CHAPITRE IV

IL FAUT QUE LE COL DE L'UTERUS SOIT DE GRANDEUR, DE FORME ET DE DENSITÉ CONVENABLES.

Sur î250 femmes mariées, n'ayant jamais eu d'enfants, l'état du col fut particulièrement observé chez 218; les 32 autres ont été exclues à cause de complications qui devaient détruire ou contre-balancer l'influence que les particularités du col pouvaient exercer sur la stérilité.

fléchi chez 19"]

— conique 3 1 > 71

— — et induré 2lj

droitj conique et induré chez - ti \

. — — induré et allongé 109

Le col etiut \ „,..,,

— — allonge, mais non indure. . 7

— non conique, mais hypertrophié et ) 147 induré 14

. granuleux 10

\ — et conique 3

Dans ce nombre nous trouvons :

71 fléchis, dont 52 avaient un col conique. 147 droits, dont 123 idem,

Ainsi nous trouvons le col conique sur 85 pour 100, environ, de tous les cas de stérilité naturelle.

238 CHIRURGIE UTERINE.

Cela démontre pleinement la grande influence que cette forme anormale du col exerce sur la stérilité, et, quand nous nous rappelons qu'elle est presque toujours associée à une étroitesse de l'orifice, nous sommes forcés de reconnaître son importance.

Après avoir dit qu'il fallait que le col fût de grandeur, de forme et de densité convenables, considérons ses variations de grandeur d'après un type normal.

Le col est normal quand il a à peu près la moitié de la longueur de l'utérus, et, lorsqu'il se projette dans le vagin d'un quart à un tiers de pouce, antérieurement, et d'une fraction de plus, postérieurement ; la portion intra-vaginale est arrondie, tronquée et élastique au toucher. Mais, en cela, il peut varier de différentes manières : il peut être hypertrophié ou allongé, projeté ou non dans le vagin; fléchi, induré, engorgé ou granuleux ; dans l'état de stérilité, iFest très-fréquem= ment, comme on le voit par le tableau précédent, de forme conique, droite ou fléchie, et si l'induration se joint à la conicité, il s'y joint aussi, presque invariablement, une coarctation de l'orifice.

Mais indépendamment de sa forme, si le col se projette d'un demi-pouce dans le vagin, la stérilité est trèsprobable; si la projection est d'un pouce, elle est presque certaine. L'allongement est-il plus considérable encore, c'est-à-dire d'un pouce et demi ou deux, la stérilité devient absolue; il en est de même si le col ne se projette pas dans le vagin.

L'élongation du col est très-commune, tandis que son défaut de développement est comparativement rare. Cette elongation peut être réelle ou seulement apparente. Elle est réelle, quand la cavité utérine a plus de deux pouces et demi de profondeur, et s'il est reconnu que la profondeur additionnelle tient au développement extraordinaire du col. Elle est seulement apparente, lorsque la profondeur de la cavité étant normale, la projection exagérée du col dans le vagin provient évidemment de ce que ce dernier organe embrasse le col à une trop grande hauteur. Mais, qu'il soit trop long en réalité ou en apparence, le même traitement est nécessaire. Si le col a plus d'un pouce, le corps de l'utérus sera presque nécessairement rejeté en arrière, parce que le col, en se projetant si loin, ne peut s'accommoder à la paroi opposée du vagin qu'en prenant la direction de son axe. Cette situation du col sera accompagnée d'une rétroversion du corps de l'organe, ou, si celui-ci reste en position normale, le col, en gé-néral, sera fléchi antérieurement. D'autres fois il en résultera une procidence complète; mais nous n'avons à parler ici que du fait, et non de ses conséquences.

Supposons que le col soit trop long, qu'aurons-nous à faire ? Quelques médecins des plus autorisés conseillent de le réduire avec de la potasse caustique, quand l'hypertrophie est considérable. Je n'ai jamais essayé ce moyen, mais j'ai vu l'hypertrophie subsister après soh emploi, et je n'hésite pas à dire qu'il ne constitue pas

le procédé le plus facile et le plus sûr. Ce qu'il y a de mieux, c'est l'amputation. Nous pouvons nous servir pour cela du bistouri ou de l'écraseur : je préfère de beaucoup le premier. Je reproche à l'écraseur de donner une surface lacérée qui se guérit par granulation, ce qui exige beaucoup de temps et laisse souvent une étroitesse de l'orifice du museau de tanche. Je tire une autre objection à son emploi du peu de certitude que nous avons, avec lui, de faire l'amputation précisément au point où nous plaçons la chaîne qui, parfois, s' engageant trop avant dans les tissus, en enlève plus que nous ne voulons. Ce sujet a soulevé de telles craintes, que plusieurs chirurgiens allemands ont abandonné l'écraseur dans toutes les opérations du col de la matrice, parce que la vessie, et quelquefois le cul-de-sac postérieur du vagin, ont été atteints par l'instrument envahisseur, et qu'il est arrivé même que la cavité du péritoine ait été ouverte. On pourrait croire que ces accidents sont imaginaires, mais, malheureusement, je puis témoigner personnellement, au moins dans un cas, de la réalité d'un pareil accident.

