CHAPITRE m

L'ORIFICE ET LE COL DE L'UTERUS DOIVENT ETRE ASSEZ OUVERTS POUR PERMETTRE NON - SEULEMENT LA SORTIE FACILE DES MENSTRUES, MAIS ENCORE POUR LAISSER ENTRER LES SPERMATOZOAIRES.

Dans le chapitre précédent, nous avons appliqué la symptoniatologie à la découverte et au traitement des maladies organiques ; nous nous proposons maintenant de rechercher en quoi certaines conformations organiques diffèrent de l'état normal, abstraction faite des signes rationnels. Dès lors, il devient nécessaire d'étudier les conditions et les relations naturelles de l'utérus, avant de parler de ses anomalies et de leur influence sur la conception.

Les anatomistes iious apprennent que cet orgaiie est pyriforme, légèrement aplati d'avant en arriére ^ qu'il a deux pouces et demi à trois pouces de longueur, un pouce et demi de largeur, plus ou moins, dans la partie la plus développée, et environ un pouce d'épaisseur; qu'il est divisé en un corps, un col et une cavité qui a deux pouces un quart à mi pouce et demi de lolig ; que

212 CHIRURGIE UTERINE.

la portion de cette cavité qui répond au corps est un peu moins longue que celle qui répond au col; que l'orifice du museau de tanche est généralement arrondi chez les femmes qui n'ont pas eu d'enfants, elliptique et transversal après l'accouchement ; que le col est rond et embrassé par le vagin qui s'y insère à un point plus élevé en arrière qu'en avant, de manière à donner à la partie postérieure intra- vaginale du museau de tanche un peu plus de longueur qu'à sa partie antérieure. Mais les anatomistes ne nous disent pas jusqu'à quel point la portion intra-vaginale du col doit se projeter dans le vagin, ni dans quelle proportion il doit s'avancer vers la section supra- vaginale, ce qui, soit dit en passant, est important à déterminer. Mais n'ayant ni le temps ni le penchant nécessaire pour aller à l'amphithéâtre constater ce point de fait anatomique, je décrirai le col de la matrice tel que je l'ai vu dans mes investigations journalières sur le vivant. Je prétends qu'un orifice normal, qu'il soit rond, transverse ou elliptique, doit être ouvert et enduit d'un mucus transparent légèrement alcalin ; que le col doit être arrondi, tronqué et élastique au toucher ; que sa partie intravaginale doit avoir environ un cinquième ou un quart au plus de sa longueur totale. C'est-à-dire un quart à un tiers de pouce antérieurement, avec une fraction de plus postérieurement; que le canal cervical doit être droit ou un peu courbé d'avant en arrière ; et que l'axe de l'organe entier doit tomber presque à angle droit

sur celui du vagin, s'il n'existe ni antéversion ni rétroversion, à aucun degré. Toute femme chez laquelle on constate nn tel état de l'utérus, pourra toujours concevoir dans le cours de trois ou quatre mois après le mariage, si tout le reste est en bon ordre.

Après avoir donné l'idée de ce que doit être la matrice, idée qui n'a rien d'imaginaire, mais qui découle d'observations prises dans la clinique, nous devons procéder à l'examen de l'utérus stérile, non imprégné, et rechercher en quoi et comment il peut différer de celui qui possède les aptitudes à la conception. Cet examen comprend nécessairement les anomalies : 1° de l'orifice, 2° du col et 2>° du corps de la matrice, ce qui nous amène à la troisième subdivision de notre sujet, savoir : que l'orifice et le col de la matrice cloivent être assez ouverts^ non-seulement pour que cet organe puisse se décharger facilement du sang menstruel^ mais encore pour permettre aux spermatozoaires de s'introduire dans sa cavité.

Il semblerait, à première vue, que cette proposition a été suffisamment traitée et discutée dans le précédent article sur la dysménorrhée; mais l'expérience nous apprend le contraire. Dans combien de cas, par exemple, ne rencontrons-nous pas la stérilité, alors qu'il n'existe aucun symptôme de maladie, au moins en ce qui concerne les souffrances physiques. La menstruation peut être parfaitement normale, sans douleur de reins, sans ténesme vesical, sans pesanteur, et sans qu'il existe

21Zi CHIRURGIE UTÉRINE,

ni leucorrhée ni aucun autre signe de maladie, et quand nous en venons à l'exploration physique de l'utérus, nous le trouvons d'un volume naturel, dans une position normale et avec un canal cervical parfaitement droit ; mais il peut arriver que l'orifice ne soit pas plus large que la tête d'une épingle, et, s'il existe, outre cela, de l'induration du museau de tanche, la femme est presque nécessairement stérile; car pendant que l'orifice et le canal cervical sont assez larges pour permettre au sang menstruel de s'échapper de l'utérus, l'orifice lui-même n'a pas assez d'amplitude pour recevoir le sperme, condition sans laquelle la conception ne saurait avoir lieu. Ce ne sont point là des vues théoriques; je pourrais les appuyer sur une multitude de preuves, mais une seule nous suffira.

