ABCÈS INTRA-UTÉRIN

ment aux abords du col utérin. On introduit ensuite le bout de la seringue dans le museau de tanche, et l'on aspire une goutte du mucus qu'il contient. Il convient avant cela d'attirer le col en avant, afin de regarder dedans, et de voir exactement ce qu'il y a à faife. Si le mucus cervical est très-tenace, il se peut qu'on ne réussisse pas à en prendi^e ; alors, à la tentative suivante, après avoir introduit la seringue et pompé le mucus, il faudra passer l'index de la main gauche jusqu'aux bords de l'orifice utérin, et faire glisser le bout de l'instrument jusque sur la pulpe du doigt, en évitant de le séparer de la surface muqueuse ou de détruire son adhérence. Il importe, avant de procéder à cette manipulation, de débarrasser le vagin de tout le mucus qu'il peut contenir, afin que la seringue ne puisse en recueillir une portion qui viendrait se mêler à celui du col, et nuire, par conséquent, à la précision de nos observations.

Si nous cherchons à recueiUir du mucus sur un point plus élevé vers la cavité utérine, nous devons enfoncer la seringue d'un pouce dans le canal cervical, et conduire l'opération avec autant de délicatesse que nous venons de le dire. C'est avec intention qu'on a donné au bout de la seringue la forme bulbeuse que l'on voit dans la figure l/iO. Ce renflement, qui remplit l'orifice et le canal du col, empêche l'air d'entrer dans l'instrument, comme je l'ai vu arriver quand l'extrémité de la seringue était allongée et terminée en pointe. Lorsqu'il

s'agit de porter un liquide quelconque dans la cavité de l'utérus, il faut naturellement que le bout de la seringue se rapproche de la forme représentée dans la figure 1/|1 ; mais, si l'on doit aller le chercher dans le col, 'la forme bulbeuse est la meilleure.

Comme témoignage de la précision et de l'importance de cette méthode, je donnerai un exemple.

Le docteur Fauvel , laryngoscopiste distingué de Paris, me pria devoir une de ses clientes qui, mariée deux fois, avait eu un enfant de son premier mariage, mais n'en avait point eu du second. Elle était âgée de trente-cinq ans, et joignait à l'apparence d'une bonne santé des menstrues régulières et normales. L'utérus était légèrement en antéversion. Elle n'avait pas de leucorrhée, à proprement parler ; mais le mucus cervical semblait excéder un peu la quantité normale. Quelle pouvait être la cause de sa stérilité persistante pendant les huit dernières années, et même pendant les quatre dernières de son premier mariage ?

Les questions à résoudre étaient celles-ci : La semence était-elle normale ? Les sécrétions du vagin et du col empoisonnaient-elles lesspermatozoaires? Ceuxci entraient-ils dans le canal cervical ?

Une exploration fut faite une heure après le rapprochement sexuel : le mucus vaginal contenait en abondance des spermatozoa! res vivants ; le mucus cervical en contenait également, mais ils étaient tous morts. Un second examen microscopique, ftiit seulement huit

ENDOMÉTRITE. 477

OU dix minutes après le coït, donna les mêmes résultats. L'emploi du papier réactif resta sans valeur et ne me révéla rien; mais le microscope fît découvrir une grande abondance de pellicules provenant de l'épithélium, résultat d'une légère inflammation de quelque partie de la membrane cervicale.

Comme je l'ai dit plus haut, toutes les sécrétions anormales du vagin ont été classées sous le terme générique de leucorrhée, qu'elles émanent du vagin, du canal cervical ou de la cavité de l'utérus, et j'ai déjà jeté un rapide coup d'œil sur les conditions du vagin et du col qui donnent ordinairement naissance à ces écoulements; il me reste maintenant à mentionner celles de la cavité de la matrice. Nous savons tous que le muco-pus accompagne presque constamment les polypes, mais, comme nous en avons fait déjà l'objet de nos observations, nous n'en parlerons pas davantage. Quelquefois la cavité utérine devient, pour ainsi dire, .le siège d'un abcès régulier. Cet état a été particulièrement décrit par le docteur J. Matthews Duncan , d'Edimbourg.

« Une forme particulière de leucorrhée utérine, dit le docteur West (1), qui ne survient que chez les femmes âgées, et qui est associée à la dilatation de la cavité et à l'atrophie des parois de l'utérus, a été décrite par le docteur Matthews Duncan dans \ Edinburgh

(1) Ledums on the Diseases of Women, par Charles West^ M. D,^ I'ellow, etc. S*^ édition, 1864, p. 137.

