CHAPITRE II

D6B Irrégalarltés de la température dans la fièvre

typhoïde.

Nous allons examiner ici les irrégularités qui surviennent en dehors des hémorrhagies et des perforations intestinales auxquelles nous consacrerons des chapitres spéciaux. De ces irrégularités , les unes relèvent des conditions épidémiques, les autres des conditions individuelles ; il en est enfin qui tiennent à des maladies préexistantes.

Parmi les causes iyidividuelles capables d'exercer une action sur la température, nous citerons Talimentation insuffisante, les fatigues musculaires, le surmenage si Ton veut, en un mol toutes les conditions débilitantes. Â ce propos, nous devons déclarer quB, sinon tous nos malades, au moins la plupart, observés à la fin de 1870 et au commencement de 1871, c'est-àdire pendant le siège, se trouvaient dans une situation hygiénique aussi déplorable que possible.

Le cours typique de la température est aussi adultéré chez les très jeunes enfants et chez les personnes ayant dépassé 35 ans (Wunderlich).

Des maladies préexistantes qui occ2iS\onxïeni des irrégularités, le même auteur signale plus particulièrement Tendocardite, la péricardite, la pleurésie et la néphrite parenchymateuse.

Enfin, divers agents thérapeutiques troublent de façon ou d'autre la marche de la température .

Suivons tout d'abord les irrégularités aux diverses phases de la maladie.

1** Stade initial. — D'ordinaire il affecte une marche uniforme chez les adultes, u Par exception, dit M. Jaccoud, le maximum thermique peut être atteint plus tôt, dès le second

>iT m^Êm^r~^\^- •»m^

ou le troisième jour ; cette anomalie est toujours inquiétante; d'après les faits que j'ai observés jusqu'ici, elle dénote ou une durée très longue de la maladie, ou cette forme rapidement mortelle, connue sous le nom déforme ata^cique. » t

Chez les enfants^ et particulièrement chez les très jeunes enfants, le cours de la température est en général quelque peu irrégulier. Voici quelles seraient, d'après Wunderlich, les irrégularités les plus communes : 1^ durant les premiers jours, la température s'élève plus soudainement que chez Tadulte ; 2<^ pendant la première semaine, la hauteur moyenne de la température est très considérable ; 3^ la courbe prise dans son ensemble, est peu élevée. Griesinger confirme ces données ainsi qu'en fait foi le passage suivant : « chez les enfants, dit-il, j'ai rencontré beaucoup de cas dans lesquels la température atteignait 40° et au-delà au deuxième jour, et baissait immédiatement après pendant deux jours. » [Loc, cit., p. 221). 2

2^ Fastigium. — Toutes les irrégularités, mais surtout celles qui se manifestent dans la seconde semaine, sont suspectes : elles doivent tenir en éveil contre l'apparition possible de com-

1 Traité de patkolêgie interne, t. ii, p. 358.

2 Après avoir signalé quelques unes des règles de la température de la Oèvre typhoïde, d'après Wunderlich et Griesinger, M. H . Roger s'exprime ainsi : « Mous souscrirons volontiers à ces lois pour la fièvre typhoïde des adultes ; toutefois pour celle des enfants nous ferons quelques réserves ; nous avons observé, par exception à la vérité, des faits contradictoires et sans en référer à ceux que nous avons vus en ville, nous renvoyons le lecteur à plusieurs des expériences précitées {Obs. ix : iO<>, 25 au premier jour d'une fièvre typhoïde ; — obs. xxvni : dothiénentérie mortelle; T. de 38<>, 4 le 6* jour, oscillant du 8« au 11* entre 39», 4 et 37«, 8). Hais, je le répète , ces infractions aux lois de la therraométrie morbide sont exceptionnelles, etc. • Nous venons de voir que Wunderlich et Griesinger ont mentionné déjà ces infractions. Maintenant quant au fait ix de M. Roger, nous ne voyons rien qui confirme son dire . Nous lisons :

! 80 août 39«,5 Pneumonie lobaire au 4* jour 31 — 39»,7 1« sept 400,25 5 — 39«, 13 — 38«,7

Or, il nous semble que dès le 30 août la fièvre existait et probablement depuis quelque temps; par conséquent le 1''^' sept, la maladie n'était pas à son premier jour.

plications ultérieures. Il en est de même de toutes les élévations inégales de la température aussi bien que des chutes inattendues et excessives .

A la même catégorie appartiennent encore: \^ Yahsence de diminution de la température du matin vers la fin de la deuxième semaine ; — 2' les élévations plus fortes de la température le matin que le soir.

Nous allons citer une observation qui nous a paru plus spé*cialement instructive sous le rapport des chutes intempestives, inexplicables, de la température.

Observation III.

Fièvre typhoïde ataxique; irrégularités de la température.

Phénomènes ataxigues. — Accidentspulmonaires. — Rémissions anormales de la température. — Diarrhée fétide, abondantey involontaire. — Subdélirium, — Mort. — Résultats nécroscopiques : lésions cérébrales, pulmonaires, intestinales (Obs. personnelle).

Piifero Giovanni di Tomasi, il ans, fumiste, né à Sanla Agata (Piémont), est entré le 6 février iSli à l'hôpital de la Pitié, salle St-Atbanase, n° 44 (service de M. Marrotte). Malade depuis une dizaine de jours, dit-il ; mais en raison de la stupeur prononcée qu'il présente, on ne peut ajouter qu'une médiocre confiance à ses réponses. Céphalalgie ; insomnie. Les pommettes sont rouges et chaudes, les pupilles dilatées et d'ailleurs égales. Langue rouge, sèche et luisante sur les bords et aussi, sous forme de Lande, de la pointe à la base ; saburrale entre cette bande et les bords. Ventre très ballonné ; diarrhée séreuse, involontaire. A Tauscultalion on entend de nombreux râles ronflants et sous-crépitants des deux côtés, en avant et en arrière. P. 408, petit, non dicrote ; R. 28 ; T. R. 40'',2.— Potion cordiale; vésicatoire à droite et en arrière de la poitrine ou les râles prédominent. (Voyez fig. 4.)

7 fév. (4 4 «jour). P. 400; R. 22; T.R. 39o,6.— 5ozr : P.400, petit; R.32 ; T.R..380 après un temps assez long. Abattement considérable, langue rouge et humide sur les bords ; rouge, sèche et fendillée dans la partie moyenne du tiers antérieur ; saburrale et à peine humide dans le reste de son étendue. Pas de taches sur le ventre. Diarrhée. Mémos symptômes pulmonaires. Eau vineuse ; julep avec kermès 4 gr.; rhum 30 gr.

