INTRODUCTION

De nombreux mémoires ont oéjà été publiés sur la température dans la fièvre typhoïde par des médecins éminents, soit en France, soit à l'étranger. De tous les travaux qui, par leur richesse en documents, ont le plus vivement attiré Tattention, nous citerons, en Allemagne, ceux deWunderlich ^, de Thomas ^, de Griesinger 3, de Thierfelder *, Wachmusth s, etc., etc. MM . Jaccoud ^ et 6. Sée'' ont vulgarisé chez nous, par leurs leçons, les résultats obtenus par les médecins allemands. M. Jac-

i On the température inDiseases; trad.de l'aHemand par Bathurst Woodman. London, 1871. Depuis la composition de ce mémoire (1871), il a paru, en France, une traduction de ce livre par M. Labadie-Lagrave.

S Arckiv der HeUkunde ; 1864, v, p. 431 et 527.

3 Traité des maladies infectiettses '. trad G. Lemattre, 1868.

4 Arehiv fûrphysiol. Heilhunde; xiv, p. 173.

5 Arehiv der Heilkunde ; 1863, iv, p. 55.

6 Leçons de clinique médicale ; 1867, p. 567-597.

7 Du diagnostic des fièvres par ta température, in Ga%. des h6pilav.T^ 1869, p. 129-177.

cliDiqnes et thermofflélriqDes

SDR LA

FIÈVRE typhoïde

3^ Le typhus abdominal n'existe pas lorsque, dès le premier jour de la maladie, ou le matin du second jour, la température s'élève à 40® centigrades ;

Â^ On peut exclure le typhus abdominal quand, entre le quatrième et le sixième jour, la température du soir, chez un enfant ou chez un adulte d'âge moyen, n'atteint pas 39°5, et si, durant ce temps, elle n'a pas deux ou trois fois atteint ce chiffre ;

50 Le typhus abdominal peut être rejeté lorsque, d'aussi bonne hçure que la seconde moitié de la première semaine, on trouve des diminutions considérables, subites ou progressives de la température du soir ;

6** Très souvent les observations thermométriques font soup* çonner,;Ou contribuent à justifier la présomption que l'on a déjà, que le typhus abdominal est latent....;

7* La température indique l'intensité de la maladie dans la plupart des cas vers la seconde semaine, en général vers son milieu; elle l'indique aussi, mais d'une façon assez rare, dès la première semaine. Une seule notation thermométrique ne fournit aucun signe certainde la gravité de la maladie ; la température d'un jour entier, encore mieux celle de deux ou trois jours, donnent des renseignements très valables.

L'auteur nous apprend ensuite que les irrégularités du cours de la maladie, les complications, les rechutes, la tendance vers une terminaison fatale sont mieux dénotées par le thermomètre que par tout autre moyen d'investigation. Ajoutons encore avec lui, que le thermomètre permet de régulariser plus exactement les opérations thérapeutiques, de reconnaître l'approche de la convalescence, de saisir dès leur période d'incubation les accidents qui viennent entraver le retour à la âanté, en un mot de porter un pronostic plus précis.

La plupart de ces règles sont acceptées par les cliniciens qui ont fait des recherches thermométriques dans la fièvre typhoïde. Griesinger confirme entre autres la cinquième dans les termes suivants: « Sur environ 60 malades de ma clinique qui subirent

l'exploration thermométrique dans la première semaine, je n'ai en, dit-il, qu'une seule exception, et il s'agissait d'un fait véritablement irrégulier, très grave, qui n'avait été observé dans aucun cas, et qui se présentait chez une jeune fille de 27 ans, tombée, au septième jour de la maladie, dans un collapsus profond avec un abaissement de la température qui descendit en douze heures de 40« à 36®,8. » (Loc. cit., p. 307).

§ II. Maximum, moyennes thermométriques. — A de rares exceptions près, le mtiximum de la température dans la fièvre typhoïde n'est pas au-dessous de 39"", 6 et, plus communément, il est entre 40^ et 41^ ; il peut atteindre à des degrés hyperpyrétiques, 43*", 5, ce qui est un chiffre extraordinaire. Enfin, à part les cas qui doivent avoir une issue mortelle, il est peu commun d'observer des températures au-dessus de 41^5.

