit donne la tentation de la recommencer.

En appliquant l' opération à la cure de la dysménor= rhée, nous ne devons pas oublier qu'il faut la pratiquer de manière à favoriser les chances de la conception. Que de fois n'avons-nous pas entendu les médecins eu^-mêmes dire : « Si elle pouvait avoir un enfant^ cela la guérirait)^ . A quoi je suis toujours tenté de répondre: « Si vous pouviez seulement la guérir^ elle aurait un enfant » . Nous devons nous rappeler que les causes physiques qui s'opposent à l'issue facile du sang menstruel, s'opposent également à l'entrée des spermatozoaires, et qu'en remédiant à l'un de ces inconvénients, nous remédions à l'autre. Si l'étroitesse exagérée de l'orifice utérin, ferme sa porte de sortie, il ferme également sa porte d'entrée ; et si le canal cervical est courbé à un tel degré que ses parois se trouvent en contact, il sera une cause de douleur dans la dysménorrhée, mais il préviendra la douleur de la parturition, uniquement, il est vrai, parce qu'il empêchera la conception. Ainsi, traiter la dysménorrhée avec succès, c'est traiter heureusement un grand nombre de cas de stérilité, mais pas tous absolument. Les chirurgiens qui ont appliqué l'opération par élargissement du canal cervical à la cure de la dysménorrhée paraissent disposés à s'en tenir à elle seule pour la guérison de la stérilité ; mais il reste à faire quelque chose de plus.

Il semblerait que je me sois assez étendu sur la dysménorrhée et sur les procédés opératoires employés pour la guérir; cependant comme les idées que j'ai publiées

antérieurement sur ce sujet (j) ont été controversées par quelques médecins éminents de l'Angleterre, on me permettra d'ajouter encore quelques mots.

Le docteur Bennet (2) rejette l'incision du col, par la raison qu'il croit pouvoir arriver au même résultat au moyen des tentes-éponges préparées. Le docteur Gream (o) la repousse, parce qu'il pense que les bougies introduites et appliquées suivant la méthode de M'Intosh répondent à tout. Il dit avoir vu un cas dans lequel le col de la matrice était si largement ouvert qu'il pouvait aisément y passer son doigt et toucher les membranes de l'œuf, au troisième mois de la gestation. Sa malade avorta bientôt après, et il pense que l'avortement ne fut pas le résultat de l'introduction du doigt dans la cavité de l'utérus, mais de l'incapacité de cet organe à retenir le produit de la conception, par suite de la divison exagérée des fibres circulaires du col.

C'est là, je l'admets, une déduction très-rationnelle et, à tout hasard, nous devons accepter le fait et en rechercher la cause. M. Spencer Wels (4) est partisan de l'opération, mais il dit avoir rencontré plusieurs cas dans lesquels l'incision trop large du col avait eu pour conséquence le renversement des lèvres du museau de

(1) Lancet, March 4th, and 11th; April 1st, and .lane 3nl, 1865.

(2) Lancet, June 24th, 1865.

(3) Lancet, April 8th, 1865.

(4) Lancet, May 27th, 1865.

tanche et leur enroulement en arrière, de manière à se perdre pour ainsi dire dans l'insertion du vagin. C'est là, certainement, une objection grave à l'opération par incision bilatérale ; mais je n'ai jamais vu survenir cet accident après l'opération faite suivant ma méthode et, cependant, comme je l'ai déjà dit, le docteur Emmetet moi l'avons pratiquée plusieurs centaines de fois.

Qu'on nous permette alors de rechercher comment l'opération dans les mains des chirurgiens anglais, et non dans les nôtres, peut avoir une telle suite. J'étais d'abord disposé à croire qu'il s'agissait ici d'un cas unique et isolé ; mais, renseignements pris, je suis maintenant convaincu que cet accident doit suivre quelquefois l'emploi du metrotome caché. Il est bon de connaître ce fait, afin de se tenir en garde contre son occurrence.

Il y a peu de temps, un de mes amis m'invita à voir un cas de fibroïde de l'utérus, comphqué d'hémorrhagie grave, et dans lequel il avait divisé le col, d'après le précédé de M. Baker Brown. L'opération avait été faite par quelque autre auparavant, mais l'écoulement de sang continuait, et mon ami, désireux de donner à l'opération une chance favorable, résolut de diviser plus complètement le col et, dans ce but, il développa très-largement les lames du metrotome caché, afin défaire une profonde incision. Il en résulta la division de toutes les fibres circulaires du col, depuis l'orifice du museau de tanche jusqu'à la cavité de l'utérus, ce qui produisit la déformation dont a parlé M. Spencer Wells. Ce cas une

CHIRURGIE UTERINE.

fois connu de moi, le cloute ne me fut plus permis. Mais pourquoi cet accident se produit-il après l'opération pratiquée avec le metrotome caché et non après celle qui est faite suivant mon procédé? La raison en est assez évidente pour quiconque veut considérer la diffé-

PiG. 64.

rence qui existe entre les deux iriéthodes. Pour la démontrer, qu'on veuille bien me laisser reproduire (fîg. 64) un dessin emprunté au docteur Savage (1), et

(1) « Illustrations of the Surgery of thé Female Peliiie Organs >>, by Henry Savage^ M: D. Physician to the Samaritan Hospital for Women. Plate 8, iig. 3.

pris sur une matrice de volume naturel, après dissection. J'ai exagéré légèrement la projection du col dans le vagin, parce que nous le trouvons ainsi dans la majeure partie des cas qui réclament l'opération.