H fév (42«jour; voyezfisr. l.)P. 96; R. AU; T. R. 39M. — Soir: P. 9tt ; R. 30: T. R. 40o,5. Pas de changement notable.

9 fév. P. I0« ; R. 32 ; T. R. 39°,8 à peine. — Môme traitement ; rhum ^0 ^r. — Soir : Les accidents thoracifjues s'accusent de

pins en plus; nombreux rA les sous-crépilants. Face c^anosée, pâle, sauf les pommettes qui sont très rouges. Partout la puau est le siège d'une chaleur mordicante. Abattement considérable. Diarrhée abondante, parfois involontaire. — P. petit/ à 108; R. 32; T. R. 40»,7.

iOfév. P. 92; R. 40; T. R. 38"J. - Soir : P. 420, non dicroie; R. 40; T R; 40o,6.

U fév. P. 412; R. 44; T. R. 39oJ. Diarrhée extrémemeut abondante. — Rhum, 50 gr. — y^oir : P. ii2; R. 52; T. R. 39%3.

42 fév P. 442;R 40;T.R. 39^7. — 5oe> : P. 428; R. 44 ; T. R. 40'',9. Prostration très accusée. Le malade parle souvent seul. Respiration pénible; nombreux râles sous-crépiianls, assez gros, s^entendant aux deux temps, des deux côtés de la poitrine et aans toute la hauteur. — Langue sèche, rouge, fendillée transversalement ; soif vive ; gencives et dents en partie couvertes de mucosités desséchées, noirâtres; ventre tendu, l.allonné. Diarrhée fétide. Lorsque le malade est assis, la tête est animée d'un tremblement assez prononcé. Julep rhum, 50 gr.

43 fév. P. 96; R. 52; T. R. 37<»,6 après un temps très-long. — Soir : P. 428 ; R. 44 ; T. R. 40o,4. La dyspnée est toujours trèsforte. Mêmes signes à Tauscultation Les symptômes du côté du tube digestif n*ont pas changé ; on ne voit pas de taches. La diarrhée a un peu diminué. F... a demandé le bassin. Urine peu abondante. Erythème des fesses. Le subdélirium est moins marqué. Ventouses sèches.

44 fév. P. 442 ; R. 48. T. R. 38%4. Selles liquides très copieuses et très fétides. Cyanose. Délire. — Soir : P. 440; R. 52; T. R. 390.9.

45 fév, P. 420 ; R. 44 ; T R. 37^,4,. — Soir : P. 432 ; R. 52 ; T. R. 38^,4. Les urines auraient été plus abondantes aujourd'hui. Mêmes phénomènes buccaux, intestinaux, etc. Ni lâches, ni sudamina. Ce sont toujours les accidents thoraciqucs qui prédominent. Les mains sont bleuâtres ; les pommettes chaudes et rouges La peau est assez sèche. — Sulfate de quinine, gr. 50.

15 fév. (20« jour.) P. 120; R. 48; T. R 37o,4.— Soir : P. 428; R. 40; T. R. 44^3. Le malade meurt dans la nuit

AUTOPSIE ^e 48 fév. — Tête. Encéphale, 4580 gr. La pie-mère de la convexité est partout injectée et offre des lâches ecch^moliques, des traînées opaques dans rinterslice des circonvolutions. Le liquide céphalo-rachidien est en plus grande quantité qued*haibiiade. Même injection de la pie-mère sur le bulbe ekia protubérance. Sur quelques-unes des circonvolutions de l'hémisphère droit, on voit nn piqueté assez fin. La substance cérébrale est assez ferme, si ce nVst au niveau de la corne occipitale. Mêmes lésions sur l'hémisphère gauche.— Cervelet ^ela., 490 gr.

Thorax. — Poumon droit : congestion et œdème considérables de la moitié postérieure du lobe supérieur; hépa^isation delà moitié postérieure du lobe inférieur. — P. gauche , taches ecchymotiques sous-pleurales, très nombreuses au niveau de la moitié postérieure du lobe inférieur où, en quelques points, il y a de Thé-

palisation rouge; œdème elcongesllun dalube supérieur.— Cœur: 230 gr.; lissu très pâle el très friable; caillots (ibrineux, jaunâtres dans les caTités droites.

/abdomen. -^ Nombreuses taches ecchymoliques sur la muqueuse de Vestomac, près de la grande courbure. — Foie, ^,150 gr., cjngestionné, résistant. — Rate, 90 gr.; tissu rougeâtre, assez résistant.. — Intestin grêle : sur la première partie du iéjunum. les plaques de Peyer sont hyperlropniées, grisâtres; surriléon, et surtout un peu au-dessus de la yalyule iléo-cœcale, les plaques de Peyer sont fortement hypérémiées et hypertrophiées. — La muqueuse du gros intestin est un peu épaissie et présente de nomlîreuses arborisations. — Les ganglions mésentériques sont hypertrophiés et rouges. — Bein gauche (180 gr.), anémie de la substance corticale; R. droit (165 gr.), ecchymoses du tissu cellulaire qui l'environne; anémie de la substance corticale. Fessie, ccchymovses très nombreuses, disposées en tramées sur les colonnes.

Si Ton examine le tracé \ , on remarque que tantôt le pouls monte parallèlement à la température, que tantôt, au contraire, il reste stationnaire. Ainsi, au début, le pouls est deux fois de suite à 100 et la température est à 39<*,6 et 38^

Ce tracé nous offre aussi un beau spécimen de la température du collapsus : la température tombe de 40^ à 37% 4. Mais ce n'est pas là une de ces chutes qui précèdent ou accompagnent la défervescence franche ; en effet, nous voyons, à ce moment, le pouls augmenter de fréquence, battre 120, puis 128.

Nous voyons en outre des abaissements exagérés, suivis le plus souvent d'élévations considérables sans qu'on puisse en' trouver une explication plausible.

Faut-il attribuer une influence perturbatrice aux conditions malheureuses dans lesquelles était placé ce jeune homme, presque un enfant par son aspect physique, avant sa maladie ? Nous n'y répugnerions pas.

a) Ce cas nous semble devoir être rapproché, jusqu'à un certain point, du stade amphibole (Wunderlich), ou, en d'autres termes, de cette période d'oscillations dans laquelle surviennent des irrégularités thermométriques frappantes (Âlvareoga).

Lorsqu'il apparaît chez des personnes âgées ou débilitées, dans les cas de rechutes avant que la convalescence ne se soit franchement déclarée,ce stade amphibole doit vivement attirer l'attention .