La moyenne quotidienne varie. Dans la forme continue, avec exacerbations, elle est de 40^,5 ou davantage ; dans les formes sttb-continue et continue sans exacerbations, elle est d'environ 40^ ou quelques dixièmes en plus ou en moins ; dans la forme rémittente modérée elle est rarement au-dessus de 39^,5; enfin, dans les cas légers elle peut même descendre à 39°,2. (Wunderlich.)

Dans la grande majorité des cas le maximum quotidien de la température se constate entre midi et onze heures du soir, très fréquemment entre quatre et sept heures ou au moins entre deux et neuf heures.

§ III. Types thfrmom étriqués dans la fièvre typhoïde. — La fièvre typhoïde présente deux types principaux . Semblables au début et à la fin de leur cours, ils diffèrent en ce sens que l'un, dont la marche est brève, fixe, se termine en général au bout de trois semaines, tandis que l'autre a une période de lièvre intense plus longue, avec des fluctuations nombreuses

intercalées entre son début et son déclin, d'où une durée qui peut s'étendre à quatre et six semaines et même à huit ou dix semaines.

Ces distinctions primordiales correspondent d'une manière étroite aux changements anatomiques. Le premier type, — celui qui n'a qu'une courte durée, — se présente dans le cas où Ton ne trouve que de légères inBltrations des plexus glandulaires de rintestin ; le second, c'est-à-dire celui qui s'accompagne d'une fièvre longue et violente, appartient aux cas dans lesquels des dépôts abondants ou des dépôts successifs se sont formés dans l'intestin . Dans l'un le processus de restauration est simple, et s'effectue par voie de régression, dans le deuxième, il est compliqué d'un autre phénomène, l'élimination des dépôts qui prolonge sa durée, donne lieu à des mouvements fébriles parfois très intenses et fournit des occasions favorables à des rechutes, à des complications, etc .

Si les différences entre les deux types thermométriques sont surtout tranchées à l'époque du développement entier de la maladie et à celle de la période de réparation, elles peuvent se montrer aussi à son commencement. Cette distinction est loin d'être sans intérêt pratique. En effet, selon la prédominance de Fun ou de l'autre de ces types, dans une épidémie, la mortalité sera plus ou moins grande. Nous devons dire aussi qu'on observe, entre ces deux types généraux, des faits intermédiaires se rapprochant de l'un ou de l'autre à des degrés variables.

§ IV. Périodes thermométriques de la fièvre typhoïde. — Dans la majorité des cas, on remarque que le cours de la mahdie est divisé en périodes ou stades clairement dessinés. Deux périodes surtout, dit Wunderlich, sont reconnues par le thermomètre avec une grande certitude : la première coïncide avec le dépôt de l'exsudation dans les glandes de l'intestin, avec leur infiltration, la seconde avec la résoption de l'infiltration, l'élimination des dépôts, la réparation des parties malades. ^

Ces deux stades sont dénoncés par des sommets sur la courbe •thermométrique. II est digne d'être noté, dit Wunderlich, que ces stades correspondent assez exactement dans les cas qui ont une marche régulière avec la division en septénaires i. — Nous allons maintenant résumer les traits les plus importants de ces stades .

A . Stade initial. •<— Le stade initial que Wunderlich date du moment où apparaît une série ininterrompue de phénomènes pathologiques, est constamment le même quelque soit le caractère que prendra ultérieurement la maladie, c La température, ditil, suit toujours un cours ascendant, en zig-zags, de telle manière que durant les trois ou quatre jours qui composent ce stade, elle s'élève régulièrement d'un degré à un degré et demi du matin au soir, et tombe de nouveau du soir au matin suivant d'environ un demi degré à trois quarts de degré, jusqu'à ce qu'elle atteigne ou dépasse, le troisième ou le quatrième soir, le chiffre de 40*^. » Avec lui, on peut formuler ^ ainsi cette ascension de la température :

Matin. Soir.

l"jour 370 SS'^S

Il est très rare qu'une attaque de typhus abdominal, survenant chez un homme sain, ne suive pas exactement ce type. D'autre part, il est exceptionnel qu'une pareille ascension ther-

1 L'auteur aUemand est en désaccord ici avec M . Sée, qui écrit « qu'il ne faut pas se fier à la division en septénaires qui règne en médecine, etc.» (Ga%. des hop., 1869, p. 149.)