Une dame du Connecticut fut envoyée à l'Hôpital des femmes, en octobre 1860, avec une tumeur cancéreuse du col; elle avait environ la grosseur d'une orange de Sicile, et elle couvrait entièrement le museau de tanche. La figure l!i représente son volume et sa position. Il n'y avait aucun doute quant à la nature de cette tumeur; néanmoins son ablation fut décidée. La

malade éthérisée et placée sur le côté gauche, comme dans toutes ces sortes d'opérations, le spéculum fut introduit, et la chaîne de l'écraseur placée autour de la base de la tumeur, au point de duplication du cul-de-

FiG. 7/t.

sac vaginal antéro-postérieur, les autres parties restant en place comme dans le dessin.

L'écraseur fut manœuvré de la manière ordinaire. Feu le professeur V. Mott était assis à ma droite et en examinait la marche. Il faisait à l'instrument beaucoup d'objections fondées sur des principes philosophiques, et je cherchais à lui prouver que nous devions l'accueihir comme un auxihaire précieux ; mais je n'y réussis pas. Il allait me quitter avant que l'opération fût finie : « Veuillez, lui dis-je, docteur, attendre quel-

le

CHIRURGIE UTERINE.

ques minutes, c'est presque fait. » Il s'assit de nouveau, et, bientôt après, je fus surpris d'entendre l'air pénétrer dans le vagin et en sortir avec toute la régularité et le synchronisme des mouvements d'inspiration et d'expiration, au moment où la tumeur, cédant à une légère traction opérée sur l'écraseur, venait, sans la moindre résistance, à l'orifice du vagin. Deux ou trois tours de chaîne la tranchèrent entièrement, et quand elle fut retirée, je fus épouvanté de trouver dans le cul-de-sac du vagin un immense trou, de forme semilunaire, par lequel nous pûmes voir à une profondeur de trois ou quatre pouces dans la cavité du péritoine, et observer les mouvements des viscères à chaque acte respiratoire.

FiG. 75.

La figure 75 représente la physionomie des choses. L'utérus adhérait entièrement à b; mais postérieurement et latéralement, il était complètement séparé de

toutes connexions avec le vagin. Pour fermer convenablement cette ouverture, nous aurions dû rapprocher le bord du cul-de-sac postérieur a de la portion postérieure de l'utérus dont il était séparé; mais, comme ce cas nous paraissait devoir se terminer nécessairement d'une manière fatale, et que la réunion exacte des parties séparées eût été fort difficile et nous eût forcé de tenir l'opérée sous l'influence de l'éther plus longtemps que nous ne le voulions, nous résolûmes d'en finir au plus vite. Nous dénudâmes rapidement les bords du vagin, antérieurement, ainsi que tout le pourtour ; nous y passâmes six sutures d'argent, comme dans l'opération de la fistule vésico- vaginale, et nous rapprochâmes soigneusement les deux bords opposés du vagin, en laissant le col de l'utérus dans la cavité du péritoine. Mais, pour donner issue aux sécrétions, nous introduisîmes un cathéter dans cette cavité, au point central de réunion c, où fut laissée, dans ce but, une petite ouverture. Une péritonite aiguë survint, mais la malade eut le bonheur d'en guérir.

Cette opération eut pour témoins un grand nombre de médecins, parmi lesquels se trouvaient le vénérable docteur Mott, les docteurs Emmet et Pratt ^ le docteur Rives, chirurgien alors attaché à l'hôpital, et plusieurs autres. C'est le seul exemple que j'aie vu d'un accident résultant de l'usage de l'écraseur. On pense bien que l'emprisonnement du col dans la cavité du péritoine fut fait à tort, et que pareille chose ne devrait pas se re-

244 CHIRURGIE UTERINE.

nouveler; nous n'aurions certainement pas agi ainsi si nous avions eu la moindre idée que la malade pût en revenir. La cavité du péritoine fut constamment tenue ouverte aux sécrétions au moyen d'un tube, par lequel nous faisions de fréquentes injections d'eau tiède, ce qui procurait à la malade un grand soulagement.

Ce tube fut porté pendant environ trois semaines ; alors le canal devint fistuleux et se maintint ouvert. A ma grande surprise, la malade se remit complètement des suites de l'opération, et au bout de quelque temps elle retourna chez elle dans un état très-satisfaisant. Mais bientôt des symptômes de l'ancienne maladie cancéreuse se manifestèrent de nouveau, et elle mourut d'un cancer, huit ou dix mois après avoir quitté l'hôpital. L'idée des tubes employés au drainage de la cavité du péritoine, et pour y faire pénétrer des injections, appartient à mon compatriote le docteur Peaslee, qui en a démontré la sûreté et l'efficacité pratique après l'opération de l'ovariotomie, où il y a toujours à évacuer des sécrétions de mauvaise nature. Le lecteur trouvera les observations du docteur Peaslee dans V American Journal of the medical Sciences (1).

L'amputation du col de l'utérus appartient essentiellement à la chirurgie française. Lisfranc avait très-fréquemment recours à cette opération. Il amputa le col

(1) Janvier 1856, p. 49; avril 1863, p. 363; juillet 1864, p. 47.

dans quatre-vingt-dix-sept cas, et ne perdit que deux malades.