-soft) Les rechutes^ soit qu'elles surviennent alors que la convalescence est déjà franchemenl déclarée, ou un peu plus tôt et répondant en quelque sorte à une nouvelle poussée de lésions intestinales, peuvent aussi être considérées comme appartenant à la catégorie des cas irréguliers. Tontefois, nous devons reconnaître que d'ordinaire la température de la rechute nous offre le type classique de la température dans la fièvre typhoïde. Au dire de Wunderlich, de cours typique le plus parfait de la forme rapide du typhus abdominal se présente chez les malades qui sont attaqués de nouveau à la fin de la fièvre typhoïde, à Tépoque où la convalescence commençait ou paraissait commencer. »

Les rechutes sont tout aussi communes dans les cas qui ont eu un caractère grave, que dans ceux qui ont eu une intensité moyenne. Wunderlich établit à cet égard une distinction basée sur la période plus ou moins avancée de la défervescence :

i° Si le processus morbide envahit des portions de Tintestin jusque là respectées, avant que celles qui ont été altérées les premières soient en voie de cicatrisation, le début de la recrudescence est décelé par une élévation de la température audessus du chiffre modéré qui existait auparavant. Au lieu de voir la courbe suivre sa marche descendante, on s'aperçoit que les rémissions quotidiennes deviennent imparfaites, que lesexacerbations sont plus fortes, durent plus longtemps, et bientôt on voit succéder à ces phénomènes une marche irrégulière et très sévère.

2° Si Ton a affaire à une rechute véritable, c'est-à-dire à la production de nouvelles lésions et à Tapparition de nouveaux symptômes alors que la guérison avait fait des progrès notables et que toute fièvre avait disparu, on observe un cours normal, d'habitude favorable, qui se termine communément le vingt-etunième jour à partir du début de la rechute (Wunderlich).

Le fait suivant vient à Tappui des remarques qui précèdent ; aussi n'hésitons-nous pas à le reproduire en entier.

Observation IV.

Fièvre typhoïde ; rechute avant que la defervesgbnce ne soit

bien accentuée.

Forme d'intensité moyenne. — Disproportion entre le chiffre des pulsations et celui de la tempéraiure . — Défervescencc commençante , — Rechute caractérisée surtout par l'élévation de la température . — Nouvelle éruption de taches rosées. — — Sudamina. — Accidents thoracigues de plus en plus intenses.— Epîstaxis répétées.-- Sueurs. — Dtjspnée.— Mort.— Autopsie (Obs. personnelle.)

G..., Pierre-André, Agé de 25 .ans, mobile, né à Olainville (Seine-et-Oise), est entré à l'hôpital de la Pitié le 24 octobre >I870, salle Alhanase, no 10 (service de M. Marrotte). Il serait malade depuis le ^6 octobre. Ce soir : P. 88; R. 20; T.R, 4^o. Céphalalgie, stupeur; insomnie, rêvasseries. Pupilles dilatées. Langue saburrale, peu large; anorexie; ventre sensible, tendu; trois ou quatre taches lenticulaires; une selle liquide. (9« jour ; voir fig. 2.)

25 octobre. P. 82; R. 20; T.R. 40o,4. Eau de Sedlitz, 2 verres; chiendent; polagesetsoupo.—.Soir. P. 88; R. 20; T.R.40o,8. Lèvres rosées, gencives rouge», un peu fongueuses; langue humide, saburraies. Deux garde-robes abondantes.

26 oct\ P. 80; R. 16; T.R. 40o,7.- Soir. P. 70; R.^6; T.R, 4lo. Relevons, en passant, le peu de rapport qui existe entre la fréquence du pouls et l'élévation de la température. Stupeur modérée. Langue légèrement gluante. Taches rosées sur le ventre, qui est moyennement ballonné; une selle.

27ocf. P. 70; T.R. 40o,3. Quelques dépôts blanchâtres à la face interne de la lèvre supérieure. Le malade prend le bouillon avec plaisir; le ventre, modérément ballonné, présente plusieurs taches rosées; il y a eu deux selles liquides. G. . . a dormi un peu cette nuit; il a sué et rêvé. — Soir. P.^12; T.R. 4lo.

28 oct. P. 80; R. 20; T. R. 40°, 2. Pas de changement notable. Eau de Sedlitz, 2 verres. — Soir. P. 92; R. 20; T. R. 4^. Trois garde-robes.

29oc^ P. 80; R. 24; T.R. 40o. Même état.— 5oir. P. 92; R.24; T.R. 400,8.

30 ocf. P. 80; R. ^8; T.R. /i0o,3. La langue est humide, couverte d'un enduit blanchâtre, collant. Arborisations sur l'isthme du palais. Soif vive; ventre à peine sensible; gargouillement dans la fosse iliaque droite; une selle molle. Taches rosées assez nombreuses sur l'abdomen. Sommeil médiocre, rêvasseries. Narines Çulvérulentes.— Chiendent, bouillon, etc.— 5o2>. P. 80; R. 20; '.R. 400,9. Pas de garde-robe.

3^ oct. P. 80; R. ^8; T.R. 40o,4.Même aspect des lèvres, de la bouche, etc.; soif intense, surtout la nuit. Une selle naturelle. La peau est assez sèche; parfois le front se couvre de sueurs. Tête lourde. Pupilles normales. Pas de modification des symptômes abdominaux. Nuit bonne.- Soir. P. 80; R. 20; T.R. 40°,0.

4" novembre. P. 80; R. 20; T.R. 40o,2. — Soir. P. 80; R. 20; T. R. 4|o. Une selle. Rien de particulier.

2 fwc. P. 88; R.20; T.R. 40o,2.— 5oe>. P.84; R.20;T.R. 40",8. La langue reste humide; nulle modification des autres phénomènes.

3 nov. (I9« jour; voir figure 2.) P. 88; R. 20; T.R. 40o,3. Le bord libre des lèvres est un peu sec, en voie de desquamation; quelques dépôts crémeux sur les gencives; légère injection de Pisthme; un peu d'appétil; ventre indolore, deux selles, Pune molle, l'autre liquide. — A Pauscultation, râles ronflants» et sous-crépitants, disséminés dans la moitié inférieure de chaque poumon; loux rare; expectoration un peu collante. — Soir. P. 74, compté deux fois; R. 20; T.R. 40o,6

4 nov, P.74; R. <8; T. R. 39o,8 au bout d'un temps très long. Sommeil bon. Les taches sont moins colorées. Léger éry thème au niveau de la partie supérieure du sacrum. — Soir. P. 76; R. 20; T.R. 40o,4.

rjnov. (2I« jour.) P. 72; R.20; T.R.39o,8. — Eau de Sediilz, un verre; potages, etc. — Soir. P. tout à fait dicrole, 80; R. 20; T.R. 400,5. Trois selles.

