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que constitue, de ce fait, un excellent signe de guérison probable de coxalgie. Néanmoins, dans l’ensemble, c’est surtout, en dehors de la radiographie, aux signes locaux de l’inflammation que nous nous adressons pour suivre l’évolution du processus inflammatoire.

Chaleur.

Si nous lisons les livres classiques nous n’y voyons mentionner la chaleur que de façon très accessoire. Jn le Deniu et Delbet Mauclair dit « on note parfois une élévation detempérature locale, mais le fait n’est pas constant » et Gangolphe:à l’article consacré à la tumeur blanche du genou « la main appliquée à plat peut constater une légère augmentation de la température locale, mais ce fait est exceptionnel, et surtout lié à une poussée inflammatoire. »

In Duplay et Reclus Kirmisson n’en fait pas mention dans la tumeur blanche du genou. |

Dans son traité de chirurgie infantile Broca est est plus explicite. Il dit que dans les tubcrculoses ostéo-articulaires « la région est plus chaude, constation qui peut donner quelques renseignements sur l'activité du processus ». Et plus loin «la chaleur de la région est accrue, c'est même un signe pour déterminer si le processus tend ou non à s’éteindre », mais lorsque cet auteur étudie la tumeur blanche du genou, il n’en reparle plus.

. A notre avis, au contraire, cette chaleur est très

LAN ÉoR ED

intéressante, et constante, au genou tout au moins, où nous allons l'étudier. Sa disparition est pour nous un des meilleurs signes de guérison. L’immobilisation n’est cessée à l'hôpital maritime qu'après complet

refroidissement de la jointure.

Pour rechercher la chaleur du genou voici comment nous procédons. Très souvent, surtout si l’enfant n’a pas encore élé immobilisé, s’il a continué à marcher, la constatation est extrêmement nette ; la paume de la main appliquée successivement du côté sain et du côté malade perçoit de suite cette élévation locale de température. Afin de bien la mettre en évidence mieux vaut palper avec le dos de la main et des doigts, la face dorsale de la main étant plus sensible à la chaleur que la facepalmaire.On palpera successivement les faces antérieures du genou et de la cuisse, et antério-externe de la jambe, du côté sain puis du côté malade. Pour avoir des résultats précis nous conseillons de ne pas palper l’enfant immédiatement après l’avoir découvert, d'attendre quelques instants que l'équilibre de température se soit établi entre la peau et l'atmosphère ambiante. Faute de quoi les deux membres paraîtront uniformément chauds, la peau ayant conservé la chaleur des vêtements ou du lit. En procédant au contraire comme nous l'avons indiqué on trouvera: du côté sain un genou manifestement plus froid que la jambe et la cuisse correspondantes; du côté malade un genou au contraire, plus chaud que la jambe el la cuisse correspondantes. Suivant l'expression pitto-

resque de M. Ménard, il ya du côté malade un équateur : le genou, entre deux. pôles : la jambe et la cuisse. Si l’on voulait conserver l’image pour le côté sain il faudrait dire qu’un pôle : le genou s’est glissé entre deux moitiés de l’équateur : jambe et cuisse, Nous insistons pour dire que ce signe est constant, nous l’avons cherché sur plus de cent tumeurs blanches en évolution en traitement à l'hôpital mari- . time, el toujours trouvé. Systématiquement M. Ménard le recherche depuis de nombreuses années, ses observations sont concordantes. Nous l'avons trouvé aussi bien dans les arthrites fongueuses banales que dans l’hydrops-tuberculosus. Tout genou tuberculeux est chaud. Are | Que devient la chaleur avec l’évolution de l’arthrite ? L'enfant marche-til,les signes d’arthritesontils plus intenses, la suppuration apparaît-elle; cette activité du processus inflammatoire va se traduire par une nouvelle élévation de température locale. L'enfant est-il au contraire immobilisé, les signes d’arthrite vont lentement, très lentement, s'atténuer et au bout de dix-huit mois, deux ans, cette chaleur locale nous ne la percevrons plus, et encore atténuée, qu’au niveau de l’interligne articulaire où s'est réfugiée la synoviale, par suite de la condescence partielle de ses feuillets. Pour rechercher à cette période la chaleur le pouce et l'index sont placés en fourche sur l’interligne. Le pli interdigital répond à la face antérieure de l’interligne, juste au-dessous de la pointe de la rotule, les faces palmaires du pouce et V. Lefranc 3

Re ere |

de l'index ou mieux leurs faces dorsales répondant aux parties latérales de l’interligne. Comparez d’un côté et de l’autre, comparez avec la chaleur de la cuisse et de la jambe, et vous percevrez la différence.