Récemment, M. Huguier a mis cette méthode encore plus en honneur, en la générahsant et en l'appHquant à tous les cas qu'il appelle elongation hypertrophique. Son succès a été aussi grand qu'on pouvait le désirer. C'étaient des cas de procidence, la plupart accompagnés d'élongation de la portion supra-vaginale du col; mais ce que nous avons à considérer ici, c'est l'opéra- . tion qui s'applique uniquement à 1' elongation infravaginale, sans qu'il y ait nécessairement procidence.

Après mes premières amputations avec l'écraseur, le museau de tanche restait si souvent ridé et resserré, que j'adoptai une méthode qui consiste à faire l'opération à deux reprises: ainsi, je faisais avec des ciseaux une

fente de chaque côté du col, un peu au-dessous de l'insertion du vagin, puis j'en enlevais la moitié, par exemple la portion antérieure de a k b (fig. 76); je laissais passer une ou deux périodes menstruelles pour que la plaie se guérît, puis j'enlevais l'autre moitié.

2i6 CHIRURGIE UTÉRINE.

Telle était la méthode assez généralement suivie à l'Hôpital des femmes jusqu'en octobre 1859, lorsque le hasard me fit adopter le procédé suivant. Voici dans quelles circonstances. Une dame de la Caroline du Nord me fut adressée par son médecin pour une amputation du col. Le temps dont elle pouvait disposer était limité, elle désirait vivement retourner chez elle le plus tôt possible. Je me déterminai, en conséquence, à retrancher la totalité du col, en une seule fois, avec l'écraseur. La malade était déjà complètement éthérisée, quand le docteur Pratt, chirurgien de l'hôpital, me dit que le seul écraseur que nous eussions était brisé; n'ayant pas le choix de l'instrument, je me vis forcé de faire l'opération avec des ciseaux. Je fixai un tenaculum à la lèvre antérieure du museau de tanche, et j'attirai doucement le col en avant; je le tins fermement dans cette position, et, après l'avoir fendu des deux côtés avec des ciseaux, près de l'insertion du vagin, j'enlevai vivement la moitié antérieure, puis la postérieure. J'avais l'intention de laisser la plaie se cicatriser de la manière ordinaire, par granulation, ce qui aurait demandé de trois à cinq ou six semaines; mais, en examinant la plaie et en attendant que le saignement cessât, l'idée me vint tout à coup de recouvrir la surface coupée avec la membrane muqueuse vaginale, de la même manière que nous recouvrons avec la peau la plaie d'un bras ou d'une jambe amputés par la méthode circulaire. Je traversai immédiatement

d'avant en arrière, les bords de la plaie avec quatre sutures d'argent, deux de chaque côté du canal cervical, ce qui ramena la membrane vaginale par-dessus la plaie du col, qu'elle recouvrit complètement, sauf une petite ouverture ovale réservée au centre et correspondant à celle du canal cervical.

La plaie guérit par première intention ; les sutures furent retirées neuf ou dix jours après, et ma malade fut bientôt en route pour retourner chez elle, sans avoir souffert le moins du monde des suites de l'opération. Depuis ce temps j'ai adopté cette manière d'am-

FiG. 77.

puter, et j'ai toute raison de croire qu'ici la guérison par première intention est relativement aussi supérieure à la guérison par granulation qu'elle l'est dans tout autre cas d'amputation.

La figure 77 représente le col après l'amputation.

avec les sutures passées dans les bords coupés du vagin à l'effet de recouvrir la plaie.

La figure 78 représente la physionomie de la plaie après la torsion des fils métalliques.

FiG. 78.

Mais on demandera peut-être quels sont les dangers auxquels expose cette opération. ïls sont peu nombreux. Lisfranc perdit deux malades sur quatre-vingtdix-sept ; M. Huguier a fait trente amputations du col, sans aucun revers. J'ai moi-même fait plus de cinquante opérations, dont trente-six par cette méthode, et je n'ai perdu qu'une seule malade ; encore, dans ce cas, l'opération eut-elle lieu malheureusement à un moment où l'atmosphère de l'hôpital était défavorable à toute opération chirurgicale, et où la plus légère était suivie de sérieux accidents.

Si nous avions soupçonné cette mauvaise condition

épidémique, la malade n'eût pas été opérée à ce moment, car l'état d'encombrement de nos salles devint tel, que nous fûmes obligé de les évacuer et de suspendre toute opération pendant cinq ou six semaines. Mais n'y a-t-il aucun danger dans l'opération ellemême? Le seul que je connaisse, c'est d'ouvrir la cavité du péritoine, en coupant trop haut la moitié postérieure du col.

Cet accident est arrivé entre les mains d'un accoucheur distingué de New- York, et sa malade guérit sans le moindre symptôme fâcheux. Malgré cette issue heureuse, c'est un danger qu'il faut soigneusement éviter. Envisagée sous tous les points de vue, je ne pense pas que cette opération offre plus de risques que l'incision de l'orifice et du col. Théoriquement, elle serait plus sûre, puisque l'une se guérit généralement par première intention, tandis que l'autre offre une surface granuleuse, pendant quinze jours ou plus. Si les femmes ont un vif désir de progéniture, et que le principal obstacle à la conception réside dans la longueur du col, on en trouvera peu 'qui ne consentent à courir les faibles risques de l'opération, pour voir se réaliser une espérance si chère.