6 nov. P. 76; R.20; T.R. 39o,8. -5oe>. P. 76; R.>I6; T.R.40o,6.

7 nov. P. 76; R.20; T. R. 40o,2. - Soir. P. 80; R. 20; T. R. 40o,6. Pas de garde-robes aujourd'hui. Les^, différentes parties delà bouche sont humides; la langue est nette.

Hnov. P. 72; R. ^6; T.R. 40o,5. - Soir. P. 90; T.R. 40', ^ L'abaissemenl est peu accusé. Malgré la température élevée, G... mange avee un peu d'appétit .

9 nov. (2I« jour.) P. 78; T.R. 40o,1.— Soir. P. 78; T.R. 40%8. Aucun symptôme important n'explique la persistance de celle température élevée.

iOnov. P. 88; R.i8; T.R. 40o,4.— Soir. P.^04; R. 20; T.R. 4I<»,2. Sueurs habituelles sur le front. Les lèvres, la langue, etc., sont humides; le ventre est souple, indolent à la pression; la diarrhée est peu abondante. L'abattement est peu accusé. La toux s'est calmée.

4\ nov. P. 88; R.^6; T.R.40o,5. Les taches rosées ont presque tout à fait rfe5/?ari«. Nombreux sudamina sur le ventre, lescuisses, aux aisselles — Soir. P. 88; R.i8; T.R. 4I«»,2. Deux selles liquides. Malgré cette haute température, le malade conserve un certain appétit et mange ses potages avec de la viande crue.

^2 wof. P.^Oî; R.^8;T.R. 400,6. Nous devons insister sur cette particularité à savoir que l'ensemble symptomatique ne répond pas, par sa gravité, à la température hyperpyrétique du soir. Le ventre est assez souple; le gargouillement persiste dans la fosse iliaque droite; la diarrhée, jaunâtre, est peu abondante. Le sommeil est passable. La rate est indolore et ne paraît guère augmentée de volume. Il n'y a pas de phénomènes cérébraux. A l'auscultation, râles ronflants en arrière, à gauche, dans toute la hauteur.— iS'oer. P.8Î, compté deux fois, dicrote; R.20; T.R. 4lo. La courbe thermomélrique semble indiquer une nouvelle poussée intestinale, une rechute. On ne remarque />«« é^6 nouvelles tacites.

\Znov. P. 88; R. 24; T.R. 40°,7. Chiendent nilré et sucré; julep avec acétate d'ammoniaque, 4 gr.; 20 ventouses sèches; bouillon

et polage. li existe, ce matin, sur le ventre cinq belles taches rosées^ lenticulaires, s'effaçant par la pression. Desquamation furfuracée sur le tronc et sur les cuisses. Le malade a éprouvé, durant la nuit, plus de dyspnée que d'habitude; il se plaignait, en outre, d'une sensation de serrement au niveau du larynx, phénomènes qui l'ont empêché de dormir. Les lèvres sont humides; on voit à la face interne de la supérieure et sur la voûte palatine quelques dépôts de muguet; la langue est humide, grisAtre; la soif médiocre; le ventre est modérément tendu, à peine sensible; une selle liquide, volontaire comme les jours précédents. — Soii\ P. 92; R.20; T.R. 40",7. Une épistaxis dans l'après-midi. (29* jour; flg. 2.)

^4 nov, P.8Ï; R 20;T.R. 40o,3. Même traitement— 5o2>. P.9H; R.20; T.R. 4I°,2. \]nQépUtaxis. Pas d'autre accident.

15 noc. P. 96; R. 20; T.R. 40°,2.~ Soir. P. 112; R.20; T.R. 40<»,6. Une épistaxis. Les dépôts de muguet de la boucheaugmentent. Tendance des lèvres à se sécher. L'isthme et les amygdales sont plus rouges et un peu gonflées. G. . . ne prend que du bouillon. Même état du ventre; mêmes taches; une selle molle. Peau assez sèche. Toux plus fréquente; respiration ronflante des deux côtés en arrière. Sommeil tranquille.

^6 wor.P.88, fort, vibrant; R. -(6; T.R. 39o,7. Chiendent; viande crue, 60 gr., etc. — Soir. P. 400, petit; R. 20; T. R. 40o,7. Dans l'après-midi, le malade a eu des sueurs assez abondantes pour nécessiter le changement du linge. Il a pris sa viande crue avec appétit. Les sueurs reparaissent à la face et sur le tronc.

47 nov. P. 8«; R. 20; T. R.40«,4. Aussitôtaprès la visite, il y a eu une épist avis assez copieuse. Le muguet diminue. Le ventre est plus ballonné; les taches persistent. Une selle molle. Nuit passable. G... manifeste quelques appréhensions sur sa situation. Dyspnée modérée. Miction normale; une selle molle. — Soir. P. petit, mou, à 408; R. 24; T. R. 40o,6. Langue un peu collante, d'un rouge vif, un peu tremblottante; trois garde-robes liquides. Une épistaxis.

48 nov. P. 408, compté 3 fois, petit, dicrote; R.24; T.R. 390,.^). La respiration est touiours gênée; à, l'auscultation, on entend des râles ronflants et quelques râles sous-crépilants dans toute la hauteur de la poitrine, en arrière et des deux côtés. La peau est chaude, médiocrement sèche. Le muguet fait de nouveaux progrès. Soif modérée; appétit presque nul; ventre assez ballonné, moins tendu cependant; la sensibilité est moindre; les taches ont notablement pâli; deux selles en partie molles, en partie liquides. Rien au sacrum. Une épistaxis hier soir, une autre ce matin, toutes les deux peu abondantes. Même traitement; 20 ventouses sèches.— Soir. P. 96, mou, dépressible; R.24; T.R. 39^8. Une garde-robe.

