FIÈVRE TYPHOÏDE; TEMPÉRATURE TERMINALE

Admission au huitième jour. — Symptômes modérés, — Aggravation : \^ ballonnement du ventre; sécheresse de la bouche; 2» dyspnée^ cyanose, selles fétides et involontaires. — Décubitus aigu. — . Marche de la température, — Résultats nécroscopiques (obs . pers . ) .

Feuil. . . Jules, ^7 ans, garçon marchand de vin, à Paris depuis peu de temps, est entré le 30 janvier 487-1 à l'hôpital de Ja Pitié, salie Saint-Athanase, w 7 (service de M. Marrotte). Il serait malade depuis huit jours : inappétence, diarrhée surtout Ja nuit dernière; céphalalgie légère, insomnie, vertiges dans la station verticale; ni rêves, ni épistaxis. Ce soir 30 janvier, les phénomènes précédents persistent; la langue est saburrale, la soif vive; le ventre, uniformément ballonné, est sensible à la pression au niveau de la fosse iliaque droite.

^{S janvier. P. 96; R.24; T.R.40o,2.

34 janv. (9« jour). P. 96; R.24; T.R.40^2. — Soir. L-i langue, rouge sur les bords et à la pointe, est couverte d'un enduit saburral humide, d'un gris sale au centre et à la base. Soif intense; ventre très ballonné, sans taches; selles diarrhéiques peu abondantes. Abattement modéré. P. 92; R.32; T. R. 400,8. (Voy. fig. 7).

\9T février (40® jour). Pas de changement notable. P. 96, non dicrote; R.32; T.R.40°,4.— Soir. Le malade a pris ce matin, «après

la visite, 30 gr. d'huile de ricin et a eu plusieurs selles. L'abaissement relatif de la température est peut-être dû à cette cause. P. 92; R.20;T.R.40S3.

2 fév.FAOO; R.32; T.R./»0o,2. Soir. P.^00, toujours sans dicrotisme; R.28; T. R. 40», 6. Desquamation épithéliale du bord libre des lèvres qui présentent quelques excoriations ; mucosités noirâtres, humides, sur les gencives. Même aspect de la langue qu'hier; elle commence à se sécher au centre. Soif vive. Ventre très ballonné, douloureux à la pression et à droite où l'on perçoit du gargouillement; une seule tache pâle; selles diarrhéiques assez copieuses, parfois involontaires. Intelligence un peu obnubilée, mais pas de délire.

SJev. Nuit mauvaise, insomnie, rêves. P.^00; R.32; T.R.40°,6. — Soir. Les lèvres, les gencives, la langue deviennent plus sèches. La prostration augmente. P.^00; R.32; T. R. 40°, 8.

4 fév. P. 100; R.32; T.R.40o,4. — Soir. P. 100; R.32; T.R.40«>,6.

5 fév, (14* jour). Les lèvres, les gencives, la langue, sont couvertes de mucosités noirâtres desséchées. Diarrhée fréquente et abondante. P.92 ; R.32; T.R.40°,2. -^^ Soir, P. 96; R.32; T.R. 40°,4.

6/*éw. Les symptômes qui dominent sont le ballonnement du von trft et la sécheresse de la bouche. Parole brève et saccadée. PJOO; R.30; T.R.40%4. - Soir, P. 100; R.32; T.R.40°,4.

7 fév^, (16® jour). Dyspnée, cyanose. Large plaque érythémateuse sûr la fesse gauche. Selles et miction involontaires. Quelques râles à k base, en arrière et des deux côtés. — Vésicatoire dans le dos. P. 112; R.28; T.R. 40°, 2. — Soir. P. 100, petit, non dicrote; R.32; T.R. 41».

S fév. P. 112; R.36; T.R.39°,6. Même état. Le malade urine sous lui.— 5ozr. P. 128; R.40; T.R.40o,5.