Je n'ai pas encore vu beaucoup de cas de conception survenir après l'amputation du col; mais je suis convaincu que si j'avais fait l'amputation dans plusieurs cas où je me suis borné à ouvrir simplement le col, la conception aurait eu lieu plus fréquemment.

A la page 28/i, est rapporté un cas de grossesse qui suivit l'amputation, ou plutôt l'exsection de la portion postérieure du col; j'ai à citer un autre cas où elle survint après l'ablation de la moitié antérieure. Voici dans quelles circonstances. Madame A..., âgée de trente ans, était mariée depuis sept; elle avait eu, un an après son mariage, un enfant qui mourut jeune. Point de conception depuis. Très-désireuse d'avoir des enfants, elle se trouvait extrêmement malheureuse. Elle avait une rétroversion avec hypertrophie de la paroi postérieure de l'utérus, en même temps que le col était lui-môme hypertrophié, dur et allongé. La malade avait suivi un traitement, depuis octobre 1857, jusqu'au printemps de 1859. Dès le commencement, je lui dis que je ne voyais pas comment elle pourrait jamais concevoir dans l'état où se trouvait le col de la matrice; je voulus alors l'amputer, mais elle s'effrayait de l'opération et ne pouvait s'y décider. Enfin je lui dis que je ne m'occuperais plus d'elle, si elle ne voulait pas subir cette amputation. Elle y consentit, et entra à l'Hôpital des femmes. J'avais alors l'habitude de faire l'opération en deux fois.

Les docteurs Francis, Mott et Green, du bureau de consultation, et le docteur Emmet, étaient présents à l'opération, qui eut lieu le 8 juillet 1859. Après avoir fendu le col des deux côtés avec des ciseaux, sa moitié antérieure fut enlevée. La patiente quitta l'hôpital quinze jours après, se proposant de revenir le 1'' oc-

tobre pour le retranchement de l'autre moitié. Mais heureusement les menstrues prochaines furent suivies de la conception; la grossesse arriva à terme, et la délivrance eut lieu sans accident.

J'avais fait en 1862 le plus grand nombre de mes opérations. Plusieurs médecins de mes amis agitèrent alors la question de savoir si l'opération en elle-même ne pourrait pas être un obstacle à la conception. La demi-amputation ci-dessus rapportée, et l'amputation citée à la page 284, étaient alors les seuls faits que je pusse opposer à la question; je puis citer aujourd'hui deux nouveaux exemples qui prouvent qu'elle n'est nullement incompatible avec la conception. Il est vrai qu'ici l'opération ne fut pas faite en vue de la stérilité, mais uniquement pour détruire une maladie qui avait résisté à tout autre traitement.

L'une des malades était une cliente du professeur Metcalfe, de New-York. Elle était mère, et avait toujours été mal portante depuis la naissance de son unique enfant. La position de l'utérus était normale ; le col était hypertrophié, mais non induré ; une lacération de l'orifice s'étendait sur la lèvre postérieure, près de l'insertion du vagin, et la membrane muqueuse du col était plissée et recouverte de granulations volumineuses, qui donnaient naissance à une leucorrhée constante. Divers remèdes avaient été employés sans aucun succès ; et, comme le docteur Metcalfe avait déjà épuisé tous ceux qu'on emploie dans le traitement local,

252 CHIRURGIE UTERINE.

je proposai l'aniputation comme le moyen le plus expéditif et le plus sûr de vaincre cet état maladif. L'opération fut faite en mai 1862, avec l'assistance des docteurs Metcalfe, T. G. Thomas et Emmet; je suivis le procédé que j'ai déjà décrit, et la plaie fut recouverte avec la membrane muqueuse vaginale, au moyen de sutures passées d'avant en arrière. Deux ou trois jours après, survint une hemorrhagic qui donna aux docteurs Metcalfe et Thomas un peu d'inquiétude; mais la malade se rétablit bientôt sans autre accident, et le docteur Emmet m'a écrit que la conception avait eu lieu quatre mois après l'opération.

L'autre malade était une dame, fille d'un médecin distingué; elle avait eu un enfant quatre ans auparavant. Au moment où je l'examinai, elle avait une rétroversion avec hypertrophie de la paroi postérieure et elongation du col. Cet état du col me parut être un obstacle à la réduction du déplacement ; je me décidai à l'amputer. Je fis l'opération en juin 1862, avec l'assistance des docteurs Emmet et Pratt, et la dame conçut dans le mois d'octobre suivant.

Je présente ces faits pour toute réponse à la question relative à l'influence de l'amputation sur la conception; ils suffisent à démontrer qu'elle ne lui est pas contraire. Je suis allé, dans mes développements, jusqu'à la minutie, parce que j'aurai bientôt occasion d'insister sur la nécessité de recourir à cette opération dans une catégorie de cas où jusqu'ici elle n'a pas été recommandée.

Une conditioi] tout opposée du col, c'est-à-dire le défaut de développement, peut causer la stérilité; je dois en faire ici mention. On trouve parfois la matrice peu développée ou àl'étatrudimentaire; alors les menstrues peuvent manquer tout à fait, ou se montrer si peu, qu'elles attirent à peine l'attention. Dans ces cas, il y a peu de chose à faire, ou même rien. D'autres fois nous trouvons, au contraire, la matrice assez développée et les menstrues sont abondantes ; mais le col ne se projette pas dans le vagin, et il en résulte toujours la stérilité et ordinairement la dysménorrhée. Le canal du col est très-petit et habituellement fléchi.