Madame X..., svelte, de santé vigoureuse, est restée mariée pendant treize ou quatorze ans, sans avoir d'enfants. Menstruation régulière et normale, aucun flux leucorrhéique, aucun symptôme, en un mot, de maladie utérine. Chacun se demandait comment il se faisait qu'un aussi beau type féminin n'eût jamais conçu, et de cette perfection même on tirait la conséquence erronée qu'une organisation physique aussi belle ne pouvait être accusée de stérilité. Madame X... consulta plusieurs médecins, prit des eaux minérales en boissons et en bains, des cordiaux, des elixirs, et des panacées de toute espèce. Elle avait été soumise au traitement par dilatation à l'aide des bougies, jusqu'au moment

OÙ survint une pelvite qui avait mis sa vie en danger. Je n'ai jamais vu, je dois le dire, aucune femme aussi désireuse d'avoir une progéniture et plus déterminée à souffrir quoi que ce soit pour arriver à ce but. En procédant à l'examen de madame X..., je trouvai l'utérus en position convenable, peut-être un peu moins grand qu'il n'est naturellement; mais comme la menstruation était parfaitement normale, le volume de l'organe n'avait pas une grande importance. Le canal cervical était droit, mais l'orifice avait une étroitesse excessive, et le doigt, porté sur le museau de tanche, éprouvait la même sensation que s'il eût touché une petite bille de marbre, dont il avait presque la dureté.

Il n'y avait évidemment qu'une seule chose à faire : l'élargissement de l'orifice par l'iiKision bilatérale du col. La malade, qui avait déjcà beaucoup souffert de l'emploi des dilatateurs, regardait cette opération comme bien peu de chose en présence des résultats qu'elle en espérait.

Je pus dans ce cas dire à l'avance qu'après l'opération, la conception serait presque certaine. Questionnépar toutes les femmes sur les chances futures de la grossesse, il m'est arrivé très-fréquemment de répondre à l'une : Oui, la conception est presque sûre ; à l'autre : Elle est probable ; à une troisième : Elle est possible ; et à d'autres, enfin : Elle est impossible.

La planche 65 représente l'état particulier de l'orifice et du col. L'opération fut faite au mois d'avril et

Fig. 65.

la conception survint dans le cours du mois de décembre suivant.

J'ai déjà fait remarquer que la malade dont il est

question n'avait point de dysménorrhée. Pourquoi cela? Tout simplement parce qu'il n'y avait là aucun obstacle mécanique au flux menstruel. A la vérité, le canal cervical était étroit, mais droit, et sa membrane muqueuse n'offrait pas trace de congestion. Il est probable qu'il en eûtétéautrement, c'est-à-dire que les règles eussent été douloureuses, s'il eût présenté la moindre courbure. Car si étroit que fût l'orifice, il pouvait encore permettre l'issue des menstrues, sans permettre l'introduction du sperme ; cela paraît démontré par cette circonstance que la malade, qui était restée stérile pendant treize ou quatorze ans, devint enceinte, quelques mois après avoir subi l'opération.

J'ai vu beaucoup de cas semblables, parmi lesquels il s'en trouvait, en assez grand nombre, qui avaient été produits artificiellement par l'emploi non judicieux de la potasse caustique et même du nitrate d'argent.

L'application prolongée de ces agents amène parfois l'occlusion complète, mais plus souvent partielle de

rorifice ; alors le col est toujours iuduré. Je ne prétends pas vouloir décider si l'induration résulte de l'action du caustique ou de l'inflammation qui a réclamé son emploi; mais je veux dire que j'ai toujours vu l'occlusion artificielle de l'orifice coïncider avec l'induration du col; ce qui produit un état de stérilité acquise, plus fréquent chez les femmes qui déjà ont eu des enfants, mais non impossible chez celles qui n'ont jamais conçu. Une jeune femme, non mariée, qui avait été cautérisée avec la potasse caustique dans un de nos dispensaires et en dehors de la pratique de l'Hôpital des Femmes, nous a fourni un exemple remarquable d'un cas de ce genre. Le toucher permettait de constater la position normale du col, mais il était rugueux et dur et l'on ne pouvait sentir son orifice. L'exploration, à l'aide du spéculum, fit voir cet orifice complètement recouvert par un tissu de réunion, dense et fibreux, qui ne laissait, de chaque côté, qu'une petite ouverture dans laquelle il était impossible de faire passer une sonde de volume ordinaire. La

planche 66 est une image de ce cas ; les deux points a a livraient passage au sang menstruel.