9 fév. (17® jour). La diarrhée a un peu diminué. P. 132; R.48; T.R.40°,4.— Soir. La dyspnée et la cyanose sont de plus en plus marquées. Diarrhée fétide et très abondante. Plaque bleue j excoriée sur la fesse gauche ; plaque rouge sur la fesse droite. — Le regard est éteint. P. 140; R.60; T.R.40°,7

\(Sfév. (18«jour). P. 148; R.52; T.R.40°,8. Les phénomènes dyspnéiques et cyaniques s'aggravent. Pâleur bleuâtre de la peau. Diarrhée très forte. — Soir. Le malade est agonisant; il succombe à dix heures du soir. La température prise aussitôt était à 42°,6.

Autopsie /e 12 fév. — Thorax. En séparant \^ poumon droit on voit sortir un gros caillot de l'artère pulmonaire correspondante; dans la division qui se rendait dans le lobe inférieur les caillots remplissaient les dernières ramifications bronchiques. Au centre du lobe supérieur on trouve un foyer d'hépatisalion rouge, du volume d'une noix. Le lobe moyen est tout à fait sain. Le lobe inférieur présente à la fois de l'œdème, de la congestion et de ï'hépatisation (pneumonie hypostatique). — A gauche^ congestion assez prononcée de la moitié postérieure du lobe inférieur ; noyau

d'hépatisalîon rouge, assez avancée, à la partie supérieure du lobe inférieur; le reste de ce lobe est fortement hypérémié. Pas de caillots dans Tartère pulmonaire. — Le tissu du cœur est décoloré à un certain point, mais assez résistant.

Abdomen. Quelques petites taches ecchymoliques disséminées çà et là sur la muqueuse de Testomac qui est en outre le siège d'une imbibition bilieuse assez forte. — Foie (^620 gr.); lissu décoloré, gras, friable. — Rate^ 280 gr., assez résistante.

Intestin grêle, Imbibition bilieuse du duédonum. Dès le commencement du jéjunum on trouve des ulcérations à leur début, ayant de 5 à 40 millimètres de diamètre. Les premières plaques de Peyer ont une coloration ardoisée (piqueté noir). Vers la partie moyenne de Tintestin les bords des plaques de Peyer ont une couleur légèrement vineuse. Les follicules clos sont hypertrophiés à mesure que Ton approche du cœcum. Vers le tiers inférieur de l'intestin grêle, arborisations en îlots ; hypertrophie et hypérémié plu<i accusées des plaques de Peyer, ulcérées en divers points de leur surface ; hypertrophie et ulcération de quelques follicules clos. Immédiatement au-dessus de la valvule iléo-cœcale, les plaques de Peyer sont encore plus altérées et le nombre des follicules clos, hypertrophiés et ulcérés, est aussi plus considérable. — Hypertrophie des ganglions mésentériques.

Reins : Anémie de la substance corticale. La muqueuse de la vessie offre une assez grande quantité de petites taches ecchymotiques et, de plus, de iin^s arborisations.

Au moment de la visite du matin (10 heures), la température rectale était à 40°, 8. A la visite du soir, le malade étant agonisant nous n'avons pas jugé à propos de prendre sa température. Aussitôt après la mort, douze heures après la température du matin, nous avons enregistré 4!2'>,6. Dans ce laps de temps, la chaleur s'était donc considérablement accrue (près de deux degrés). Ce n'est pas là une condition exceptionnelle, nos faits le démontrent.

Les tracés comparatifs du pouls et de la température nous fournissent encore un nouvel exemple de la disproportion qui existe fréquemment entre eux dans la fièvre typhoïde .

Signalons simplement et pour mémoire les symptômes de décubitus aigu. Nous avons là un des modes de début: plaque érythémateuse d'abord , ensuite plaque violacée suivie de dénudation du derme.

OaSEBTltTlON XII.

FIÈVRE TÏFHOÎDB; TEMPÉDtTrRE TEHHINilLE.