Voici un exemple qui servira de type. Le docteur W. E. Johnston me fit appeler, en décembre I860, près d'une de ses malades, qui avait été mariée dix ans sans avoir d'enfants. Elle avait consulté MM. Yelpeau, Nélaton, Ricord, Trousseau, et trente-deux autres médecins de Paris. La dysménorrhée dont elle souffrait était effroyable. Elle prenait habituellement des anodins, et, à chaque période menstruelle, on lui appliquait des sangsues au moyen du spéculum. Les symptômes de cette maladie sont trop connus pour que j'aie besoin de les exposer ici. Le doigt introduit dans le vagin ne trouva qu'une poche assez spacieuse. Le col ne s'y projetait point, mais on sentait l'utérus à droite de la ligne médiane, assis, pour ainsi dire, sur le vagin, auquel il était attaché par un isthme étroit et courbe formé de tissu fibreux : c'était le col, qui n'avait pu se

développer, et dans lequel je parvins à passer une sonde jusqu'au fond, à une profondeur de deux pouces et demi. Sur la gauche de l'utérus, on trouvait une masse

de tissu cellulaire condensé, grosse comme la moitié d'une noix, vestige probable d'un abcès pelvien survenu quatre ou cinq ans auparavant. Le cercle ab (fîg. 79) représente la place qu'aurait dû occuper le col, et le point c montre l'ouverture qui menait à l'utérus.

Ce point était moins visible autrefois, avant qu'un des médecins de la malade eût enlevé un lambeau de la membrane vaginale qui recouvrait le canal et le rendait plus valvulaire et plus tortueux qu'il n'était alors; mais cette opération n'avait procuré aucun soulagement.

La figure 80 montre le col

de la matrice reposant sur le

vagin, au lieu de s'y projeter.

pjg 80. ï^ ^^ y ^v^^t naturellement ici

qu'une chose à faire, c'était

d'élargir le canal cervical par une incision, puis de le

tenir ouvert. Mais cette opération demandait beaucoup

de précision, à cause de l'étroitesse et du défaut de dé^

veloppement du col, juste au point où il se trouvait en contact avec le vagin. Néanmoins rien ne fut tenté; la malade était fille unique, et son père était effrayé de la voir subir une opération chirurgicale.

Mais laissons là ces cas extrêmes, soit d'hypertrophie, soit de défaut de développement, et passons à des états du col que nous rencontrons communément chez les femmes stériles.

Au commencement de cette section j'ai dit qu'« il fallait que le col fût de grandeur, de forme et de densité convenables » . Après avoir parlé de sa grandeur et des variations qu'elle subit, nous nous demanderons quelle est la forme qu'il doit avoir.

11 doit être arrondi et tronqué. Si maintenant nous nous reportons au tableau de la page 237, nous verrons que sur 218 femmes stériles, le col était fléchi chez 71. Parmi celles-ci, 19 avaient des flexions supra- vaginales compliquées de quelque déplacement du fond. La flexion était associée à la forme conique dans 52 cas, à quelques--uns desquels se liaient aussi des déplacements du corps de l'utérus. Le col était droit, conique et induré dans k; droit, conique et allongé dans 109; droit, conique, allongé et nori induré dans 7 ; granuleux et conique dans o.

Il est ainsi démontré que la forme conique du col^ qu'elle soit fléchie, droite, allongée ou non, dispose à la stérilité, puisque nous en avons ici 175 cas sur 218. Nous devons distinguer entre la stérilité naturelle ac-^

quise ou accidentelle, et ne pas oublier qu'ici nous ne parlons que des femmes mariées qui n'ont jamais conçu .

Un dessin fera mieux comprendre ce que j'entends par un col conique. La figure 81 représente un type normal de col arrondi et tronqué. Maintenant, si nous examinons le col étendu dans la direction de la ligne pointée «, nous aurons une forme assez fréquente de col conique, qui sera presque toujours associée à une coarctation de l'orifice, et presque aussi constamment, à une induration. Tant que la conicité ne sera pas plus développée qu'elle ne l'est ici, il sera facile d'y remédier, et si tout le reste est normal, on pourra compter avec beaucoup de certitude sur la disparition de la stérilité. Dans ce but, l'incision de l'orifice et du col suffira, comme pour la dysménorrhée.' L'opération n'élargira pas seulement l'orifice; mais, si les fibres circulaires du col sont, divisées d'une manière convenable et complète, les lèvres du museau de tanche, au lieu de former, en se rephant, un petit point rond, se relèveront et se sépareront l'une de l'autre, et donneront au col la forme naturelle d'un cône tronqué plutôt que d'un cône aigu, comme ci-dessus; en se tronquant

FiG. 81.

ainsi, il devient plus court; ou, en d'autres ternies, en se rapprochant de la forme plus naturelle, il prend aussi un volume plus normal. La forme conique dont le type est représenté dans la figure 65, page 216, est la plus modérée et la plus favorable. Mais si le coi s'étend dans la direction de la ligne pointée 6, une simple incision ne le ramènera pas aussi facilement à un état normal.