En I860, à Paris, j'ai vu en consultation avec M. J.

FiG. G6.

Olliffe une dame de la plus haute société, mariée deux fois, sans avoir eu d'enfants, chez laquelle l'orifice du museau de tanche s'était ainsi agglutiné, à la suite de cautérisations répétées, au moyen du nitrate d'argent, pendant son premier mariage.

Quand cet obstacle mécanique au flux menstruel est ainsi produit artificiellement, la femme ressent un malaise général, plus ou moins de souffrance pendant les règles, qui se prolongent exagérément et sont constituées par un sang de couleur noire, fort souvent de la consistance du goudron, et quelquefois d'une odeur désagréable. Lorsque le flux cesse, il est alors remplacé par un mucus coloré en brun comme du marc de café, qui continue pendant quelques jours et ne manque pas d'irriter les parties exposées à son contact. L'obstruction mécanique de l'orifice, en s' opposant au libre écoulement du flux, amène une rétention partielle des sécrétions qui subissent ainsi quelques modifications, réagissent sur les tissus et provoquent une sorte d'endo-métrite subaiguë.

Assurément, le seul remède qu'on puisse apporter à de pareils cas consiste à rétablir l'orifice et le col dans leur état normal, en ouvrant le canal par incision et en empêchant qu'il se referme.

Cette espèce d'occlusion de l'orifice utérin produite par les applications de caustiques, je suis heureux de le dire, n'est pas très-commune; mais je crains qu'elle n'arrive encore plus fréquemment qu'elle ne le devrait.

Par bonheur, il est facile de remédier à ses effets, dès qu'on les a reconnus. Les cas de ce genre que j'ai sous les yeux ne se sont pas présentés à mon observation à cause de la stérilité qu'ils avaient déterminée, mais à cause des symptômes de l'affection utérine qui leur était due ; et, plusieurs fois, il a suffi de faire disparaître cette occlusion accidentelle pour rendre aux malades leur fécondité primitive .

J'ai déjà répété que les femmes stériles formaient deux grandes classes : celles qui n'avaient jamais eu d'enfants ; et celles qui, en ayant eu déjà, cessent, pour une cause ou pour une autre, de concevoir de nouveau. On voit des exemples manifestes des cas de cette dernière classe chez les femmes dont l'orifice utérin s'est trouvé fermé à la suite d'applications non judicieuses de potasse fondue ou de potasse à la chaux ; parmi ceux que j'ai rencontrés, il en est deux qui avaient été traités par le même médecin ; leur importance est telle, eu égard à la subdivision de mon sujet, qu'on me permettra, j'espère, d'insister sur quelques particularités.

Une femme de trente ans, mariée à vingt-deux, avait eu deux enfants, le plus jeune il y a six ans. Rien qui mérite d'être noté n'avait signalé les deux accouchements, mais, depuis le dernier, la malade avait été sujette à une leucorrhée qu'on avait combattue par un traitement constitutionnel et par des applications locales avec la potasse caustique, le nitrate d'argent, etc., etc. Les règles étaient plutôt abondantes, mais d'ailleurs

220 CHIRURGIE UTERINE.

normales, jusqu'au moment où, il y a deux ans, elles devinrent, peu à peu, lentes et prolongées, de manière à durer neuf ou dix jours, au lieu de trois ou quatre, comme il arrivait avant l'emploi de la potasse caustique. Le sang des règles était actuellement épais, très-foncé en couleur, presque noir ; outre cela, la malade ressentait à chaque période une prostration profonde avec grande surexcitation nerveuse; elle avait des nausées, une sensation de pesanteur, d'abaissement et de gêne du côté du rectum, accompagnée de douleurs névralgiques à l'extrémité du coccyx. Elle se plaignait en outre d'une sensibilité exagérée à l'entrée du vagin . Le corps de F utérus était considérablement hypertrophié, et le col, très-volumineux lui-même et induré, ressemblait plus à un petit pessaire globuleux qu'à tout autre chose; il était absolument impossible de découvrir l'orifice du museau de tanche, au moyen du toucher.