Plus tard, mais au bout d’un temps très long, souvent au bout de trois, quatre ans, après le début de la maladie, parfois davantage, le genou finit enfin par se refroidir ; d’équateur il redevient pôle. À ce moment peut-on dire que Ja disparition de la chaleur coïncide avec l'extinction de la poussée inflammatoire ? Tout semble indiquer qu’il en est ainsi, mais il faut bien se garder en pratique de juger la guérison d’une ostéo-arthrite tuberculeuse sur un seul symptôme. On sait combieu avant de permettre la marche à un malade, l’on a de scrupules et d'hésitations. Il n’est pas trop de s’entourer d’un maximum de précautions et c’est pourquoi la recherche de la chaleur locale, et surtout la constatation de sa disparilion, faits si négligés habituellement, sont d'un très gros intérêt, D'ailleurs en matière d'ostéo-arthrite tuberculeuse le facteur important reste la durée. Même si le genou est froid, même s’il a perdu toute trace de sensibilité restez sur vos gardes si la maladie n'a pas un minimum de trois ou quatre ans. Nous ne prenons pas évidemment la durée minimum de trois quatre ans au sens strict du mot. Nous voulons dire par là qu’il sera toujours dangereux de faire marcher un enfant qui au bout de dix-huit mois, deux ans, aura refroidi son articulation. Nous avons eu l’occa-

sion d'observer un certain nombre d’enfants à qui la marche avait ainsi été autorisée. lemédecin s'étant laissé séduire par la disparition des signes d’inflammation. Nous avons toujours vu après quelques mois, parfois quelques semaines seulement, les signes d’arthrite réapparaître. Si au contraire latumeur blanche date de trois où quatre ans, et que le genou se soit refroidi, on peut, au sens ou on l'entend habituellement en matière de tumeur blanche, parler de guéri- son et permettre la marche. Il sera prudent cependant d'attendre cinq à six mois après complet refroidissement. Mieux vaut pêcher par excès que par défaut de prudence. Dans d’autres circonstances la maladie dure depuis cinq, six ans et le genou reste chaud, peut-on cesser l’immobilisation ? Nous ne le pensons pas: Nous avors sous les yeux à l'hôpital maritime un enfant dont l’arthrite date de sept ans. Alors que le genou était encore légèrement chaud la marche fut cependant autorisée sans appareil il y a quelques mois. À l’heure actuelle l'enfant est au lit avec une arthrite en pleine poussée évolutive. Un peu d’hydarthrose de l’autre genou indique que celui-ci s’est pris à son tour. Il est des cas dont la lenteur d'évolution finit par désespérer familles et médecins. Dans ces cas des considérations d'ordres divers peuvent faire autoriser la marche, maïs à la seule condition de maintenir le genou appareillé. Mieux vaut, si le malade est parvenu à l’âge adulte, pratiquer une résection du genou qui seule viendra à bout de la tumeur blanche.

Si la chaleur a cette importance pratique, si elle permet de suivre l’activité de la poussée inflammatoire, on comprend (out l'intérêt qu’elle peut rendre aux médecins en clientèle, et même à l'hôpital. Trop souvent, en effet, les mères de famille ne comprenant pas l'utilité d’une immobilisation de plusieurs années pérmettent à leur enfant de jouer, de marcher, et cela quelquefois dès les premiers mois du traitement. La mère accepte bien encore une immo- -bilisation relative, mais il est rare qu’elle condamne son enfant suivant les conseils du médecin à une immobilisation absolue. Faites au contraire constater à la mère, comme nous l'avons vu faire à M. Ménard, la différence de température entre les deux genoux, montrez-lui que le genou malade est plus chaud, et dites-lui que vous ne pourrez permettre la marche que lorsque les deux genoux seront revenus à la même température, vous serez étonnés de voir la mère surveiller de très près la chaleur du genou, et accepter facilement une très longue immobilisation. Il nous est arrivé de voir des mères prévenir d'avance qu'il m'était pas encore temps de faire lever l'enfant, le genou étant toujours chaud.