49 nov. P. 442; R. 28; T. R.'40o,2. Deux selles liquides, l'une très copieuse. Bouillon, soupe; vésicatoire sur la poitrine; potion avec 0,gr.30 de tartre stibié. Dyspnée plus forte. Nombreux râles ronflants assez gros. Muguet. Le ballonnement du ventre est plus considérable. Nuit agitée, cauchemars. - Soir. P. petit, à 436; R.34; T.R. 44o,4. Langue rouge partout, sèche et luisante au centre. Deux selles diarrbéiques : à lu suite de la première, le malade

est devenu, en quelque sorte subitemeat, très pâle. Il a bu environ les deux tiers de sa potion sUbiée. Pas de vomissements. L^abattement est de plus en plus prononcé ; la face est amaigrie, inondée d'une sueur froide. Peau halitueuse offrant de nombreux sudamina développés depuis ce matin. La dyspnée est aussi forte que ce matin. 30 ventouses sèches sur le devant de la poitrine. (Voir fig. 2, 35» jour)

20 nov. G... a fini sa potion h neuf heures. Il a eu encore une garderobe, celte fois involontaire. Vers neuf heures et demie, les accidents dyspnéiques ont augmenté, et il est mort ce malin à trois heures.

Autopsie le '1\ nov. — • Thorax : \q poumon droit volumineux, un peu emphysémateux, est partoul modérément congestionné, si ce n*est vers le bord postérieur du lobe inférieur où, en quelques points, le tissu pulmonaire a une couleur qui rappelle celle de Tapoplexie pulmonaire. (Des fragments jetés dans Teau ne gagnent pas le fond du vase.) Le poumon gauche est congestionné à un plus haut degré et offre, de plus, un œdème assez accusé au sommet du lobe supérieur. Les bronches contiennent peu de mucosités, les artères pulmonaires sont libres. — Cœur : 365 gr.; tissu très friable, décoloré, ressemblant un peu à la couleur de la pierre à fusil ; toutes ses cavités sont distendues par des caillots volumineux, jaunâtres, revêtus de quelques petits caillots noirs.

Abdomen. L'estomac présente un grand nombre do petites taches ecchymotiques —Foie, -1820 gr., rouge brun — Rate, 350 gr., ferme, noirâtre. Les ganglions ?nésentéri(jues sont un peu hypertrophiés, ont une coloration grisâtre. (Il en est de même des ganglions bronchiques.) — La muqueuse de Vintestin grêle offre, dans toute sa longueur, une vascularisalion remarquable. Les follicules clos sont notablemenl hypertrophiés, en très grand nombre. Dans la plus grande partie de Tintcstin, les plaques de Peyer sont normales. Ce n'est que sur les 40 derniers centimètres que l'un rencontre : i° des ulcérations au niveau des follicules clos, ulcérations qui ont \ centim. \l'l de diamètre; 2" des plaques de Pcyer ulcérées, et en particulier celles qui siègent immédiatement audessus de la valvule iléo-cœcale. — La substance corticale des reins est pâle; la vessie est saine.

— Ainsi, chez cet homme, admis à l'hôpital au neuvième jour dosa maladie, qui paraissait devoir être d'une sévérité moyenne, la température, après avoir présenté ses oscillations habituelles jusqu'au vingtième jour, s'abaissa le matin de ce jour-là plus qu'auparavant et encore davantage pendant les deux jours qui suivirent (39^,8). Alors, cet abaissement de la température fut remplacé par de nouvelles élévations de la température au-dessus de 40° et même de 4P. Tout d'abord on ne remarque concurremment aucun phénomène particulier; mais au septième jour de cette recrudescence de la température, nous

avons constaté une seconde éruption de taches rosées : la rechute déjà annoncée par le thermomètre était donc bien réelle. (V. fig. 3.)

Ce fait appartient au groupe de ces cas assez fréquents dont parle Griesinger, dans lesquels la température baisse du neuvième au dixième jour, et où tout semble prédire une rapide période de retour ; mais après quelques jours, la chaleur augmente de nouveau, d'une manière successive; une fièvre intense s'établit pendant toute la troisième semaine sans lésion locale appréciable, et, à la quatrième semaine, elle annonce sa période de retour avec des courbes brusques. Il est vraisemblable que le malade a été atteint de nouveau, qu'il y a eu récidive... » {Loc. cit., p. 224.)

Notre observation IV, le passage de Griesioger que nous venons de citer, confirment la première distinction posée par Wunderlich . Relativement à la seconde, nous ne possédons aucun fait personnel. Aussi résumerons-nous brièvement un exemple emprunté à la thèse de M. Labbée et qui nous semble probant.

Il s'agit d*une femme de 36 ans, entrée à l'hôpital le onzième jour de sa maladie. Jusqu'au vingt-troisième^ la température oscilla le soir entre 40%3 et 39", et du vingt-quatrième au vingt-neuvième jour, entre 37®, 8 et 36»,4. Le trente-et-unième jour, la température était le matin à 38°, le soir à 39<>,2. A partir delà, la température monta successivement jusqu'à 40^,4 et offrit les caractères habituels de la courbe thermométrique dans la fièvre typhoïde régulière. {Loc. cit., p. 21 et 22.)

c) Avant de passer en revue les irrégularités qui surviennent dans la période de défervescence, nous allons dire un mot des perturbations qui coïncident avec des sueurs copieuses.

« Le D' Thierfelder, écrit M. Alvarenga, a remarqué que, lorsque les sueurs se manifestent dans la fièvre typhoïde en un jour pendant lequel il n'y avait pas de rémission de température, elles ne diminuaient pas la chaleur ; mais que si elles survenaient dans des jours où il y avait abaissement de la température, cet abaissement se trouvait encore être augmenté par elles ^ . »

1 Prévis (h Iheimométrie clinique générale, p. 162.

M. Labbée, chez un de ses malades (/oc . cM, , p. 39) attribue uue chute lente et soutenue de la température observée du SI au 24 octobre à une diaphorèse considérable survenue le 22 pendant la nuit et qui continua, mais avec moins d'intensité,les jours suivants. Malheureusement il ne donne pas les chiffres ni de la température, ni du pouls.

Convient-il d^attribuer l'abaissement de la température à la production de sueurs abondantes ? Griesinger penche vers la négative : « La température baisse avec les sueurs abondantes à Tépoque du changement des périodes, mais cet abaissement de la température n'en est vraisemblablement pas le résultat direct ; car les sueurs abondantes, quotidiennes, qui arrivent au plus fort de la maladie ont à peine une influence déprimante. » {Loc. cit., p. 224.)

