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Les signes locaux d’inflammation.

La mensuration.

Les divers modes de guérison : ankylose et récupération des mouvements.

Dans un dernier chapitre, nous avons lenu à parler des arthrites tuberculeuses que complique la pré-

sence d'une caverne osseuse voisine. Ce faisant,

nous estimons ne pas sortir du cadre général que. nous nous sommes fixé, l'existence de ces cavernes osseuses, étant très fréquente. Nous verrons si la présence de ces cavernes, des séquestres qu’elles contiennent, peut modifier l’évolution de l’arthrite tuberculeuse et commander un traitement à part.

Tout le mérite de ce travail revient à notre Maître M. Menard à qui nous ne saurions trop dire notre reconnaissance. Nous avons appris à son école à regarder les faits et à dédaigner les explications. Nôtre esprit raisonneur cherche volontiers le pourquoi des choses, une explication se présente nous l’adoptons, et nous arrivons à ne plus voir objectivement les faits, mais à les déformer pour mieux les adapter à nos idées préconçues. S’il nous arrive de donner de-ci de-là quelques explications nous nous en excusons,; surtout que l’on sache bien que nous ne lui accordons que la valeur d’une hypothèse à laquelle nous ne tenons pas. Le fait seul nous importe. |

A côté de ce Maître éminent qu'est M. Ménard, nous avons trouvé à l'hôpital Maritime dans les deux chirurgiens assistants, MM. Calve et Andrieu, deux

chefs en même temps que deux amis. Souvent, ils nous ont aidé de leurs conseils el nous avons plaisir à les remercier.

Nous ne saurions oublier nos maîtres dans les hôpitaux de Paris. Nous voulons tout particulièrement remercier M. le D' Mouchet qui fut notre maitre en chirurgie infantile ; nous regrettons de n’avcir pu travailler plus longtemps sous son aimable direction. |

CARACTÈRES GÉNÉRAUX RADIOGRAPHIQUES

Depuis quelques années la radiographie a pris une

importance de premier plan dans l'étude des tuber-

culoses ostéa-articulaire. À Berck les enfants sont radiographiés tous les six mois,et cette série de radiographies successives permet de suivre d’assez près l'évolution anatomique des lésions. C’est pourquoi, au cours des visites à l'hôpital Maritime, l'examen des épreuves radiographiques constitue au moins une bonne moitié du temps consacré à un malade,et ceci n’est pas sans étonner quelque peu les médecins étrangers au service, d'ordinaire plus habitués à détailler. la symptomatologie clinique des arthrites tuberculeuses qu’à en examiner la représentation anatomique. Toute ostéo-arthrite évolue anatomi- ,quement en deux phases: phase de destruction, phase de réparation. En moyenne, pendant deux ans aux trois grosses articulations du membre inférieur la tuberculose sera destructive, il lui faudra deux autres années pour réparer ces lésions. Aux articulations du membre supérieur l’évolution est plus rapide, mais la tuberculose ne parcourt guère son cycle évolutif en moins de deux ou trois ans.

D'un examen rapide de la radiographie aux diverses jointures, durant la phase de destruction, nous voudrions dégager les caractères généraux des ostéo-arthriles luberculeuses, nous verrons ensuite “ce qu'ils deviennent à la phase de réparation. Nous verrons ainsi que, quelle que soit l’articulation envisagée, toute ostéo-arthrite tuberculeuse se manifeste par le même tableau radiographique, la tuberculose au genou, comme à la hanche, comme à la colonne vertébrale, restant une. S'il y a de-ci, de-là, prédominance de telle ou telle lésion,c’est sans doute pour des raisons d'ordre anatomique ou physiologique que nous ne chercherons pas à éclaircir. /

Phase de destruction

Toute ostéo-arthrite tuberculeuse va se manifester:

1° D'abord par la diminution, l’amincissement, le « pincement » comme l’on dit à Berck, de l'espace articulaire, signe de début, puis, par:

2° La décalcification des os voisins ;

30 Une avance de l’ossification des noyaux épiphysaires intra-articulaires à laquelle s'associe l’ulcération, la destruction des extrémités articulaires.

4e Enfin l’atrophie des diaphyses voisines de Fe jointure malade.

Coxalgie

La radiographie de la coxalgie a été étudiée dans

divers travaux ; à Berck en particulier plusieurs : publications lui ont été consacrées : Thèse de Fouchou, de Sourdat, mémoires de M. Ménard et de ses assistants. On peut dire qu'il est rare que dès les premiers mois la coxalgie donne une épreuve absolument négative. En général, dès le troisième, qua- |

F1G. 1 (1). — Coxalgie de la fin de la 1° année. On y remarque le pincement articulaire sous le sourcil, lhypertrophie de la tête et du col fémoral. L’atrophie de la diaphyse fémorale est déjà accentuée.

trième mois, on voit un signe extrêmement impor-

tant : l’amincissement en haut de l’espace articulaire,

€ le pincement ». La tête s’est légèrement déplacée

1. Tous les dessins de cette thèse ont été exécutés d’après des radiographies.

en haut et en dehors; elle vient pincer l’espace articulaire contre le sourcil cotyloïdien. Sur les épreuves de face l’espace articulaire, qui normalement forme une couronne régulière, s’est rétréci en.haut sous le sourcil, s’élargissant par contre en bas du côté de l'ischion (Fig. 1).