'(il.»

Fie. 67.

La planche 67 représente à peu près la dimension de

la petite ouverture à travers laquelle le sang des règles s'échappait avec tant de peine. Le canal fut élargi par une incision bilatérale ; le col tout entier présentait un endurcissement fibreux et» une grande résistance au bistouri. Il n'y eut que fort peu d'écoulement de sang, comme dans tous les cas de ce genre, mais j'éprouvai de grandes difficultés à maintenir l'orifice ouvert. Toutefois, il le demeura suffisamment, car les premières règles se montrèrent normales et la femme devint grosse dans l'espace de quatre mois, après une stérilité acquise qui n'avait pas duré moins de dix ans et qui avait été causée, d'abord, par un engorgement granuleux avec leucorrhée concomitante, et, en dernier lieu, par une occlusion consécutive aux cautérisations faites avec la potasse caustique.

Je ne m'oppose pas àl'emploi judicieux de cet agent, mais il est bon que nous sachions qu'il peut devenir nuisible, quand nous ne l'employons qu'avec l'intention d'être utiles. C'est ce que je veux faire comprendre en appelant, avec insistance, l'attention du lecteur sur ce sujet.

Madame M..., trente-six ans; trois enfants, le plus jeune de trois ans; quelques malaises utérins depuis le dernier accouchement ; ulcération attaquée par la potasse caustique, trois ans avant que je visse la malade, au mois d'avril 1856. Elle avait des règles difficiles, précédées de douleurs pendant une semaine; le sang était noirâtre et assez semblable à du goudron. Je ne

222 CHIRURGIE UTERINE.

perdrai pas de temps à décrire les symptômes généraux ou locaux.

L'utérus était en anté version, son corps était hypertrophié, le col offrait presque la dureté d'un cartilage, et son orifice, réduit à un petit point arrondi, ne pouvait être découvert par le toucher.

J'incisai l'orifice; la première menstruation se fit normalement et sans douleurs, l'hypertrophie du corps disparut, conséquence de l'issue facile du sang menstruel, et la conception eut lieu quelques mois après.

Passons maintenant à une autre série de cas dans lesquels l'orifice utérin, quoique assez largement ouvert pour permettre la sortie facile du sang des règles, peut constituer encore un obstacle mécanique à l'entrée des spermatozoaires. Il ne suffit pas, en effet, de dire que l'ouverture de la matrice est assez large et qu'elle permet l'introduction facile d'une bougie ou d'une sonde.

Pour démontrer ma pensée, j'ai recours à mon livre de notes : madame X..., trente-cinq ans; mère de deux enfants dont le dernier a dix ans, mal portante depuis longtemps, et traitée par un médecin distingué. M; Duane (de Schenectady), quimel'adressaaumoinsde juinl856. Voici ce que m'apprit l'exploration à laquelle je soumis la malade : elle avait l'utérus eti antéversioii, considérablement hypertrophié, mesurant trois pouces trois quarts ; le col était le siégC d'un engorgement fibreux ; les règles se montraient exagérément abondantes pendant cinq ou six jours et reparaissaieiit le dix-

septième; aussi l'anémie et la faiblesse étaient-elles protondes.

Un plan de traitement constitutionnel et local tut arrêté, et M. le docteur Duane me renvoya sa malade en automne. Elle était un peu mieux, la matrice ne mesurait plus que trois pouces un quart, au lieu de trois pouces trois quarts, l'hypertrophie et l'induration du col étaient moins marquées, sans qu'il y eût, d'ailleurs, une améhoration appréciable ; je me demandais s'il y avait quelque chose de plus à faire pour la malade, car j'avais le sentiment que sa stérilité, qui datait de dix ans, était bien moins due à l'éttit de sa santé générale qu'à la conformation particulière de l'orifice utérin qui ne permettait pas l'introduction des spermatozoaires. Beaucoup de médecins pensent qu'une grossesse peut souvent modifier les fonctions nutritives de l'utérus, au point de dissiper les engorgements, les hypertrophies et mêmes de petits fibroïdes. Préoccupé de cette idée, je demandai à ma malade i comme en plaisantant, si elle serait satisfaite d*avoir un enfant? Non^ répondit-elle précipitammment. Ëhbien! dis-je, il m'est difficile de décider ce qu'il convient de faire pour Vous guérir, si vous ne consentez pas à ce que je change l'état de l'orifice de la matrice, de telle manière que la conception puisse avoir lieu. La malade ne voulut pas croire que la chose fût possible et que Je lui |)arlasse sérieusement.