Les indications que nous fournit l'observation lY (p. 31) nous portent à partager Topinion de Griesinger. En effet, le malade auquel nous faisons allusion, qui avait 39°, 7 dans la matinée du 16 novembre, avait le soir 40°, 7, bien qu'il eut eu dans raprès-midi des sueurs assez copieuses pour nécessiter le changement du linge [Fig. 2, 32« et 33» jour). D'un autre côté, l'observation VU nous montre au contraire un abaissement plus fort de la température coïncidant avec Tapparition de sueurs c à l'époque d'un changement de périodes » et en particulier au moment du passage du fastigium à la défervescence. Ainsi, le 20 novembre au matin (quinzième jour), la température était à 39°; des sueurs surviennent dans l'aprèsmidi, et le soir le thermomètre marquait 38°,9 : au lieu de Texacerbation vespérale, il y avait donc une diminution de la température. Plus tard, le 28 novembre, on notait le même phénomène (voy. fig. 4). Dans l'observation V, on voit également des sueurs abondantes apparaître à l'époque où débute la défervescence et coexister avec un abaissement de la température à 40^,4 le soir du 17* jour, elle n'est plus le matin du 18* jour, qu'à 38». (Voy. fig. 10.)

3o Défervescenge. — Précédemment nous avons dit quelle était la manière dont s'établissait la convalescence dans les cas à marche régulière, quels étaient, entre autres, les caractères de la courbe thermométriqué. En opposition aux chutes progressives de la température, signes avant-coureurs de la convalescence, il en est d'autres qui pourraient induire en erreur et que nous devons mentionner ici, car elles constituent une irrégularité du type thermométriqué.

Un abaissement temporaire considérable, une diminution des exacerbations telle que la température du soir arrive hâtivement à être presque la môme que celle du matin, annoncent que le cas aura un cours irrégulier, et on doit s'attendre à observer de nouvelles élévations de la température.

Il arrive aussi, dans les cas d'une intensité assez grande, que la défervescence est interrompue par des fluctuations tantôt modérées, tantôt exagérées, ou par une élévation isolée de la température du soir; ou encore par plusieurs élévations séparées par un retour de la température au chiffre normal ; ou enfin par une élévation sub-continue de la température durant quelques jours.

Dans certains cas, la défervescence affecte une forme nettement rémittente ; d'autres fois, on la voit revêtir la marche d'une véritable fièvre intermittente. Nous allons rapporter immédiatement un exemple du premier genre.

Observation V .

Fièvre typhoïde; défervbsoexce a forme rémittente.

Début assez rapide. — Forme ^mtgueuse. — Désaccord entre le pouls et la température rectale, — Sueurs coïncidant avec une chute de la température — A'^cid'ntxthoraciqufs. — L'état de la langue se modifie suivant l'abaissement ou l'élévation de la température. — Guérison au bout de 2Si Jours. (Obs. pers.)

T. . . , Arsôn&-G., âgé de \9 ans, garçon marchand de vin, est entré le 2<) août IS70 à rhôpital de la Pitié, salle Saint-Athanase, no 43 (service de M. MâRaotTE). Il est à Paris depuis deux ans. Sa maladie actuelle aurait débuté le 25 août. Il n*a pas eu d'épistaxis.

Nous ne prendrons dans son observation que les symptômes principaux et les indications the'.'momélriques.

29 août.-^ Soir. P.88; T.R. 40», 4.

30 aoat (5« jour). P. 80; T.R. 39»,4.— Bouillon; tisane de bourrache— Soir. P. 72, compté deux fois; R.20; T.R. 40%4.

3^ août. Langue saburrale; désir démanger; ventre assez souple; ni taches, ni gargouillement. Douleur légère dans Thypochondre gauche. Obtusion peu marquée. P. 76; T.R. 39%9. — Soir. P. 78; T.R. 40^6. Céphalalgie. Une selle diarrhéique.

^•' .septembre. P. 84; T.R. 40°, 4. T. . . a eu cette nuit des selles diarrhéiques abondantes.— 5o2y. P. 80; R. 24; T.R. 40«,6. Deux taches lenticulaires sur la fesse droite, qui offre en outre quelques sugillations.

2 sept. Diarrhée assez forte. P.8^, R. 28; T.R. 40'',6.— Soir. P. 80; R.28; T.R.40°,7. Quelques taches sur le ventre.

3 sept. Selles copieuses pendant la nuit. P. 80; R. 26; T.R. 40o,i .— Soir. P. dicrote, à 80; R.28; T.R. 40^,7.

Âsept. P. 76; R. 24; T.R. 40^ 2. La nuit a été un peu plus agitée que les précédentes; le malade a rêvé et parlé tout haut. La langue est sèche et plus rouge que d'habitude, la soif vive. Les taches lenticulaires sont plus nombreuses. — £au de Sedlitz. — Soir. P. 84; R. 24; T.R. 40°,4.

5 sept. Pas de changement notable. P. dicrote, à 88; R 28; T.R. 40«,4. — 5oiV. P. 80; R.20; T.R. 40«,6

6 sept. (<2« jour). P. 72; R.24; T.R.39%7.— Soir. P. 20; T.R. 40o,4. (Voy. ^. 40.)

7 sept. Langue sèche et très rouge. Les taches persistent. P.72; R.22; T.R. W.^Soir. P. 72; R.28; T.R. 40«,2. A l'auscultation, on trouve, en arrière et des deux côtés, des raies ronflants. — Il y aurait eu un peu de sang dans les crachats du matin (?).

8 «epf.P.76;R.24;T.R.39s4.-5oiV. P.72; R.28;T.R. 400,1.

^sept. P.88; R. 32; T.R.39^2.—^S'o^>. Taches nombreuses encore sur Tabdomen et sur le dos. Nombreux râles ronflants en arrière, des deux côtés, dans toute la hauteur des poumons; toux fatigante; expactoration un peu collante, assez abondante. Langue grisâtre, hmnide; deux selles diarrhéiques. Physionomie meilleure. P. 84; R.28; T.R.40°,6.— Jul. kermès.

40 sept. P.72; R.28; T.R.39«.-- Soir. Même état des p'^umons et de rexpectoration. Les taches pâlissent. P. 80; R.i6; T.R.39<',9.

W sept. La situation est la même. P. 76; R.26; T.R. 39«,8. — Soir. La langue est redevenue rouge et sèche. P. 72; R.2«; T. R.40«,4.

^2 sept. (48« jour). P. 64; R. 24; T.R. 38°. Sueurs Sisseï abondantes; sudamina sur la partie antérieure du tronc. Langue humide. Expectoration assez considérable, filante et saus traces de sang. En somme, amélioration. — Soir. P.88; R.20; T.R. 39°,8.

iSsept.?. 80; R. 20; T.R. 38°, 4. — Soir. Râles ronflants et sous-crépitants dans toute la hauteur des deux poumons en arrière. Pommettes très rouges el très chaudes. F.angne très sèche, d'un rouge brun. P.72; R.25; T.R. 40V2.

14 sejjt. P.68; R.24; T.R. 38°,4.-.Wr. P.8S; R.2Î; T.R.40»,2.