Un peu plus tard paraît la décalcification du fémur et du bassin, plus spécialement des extrémités. articulaires qui viendront en plus clair sur les épreuves posilives du côté malade que du côté sain. Elles perdront la netteté de leur contour.

Au contact du foyer inflammatoire l’épiphyse fémo: rale réagit, Par comparaison avec le côté sain on note que le noyau céphalique est hypertrophié, débordant parfois en dehors le col fémoral. Souvent le col lui-même qui pourtant n’est pas épiphysaire mais appartient de par son origine à la diaphyse est élargi ; il perd son aspect en sablier, son bord supérieur s’arrondi, de légèrement concave devenant légèrement connexe (Fig.r).Il faut d’ailleurs juger de ces détails avec beaucoup de prudence ; on sait avec quelles difficultés l’on obtient une pose rigoureusement symétrique des deux hanches : l’immobilisation de la hanche malade, les attitudes vicieuses, l’atrophie des fessiers constituant autant d'obstacles à une pose symétrique. Du côté de l’os coxal lirritation existe aussi mais est plus difficile à apprécier, il ne sera pas rare pourtant de voir l’ossification prématurée du cartillage en Y.

Dans certaines formes de coxalgie, dites bénignes

les lésions en restent là, le plus souvent, dans le cours de la deuxième année, on assiste à la destruction des surfaces osseuses articulaires : destruction du sourcil et de la cavité cotyloïde, destruction de la tête fémorale et du col. Tant que les extrémités articulaires restent floues on peut être certain que l’ulcération continue Nous aurons un excellent moyen d'apprécier les progrès de l’ulcération en mesurant la distance qui sépare la concavité du col fémoral de la voûte du trou sous-pubien, concavité du col fémoral en dehors et voûte eu trou sous-pubien en dedans formant normalement un cintre régulier. Durant toute la deuxième année cette ulcération va se poursuivre.

C'est aussi dans le cours de la deuxième année qu'on voit avec netteté l’atrophie de la diaphyse

fémorale se traduisant par :

La diminution du diamètre de la diaphyse : $

L’amincissement des deux bandes latérales de tissu compact ; L’élargissement du canal médullaire.

Tumeur blanche du genou

Au genou nous retrouvons l’amincissement, le « pincement » de l’interligne articulaire, mais précédé d'habitude dans une prewière phase par l’élargissement de l'interligne, sans doute par tuméfaction des carlillages articulaires. Ils est des cas où le pincement ,

est si serré queles deux surfaces articulaires viennent au contact, Pourtant, comme la flexion du

Fic. 2. —'Tumeur blanche du genou. On y voit le pincement articuculaire, l'hypertrophie des*épiphyses, l’atrophie des diaphyses.

: genou gêne l’appréciation du € pincement » articu- PS laire, c'est moins lui que nous rechercherons que

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l’hypertrophie en largeur et surtout en épaisseur des épiphyses tibiale supérieure et fémorale inférieure. Il sera toujours aisé de se rendre compte que la distance comprise entre les cartillages de conjugaison fémoral inférieur et tibial supérieur est plus grande du côté malade que du côté sain. Cette mensuration sera pratiquée au milieu et sur les côtés, et de préférence avec un carton rigide sur lequel l’on marque d’un trait l’emplacement des cartillages dia-épiphysaires. On pourra, de la même façon, mesurer l’hypertrophie en largeur, en épaisseur ; le côté malade a fréquemment quatre, cinq millimètres et plus de largeur du côté malade que du côté sain (Fig. 2).

La décalcification du tibia, du fémur, et des extrémités articulaires, est toujours nette, mais, à l’inverse de ce qui se passe à la hanche, les extrémités articulaires ont relativement peu de tendance à s’ulcérer. Au genou, d'habitude, le processus hypertrophique l'emporte sur le processus destructif, Souvent même chez l'enfant à la radiographie l’ulcération paraît nulle. Lorsqu'elle existe elle se voit de préférence en dehors du côté du condyle externe du fémur et de la tubérosité tibiale externe.

La diaphyse fémorale et la diaphyse tibiale apparaissent atrophiées. Le contraste entre la diaphyse amincie et l’épiphyse hypertrophiée frappe souvent au tibia ou l’épiphyse libiale volumineuse vient coiffer la mince colonne diaphysaire, On ne saurait mieux comparer cet aspect qu’à celui de ces curieuses colonnes gothiques, dont le fût réduit à une simple tige est couronné d’un énorme chapiteau.

Tumeur blanche tibio-tarsienne

Comme la coxalgie, comme la tumeur blanche du genou, l’arthrite tibio-tarsienne vient se traduire au début par le pincement de l’espace articulaire visible

Fic. 3 — Tumeur blanche tibio-tarsienne montrant le pincement articulaire.

sur les épreuves de face (fig. 3), puis l’épiphyse tibiale inférizure s'épaissit, s’élargit, se déralcifie, ainsi d’ailleurs que la malléole péronière. A la tibiotarsienne il n’est pas rare de voir quelques irrégularités des surfaces articulaires traduisant un début d’ulcération osseuse. Il est rare que ce processus