2 Les tableaux donnés par M. Jaccoud (Loe. ct^. ,p. 571) et par M. G. Sée (Gai. des hôpitaux, 1869, p. 149) ne sont qu'une simple modiflcation de celui de WunderliGh .

moméirique i*ob»erve dans une maladie autre que la dothiéneutérie* A propos de ce stade, Wunderlieb pose les règles suivantes .

1' Si, dans les soirées des deuxième, troisième ou quatrième jours, la température est normale ou à peu près normale, on peut exclure le typhus abdominal ;

V Si la température, dans les trois premières soirées ou

seulement dans deux d'entre elles, reste à la même hauteur, la maladie qu*on observe n'est pas la fièvre typhoïde ;

S' Si deux fois sur les trois premières matinées la température est la même, il est presque certain qu'on n*a pas affaire au typhus abdominal ;

4' Si, pendant les deux premiers jours, la température s'élève A 40 degrés ou au-dessus, on peut, avec une grande probabilité, rejeter l'existence de la fièvre typhoïde ;

tt** Si la température a un cours rétrograde une fois seulement dans les matinées successives de la première moitié de la première semaine, ou dans quelques soirées, on doit écarter

I idée d'une fièvre typhoïde.

Le diagnostic, d'ailleurs, est d'autant plus sûr que la température durant les quatre premiers jours affecte la marche mentionnée dans le tableau idéal. Le stade initial, qui nous échappe souvent, présente parfois de légers écarts, soit parce que l'élévation do la température est plus marquée (elle peut atteindre

II degrés le quatrième jour), soit parce que le matin du second jour elle est redevenue normale, soit pai'ce qu'il existait auparavant une maladie quelconque, etc. Enfin, il est possible que Terreur vienne du malade dont la mémoire est plus ou moins incertaine*

». fVttiyiiMi*^ Etudions maintenant la marche de la température dans la seconde moitié de la première semaine. Le plus ordinairt^ment, c'est alors que la température parrient à son maximum (quatrième» cinquième jour, rarement le sixième et plus rarement encore le septième ou le buitième jour). Ce

ximum porte d'habitude sur un seul jour, quelquefois sur deux jours, moins communément sur trois. < A cette époque delà maladie, écrit Wunderlich, les températures du matin sont généralement d'un demi-degré à un degré et demi plus basses que celles du soir, y

La première moitié de la seconde semaine est très fréquemment marquée, au moins dans les cas qui ont un cours favorable, par des exacerbations d'une sévérité moindre que celles de la période précédente. Les rémissions ont une tendance ù s'accuser davantage au point que, dans de semblables cas, le fasiigium se divise en deux segments : le premier caractérisé par des exacerbations plus accusées et des rémissions plus légères ; le second par des exacerbations plus modérées et des rémissions un peu plus fortes.

La fin de la première moitié du fastigium a lieu d'ordinaire le septième jour ou le huitième, plus rarement le sixième et parfois le neuvième ou le dixième jour (Wunderlich). Dans quelques cas, on observe alors une diminution temporaire de la température, principalement le matin.

Cet abaissement passager, qui du reste ne peut rien faire prévoir quant à Tintensité ultérieure de la marche de Taffection, a été remarqué fréquemment par Griesinger i. Les figures 15, 16 et 18 des Leçons de clinique médicale de M. Jaccoud viennent aussi justifier ce qui précède.