On nous objectera sans doute qu'il est difficile de surveiller le genou, celui-ci pendant toute la durée de l’arthrite étant immobilisé dans un appareil plâtré. L’objection ne lient pas, tout appareil devant être fenêtré au niveau de la région malade à surveiller.

Il y a quelques années, on avait tenté à l'hôpital maritime de traduire objectivement cette élévation

re de température locale, Des expériences furent faites à l’aide de thermomètres circulaires à cuvette enroulée. Nous n’avons pasrepris ces expériences, M. Ménard nous ayant dit que, conduites avec toutes les précautions scientifiques, elles ne donnèrent aucun résultat bien net. On fut étonné de voir qu'une différence de température, très sensible à la main, ne se traduisait objectivement au thermomètre que par une différence de quelques dixièmes de degré. Pour éviter l’influence de la température ambiante on enyeloppait extérieurement le thermomètre, le thermomètre ainsi appliqué sur le genou donnait non pas la chaleur superficielle, mais la chaleur centrale du membre. Au reste tout ceci n’a aucune importance pratique ; une seule chose nous intéresse, c’est que sur un genou malade il sera toujours facile de sentir à la main une élévation de température locale.

C: symptôme, on le voit, méritait d’être mieux étudié puisque, d’une part, il sera un excellent guide | permettant de suivre l’évolution de Parthrite tuberculeuse, et que d’autre part, il peut aider le médecin à faire comprendre aux familles là nécessité d’un long traitement, d’une longue immobilisation de la jointure malade.

Ce que nous venons de voir au genou est vrai pour toutes les articulations superficielles. Evidemment, il ne faut pas songer à rechercher la chaleur dans la coxalgie, la hanche étant trop profonde, de même on aura quelque difficulté à la trouver dans la scapulal- ‘Agie.

Elle sera par contre assez nette dans l’arthrite tibio-tarsienne, on la trouve surtout en avant, et de chaque côté du tendon d’Achille. L'on juge par comparaison avec le côté malade d’une part, avec la face dorsale du pied et la face antérieure de la jambe d'autre part. Au coude elle est surtout nette en arrière, taut au pourtour de l’olécrane, au niveau des dépressions latéro-olécranienne. A ce niveau la synoviale est superficielle et son inflammation facilement perçue. Comparez avec le côté sain, avec la chaleur de l’avant-bras et du bras, et vous percevrez d'habitude assez nettement l'élévation de température Au poignet c’est à la face dorsale surtout qu'elle se manifeste, L'opposition entre le dos de la main normalement froid et la face dorsale du poignet chaud en cas d’ostéo-arthrite est d'ordinaire assez frappante. D'ailleurs nous reconnaïissons volontiers qu’à ces diverses articulations la perception de la chaleur est ordinairement moins nette qu’au genou; de plus, à ces diverses articulations, de la disparition ou plutôt de la non perception de la chaleur on ne peut guère conclure à l'extinction du foyer. Nous avons d’autres signes plus importants, et celui-citrès ‘accessoire devient pratiquement négligeable ; aussi en pratiquele recherchons-nous très peu, et le voyonsnous trèspeu recherché à l'hôpital maritime.

Tuméfaction

Au même titre que la chaleur la tuméfaction traduit l’activité du processus inflammatoire, Se mon--

trant dès le début de l’arthrite dans les articulations superficielles comme le genou ellesuivra les poussées inflammatoires, disparaissant avec l'extinction du

foyer tuberculeux. | __ Au poignet le gonflement commence par la région dorsale où il vient effacer les saillies tendineuses et osseuses. Puis en dedans et en dehors les apophyses styloïdes disparaissent, la Labatière anatomique se comble et le gonflement gagne la face palmaire dont les plis s’effacent. Le poignet devient cylindrique avec sur sa face dorsale des bosselures.