On peut demander maintenant quelle maladie de

l'orifice utérin pouvait exister chez une femme, déjà mère, et qui était encore parfaitement réglée ? Depuis la naissance de son dernier enfant, elle avait eu une leucorrhée, conséquence d'un engorgement granuleux du col.

M. le docteur Duane avait soigné constamment cet engorgement, et il restait néanmoins un peu d'hypertrophie du col, guérie en grande partie, pendant l'été, par l'application de deux petits pois de potasse caustique sur chaque lèvre du museau de tanche. Malgré cela, il y avait encore quelque obstacle mécanique siégeant à l'orifice comme auparavant, ainsi que le représente la figure 68. Ce n'est pas chose rare que de voir l'ouverture du coi affecter la "> forme d'un croissant. J'ai

souvent rencontré cette

disposition dans les antéiit versions, de même que

i) *:^.. -^ \ dans les cas où la position

w" i| de l'utérus était normale;

FiG. 68. je l'ai vue chez des fem-

mes qui n'avaient jamais conçu, et, chez d'autres, après l'enfantement, et comme conséquence d'une inflammation chronique du col, avec hypertrophie de la membrane muqueuse cervicale. Ici, l'orifice ne présentait aucun obstacle à tout flux venant de l'intérieur de l'organe à l'extérieur; mais il suffit de jeter un coup d'œil sur la figure 08

ORIFICE DU MUSEAU DE TANCHE. — ANOiMALlES. 225

pour reconnaître au point a une projection de la lèvre antérieure qui oppose une barrière valvulaire à l'entrée de tout fluide venant du dehors. Quand, à l'aide d'un tenaculum, on abaissait ce petit tubercule a, de manière à ouvrir le canal cervical et à permettre de voir dans sa cavité, on reconnaissait que cet état hypertrophique s'étendait à un pouce, le long de la face intérieure du col. La ligne courbe pointée en cfait connaître la direction de l'incision à laide de laquelle cette difformité fut corrigée. Il en résulta une ouverture triangulaire dont le sommet s'étendait presque à l'orifice interne du col. L'opération n'amena que très-peu de sang qui fut aussitôt arrêté par la compression au moyen d'un porte-épongeetpar l'application d'un plumasseaud'ouate imprégné de solution de percblorure de fer. La plaie était cicatrisée à l'époque où reparurent les premières règles, et quand ma malade retourna chez"elle, l'orifice de la matrice avait une apparence parfaitement normale ; et, malgré la faiblesse de sa santé et le long espace de temps qui s'était écoulé depuis la naissance de son dernier enfant, elle conçut un mois après l'opération, atteignit le terme de la grossesse et fut heureusement accouchée jarle docteur Duane d'un enfant vigoureux. Mais je suis orcé de dire que la grossesse n'exerça au cune influence favorable ni sur la constitution générale, ni sur l'état local, car, ayant pu examiner l'utérus quatre ou cinq mois après la délivrance, je constatai

226 CHIRURGIE UTERINE.

qu'il était à peu près dans la même condition qu'avant la conception. Ce cas n'a de valeur qu'autant qu'il est pris comme exemple d'obstacle mécanique à la conception, et j'ajoute qu'il n'est pas exceptionnel, car j'en connais plusieurs autres semblables.

Encore une fois, l'orifice de la matrice peut être assez ouvert pour laisser couler librement les règles, ou même pour permettre ie passage d'une bougie n° 8 ou n" 10, tout en restant absolument fermé à l'introduction des spermatozoaires, sans qu'il existe ni excroissance, ni vice de conformation qui constituent une cause commune de stérilité acquise. Voici comment celle-ci se produit : L'accouchement est suivi d'une inflammation chronique du col qui s' hypertrophie; cette inflammation guérit, mais l'hypertrophie, compliquée d'induration, persiste, et les deux lèvres du museau de tanche épaissies et indurées, étroitement juxtaposées, tout en permettant encore aux fluides de sortir de la cavité utérine , s'opposent cependant à ce qu'ils puissent y pénétrer en traversant le canal cervical. Nous nous refusons trop souvent à croire que cette cause de stérilité soit aussi commune qu'elle l'est réellement, et nous sommes trop disposés à dire que l'orifice de l'utérus est en bon état, parce que nous pouvons y introduire une bougie, ou parce qu'il laisse s'écouler librement les fluides qui viennent de la cavité de la matrice.