Afin de mettre plus de clarté dans notre exposition, nous examinerons à part les cas qui n'offrent qu'une médiocre intensité et ceux que l'on peut regarder comme graves, la température suivant d'ailleurs dans ces deux catégories une marche régulière.

i^ Cas légers. — Il est des cas qui présentent une bénignité

1 « J*ai fréqaemmeDt confirmé cette remarque de Wunderlich que la fièTre pré96Qtait souvent au septième jour une rémission du matin bien marquée. • {iA)e. eii., p. 222.)

inaccoulumée entre le quatrième et te onzième jour. Alors les températures du soir demeurent comparativement basses ; il est possible que les rémissions du matin soient d'un degré et demi à deux degrés ou que le cours de la maladie soit tranché tout d'un coup. Il y a une amélioration précoce qui conduit parfois à une complète défervescence même dès le commencement de la seconde semaine. La même chose se voit encore après une intervention thérapeutique.

En face de tels faits, Wunderlich se demande s'il faut admettre une fièvre typhoïde abortive^ ou un catarrhe intestinal. Après avoir fait remarquer qu*il est vraiment exceptionnel que le typhus abdominal ait une durée si exceptionnelle, il incline à croire que, sous la désignation commune de typhus abdominal, on comprend deux affections essentiellement différentes, quoique très semblables dans beaucoup de leurs symptômes : L^une, maladie générale, produite par infection, quoiqu'elle soit localisée dans l'appareil glandulaire de l'intestin ; — Tautre, une entérite locale dans laquelle, pour des raisons individuelles, l'appareil folliculaire intestinal est attaqué d'une façon analogue à celle de la fièvre typhoïde, d'où des symptômes ressemblant à ceux de cette maladie.

Cette interprétation est d'autant plus acceptable que Ton conçoit sans peine qu'il est possible que, dans certains cas, les dépôts morbides soient peu abondants ou bien que, après avoir commencé à se former, ils s'arrêtent et se résorbent .En pareille circonstance, il est difficile de se prononcer entre le catarrhe intestinal simple et la fièvre typhoïde.

Selon Wunderlich, la température apporte aux autres symptômes le concours suivant : Si la température, sans un motif particulier, offre le soir les oscillations du typhus abdominal, elle fournit un argument en faveur de l'existence de cette maladie ; — même, si les températures sont quelque peu au-dessous des oscillations caractéristiques, mais s'en approchent étroitement, si le cours général ressemble à celui delà fièvre typhoïde,

on a encore une nouvelle présomption en faveur de la réalité de cette affection ; enfin si un tel type persiste pendant plus d'une semaine, en dehors de tout motif appréciable, il est fort probable qu'il s'agit là d'un exemple de fièvre typhoïde.

Du neuvième au douzième jour, des différences bien définies séparent les cas légers des cas graves. Dans les premiers, le fastigium montre à cette époque une tendance à se terminer. Quelquefois une hauteur inaccoutumée de la température du soir, ou l'absence de rémission le matin, précède immédiatement la crise. Plus communément, la décroissance de. la fièvre suit le fastigium sans incident intermédiaire. C'est vers le dixième jour et surtout vers le douzième que s'observe d'habitude la première rémission considérable du matin, contrastant d'une façon saisissante avec celles des matinées précédentes. Il est possible que, le matin suivant, l'abaissement de la température soit moins accusé, mais bientôt les rémissions augmentent, deviennent stables, et en même temps les exacerbations sont moins sévères. Enfin, la température descend franchement, et à la fin de la seconde semaine ou dans les premiers jours de la troisième, la diminution des exacerbations du soir annonce que la convalescence s'établit.

La conversion des courbes quotidiennes courtes du fastigium en courbes étendues de la période de convalescence, quand elle a lieu dans la seconde semaine, indique que la maladie aura une intensité modérée, bien entendu s'il ne survient pas de complications susceptibles de modifier le pronostic et partant la terminaison.

L^observation suivante nous permet de vérifier plusieurs des caractères que nous venons d'attribuer à cette période de la fièvre typhoïde.

Observation I.

Fièvre typhoïde ; rémission du <2« jour. — Tracé thermométrique. — Disproportion du pouls et de la température,

Legrand (Léon), 2^ ans, mobile, né à Quincy (Aisne), est entré le 29 septembre Ï870 à rbôpital de la Pitié, salle Saint-Athanase,

n<> 57 (service de M. Marrotte), II dit être malade depuis huit jours : céphalalgie, abattement, malaise général, diarrhée temporaire. Ce soir, peau moite, présentant çà et là quelques papules. Le pouls (P.) est à 80 ; la respiration (R.) à 28 ; la température rectale (T. R.)à40»,4.