On trouve quelquefois le col aussi conique que la tête d'une taupe, s' amincissant graduellement à partir de l'insertion du vagin ; il est beaucoup plus long que large et se termine presque en pointe au museau de tanche.

Quand il me revient à l'esprit que le col était droit, conique et allongé dans 116 cas sur 210, c'està-dire dans plus de la moitié, je pense maintenant que j'ai fait une grande méprise dans le traitement de ces maladies, en incisant simplement l'orifice et le col ; la même méprise a été commise par tous les autres chirurgiens.

Je me propose maintenant d'amputer une portion du col dans tous ces cas, afin de lui donner une forme aussi rapprochée que possible de la forme naturelle. Par exemple dans la figure 82, le col devra être amputé au point indiqué par la hgne pointée.

Nous nous sommes tous effrayés à l'idée de tronquer le col de cette manière ; nous nous contentions de le fendre simplement pour faire disparaître les souffrances

258 CHIRURGIE UTERINE.

causées par les menstrues, pensant que, si nous réussissions en cela, nous pourrions espérer aussi réussir à d'autres points de vue. J'ai incisé le col de la matrice, et j'ai souvent vu la conception arriver peu de temps après ; j'en ai incisé des vingtaines, bien plus, des centaines, où j'ai obtenu un soulagement dans les-douleurs; mais com-

FiG. 82. - . , „ ^ , . , ,

bien de lois ai-je ete desappointe, quant au but principal de l'opération! Et pourquoi? parce que dans beaucoup de cas, je le vois maintenant, il faut faire plus que d'ouvrir le canal du col.

Lorsque je jette les yeux sur la liste des cas où l'opération a été promptemeiit suivie de conception, je découvre que si l'orifice était resserré dans presque tous les cas, le col ne présentait rien d'inaccoutumé dans sa longueur; tandis qu'en examinant de près tous ceux où l'orifice et le col ont été divisés, sans que la conception s'en soit suivie, je trouve, presque dans chacun d'eux, soit un col conique, allongé, soit quelque autre complication aussi défavorable, si non plus. Ne ressort-il pas de là que si nous voulons traiter ces cas avec plus de certitude et de succès, nous devons, toutes choses égales d'ailleurs, nous rapprocher autant que possible de l'état normal, en tronquant le col de manière à lui donner une grandeur et une forme convenables?

J'ai eu dernièrement l'occasion de revoir une femme non mariée chez laquelle j'avais pratiqué, il y a deux ans, l'amputation du col; l'orifice et le col avaient une apparence si parfaitement normale qu'on n'apercevait rien qui pût témoigner qu'une opération eût jamais été faite.

Avant de quitter ce sujet, je rapporterai encore quelques exemples de conicité du col. Nous pourrons rencontrer cette difformité accompagnée de flexion et de développement inégal des parties antérieure et postérieure, comme dans la figure 83. Ici nous ouvrirons le

FiG. 83.

FiG. 8/i.

col par une incision bilatérale, ou nous fendrons la lèvre postérieure directement en arrière; mais je pense que si l'objet principal du traitement est de rendre la fécondité à la femme, il vaudrait beaucoup mieux faire l'amputation dans la direction de la ligne pointée, et

ouvrir ensuite le col par une incision bilatérale. D'autres fois nous rencontrerons le col conique avec un canal droit, l'utérus tout entier ayant l'apparence d'un cône renversé.

J'ai toujours ouvert ces espèces de col par incision bilatérale; mais je ne puis me rappeler qu'un petit nombre de cas qui aient été suivis de conception. Je suis très-certain aujourd'hui qu'il eût mieux valu amputer et ramener de suite le col à une condition normale.

Il n'est pas rare de rencontrer un col conique accompagné de rétroversion. Quelquefois le déplacement paraît être le résultat de 1' elongation conique du col qui presse contre la paroi postérieure du vagin. La conception est impossible si la matrice se trouve dans les conditions de grandeur, de forme et de position représentées par la figure 85 ci-contre.

FiG. 85.

Ces exemples sont suffisants pour imprimer à notre esprit le caractère et la physionomie qu'affecte en général la forme conique. Mais il y a tel col qui ne peut être appelé conique, et qui cependant doit être traité de la même manière, si nous voulons rendre la

COL DE L'UTÉRUS. — ANOMALIES. 26i

femme féconde. Par exemple, j'ai vu en consultation à Paris, en mai 1863, une dame, âgée d'environ vingt-sept ans, qui était mariée depuis six ou sept ans sans avoir eu d'enfants. Elle avait toujours souffert d'une dysménorrhée depuis son mariage, et plusieurs médecins très-distingués l'avaient traitée. L'un d'eux lui dit que si elle venait à tomber entre les mains de quelque chirurgien qui voudrait ouvrir par incision le col de la matrice, il protesterait de toutes ses forces contre cette opération pleine de dangers. Il est inutile que j'insiste sur ses souffrances menstruelles et sur son état général d'irritabilité nerveuse. Il y avait antéversion, avec hypertrophie du fond en avant et en arrière, comme on le voit fig. 86, a b.