Voyons maintenant ce qu'il convient de faire dans un cas pareil? L'orifice consiste en une fente linéaire-.

FiG. 70.

transversale, dont les deux bords opposés sont fermement serrés l'un contre l'autre (fig. 70). 11 est assez long transversalement, mais il n'est point ouvert dans son diamètre antéro-pos- ,^--

térieur; il a perdu sa forme ovale, et bien qu'il soit aussi largement fendu qu'il peut l'être, il n'en reste pas moins fermé, au point de vue pratique.

Un orifice pareil peut être traité par les bougies

pendant assez de temps pour que le chirurgien et la malade en soient tous les deux fatigués, et sans que le moindre résultat ait été obtenu; aussi n'y a-t-il réellement qu'une chose à faire dans un cas semblable, c'est l'incision du col, comme dans la dysménorrhée. Peut-être paraîtra-t-il paradoxal d'agrandir un orifice déjà assez large, mais le seul moyen par lequel j'ai toujours réussi à obtenir la rétraction permanente des lèvres ainsi comprimées l'une contre l'autre, c'est assurément l'incision bilatérale des fibres circulaires du col induré.

Dans le mois de mars 1859, une dame de vingt-sept ans me consulta au sujet d'une stérilité acquise; Elle avait eu un fils cinq ans auparavant; depuis lors, plus de conception. Comme elle était, ainsi que son mari, d'une santé vigoureuse, tous les deux eurent le désir de con-

228 CHIRURGIE UTERINE.

naître la cause de leur chagrin. Le médecin de la famille leur avait affirmé qu'il n'y avait aucune cause qui rendît la conception impossible. Je soutins, au contraire, qu'elle n'aurait jamais lieu, tant que l'orifice de la matrice resterait dans l'état où je le trouvais, et j'expliquai la nécessité d'y remédier par une opération chirurgicale. La malade, convaincue que cette opération se ferait sans douleur et sans danger pour elle, s'y soumit à l'instant même. Le col était dur et cartilagineux, mais les incisions produisirent le résultat que j'avais recherché : la forme elhptique de l'orifice.

Il fallut des soins minutieux pour l'empêcher de revenir à son ancien état de coarctation; heureusement tout marcha bien, et, en moins d'un an, à compter du jour de l'opération, cette dame accoucha, sans accident, de deux jumeaux : ample compensation, disaitelle, du temps qu'elle avait perdu. Quinze mois après, elle donna le jour à un nouvel enfant, preuve évidente que l'orifice utérin restait convenablement ouvert.

Je pourrais énumérer plusieurs autres changements d'aspect et de forme de l'orifice, survenus à la suite d'un accident, de l'inflammation, de l'engorgement ou de l'hypertrophie; tous s'opposent au passage des spermatozoaires dans la cavité de l'utérus; plusieurs d'entre eux peuvent être reconnus et traités heureusement; mais le plus grand nombre, même après avoir été parfaitement compris, déjouent encore tous nos efforts.

Nous savons tous que le travail de l'accouchement, en se prolongeant outre mesure, quand la tête est enclavée, produit souvent la gangrène du vagin, qui a pour conséquence les fistules vésico-vaginales ou recto-vaginales; d'autres fois l'enclavement a lieu dans le détroit supérieur, avant que la tête ait franchi le col, dont une partie peut aussi se gangrener, sans déterminer de communication fistuleuse avec la vessie et le rectum.

La destruction porte tantôt sur la lèvre antérieure, tantôt sur la lèvre postérieure, parfois sur la portion latérale du col. Il y a quelques années le professeur Isaac E. Taylor, du collège médical de l'hôpital de Bellevue, me fit voir un col entièrement détruit à la suite d'un enclavement. Dans presque tousles cas, le processus de cicatrisation amène des déformations de l'orifice, qui constituent des obstacles à la conception. Je pourrais citer un nombre immense ... .

d'exemples de ce genre, tirés des reeristres de l'Hôpital des femmes, mais un seul devra suffire.

La figure 71 représente un cas qui se trouvait à l'Hôpital des femmes en 1856. La lèvre antérieure du museau de tanche était détruite en entier, mais la postérieure, tout à fait intacte, se projetait légèrement en avant.

FiG. 71.