30 septembre. La peau conserve encore une certaine moiteur ; les papules ont, pour la plupart, disparu. Stupeur prononcée. Constipation depuis deux jiours. — Huile de ricin, 30 gr., limonade. P. 72; R. 24; T. R. 39«,8. — Soir. Eruption sur le ventre et sur le dos de taches rosées, lenticulaires. Distension de l'abdomen. P. 78; R. 32; T. R. 40s4.

\^' octobre. Plusieurs selles diarrhéiques. P. 64 ; R. 24 ; T. R. 390,4. — Soir, P. 72; R. 24; T. R. 40^2. Rien de particulier.

2 octobre, La peau a toujours de la tendance à se couvrir de sueurs. Langue un peu collante; diarrhée modérée. Obtusion assez marquée. P. 64, compté deux fois ; R. 21; T. R. 39«,9.— Soir,?, 76: R. 28; T. R. 40«>,6.

3 oct. Le malade présente les symptômes habituels de la période d'état de la fièvre typhoïde, sans complications. P. 76; R.22; T. R. 40°,3. — Soir. P. 64; R. 22; T. R. 39». Cet abaissement considérable de la température, singulier au premier abord, s'explique par l'âge de la maladie qui est parvenue à son douzième jour.

4 oct. P. 68; R. 24; T. R. 40%4. - Soir. P. 74 ; R. 24; T. R. 40<*,3. Nous voyons la température reprendre sa marche régulière. Signalons, en passant, le peu de fré^ence ^ujoou^ par rapport au chiffre de la température.

5 oct. P. 80; R. 20; T. R. ÂÙ\Â. — Soir. P. 76; R. 20; T. R. 39«,9.

6 oct. La maladie suit son cours. La langue, rouge sur les bords et à la pointe, est couverte dans le reste de son étendue d'un enduit grisâtre. Le ventre est assez ballonné. Pas de garde-robes depuis deux jours. Les taches persistent. La stupeur diminue. Huile de ricin, 30 gr. P. 76; R. 22; T. R. 40s5. — Soir. Le malade a eu plusieurs selles. P. 76; R. 22; T. R. 39°,7. La diminution de la température doit être en partie attribuée au purgatif.

7 oct. P. 76; R. 24; T. R. 40%4. — Soir. P. 76 ; R. 22 ; T. R. 40°. L'un des phénomènes intéressants de ce cas, au point de vue thermométrique, c'est le peu d'élévation ou l'absence même des exacerbations vespérales.

8 oct. P. 84; R. 28; T. R. 40«,5. — 5oir. P.76;R. 20; T. R. 40«,2.

9 oct. P. 80; T. R. 40^. — Soir. P. 78; R. 24 ; T. R. 39^,8.

^0 oct. P. 76; R , 24; T. R. 39«,5. Même état; trois selles diarrhéiques. Aucune complication. — Soir. P. 80; R.22: T. R. 40°,^.

a oct, p. 80; R. 20; T. R. 39",2. Une portion.— Soir. P. 72; R. 48; T. R. 39^

42 oct. P. 72; R. 20; T. R. 38o,2. Selles diarrhéiques. — 5otV. P. 80; R. 24; T. R. 390,6. Nous assistons ici au début de la défervescence.

43oct.?. 76; R. 24; T. R. 38o,6.— 5oir. P. 76;R.24;T. R.38«,8.

^4 ocf. P. 72; R. 20; T. R. 38o,2. Amélioration progressive. — Soir. P. 76; R. 20; T. R 38o,8.

^5oc^P.68; R. 20; T. R. 370,8. —5oi>. P. 68; R.20;T. R. 38o. La défervescence suit une marche rémittente. (Voy. fig. 9).

46 oct. P. 68 ; R. 20 ; T. R. 37o,4. Constipation depuis deux jours ; lavement. — Soir. P., 68; R. 20; T. R., 37o,8.

il oct. P. 64 ; R. 20 ; T. R. 37o,2.— Soir. P. 72 ; R. 20 ; T. R. 37o,8. Les fonctions digestives s'accomplissent convenablement.