Le col était fléchi comme le montre le dessin. La lèvre postérieure recourrait l'antérieure et donnait à l'orifice la forme d'un croissant. La lèvre antérieure était granuleuse. Le col n'était pas, à proprement parler, conique, mais il était allongé, trop long pour permettre ^^^ ^^

une conception facile,

eût-il même été droit et souple. On ne pouvait dire que le canal du col fut resserré, et cependant la flexion était telle que les surfaces antérieure et postérieure

se trouvaient étroitement apposées comme deux cuillers mises l'une dans l'autre, ce qui présente toujours un obstacle complet à la sortie du flux menstruel. La conséquence de cet obstacle physique était une endo-métrite persistante, ainsi que le témoignait la présence d'un mucus de couleur brun foncé dans le canal cervical.

Je proposai ici de diviser le col bilatéralement, tout en disant à la malade que l'amputation nous donnerait de meilleures chances d'obtenir un soulagement durable. Son médecin consentit à l'incision de l'orifice et du col. Notre but était d'attaquer la dysménorrhée et r endo-métrite en élargisssant le canal, sachant bien qu'il serait très-difficile de rendre cette ouverture permanente, à moins de tenir la lèvre postérieure renversée ou roulée en arrière. Quoi qu'il en soit, l'opération fut ainsi faite, beaucoup contre les vœux de la patiente elle-même, qui réclamait l'amputation comme le mode de guérison le plus sûr, sinon le moins dangereux. Les premières menstrues qui suivirent l'opération se firent absolument sans souffrances, mais, malheureusement, il n'en fut pas ainsi dans la suite, et un autre traitement devint nécessaire. Dans des cas comme celui-ci, je suis certain qu'il vaudrait mieux commencer par amputer le col et l'inciser ensuite à une époque plus éloignée.

Si l'expérience prouvait que mes vues sont justes relativement à la nécessité d'amputer le col, quand il est long et conique, dans le but d'augmenter les chances de la conception, il serait important de simplifier

autant que possible l'opération. L'amputation du col avec des ciseaux, comme je l'ai toujours faite, est assez facile pour un chirurgien exercé, mais tous ne trouveront pas qu'il soit aussi commode de faire une coupure bien bonne, par cette méthode. Je n'ai pu me procurer une paire de ciseaux suffisamment courbe pour opérer nettement. Mais je crois que je suis enfin tombé sur quelque chose de mieux, que j'appellerai guillotine utérine. Cet instrument est fabriqué à Londres par Mayer, et à Paris par Charrière. Voici comment me vint l'idée de la guillotine utérine . En j uillet dernier (1 865) , mon ami le docteui' Henry Bennet me pria d'amputer le col allongé et hypertrophié d'une de ses clientes qui avait depuis longtemps une procidence. Le col se projetait hors de la vulve d'environ un pouce et demi.

Il fallait en retrancher trois quarts de pouce. Le docteur Bennet tint solidement l'utérus avec une pince à tenaculum double (fig. 87), fixée aux parties antérieure et postérieure du col, juste au-dessus du point choisi pour l'amputation. Je saisis alors le bout du col et, avec un bistouri, je le coupai instantanément. La plaie fut recouverte à la manière ordinaire, avec

FiG. 87.

la membrane muqueuse au moyen de sutures d'argent. ^ L'opération fut faite si rapidement et

si nettement, que je m'écriai aussitôt : « Pourquoi n'aurions-nous pas un instrument pour amputer le col d'un seul coup et pendant que l'utérus est en place, absolument comme nous en avons un pour exciser les amygdales? »

Je fis part de cette idée à M. Mayer ; la figure 88 représente l'instrument qu'il exécuta. Il consiste simplement à ajouter une lame à l'écraseur. Je me servais primitivement d'un fil d'archal pour étrangler la partie à amputer, mais je trouvai que ce fil s'écartait un peu de la ligne droite quand on le serrait, et qu'il heurtait le tranchant du couteau, lorsque celui-ci était poussé en avant ; alors, sur les conseils de M. Charrière, j'y ai substitué une bride en ressort de montre, repliée trois ou quatre fois sur elle-même, ce qui donne une surface plate le long de laquelle la lame glisse sans obstacle.

Quand on applique l'instrument, il

faut que la bride f embrasse le col au

point où on veut le couper; on tourne

FiG. 88. l'écrou h jusqu'à ce que la bride soit

serrée solidement autour de la partie ; on transperce le col avec l'aiguille au moyen de la coulisse d; puis on pousse vivement en avant la lame e, en faisant descendre avec force le manche a ; la partie embrassée par la bride est instantanément tranchée. Les hgnes pointées /, «, /, montrent les relations de la bride, de l'aiguille et du couteau, quand l'opération est finie. La malade doit être, bien entendu, couchée sur le côté gauche et l'opération exécutée sans traction sur l'utérus. La plaie sera recouverte avec la membrane muqueuse, de la manière décrite et figurée plus haut page 212. Il y a toujours quelque resserrement de l'orifice externe après toutes les amputations du col. Il vaut mieux, en général, laisser les choses suivre leur cours, et, deux ou trois mois après, ouvrir par incision l'orifice ainsi que le col, et les traiter absolument comme nous le ferions dans toutes les circonstances ordinaires qui réclament une pareille opération. Si nous cherchons à tenir l'orifice normalement ouvert, nous courrons le risque de contrarier la guérison de la plaie, et si nous avons recours à l'incision, trop tôt après l'amputation, c'est-à-dire immédiatement après le flux menstruel suivant, il pourra se faire que dans nos manipulations, nous détruisions les adhérences encore récentes et peu solides qui existent entre la muqueuse vaginale et la surface de la plaie. Cet accident m'est arrivé ; c'est pour cela que je veux avertir mes confrères.