230 CHIRURGIE UTERINE.

de manière à masquer la petite ouverture qui conduisait au canal cervical. Il y avait aussi une fistule vaginale qui fut aisément guérie, mais l'orifice de la matrice était resté contracté, ridé , et la lèvre postérieure se repliait sur lui de manière à constituer un obstacle à toute conception future.

Le professeur Fordyce Barker, du collège médical de l'hôpital de Bellevue, m'adressa, en 1858, un cas dans lequel le col tout entier avait été détruit, sans que le vagin fût en rien intéressé ; la cicatrice avait produit ici une oblitération complète de l'orifice. En portant le doigt dans le vagin, on sentait la matrice assise dans le canal, auquel elle était comme attachée par un collet rétréci, mais sans s'y projeter aucunement.

Dans ce cas, l'oblitération portait non-seulement sur l'orifice, mais encore sur le canal cervical. Il n'était pas facile de pénétrer jusque dans la cavité de la matrice, en pratiquant une ouverture à travers cet isthme de tissu dense et fibreux. J'eus cependant le bonheur de réussir, et de maintenir le canal ouvert au moyen'd'une tige intra-utérine, pendant deux mois, au bout desquels la malade quitta l'hôpital. Mais deux ou trois mois après, elle y rentra, dans un état tout à fait semblable à celui qu'elle présentait quand je la vis pour la première fois. Je répétai l'opération une seconde et même une troisième fois, et le canal s'oblitéra, par la suite, une seconde et une troisième fois.

Mais il est d'autres difformités du museau de tanche

qui, sans présenter un caractère aussi fâcheux, peuvent encore amener une stérilité complète. Tout état organique, comme je l'ai si souvent dit, qui tend à empêcher le passage des spermatozoaires, tend nécessairement aussi à empêcher la conception; désireux d'inculquer ce fait dans l'esprit des jeunes chirurgiens, je continuerai la démonstration clinique de ma pensée.

Une dame de vingt-six ans avait eu deux accouchements à terme, le dernier il y a six ans. Le travail, violent et rapide, n'avait duré qu'une demi-heure. L'enfant était gros, et la tète avait probablement franchi le col avant qu'il fût suffisamment dilaté ; aussi l'orifice avait-il été lacéré d'un côté à l'autre. La malade guérit lentement, mais, par la suite, elle resta stérile.

La figure 72 représente l'aspect de l'orifice. La moitié antérieure du col était deux fois aussi épaisse que la moitié postérieure. La lèvre postérieure du museau de tanche s'avançait sur la lèvre antérieure de manière à clore entièrement l'orifice, comme aurait fait une valvule. Le col était induré, et l'on pouvait suivre distinctement, depuis l'orifice jusqu'à l'insertion du vagin, les cicatrices latérales résultant de la déchirure et

FiG. 72.

232 CHIRURGIE UTERINE.

de sa guérison consécutive. Cette dame était tourmentée de l'idée de n'avoir plus d'enfants ; je lui proposai de retrancher la lèvre postérieure qui fermait l'orifice, en portant l'instrument sur la ligne pointée a. Cette opération devait avoir l'avantage de redresser le canal cervical et d'ouvrir la porte aux spermatozoaires, si la cicatrisation pouvait être dirigée de manière à prévenir une coarctation vicieuse ; mais la malade, effrayée à la pensée d'une opération, refusa de s'y prêter.

Mais, dira-t-on, « vos vues sur la conception sont purement mécaniques » ? En effet, l'acte de la copulation est lui-même tout à fait mécanique : il suffit de déposer la semence dans un lieu propice et au moment favorable; il est indifférent que l'acte copulatif soit accompli avec plus ou moins de vigueur et d'éréthisme, ou qu'il ait lieu rapidement, avec tiédeur et sans aucune satisfaction, pourvu que la semence soit déposée à l'orifice de la matrice, si, du reste, toutes les autres conditions sont telles qu'elles doivent être. J'accepte donc pleinement la charge des idées mécaniques.

Je justifierai par un fait les principes de l'opération que je viens de proposer. Un homme veuf, dans la force de l'âge, d'une bonne santé, déjà père, épousa en secondes noces une jeune femme qui res+a stérile pendant cinq années. Ce n'était pas la faute du mari, cela était prouvé par son premier mariage. Chez la femme, la menstruation était régulière; elle durait deux jours, sans grand malaise, à moins qu'elle ne

ORIFICE DU xMUSEAU DE TANCHE. — ANOMALIES. 233

s'exposât au froid pendant la durée du flux. Elle souffrait un peu de la constipation et des hémorrhoïdes, mais sa plus grande peine venait d'une leucorrhée avec prurit. Je reconnus par l'examen qu'il n'existait aucune érosion granuleuse de l'orifice, et que la sécrétion irritante n'était autre que le produit d'une utérorrhée.