4« oct. P. 54; R. 46; T. R. 37o,2. Le malade se lève. — Soir. P. 64;R. 46;T. R. 370,7.

49ocf.P.56;R. 46;T.R.37o,2.— 5oeV. P.68;R. 48;T.R.37o,6.

Nous IvoDS noté la température et le pouls jusqu'au 27 octobre : la température a oscillé entre 37'',4 et 36o,8 ; le pouls, entre 62 et 44. La lenteur du pouls avait maintenu notre attention en éveil ; car, bien qu'il n'y eût point d'intermittences, nous craignions qu'il ne survint quelque complication par trouble des fonctions du cœur. Heureusement il n'en fut rien, et L... est sorti guéri le 21 novembre.

Le tracé donne le chiffre de la température et des pulsations jusqu'au 26 octobre soir. (Voy. fig. 9).

Les indications thermométriques nous montrent d'une façon très nette la rémission du douzième jour ; on voit aussi que la période d'état a duré jusqu'au dix-neuvième jour. Le vingtième jour la température est déjà tombée de 40'',6 (température maximum) à 39°. Le vingt et unième au ma^tin, nous notons 38°,2, et le soir, 39*^,6 : nous avons là cette exacerbation de la température que les auteurs ont maintes fois signalée, immédiatement avant la défervescence franche. A partir de là enfin, notre tracé nous montre la marche de la défervescence qui a été tout à fait régulière ^.

20 Cas graves. Il y a de grandes probabilités que le cas aura une gravité assez grande lorsqu'on trouve, d'une façon continue, des températures du matin au-dessus de 39*^,5, et des températures vespérales atteignant ou dépassant 40'*,5.

i Dans ce cas, la fréquence du pouls (84 pulsations^ n'a pas été en rapport avec le degré de la température (40", 6)

Même chose encore : 1" si les exacerbations quotidiennes se présentent avec une grande ponctualité, se prolongent au-delà de minuit, en même temps que les différences quotidiennes sont légères ; 2° si le minimum de chaque jour excède les limites les plus basses de la moyenne des exacerbations du typhus (SQ^^fG) ; S*" enfin quand la température ne diminue pas vers le milieu de la seconde semaine ou au plus tard vers le douzième jour.

A moins que la mort n'arrive, tous les cas sévères (Wunderlich) ont cela de commun que la période du fastigium et le cours total de la maladie sont prolongés. Fréquemment, à un jour donné, on remarque une diminution ou upe élévation transitoire de la température. Les rémissions paraissent de préférence à la fin ou au milieu d'une semaine de durée de Taffection. Le phénomène le plus commun, en pareille circonstance, c'est une élévation frappante de la température vers le vingtcinquième jour de la maladie, à un jour près.

Cette particularité est d'autant plus frappante qu'à cette époque la température a déjà montré une tend^tnce à diminuer. L'un des likalades dont nous avons le tracé (Vallet, n» 27, salle Napoléon, hôpital Saint-Louis) avait le vingt-cinquième jour une température de 39° le matin, de 38°,S le soir, et le vingtsixième jour, au matin, le thermomètre enregistrait 39°,6. Le soir de ce même jour, la température était redescendue à 38", 4, c'est-à-dire plus bas qulelle n'avait jamais été.

Relativement au chiffre atteint par la température dans les cas graves et durant la période que nous étudions, Wunderlich lait les remarques suivantes : c Tl y a un très grand danger, dit-il, aussitôt que la température parvient à une hauteur de 41<^,2, et le mieux qu'on puisse espérer, c'est une guérison très lente. Avec 41^,4, la mortalité égale le nombre des guérisons. Avec 41o,5 et au-dessus, la guérison est une exception. 1

Selon Fielder, 41o,75 est la température maximum qui ad-

mette la possibilité d'une guérison ^ Pourtant, dans un des cas de Wunderlich, la guérison eut lieu bien qu'on eût observé, au moment d'un frisson il est vrai, une température de 4'â<',l/8. Nous avonsYu, à l'hôpital de la Pitié, un jeune homme atteint de dothiénentérie, qui eut, un soir, une température de 42^ : il a guéri.