Période d'iiwasion assez longue. — Etai de la bouche et des' lèvres. — .4phonie. — Accidents thoraciques. — Décubitua aigu : ses phases successives. — Douleur dans la région hépatique. — Température terminale. — Lésions pulmonaires, lari/nçiennes, intestinales. (Obs. pers.),

Fonlen... Marie, 22 ans, ne à Cbambay (Vendée), mobile, venant de l'ambulance des Gobelins, est eniré le 21 novembre 1870 a l'hôpilal de la Pilié, salle Sl-Alhanase, n" 6 (service de

H. MtRROTTE).

22 novembre (15' jour). Il déclare être malade depuis quinze jours; mais on ne peut considérer ce renseignement comme bien exact. Hier, avant son admission, il a eu une épistaxis qui parait avoir été assez abondante si l'on en juge par l'aspect des narines, des lèvres et de la face qui sont couvertes de sang desséché. La nuil a été assez tranqaiAe. Il y a eu use selle diarrbéique. La peau est chaude et sache. Pouls assez fort, dicrote, à 95; R.24; T.R.40',4. — Soir. Assoupissement constani. Deux garde-robes. P.92-, R.26; T.R.40",6. (Voy. fe. 8).

23 nov. (46» jour). II a parlé seul durant une partie de la nuil. P. 104; R.26; T.R.4I°,6. — Soir. Stupeur assez prononcée, alternant avec un peu d'agitation : il se retourne dans son lit, repousse ses couvertures. Le bord libre des lèvres est caché par des mucosités desséchées. La langue est sëcbi>, brune, fendillée, un peu collante. Le palais est parsemé de mucosités brunâtres. Le malade a d'babitude la bouche enlr'ouverie. Soif assez vive. Le ventre est assez souple quoique ballonné. Gargouillement dans la fosse iliaque. De nombreuses lacbes sont disséminées sur le ventre et k la base de la poitrine. — Rien aux fesses. P.H2;

24 «OP. P,(0'0;'h.24; T.R.40°. Plaques érvthémateuses sur les fesses et les lombes. — 5o/r. P.IOO; R.21. T.R.40°,6. Assoupissement.

25 «011. P. 92, faible, non dicrote; R.28; T.R.39'',3. La peau^ moyennement chaude, est assez sèche. La stupeur augmente. Aphonie. Le bord libre des lèvres, le palais et les dents sont en partie cachés par des mucosités desséchées. Les gencives sont rouges et oITrent deux ex ulcéra lions. La langue, assez large, est sèche, brunâtre, fendillée. Soif peu intense. Ventre indolore, modérément ballonné et tendu. Gargouillement dans la fosse iliaque droite. Le malade a eu une selle hier soir ; il est allé seul aux lieux. Les lacbes rosées diminuent. Nuit caime. — Soir. P.^OB; R.24; T.R.40*,4. Deux garde-robes diarrhéiques , peu abondantes, légèrement fétides.

26 nov. P. assez fort, non dicrote. à 92; R.2); T.R.39°,8. Décoction de quinquina : eau vineuse ; julep avec 60 gr. de rhum ;

potages. — Soir, PJ04; R.30; T.R.40o,9. Selles diarrhéiques copieuses. Rien aux fesses. Assoupissement.

27 wo». (20« jour). P. 96; R.20; T.R.40^^. — 5o2V. P. à ^04, mou, petit, non dicrote; R.44; T.R.4^°. Même état de la bouche. L'aphonie persiste. A T auscultation, nombreux râles ronflants à droite, en avant et en arrière, et à gauche au niveau du tiers moyen postérieur. Dyspnée assez prononcée. Douleur au-dessous des fausses côtes droites (le foie est un peu augmenté de volume) . Peau sèche, non ictérique. Deux selles. On voit commencer une dizaine de pustules sur les fesses ; elles sont encore presque à l'état de papules.

28 woy. P. 100; R.28; T.R.40o à peine. — 5oir. Sur la fesse gauche, il y a une vingtaine de grosses vésicules ayant quatre millimèlres sur trois, contenant un liquide noirâtre; quelquesunes sont déjà flétries. Sur la fesse droite, on trouve une quinzaine de pustules ordinaires. Au-d^sous des plis cruro-fessiers, quelques grosses vésicules à contenu violacé. P.^08; R.32; T.R.40%5.