La figure 73 représente les particularités anatomiques de l'orifice et du col, ainsi que la direction du canal cervical. La position de la matrice était normale ; la partie intravaginale du col était irrégulièrement développée, de telle sorte que le segment antérieur ne présentait pas plus que le quart de la longueur du segment postérieur. En d'autres termes, l'orifice utérin s'ouvrait, dans

l'espèce, sur la face antérieure du col, au lieu de s'ouvrir au centre, en a, sur la même ligne que le grand axe du canal cervical.

L'orifice était fort étroit; mais, au moyen d'une tente-éponge, je m'assurai que la face antérieure du col, au point c, était le siège de granulations de la mu-

FiG. 73.

2U CHIRURGIE UTERINE.

queuse, source évidente de la sécrétion morbide qui irritait les parties externes de la génération.

Cette dame ne me consultait pas à propos de sa stérilité; elle ne me demandait que la guérison de ses souffrances physiques. En pareil cas, la conception est absolument impossible, et j'atteste en avoir vu beaucoup de semblables dans lesquels la stérilité était inévitable. Ces sortes de difformités sont évidemment congénitales.

Trois mois de traitement n'amenèrent aucune amélioration, soit de l'utérorrhée, soit du prurit ; la tenteéponge et la cautérisation des granulations au point c, employées en même temps qu'un traitement tonique réfocillant, restèrent également sans succès. Surgit alors cette question : Quelle autre chose la chirurgie pouvait-elle faire pour le soulagement de la malade? Le seul moyen qui me parut propre à guérir l'utérorrhée consistait à tenir l'orifice de la matrice constamment ouvert, afin de livrer une issue facile au produit de sécrétion qui semblait prendre de l'âcreté, en subissant quelques changements pendant son séjour dans la poche formée sur le trajet du canal cervical.

Deux procédés opératoires me vinrent à l'esprit. Le premier reposait sur l'incision bilatérale de l'orifice et du col ; le second sur le retranchement de toute la lèvre postérieure au point b. Par le premier moyen, il se pouvait qu'on guérît l'utérorrhée, conformément au principe adopté dans la cure des trajets fistuleux qu'il

est d'usage d'élargir, afin de rendre plus facile l'issue des matières qu'ils contiennent. Mais j'étais bien sûr que ce procédé ne pourrait pas faire disparaître la stérilité, parce que le clapet postérieur viendrait toujours, par son exubérance, empiéter sur le segment antérieur du col, et s'opposer au passage des spermatozoaires ; j'ajoute qu'en pareilles circonstances, j'avais sans succès expérimenté ce procédé, et qu'il était à craindre que la cure ne fût point permanente, si la cause de la stérilité n'était pas détruite.

Je ne connaissais pas alors le procédé qui consiste à fendre la lèvre postérieure en arrière, comme on peut le voir sur la figure 63, page 202 ; sans cela, il est probable qu'à ce moment je l'aurais adopté. Je me décidai pour l'amputation ou l' exsection de la portion postérieure du col, à la hauteur de la ligne pointée b, méthode qui me paraissait la meilleure pour assurer tout à la fois une issue facile à l'écoulement leucorrhéique et une entrée libre au fluide séminal. L'opération fut faite au mois d'avril 1857, avec l'assistance du docteur Emmet et du docteur Scudder, alors chirurgien résident de l'Hôpital des femmes.

La malade nous quitta au bout de quinze jours, c'est-à-dire beaucoup trop tôt, car nous ne pûmes employer tous les moyens usités pour prévenir le rétrécissement de l'orifice par le développement de granulations. Malgré cela, l'écoulement ainsi que le prurit avaient été guéris, et la grossesse qui survint ensuite.

et se termina par un accouchement à terme, vint démontrer, autant que le puisse un fait unique, la justesse des principes de l'opération appliquée à la cure de ce cas particulier et de ses analogues.

Je pourrais rapporter encore plusieurs autres exemples de modifications dans le volume, la forme et les relations du museau de tanche ; mais j'en ai dit assez, j'espère, pour faire sentir aux jeunes chirurgiens l'obligation où nous sommes d'imiter la nature, autant qu'il est en nous, si nous voulons que nos efforts soient couronnés de succès.