Nous terminerons ce paragraphe par les considérations suivantes : 1^ la répétition d'élévations considérables de la température constitue un danger sérieux; — 2<> toutefois, elles seroi^t d'autant mieux supportées que les rémissions du matin seront plus accentuées ; — 3^ lorsque, durant la troisième semaine, la température est plus élevée que pendant la seconde, on doit craindre une issue fâcheuse.

c. Défervescence. — 1^ Cas légers. Le cours le plus commun affecté par la température durant l'amélioration et la convalescence, est caractérisé par des rémissions augmentant chaque matin et des exacerbations vespérales diminuant progressivement, — de telle façon que, dans l'espace de six à dix jours, la température approche de la normale : de là, la forme en zigzag du tracé.

Dans ces cas légers, à la fin de la troisième semaine, on note à la fois et une température normale et tous les signes de la convalescence. Chez les malades dont la fièvre a une intensité légère ou moyenne, on voit parfois survenir une rechute ; mais alors le tracé thermométrique rentre dans le groupe des tracés irréguliers.

20 Cas graves. Lorsque de pareils cas doivent guérir, la défervescence arrive tantôt par une perturbation critique, tantôt et le plus souvent par un amendement préparatoire de la température. Cet amendement préparatoire a les caractères suivants : une simple rémission plus accentuée que les autres ; — une

1 Deutseh. ArvMv. f. Klin. Medi%., i, p. 684.

•W^a^Pi^B» ■! '1^^' *- .JIL-iHh-* w-i. -.H»^~

exacerhation plu$ légère ; — une direction légèrement descendante prise par la température,* s'étendant sur plusieurs jours, conservant pendant trois ou quatre jours et même une semaine, le type sub-continu et une moyenne quotidienne pouvant rester à 40^^ : c'est après l'un ou l'autre de ces phénomènes que se présente une amélioration franche.

Eu général, Tamélioration s'annonce alors par une chute considérable de la température, plus considérable môme que celle de la rémission du lendemain, et coïncidant communément avec Tinstant de la journée où les rémissions précédentes avaient lieu.

Dans les cas intermédiaires aux cas moyens et à ceux qui sont très graves, le début de cette amélioration indubitable apparaît souvent vers le milieu de la troisième semaine, époque où elle ne se montre qu'exceptionnellement dans les cas très sévères. Dans ceux-ci, en effet, très souvent on ne Tobserve qu'au milieu de la quatrième semaine (immédiatement après l'élévation thermométrique du vingt-cinquième jour) et parfois plus tard.

Les cas de fièvre typhoïde dans lesquels le type rémittent a été assez évident ont souvent une défervescence un peu plus longue .

Au point de vue du diagnostic, on ne confondra pas les abaissements de la température qui se voient dans la défervescence avec les abaissements du collapsus : ceux-ci sont joints à des symptômes graves, annonçant une mort prochaine (prostration extrême, cyanose, sueurs froides, petitesse et fréquence extrêmes du pouls, etc.); tandis que les premiers existent en même temps que les phénomènes s'amendent, que la physionomie devient meilleure, que Tappétit revient, etc.

D. Guefmon. La guérison n'est définitive que quand la température indique une absence totale de fièvre le soir. Si durant deux soirées consécutives la températurre est normale ou inférieure à la température normale, la guérison est certaine.

Maintes fois, dans nos observations, nous avons poursuivi

nos recherches thermométriqaes au-delà de ces limites, notant du reste simultanément le chiffre des pulsations. Nous avions pour but d'avoir un terme de comparaison exact, dans Thypothèse soit d'une complication, soit d'une mort subite. Aussi réclamons-nous Tindulgence de nos lecteurs pour certains fragments de nos observations qui ressemblent un peu à des pages d'arithmétique. Dans certainscas, ces investigations minutieuses ne nous ont pas servi à autre chose qu'à mieux apprécier la température et le pouls durant la convalescence; mais dans quelques-uns, elles nous ont permis d'assister au début de maladies nouvelles. Tel est, entre autres, le cas suivant.

Observation II.