Au coude reliefs et méplats commencent par s’effacer en arrière. Les méplats, qui normalement séparent la saillie médiane de l'olécrane prolongé par le tendon tricipital des saillies latérales de l’épicondyle. et de l’épitrochlée, se comblent. Puis les reliefs des masses musculaires épicondyliennes et épitrochléen- : nes disparaissent, la dépression en V s’efface et la région du coude revêt alors la forme d’un fuseau dont le grand diamètre transversal répond à l’interligne. |

A l'épaule le gonflement d’abord peu appréciable, l'articulation étant profonde et le deltoïde atrophié, vient par la suite soulever le moignon-‘de l'épaule, puis le creux de Paisselle.

A la tibio-tarsienne la tuméfaction revêt un aspect

spécial qui en fait avec la limitation des mouvements le meilleur symptôme d’arthrite tibio-tarsienne : c’est la tuméfaction à quadruple saillie, la tuméfaction à quatre bosses comme dit M. Ménard dans son

enseignement oral. Pour bien voir ces tuméfactions prenez le membre malade et le membre sain et regardez les comparativement d’abord en avant, puis en arrière. Vous voyez du côté sain deux malléoles très saillantes,du côté malade les malléoles sont effacées ; du côté sain en avant de chaque malléole un méplat, du côté..malede en avant de chaque malléole une saillie, une bosse qui remonte à deux ou trois centimètres au-dessus de la malléole et descend d’autant sur le dos du pied. Regardez bien la bosse antérointerne, elle a une grande importance, nous le verrons tout à l'heure. Entre les deux saillies antérieures la tuméfaction est diffuse. En arrière du côlé sain vous voyez un tendon d'Achille très saillant, de chaque côté üun méplat, puis latéralement les malléoles. Du côté malade toute la région est arrondie et les deux méplais sont remplacés par deux saillies, deux bosses qui, comme les antérieures, remontent sur la jambe et descendent sur le pied.

Cet examen attentif est très important. Avec ce seul examen on peut faire un diagnostic très précis du siège de l’arthrite et en particulier savoir si l’arthrite est bien libio-tarsienne et non sous-astragalienne. L’arthrite sous-astragalienne antérieure et postérieure donne, comme la tibio-tarsienne, une tuméfaction de la région, mais d’abord ce gonflement ne remonte pas sur la jambe, effaçant à peine les malléoles, et surtout une des saillies manque: l’antéro-interne. La tête de l’astragale forme barrière empêchant la tuméfaction de gagner vers la région

Sn

pré-malléolaire interne. Nous avons vu M. Ménard insister beaucoup sur ce symptôme et nous avons appris près de lui à reconnaître, d’après le seul examen d'une tuméfaction de la région du coup de pied, le siège de l'articulation malade. |

Au genou le gonflement très précoce est d’abord sous-quadricipital encadrant la rotule en fer à cheval, puis les méplats latéro-rotuliens disparaissent, et, dans les formes ordinaires le genou uniformé:ment tuméfié devient globuleux. Le creux poplité lui-même est tuméfié. Si on compare le côté sain et le côté malade on trouve du côté sain des parties molles uniformément souples permettant de distinguer les tendons et plus profondément le relief osseux, du côté malade on trouve au contraire un creux poplité infiltré opposant à la main une résistance tout à fait différente, L'examen successif des deux creux poplités révèle cette différence à la main la moins exercée. L’infiltration du creux poplité est . manifeste presque toujours,même dans les cas légers et ou ne doit jamais oublier de la rechercher alors même que la tuméfaction semble presque inexistante en avant.

A la hanche on ne peut guère songer à rechercher la tuméfaction dès le début, l'articulation étent ici trop profonde. Pourtant on ne doit pas ignorer qu’assez rapidement cette tuméfaction,si peu visible qu’elle paraisse, n’en existe pas moins et que sa recherche est de première importance. Elle constitue pour Clavé un des éléments de la triade révélatrice

de la nature tuberculeuse de l’arthrite coxo-fémorale, les deux autres termes de la triade étant l’adénite iliaque et l’hypotonie des fessiers.Pour la rechercher émpaumez la région trechantérienne de façon à sentir,entre le pouce placé en avant et les quatre autres doigts placés en arrièré, la région du col et de la tête fémorale. Faites cet examen sur le malade couché et symétriquement ; de cette façon les muscles relâchés et de plus atrophiés vous permettront d'apprécier un épaississement même peu accusé de lParticulation malade: Vous le percevrez surtout en arrière dans la région rétro-trochantérienne nôrmalement déprimé et d'ordinaire comblé en-cas de coxalgie, ce qui fait croire à un épaississement du trochanter. Contrairement à ce que l’on a dit autrefois le trochanter n'esl pas épaissi il est seulement enveloppé de parties molles épaissies, œdématiées.