478 CHIRURGIE UTERINE.

Medical Journal, mars 18G0. Les symptômes qui la caractérisent paraissent consister en douleurs particulières dans les lombes et dans le bassin, accompagnées d'un sentiment de constriction et d'écoulement de moco-pus. Sa guérison semble réclamer la dilatation de l'orifice interne contracté, au moyen de la sonde, et l'application de nitrate d'argent à l'intérieur de la matrice. Je crois avoir rencontré cet état une ou deux fois ; mais les malades, ayant l'esprit délivré de l'idée qu'elles pouvaient avoir un cancer utérin, préférèrent supporter leurs maux plutôt que de se soumettre à un traitement curatif. »

J'ai vu un cas bien caractérisé de cette sorte de leucorrhée. La malade, âgée d'environ soixante ans, avait un écoulement purulent du vagin depuis plus de douze mois. Mère d'une nombreuse famille, elle avait cessé d'être réglée à quarante-cinq ans environ. En explorant la malade, je trouvai le vagin plein de pus qui avait presque l'odeur cancéreuse, et toute la surface de ce canal, ainsi que celle du col, était excoriée et granuleuse. L'utérus, renversé en arrière, avait présenté pendant sa période d'activité un peu plus de volume que dans l'état normal : il me fallut quelque temps avant de découvrir la nature de la maladie; je n'y parvins qu'après avoir réussi à rétablir le vagin et le col dans un état de santé parfaite. Alors je m'aperçus que l'orifice, qui était très-petit, donnait issue à un écoulement purulent peu abondant, mais constant, et que

ENDOMÉTRITE. 479

cet écoulement était la cause de la vaginite, que j'avais prise pour la maladie primitive et traitée comme telle. Le canal cervical était très-étroit, fléchi et contracté à l'orifice interne, de telle sorte que l'utérus, incliné en arrière, contenait toujours environ 30 grammes de pus. Je commençai le traitement par la 'dilatation du col ; le pus fut ensuite évacué, et la cavité de l'utérus lavée au moyen d'injections d'eau tiède pratiquées avec un tube assez petit pour que le liquide pût s'écouler aisément au dehors par regorgement ; puis , je fis d'autres injections dans la cavité pyogénique, tantôt avec de la teinture d'iode, tantôt avec une solution de persulfate de fer. La malade, après avoir éprouvé de l'amélioration, finit par guérir complètement.

Nous pouvons ainsi porter des remèdes dans la cavité de l'utérus avec la plus grande sécurité, pourvu que nous ayons soin de pourvoir à la sortie facile du liquide injecté, soit au moyen de la tente-éponge, soit au moyen du dilatateur de Priestley ou d'Ellis, ou de quelque autre instrument analogue.

L'endométrite a été l'objet d'investigations récentes et nombreuses. Scanzoni, Routh et d'autres ont beaucoup écrit sur ce sujet. Le docteur Hall Davisa montré à la Société pathologique l'utérus d'une femme qui avait succombé à cette affection ; et le docteur Oldham a mis sous mes yeux, dans le spacieux muséum de l'hôpital de Guy, plusieurs spécimens remarquables des variétés de cette maladie, qui peut exister à des degrés divers

d'intensité, depuis le simple état d'inflammation et d'érosion de la muqueuse utérine jusqu'à sa désorganisation complète.

Les remèdes constitutionnels généraux sont ici naturellement indiqués, mais ils ne sont jamais dune grande valeur sans le traitement local ; nulle maladie utérine n'est plus difficile à soigner que l'endométrite. Le premier principe qui doit nous guider, c'est d'assurer une issue facile aux sécrétions qui se produisent dans la cavité de l'utérus. Le second, c'est d'approprier à cette cavité les applications locales et médicamenteuses à l'aide desquelles nous nous proposons de modifier ou de guérir, s'il est possible, sa surface malade. Quand j'ai trouvé le canal du col trop étroit et resserré, je l'ai largement incisé, toujours avec beaucoup de succès, comme dans les cas de dysménorrhée provenant d'une obstruction matérielle. Je dirai même que tant que les menstrues continuent, il est presque impossible de traiter sûrement un cas d'endométrite, sans adopter cette règle de pratique, sous quelque forme que ce soit. Les sécrétions de l'utérus ne doivent jamais rester enfermées dans sa cavité ; l'élargissement du col, en remplissant cette première indication, nous permet en outre d'employer les injections médicamenteuses, ou d'appliquer le nitrate d'argent en pommade, comme l'a recommandé et l'a fait avec succès le professeur Fordyce Barker, de New-York.

11 y a une forme bénigne d'endométrite, qui, sans

ENDOMÉTRITE. i81

donner naissance, paraît-il, à aucune sécrétion quelconque, est néanmoins accompagnée de grandes souffrances, et dure parfois longtemps avant d'être découverte. Le docteur Routh a particulièrement observé cette forme, qu'il appelle eudoméiriie fotidak (du fond de l'utérus). On peut la diagnostiquer avec beaucoup de précision. Placez la patiente à demi-inclinée sur le côté gauche, introduisez le spéculum à levier; fixez légèrement un tenaculum dans la lèvre antérieure du museau de tanche, pour l'attirer doucement en avant, en tenant son orifice ouvert de manière à pouvoir plonger le regard dedans ; passez alors avec précaution une sonde, préalablement chauffée, dans le canal cervical, sans employer de force, mais en la laissant pénétrerpour ainsi dire par son propre poids, jusqu'au fond de la matrice. Cette manœuvre ne cause aucune souffrance, tant que le point sensible n'est pas atteint ; mais alors se produisent de vives douleurs, qui souvent se prolongent pendant plusieurs heures après l'expérience. J'ai vu des cas de cette sorte, et je me rappelle une dame de l'un des États du Sud, qui, mariée depuis six ou sept ans sans avoir eu d'enfants, était devenue malade et tout à fait invalide peu de temps après son mariage. Pendant trois ou quatre ans, il lui était impossible de marcher ; aussi devait-on la porter de sa maison à la voiture toutes les fois qu'elle voulait sortir, chose rare, du reste, car elle passait presque tout son temps au lit ou sur une chaise longue. Heureusement elle pouvait