L'induration du col coïncide si souvent avec, la stéri-

lité, qu'il est bon d'en parler à propos du volume et de la forme du col. Elle peut être naturelle ou acquise : naturelle, lorsque le col présente une apparence un peu cartilagineuse, comme dans un cas de dysménorrhée plus d'une fois compliqué par la présence d'un petit fibroïde dans la paroi antérieure de l'utérus; acquise, lorsqu'on la rencontre à la suite d'une inflammation chronique du col, dans laquelle l'état granuleux a disparu après un très-long temps et peut-être un long traitement. Bien que je n'aie point de traitement spécifique à indiquer, j'y attache cependant une grande importance, plus particulièrement s'il peut exercer de l'influence sur le volume, la forme et les relations de r orifice et du col. S'il existe dans le col un dépôt de tissu fibreux, conséquence du processus inflammatoire, je ne connais aucun moyen de provoquer son absorption, et je ne m'en occupe qu'accidentellement, parce que mon attention se concentre sur les moyens de corriger les conditions anatomiques et mécaniques que j'ai déjà discutées. Je sais que beaucoup de médecins donnent des altérants, des absorbants et des remèdes constitutionnels généraux, et font toutes sortes d'applications locales; qu'ils réduisent le col au moyen de la potasse caustique; mais l'induration persiste quand même, et je préfère l'amputation immédiate à toutes ces mesures lentes et incertaines. On suppose que l'écoulement produit par le caustique assouplit les parties; je n'ai pas vu qu'il en fût ainsi, bien que j'em-

ployasse souvent ce puissant agent, il y a quelques années. Je dois dire, cependant, que le traitement iodé du professeur Fletwood Churchill m'a donné de meilleurs résultats qu'aucun autre médicament, mais je lui reproche sa lenteur, et le docteur Churchill m'assure que si j'ai échoué avec ce remède, c'est que je n'ai pas persévéré assez longtemps dans son emploi. Je demande au lecteur qui désire des renseignements plus détaillés sur ce sujet, la permission de le renvoyer à l'ouvrage savant et classique que M. Churchill a publié sur les maladies des femmes.

Le docteur Barnes a récemment (7 juin 1865) présenté à la Société obstétricale de Londres, un mémoire dans lequel il discute avec beaucoup d'habileté l'influence qu'exerce la conicité du col sur la stérilité. La note suivante (1) est extraite du rapport du secrétaire, M. Meadows :

« Le docteur Barnes a décrit et figuré une forme de col utérin qui se projetait en cône dans le vagin, ce canal paraissant se réfléchir plus près de l'orifice interne que dans l'état normal. L'orifice externe, extraordinairement petit, permettait à peine l'introduction de la sonde utérine ; c'est là qu'était le siège réel de la constriction. L'orifice interne est une ouverture naturellement étroite et que l'on trouve généra-

(1) Lancet, 15 juillet 1865 : «De la dysménorrhée, de la ménorrhagie, de Tovarite et de la stérilité associées à une forme particulière du col utérin, et du traitement par division »; par Robert Barnes, M. D.

lenient normale dans les cas de dysménorrhée et de stérilité. Il est par conséquent inutile de le diviser; de plus, il est dangereux de le faire à cause de la proximité des gros vaisseaux et des plexus qui pénètrent r utérus dans son voisinage. Discutant la question de traitement, le docteur Barnes démontre que la dilatation est peu satisfaisante ; que l'incision de l'orifice interne, telle qu'elle est pratiquée au moyen du bistouri caché simple du docteur Simpson, et au moyen du bistouri caché double du docteur Greenhalgh, est dangereuse et superflue. Il reproche à ce dernier instrument de couper à la façon d'une machine automatique, qui ne laisse rien à faire au jugement de l'opérateur.

» L'instrument du docteur Barnes, construit comme une paire de ciseaux, agit d'après le même principe que celui du docteur Sims ; il incise seulement l'orifice externe, de manière à ouvrir la cavité du col, après avoir saisi entre les deux lames la partie qu'on se propose de diviser.

» L'opération est exempte de tous dangers; l'hémorrhagie est ordinairement légère, et l'on obtient une ouverture convenable. Le docteur Barnes a fait l'opération plusieurs fois, à l'hôpital et dans sa pratique privée ; les résultats ont toujours été satisfaisants. Un avantage de l'incision sur la dilatation, c'est qu'elle remédie à l'engorgement et à l'inflammation. »

L'admirable mémoire du docteur Barnes donna nais-

sauce à une longue discussion. Ce dernier et le docteur Baker Brown, seuls, parmi tous les orateurs, soutinrent les mêmes vues que moi, au sujet de la rareté relative de l'étroitesse de l'orifice interne comparée à celle de l'orifice externe.