<5 sept, (2I« jour). P. 80; R. 20; T. R. 38%^ Toux moins fréquente. Langue humide.

46 sept P. 5rt; R. «8; T.R. 37«,l. Amélioration considérable. Appétit. Pas de diarrhée. — Soir. W. 61; R. 16; T. R. 37\6. — A partir de ce jour, la température est restée normale; le malade sVst rétabli promptement et est sorti le 22 novembre sur sa demande.

Dans ce cas, la fièvre typhoïde, considérée dans son ensemble, a suivi une marche assez naturelle : 1° la première notation thermométrique, faite le soir du quatiième jour, correspond parfaitement au chiffre du type normal du iiade initial ; — 2* le matin du cinquième jour, la température descend à 39*^,4, puis, à partir de là, elle se maintient entre 40** et 41'' {période d'état^ fastigium) ; — 3° le douzième jour, on observe la première rémission, la rémission régulière ; — 4° enfin, à partir du dixhuitième jour, nous voyons se succéder les oscillations thermométriques qui caractérisent la forme rémittente de la défervetcence : c'est cette portion du tracé qui mérite surtout de fixer l'attention. (Fig. 10.)

Qix^nizuxaccidentsfébrilesintermittents^qux surviennent parfois dans le cours de la défervescence et que le thermomètre indique bien mieux que le pouls, on les trouve aussi évidents que possible dans Tobservation YI. Malgré son aspect un peu aride, cette observation mérite d'arrêter le lecteur en raison des particularités curieuses et variées qu'a offert successivement le malade qui en fait l'objet :

Obsrrvation VJ.

fièvre typhoïde; défervkscrncb a forme intermittente;

complications diverses.

Forme grave, — Phénomènes nerveux, — Diarrhée abondante et fétide. — Haleine nauséabonde. — Etat de la bouche, — Décubitus aigu. — Aphonie. — Accidents fébriles intermittents. — Injections hypodermiques de sulfate de quinine. — Incontinence nocturne d'urine, — Abcès au niveau de l'hypochondre gauche^ du sacrum^ de Vavant-bra^ gauche. — Purpura — Etat fongueux des qencives, — Scorbut, — Muguet. — (JEdème des membres inférieurs. — Guérison définitive. (Observation personnelle.)

Boss..., Jcan-\faric, 25 ans, né à Lesneven (Finistère), mobile venant de la redoute de Villejuif, est entré le 26 novembre 4S70 à

— io —

rhôpital de la Pitié, salle Saint-Alhanase, n? 30 (serrice de M. Marrotte). 11 raconte qu'il est souffrant depuis quinze jours et malade depuis cinq jours. Ce soir, P. 84; non dicrole; R.3î; T.R. ÂOo/t. Inappétence; soif; langue saburrale; yentreunpeu ballonné et tendu; diarrhée. Nombreux râles ronflants à droite et en arrière de la poitrine; quelques râles en bas et en arrière.

27 nov. P. 88; R.24; T. R.40°,4. L'abattement des forces estassez notable. Julep avec oxyde blanc d'antimoine, 2gr.; pectorale; bouillon.— Soir. P. 88; R.24; T.R.40»,8.

28 nov. P. 84; R.28; T.R.40%3. Pas de changement important.

— Soir. P^92; R.20;T.R.4^.

29 nov. P. 84; R.24; Ï.R.40»,3.— Soir. P. 92; R. 26; T. R. M\ Langue grisâtre, humide, collante; ventre moyennement ballonné et tendu. Une selle liquide. Stupeur assez prononcée.

30 nov. P. 92; B.20; T.R.40«,2. Quelques râles sous-crépitanls en arrière, surtout à droite; respiration ronflante. Nombreuses taches rosées sur le ventre; deux garde-robes diarrhéiques cette nuit. — Soir. P. 92; R.32; T.R. 4^^^. Plusieurs selles liquides, jaunâtres.

i^^ décembre. P. 100; R.32; T.R. 40^,3. Pendant la nuit, il a causé seul. Pas d'évacuations aivines. Eau vineuse; jul. oxyde blanc d'anlimoine2 gr., rhum 30 gr.; potages — Soir. P.9H; R.30; T.R. 40^,8. Même aspect de la langue; mucosités entre les gencives et les dents. Tousse un peu.

2 déc. P. 96; R.28; T.R.40^2. Julep avec rhum 50 gr. — Soir P.^00; R.32; T.R.40°,8. Des mucosités assez abondantess'échap-. pent de la commissure labiale droite. Langue large, humide, tremblante; ventre modérément ballonné et tendu; taches persistantes.

3 déc. P. 400; R.38; T.R.40°,2. A l'auscultation, on entend des râles humides assez nombreux en arrière et à gauche, — quelques râles sous-crépitauts à droite. Partout ailleurs la respiration est puérile. Le malade laisse couler de sa bouche des mucosités qui exhalent, ainsi que l'haleine, une odeur fétide. — Soir. P. 4 00; R.38; T.R. 41°. Tremblement léger des membres, des mains surtout. B... parle toujours seul. Mussitation. .Amaigrissement. Le bord libre des lèvres, les gencives, etc., sont couverts de mucosités noirâtres. Peau chaude. Dyspnée.

4 déc. P.^O'i; R.32; T.R.40o,3. Soubresauts fréquents des tendons. Mômes signes thoraciques. Selles diarrhéiques abondantes, involontaires, composées d'un liquide jaune-verdâlre. Eau vineuse; jul. rhum; décoction de quinquina. — Soir. P. 420, très petit; R.38; T.R. 40^8. Le tremblement des mains, les soubresauts des tendons, la mussitation persistent. Durant l'acte de boire et durant la déglutition, il y a une sorte de contracture des masséters. La langue, que le malade ne peut allonger, est couverte d'un dépôt grisâtre. Les différentes parties de la bouche sont parsemées de mucosités noirâtres, gluantes La diarrhée est très forte.

5 déc. P. 400; R. 36; T.R. 39°,9. Mêmes phénomènes nerveux. Soubresauts des tendons plus fréquents. Diarrhée abondante, fétide.

— Soir P. 108; R.40; T.R.40°,.5.

6 déc. P. 104; R.28; T.R.39°,8. Julep avec rhum, 100 gr , le

reste »1 .«».o.- So.V. P. 100; >1.32; T.H.40M Proslrjlion plus So4. i'.l nsi-tou» J« plu. en plu. 8""; "'"•i" <<•" '»" approche du malade, il tall des mouYements brunue» comme s U «B elTraît. l.cr aïu'ori Icucbe 1» peun. on rem.rque de. mou« e-

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45rféc. (24«jour). P.96; R.20; T.R.3T«,5.— 5oir. P. Il 2; R. 28; T.R.40".6.