Conformément à mon procédé opératoire, la ligne pointée a b représenterait la portion de tissu cervical divisé par les ciseaux (page 186), tandis que les lignes a c^bc représenteraient l'étendue des incisions faites au moyen du bistouri mousse (fig. 55), en montant vers la cavité de l'utérus. Maintenant, voyons sur la même figure quelles seraient la forme et l'étendue des incisions pratiquées avec le metrotome caché. Nous choisirons celui que le docteur Green halg a fait exécuter à Londres par Weiss et à Paris par Charrière, comme le plus sûr et le meilleur des instruments de ce genre. Posonsle sur le dessin, la pointe au fond d, l'épaulement à l'orifice du museau de tanche ; tenons-le aussi fermement que s'il s'agissait d'opérer une malade et, alors, tirons lentement les lames par en bas ; l'étendue de leurs mou-^ vements sera reproduite par les lignes pointées e f/, fcL

Les deux méthodes diffèrent entre elle^ au double point de vue de la théorie et de la pratique. L'une repose sur l'idée que l'obstacle à surmonter existe ordihairement dans la portion inférieure du canal cervical, l'autre est basée sur la croyance que cet obstacle est toujours à l'orifice interne. Eii comparant les ihcisioiis faites par les deux procédés, on verra que le metrotome caché divise les fibres circulaires à travers

208 CHIRURGIE UTERINE.

toute l'épaisseur du col et dans une étendue plus grande, à l'orifice interne, qu'on ne le fait par ma méthode.

L'incision trop large du col est quelquefois suivie, comme je l'ai déjà dit, du renversement et de l'enroulement en arrière des deux lèvres du museau de tanche. Mais pourquoi cela n'arrive-t-il que quelquefois seulement? Les mots large ei petit sont toujours des termes relatifs. Ce qui est petit dans un cas peut être comparativement grand dans un autre. Le metrotome caché donne des incisions trop grandes, que le col soit petit ou grand. On sait très-bien que le volume du col de l'utérus non imprégné, varie beaucoup et qu'il a parfois moins d'un pouce de diamètre, précisément dans les cas où l'opération est indiquée. Or, si nous nous servons d'un instrument dont l'action s'étende au delà de cette mesure, on coupe nécessairement le col tout entier d'un côté à l'autre, et, de là, .découlent les accidents que l'on dit être la conséquence de l'opération.

J'ai vu, chez plusieurs fabricants, des metrotomes qui pouvaient s'ouvrir d'un pouce et demi à deux pouces. Ce n'est pas sortir de la question que d'engager mes jeunes confrères à se défier des machines de cette sorte, surtout quand je songe qu'un de mes amis qui, tout récemment, en avait employé une, fut heureux de voir sa malade échapper, à la fin, aux conséquences de sa témérité. Si Ton doit se servir du metrotome caché, il faut préférer celui du docteur Greenhalg, avec son

maximum crexpansion, indiqué clans la figure 6li par les lignes e d eifd.

Mais pourquoi les lèvres du museau de tanche s'enroulent-elles en arrière, quand le col est trop largement incisé ? en voici la raison : Les fibres longitudinales de l'utérus viennent du fond s'insérer, s'incorporer antéropostérieurement avec les fibres circulaires du col. Ces deux couches de fibres musculaires sont en antagonisme dans leur action physiologique. Pendant le cours d'un travail normal, la contraction des fibres longitudinales du corps doit être accompagnée ou suivie par le relâchement des fibres circulaires du col, sinon le travail ne pourrait se terminer. Leur antagonisme est le môme que celui des fléchisseurs et des extenseurs de la main; que l'on détruise la puissance d'une couche musculaire, les autres se contracteront inévitablement, en entraînant la main dans le sens de leur action. Quand on incise le col utérin au moyen du metrotome caché, s'il est divisé dans toute l'étendue de son diamètre et dans toute son épaisseur, on coupe nécessai- • rement la totalité de ses fibres circulaires, et l'on détruit tout à la fois leur contractilité et la force qui maintenait pour ainsi dire en un faisceau l'extrémité des fibres longitudinales. Celles-ci, non maintenues, se roidissent, rétractent les lèvres divisées du museau de tanche et produisent la déformation qui survient quelquefois, il faut en convenir, après l'emploi du metrotome caché.

Correcte ou non, mon explication ne saurait atténuer

210 GHltiUKGlÈ UTËRLNË.

le fait que nous venons d'envisager, et le jeune chirurgien ne saurait prendre trop de précautions pour le prévenir ; car si, malheureusement, il fait des incisions trop grandes, il ne lui reste aucun moyen de corriger sa faute ; mieux vaut toujours inciser trop peu, même au risque d'être contraint de répéter l'opération.