29 nov. P. 404, dicrote, assez fort; R.32; T.R.39°,9. Les lèvres, le palais, sont toujours couverts de mucosités desséchées. La langue est large, rouge, visqueuse, et fissurée en trois endroits. Gargouillement dans les deux fosses iliaques. Selles diarrhéiques, parfois involontaires. Les taches rosées sont encore assez foncées et assez nombreuses sur le ventre et à la base de la poitrine.

L'éruption sur les fesses, après avoir commencé sous forme de papules, avoir pris ici l'aspect des pustules d*acné,. là celui de vésicules assez volumineuses, se compose aujourd'hui de véritables bulles ayant 6 à 7 millimètres de longueur sur 4 à 5 de largeur. Elles contiennent une sérosité sanguinolente .

Mêmes signes à l'auscultation et, de plus, quelques râles souscrépitants au sommet du poumon gauche.

Soir, P.420, petit, non dicrote; R.44; T.R.40°,8. On observe ce soir sur les fesses : i ° des taches papuleuses, assez régulières de 3 à 4 millimètres de diamètre ; — 2° quelques papules surmontées d'une petite vésicule acuminée ; — S° des bulles plus grosses que ce matin, les unes renfermant un liquide presque citrin, les autres à contenu violacé ; — 4° des bulles vides, affaissées, ridées.

30 nov, V.U2; R.40; T.R.40°. Pas de garde-robes. Même douleur à l'hypochondre droit. Pas de frisson. Les papules et papulo-vésicules ont une tendance à se transformer en bulles. Au niveau de la base du sacrum existe une surface érythémateuse de cinq centimètres sur trois, d'apparence un peu phlegmoneuse, au centre de laquelle il y a une tache ecchymotique consécutive à une bulle. Quelques bulles, après s'être vidées et avoir perdu leur enveloppe épidermique, ont laissé à nu le derme qui a une couleur d'un rouge foncé. J. 80 gr. de rhum; etc.; ventouses sèches.

Soir. P. 436; R.44; T.R.44°. Physionomie de plus en plus altérée. Nez effilé, narines pulvérulentes; face amaigrie. Mêmes dépôts sur les différentes régions de la bouche. Le malade allonge la langue qui tremblotte 01 paraît la faire rentrer avec

dîfïïctilté. Les autres symptômes, aphonie, éruption, etc., n'ont pas changé.

-I" décembre. P .^^6; K.38; T.R.39° après un temps suffisamment long. Les parties dénudées du derme, aux fesses, s'ulcèrent. — Soir. PJ40, petit; 11.48; T.R.40°,2. Amaigrissement considérable ; diarrhée très abondante , non sanglante ; coloration terreuse de la peau.

2 déc, P. 440; R.46; T R.39°. Quelques-unes des bulles, affaissées, ont conservé leur enveloppe épidermique ; la plupart Pont perdue laissant le derme à nu, en quelques points simplement coloré en brun violet, en d'autres offrant des dépôts grisâtres ou des ulcérations à pic qui s'étendent à la fois en profondeur et en largeur (l'une d'elles a environ un centimètre de profondeur, cinq millimètres de largeur). — Au niveau du sacrum, rougeur diffuse, avec un soulèvement épidermique ayant quatre cent, sur deux cent, et demi.

La peau est sèche, ferreuse, un peu subiclérique. La douleur de l'hypochondre droit est la même à la pression; le foie ne semble pas déborder. Ventre moins ballonné, souple. Diarrhée grisâtre, très abondante, involontaire : parfois le malade baigne en quelque sorte dans ses matières fécales. L'altération de la face, Pémacialion font des progrès. Dyspnée.

Mort à quatre heures du soir (25® jour). La température prise aussitôt était à 42°, 4 Deux heures plus tard et le cadavre étant resté au lit, elle était à 4i°,5 {fig. 8) .

Autopsie le A décembre. — Thorax, La cavité pleurale droite renferme un demi litre de liquide purulent. Quelques adhérences récentes vers la partie moyenne du lobe inférieur. Toute la face postérieure du poumon est couverte de dépôts pseudo-membraneux qui se détachent en larges lambeaux. Le lobe inférieur du poumon droit est un peu congestionné. Sur la face diaphragmatique de ce lobe on découvre deux petites ulcérations laissant sortir du pus et communiquant avec un foyer intra-pulmonaire. La moitié droite du diaphragme (face supérieure) présente et des dépôts membraneux et une vascularisation très étendue. Le lobe moyen est sain; le supérieur assez fortement hyperémié.