manger, ce qui lui avait permis de conserver ses forces et son embonpoint, malgré ses souffrances. Le symptôme le plus pénible qu'elle éprouvait consistait en une douleur incessante dans la hanche gauche près de l'articulation. Elle avait une érosion granuleuse de l'orifice et du col, accompagnée d'un écoulement leucorrhéique, qui fut guéri dans le cours de deux mois. Mais la douleur de la hanche gauche et l'impossibilité de marcher persistèrent en dépit de tout ce que nous fîmes. Pensant que l'état morbide du col était la principale cause de ces maux, et que la douleur de la hanche était simplement un exemple de l'arthrite hystérique de sir Benjamin Brodie, je n'avais fait aucune exploration utérine, et je fus tout surpris de ne constater aucune amélioration après la guérison de l'érosion cervicale et de l'écoulement. C est alors que, pour la première fois, j'explorai la cavité de l'utérus. Au moment où la sonde dépassa l'orifice interne, la malade se plaignit de ressentir une douleur intense dans la hanche gauche. Je fis appeler en consultation M. le docteur Alonzo Clark, et nous arrêtâmes le traitement à suivre, qui devait consister en applications médicamenteuses dans la cavité utérine. Le canal du col fut d'abord dilaté, et la maladie, avec tous ses symptômes douloureux, fut parfaitement guérie dans l'espace de quelques semaines, en injectant deux ou trois fois par semaine quelques gouttes de glycérine dans la cavité de l'utérus. Cela se passait en 1858; dans le cours de l'année suivante,

ENDOMETRITE. 483

notre patiente devint mère, et depuis elle a eu d'autres enfants.

En ce moment, M. Holmes Coote et le docteur Greenhalgh soignent avec moi un cas d'endométrite où la douleur est presque entièrement concentrée dans la hanche et dans la région inguinale gauches. Il suffit de toucher le plus délicatement possible le canal du col avec la sonde, pour que la douleur la plus intense se fasse sentir à l'instant même dans ces régions. Ici la douleur n'existe pas seule, il y a encore tuméfaction des parties affectées, comme nous le voyons dans quelques formes d'hyperesthésie hystérique.

J'ai vu, il y a peu de temps, avec le docteur Thierry Meigs, de Paris, une malade qui, outre les autres symptômes d'une maladie utérine, ressentait de vives douleurs dans l'ovaire gauche, dans le sein du même côté et dans la région épigastrique. Tout indiquait que l'utérus était le siège de ' maladie; mais un examen superficiel n'avait pas démontré la relation qui existait entre cet organe et les expressions symptomatiques. La position de l'utérus était normale ; son fondue paraissait pas hypertrophié; il n'y avait ni leucorrhée, ni engorgement du col. Après avoir placé la malade dans la position convenable, je fis l'exploration de la cavité selon la méthode que j'ai exposée ci-dessus ; j'introduisi déhcatement la sonde dans le col; mais le passage de l'instrument le long du canal fut accompagné d'une exsudation sanguine subite, peu abondante, et d'une douleur vive^ qui devint plus vive encore quand la

484 CHIRURGIE UTERINE. ,

sonde atteignit le fond de l'utérus, et qui, de ce point, rayonna vers les autres foyers douloureux que j'ai indiqués. L'exsudation d'une petite quantité de sang, par suite du passage de la sonde dans le canal cervical, est, je dois le dire, un signe ordinaire de l'inflammation subaiguë de ce canal.

Dans le cas dont je parle, l'application d'une seule tente-éponge, suivie de l'injection de 2 grammes de teinture d'iode, produisit un soulagement immédiat et presque complet. Le même moyen, répété dix ou douze jours après, amena une guérison parfaite. Pendant les deux années précédentes, cette malade avait été traitée sans succès par plusieurs autres médecins.

On reconnaîtra probablement, je pense, que bien des souffrances névralgiques inexpliquées sont symptomatiques de quelque endométrite légère, dont le cas précédent peut être pris pour type.

11 y a lieu d'espérer qu'en drigeant plus particulièrement notre attention et nos investigations du'côté de la cavité utérine, nous parviendrons à découvrir, expliquer et guérir les maladies qui l'affectent, avec autant de certitude que nous guérissons aujourd'hui les affections diverses du col et de son canal.

Dans beaucoup de cas où les spermatozoaires meurent rapidement dans le canal cervical, on pourra reconnaître que la source du mal existe dans la cavité de l'utérus.