Que devient la tuméfaction au cours de l’évolution du foyer ostéo-articulaire ? D’une façon générale on peut dire que la tuméfaction est d’autant plus marquée qu’est actif le foyer tuberculeux. A foyer peu actif correspondra une tuméfaction minime, parfois même à peine perceptible dans certaines articulations comme la hanche ; à foyer très inflammatoire correspondra une tuméfaction souvent considérable, pouvant arriver à devenir,au niveau d'une articulation aussi profonde que la hanche perceptible à la simple inspection. Il n’est pas rare et ceci est surtout frappant dans la coxalgie de voir à une période assez avancée de la maladie se développer

Pr

un empâtement diffus de la région. La tuméfaction qui jusque-là était à peine marquéedevient manifeste. Cette tuméfaction tardive est la conséquence d’une poussée inflammatoire qui souvent sé terminera par la formation d’un abcès. Ce gonflement tardif de même que la douleur tardive que nous étudierons et qui l'accompagne d'habitude persiste longtemps. Il peut céder, en partie, à l’immobilisation dans un appareil. 11 disparait même complètement dans les cas les plus heureux. Plus souvent l’abcès se montre sur un ou plusieurs points autour de la région tuméfiée ou bien encore l'œdème cesse en grande partie et une collection liquide semble lui être substituée.

-L’œdème inflammatoire peut donc devenir un signe

précurseur d’abcès.

Chez un malade immobilisé, dont l’activité du foyer se calme, nous verrons peu à peu la tuméfaction diminuer ; les saillies normales reparaissent, les méplats se dessinent à nouveau, et cette disparition de la tuméfaction, cet asséchement des tissus est un des meilleurs symptômes sur lesquels on puisse se baser pour conclure à la guérison probable de lostéoarthrite.

Il y a une forme d’ostéo-arthrite sur laquelle on insistait autrefois : la carie sèche. Cette carie sèche fréquente à l'épaule s’y traduirait outre les craquements articulaires par un ratatinement de la région avec saillie exagérée de l’acromion et de la tête humérale faisant croire à la luxation, et excavation

des fosses sus et sous-épineuses. Dans cette forme il

n’y aurait donc pas de tuméfaction. L'expérience de l'hôpital maritime semble montrer que chez l’enfant tout au moins la scapulalgie ne diffère guère des autres ostéo-arthrites. Si la tuméfaction est peu marquée c’est que l'articulation est profonde. Il est vrai que la poussée inflammatoire est généralement peu intense et qu'il est assez rare dans une scapulalgie de voir survenir des abcès.

Eléments de la tuméfaction ie

Nous venons de voir comment se manifeste et comment évolue la tuméfaction dans les ostéo-arthrites tuberculeuses, il est intéressant de se rendre compte de quels éléments elle est constituée, quels üssus y participent. Cette analyse n’a pas un intérêt purement théorique, nous verrons que certains éléments de la tuméfaction nous fournissent des renseignements, accessoires sans doute, mais non négligeables. Le gonflement de la région articulaire est dû : d’une part à la distension de la synoviale par le liquide intra-artisulaire et les fongosités, c’est-à-dire par le foyer tuberculeux, d'autre part à la réaction inflammatoire des tissus du voisinage. Les livres classiques insistent d'habitude sur la distension mais parlent à peine et souvent même négligent la réaction inflammatoire de voisinage. C’est pourtant moins la présence d’un liquide ou de masses plus ou moins solides dans l'articulation qui peut faire por-

ter un diagnostic d’arthrite ou permettre d'en suivre l’évolution que la réaction inflammatoire des tissus du voisinage. Seule cette réaction ‘est en raison directe de l'intensité du processus inflammatoire.