Poumon gauche. Congestion très marquée; déplus, dans le lobe inférieur, hépatisation rouge qui en occupe une portion notable. Injection assez accusée de la muqueuse du larynx \ sur les cordes vocales inférieures on trouve des ulcérations allongées ayant près* d'un centimètre de longueur sur deux millimètres de largeur. Glande thyroïde, normale. Rien dans le péricarde. Tissu du cœur (280 gr.) décoloré, très friable.

Abdomen. — Foie pâle, un peu graisseux (4800 gr.). — RcUCy assez ferme, 200 gr. — Les ganglions mésentériques sont un peu hypertrophiés. — Injection et imbibition bilieuse très prononcées de la muqueuse du duodénum, et un peu plus loin du jéjunum. Çà et là, arborisations larges. On trouve d'abord des plctques de Peycr très congestionnées, puis à la fois congestionnées et hypertrophiées. Les altérations sont surtout accentuées dans les

deux derniers mètres de V intestin grêle. Toutes les plaques sont malades. Un grand nombre de follicules clos sont hypertrophiés. Au-dessus de la valoule iléo-cœcale trois larges plaques sont ulcérées. Quelques plaques vasculaires éparses sur la muqueuse du colon ; sur le rectum, grande plaque yasculaire de vingt centimètres de longueur parsemée de quelques petites ulcérations. Taches ecchymotiques sur la muqueuse de Vesfomac. Pancréas, résistant, jaunâtre. — Rein gauche (-195 gr.) injecté à sa surface, congestionné; substance corticale pûle. — R, droit (^85 gr.).

Cette observation nous a paru mériter d'être rapportée tout au long car elle offre des particularités curieuses. Jetons d'abord un coup d'oeil sur la température. Elle était k 39° le 2 décembre au matin . A cette date le malade était très affaibli ; ses traits étaient profondément altérés ; la cyanose et la dyspnée étaient très intenses. La mort survint six heures plus tard.

La température aussitôt après était à 42°,4. Ainsi dans ce cas, de même que dans tous ceux que nous venons de relater, la température atteignit une hauteur hyperpyrétique et cela en peu de temps, puisque, dans la dernière observation, nous la voyons monter de 3°,4 en six heures.

Cette observation nous apprend aussi que cette élévation n'est que temporaire, en d'autres termes que le cadavre, même resté au lit, se refroidit avec assez de rapidité.

Parmi les autres particularités de ce cas nous relèverons les suivantes :

1° Vaphonie persistante était due h des lésions déjà assez avancées du larynx. Outre une injection notable de la muqueuse, il existait des ulcérations au niveau des cordes vocales inférieures. ^

2° Le décuhitus aigu a été suivi, ici, avec autant de soin que possible et nous avons observé successivement des papules, des pustules, des bulles ; bientôt l'épiderme soulevé s'est rompu, le derme a été dénudé en différents endroits; enfin les parties dénudées se sont ulcérées.

3° Le tracé nous montre une fois de plus le peu d'harmonie qui existe souvent entre le chiffre du pouls et celui de la

température. Tantôt le pouls suit le mouvement ascensionnel de la température ; tantôt il reste en quelque sorte à peu près indifférent. Plusieurs auteurs ont déjà insisté sur ce point ou relaté des faits y ayant trait. Tels sont entre autres, M . Peler (Académie de médecine), Redwood (i), etc.

Bien que dans deux des trois observations qui précèdent il existât dans les poumons des foyers d'hépatisation , il nous semble difficile de mettre sur leur compte l'élévation de la température terminale. En effet, nous voyons, dans l'observation X, la température monter à 41^,7 et, à Tautopsie, on ne rencontre aucune lésion viscérale inflammatoire, autres que celles qui caractérisent la fièvre typhoïde.