1° Distension de la synoviale par le foyer tuberculeux. — On recherchera le liquide articulaire par la manœuvre classique de renvoi du liquide facile à exécuter aux points où la synoviale est superficielle. Au genou le choc rotulien nous donnera des indications plus précises, mais pour le trouver il ne faut ni trop, ni trop peu de liquide dans la jointure. S'il y en a beaucoup, la synoviale est très distendue et l’on ne parvient pas à chasser tout le liquide sousjacent à la rotule. S’il y a peuide liquide, il se loge dans les culs-de-sac, il ne sera pas toujours aisé de le ramener sous la rotule. D'ailleurs le plus souvent renvoi du liquide et choc rotulien sont loin d’être nets, la jointure se trouvant plus ou moins remplie de fongosités. Ces fongosités donnent à la main qui palpe l’impression de masses mollasses pseudofluctuantes, puis plus franchement fluctuantes quand elles sé ramollissent. Ces fongosités pourront être senties dans toute l'étendue de la synoviale, au niveau de l'interligne, dans les culs-de-sacs, dans les prolongements.

2° Réaction inflammatoire de voisinage. — A linfiltration œdémateuse participent tous les tissus péri-articulaires et inter-articulaires.. |

La peau est épaissie. Tandis que du côté sain on

forme aisément avec le système cutané un pli souple

D) O 1eme

qui se détache largement de l’aponévrose, du côté malade on forme plus difficilement un pli. Ce pli est notablement plus épais et moins étendu, ce quitient à une sorte d’'empâtement léger qui augmente à la fois l'épaisseur et la consistence dun tissu cellulaire ainsi que son adhérence avec les plans aponévrotiques. Cependant, il semble bien que cet épaississement dela peau doublé de son pannicule cellulo-adipeux soit moins une réaction inflammatoire qu’un trouble dystrophique. Il s'étend en effet à tout le, membre malade. Il est évident à la jambe dans les coxalgies, très net au mollet dans les tumeurs blanches du genou, C’est sans doute un trouble de même ordre que l’atrophie des os, l’atrophie musculaire, l’hypertrichose, l’hyperpigmentation de la peau soumise au hâle marin, tous troubles trophiques qui s'étendent à toute la longueur du membre malade.

Ce sont surtout les issus mous SOuS-aponeorotiques et péri-articulaires qui s’infiltrent, mais ce fait ne paraît pas évident au premier abord. On a toujours tendance à croire que l'os surtout est tuméfié, gonflé. Quand on palpe en effet une ostéo-arthrite tuberculeuse, on a l'impression que les extrémités osseuses articulaires sont très hypertrophiées, Ce fait est frappant à la hanche où le trochanter donne l'impression d'être franchement épaissi. En réalité la radiographie montre qu'il s’agit là d’une mauvaise interprétation des données de la palpation. En étudiant la radiographie nous avons en effet vu que les extrémités osseuses articulaires n'étaient que légè-

Les is

rement hypertrophiées. Cette hypertrophie insignifiante n’est pas perceptible à la palpation, sauf peut-être dans certaines formes de tumeur blanche du genou. On saura donc en général que ce sont les parties molles et non les extrémités osseuses qui sont épaissies. L’os à peu près normal est enveloppé d’une gangue inflammatoire.

La synoviale est également œdématiée, infiltrée, épaissie. On peut la rechercher au coude au niveau des parties latérales du cul-de sac sous-tricipital; on la trouvera surlout au genou. « Faites aller, dit Broca, et venir plusieurs fois l'index sans appuyer fort à la limite supérieure du cul-de-sac quadricipital, de préférence sur les côtés là où le muscle estmince. A l’état normal on ne sent aucun ressaut, tandis que du côté malade on en sent un comme une petite marche d'escalier ; c’est le point favorable à l’exploration pour ces motifs que les lésions ÿ sont au maximum, que la membrane y est en double épaisseur, quelle repose sur un plan résistant. » Cet épaississement de la synoviale on ne le percevra pas durant toute la durée de la maladie. Dans les vieilles tumeurs blanches du genou la synoviale s’est réfugiée dans l'interligne, ne comptez donc plus trouver son épaississement après dix-huit mois, un an.

Enfin les /ibro-cartilages semi-lunaires inter -articulaires eux-mêmes participent à l’infiltration, leur tuméfaction dans la tumeur blanche du genou constitue un symptôme qui mérite à notre avis quelque