'\èdéc. (25«jour). P.88; R.24; T.R.37°.7. Soeurs abondantes cette nuil.— 5oi>. P. 108; R.28; T.R 3a»,4. La rate ne paraît pas très volumineuse (matité de 8 à 9 centim. au plus en hauteur).

17 déc. (i6*» jour). P. 92 compté deux fois; R. 24; T. R. 40». Langue très sèche, d'un rouge- brun; soif modérée. B... mange de la viandn, de la soupe; boit du vin, sa potion, de Peau vineuse. Le ventre est déprimé en haleau; pas de garde-robes ni hier, ni aujourd'hui. Les eschares restent circonscrites. La voix est rere^ nue. Âtin de combnlire les acriden/s intermittents dénotés par la température et quo le pouls ne décelait qu'incomplèt(>ment, nous injectons cinq seiingues de Pravaz le la solution suivante :

Sulfate de quinine i gramme.

Eau -10 grammes.

Acide acétique quelques gouttes.

18 déc. (27« jour). P. 100; R.28; T.R.38«,>. Pas de garde-robe. Durant les trois dernières nuits, le malade a été agité, a parlé, a chanté la messe. — Soir. P.^88; R.32; T.R.39",!. Injection de 56 centigr. de sulfate de quinine sous la peau de la fosse iliaque gauche, en plusieurs points. Le maladea été calme dans la journée. Lavement avec eau de camomillft vinaigrée.

i9 déc (28« jour) P. 100; R.2^, T.R.38«,6. Deux selles abondantes. — A quatre heures, injection de 70 centigr. de sulfate de quinine. — Soir (6 heures). P \\l% R.H2; T.R.40",4. Languesèche, rougeAlre. Les es'har^s sont tiMiibées; les plaies qui en résultent ont r on asp cl La peau, presque toujours moite, sudorale le matin est sèche le soir

-iXSdùc. (29« jour). P lOS; R.30; T.R.39»,3. 4bcès dePorenie gauche. — Soir, P. 120; R.36; T R.40o,9. Injection sous-cutanée de 70 centigr. de sulfate de quinine

2\déc. (30«jour). P <0î; R.28; T R.37»,9. A onze heures, injection de 40 centigr. de sulfate de quinine. — Soir. P. 1 16; R.28; T.R. 40^,4. Injection hypodermiquede50centigr.de sulfate de quinine.

2ldéc. (31* jour). P. 64; T.R 37»,2 -.5oîr. P. 90; T.R.38o,8.

23rféc. (32* jour). P.96; R.24;T R.38». —Soir. P.<08;R.32; T.R.39«,4. A une heure de l'après-midi, nous avons injecté sous la peau 80 centigr. de sulfate de quinine. Ce soir, nous en injectons 40 centigr. (6 heures ^/2).

2î déc (33« jour), P. 401; R. 2Î; T.R. 37«,2. L'oreille gauche coule encore. Les plaies consécutives aux eschares ont les mêmes dimensions; elles ont, d'ailleurs, un bon aspect. La maigreur est considérable. B... ne va à la selle qu'à l'aide de lavements, la nuit a été bonne — 5oi>. P. 408; R.32; T.R.390. injection de 55 centigr. de sulfate de quinine à midi. Eau vineuse; jul. avec rhum 80 gr.

2S déc. (34« jour). P. 428; R. 32; T.R. 40«,6. Injection de 70 centigr. de quinine — Soir. P. 128; R.32; T.R.4t»»,6. Nouvelle eschareh, la région sacrée, mesurant 5 cent, sur 4; elle est placée au-dessus de la précédente (Fig. 3,+).

26 £/éc.(3Vjour). P. I0(; R.28; T.R.37°,8.— Soir, P. 96; R. 26; T R 39".

'27déc\ (36«jour). P JOO; R.2«; T.R.37».— Soir,?.\00; R.30; T. R. 38^,2. La langue est toujours sèche le soir, sans enduit, fendillée, d'une couleur rouge brique. La déglutition est facile, Tappetit satisfaisant. Le ventre est déprimé; une selle dure, volontaire. Durant la nuit, B. . . urine sous lui. Chaque fois qu'on approche delui, qu'on lui fait quelques chose, on voit apparaître du tremblement et une excitation nerveuse assez intense. Ce matin, injection de 55 centigr. de sulfate de quinine; même dose ce soir. Bain de siège.

28 déc. (37« jour). P. 100; R.24; T.R 37%5. — Soir. P. 96; R. 24; T.R.38°,2. Petit abc s à droite du sacrum. Le malade est resté levé pendant une heure.

29 déc, P.96; R.2Î; T.R.38°,2. 50 cenligr. de sulfate de quinine dans du pain à chanter. — Soir. P. ^20, compté deux fois; R.32; T.R.38o,8. B. . . a pris un bain de siège. Les eschares sont pansées avec du vin aromatique et de la poudre de quinquina.

30 déc. P.^04; R.25; T.R.37^9. Sulfate de quiume Ogr.50.— oir, P. 100; R. 22; Ï.R 38°,8.

Il n'y a pas eu de changement notable depuis la note du 29 décembre. Les nuits sont calmes; le sommeil est tranquille. B. . . mange avec beaucoup d'appétit ce que les circonstances permettent de lui donner. 11 prend toujours son julep avec 80 gr. de rhum. Il ne vomit pas, ce qui lui est arrivé h diverses reprises, au début de Talimentation. Les selles sont régulières, naturelles. L'amaigrissement diminue un peu. Décubitus latéral droit. — Les eschares sont pansées avec un linge fenêtre imbibé de glycérine et recouvert de charpie trempée dans Talcoolphéniqué. Elles se cicatrisent avec lenteur. Au niveau d'une des piqûres pratiquées pour l'injection de sulfate de quinine, sur l'avant-bras gauche, nous avons vu se former une tache ecchf/motique; aujourd'hui, il se fait, au-dessus d'elle, un a6cè^. — Soir. P.^00; T.R.37°,6. Plusieurs selles liquides.

40 janvier, P.96; T.R. 36°,9. Il y aune très grande disproportion entre la température et le nombre des pulsations. — Soir, P. 84; T.R.37%4.

Mjanv. P. 76; T.R. 38». Coliques assez fortes, dues peut-être à ce qu'il n'y a pas eu de selle hier. Le malade a vomi après avoir mangé sa soupe.^out'^/a6c. .s au-dessous du rebord des fausses côtes gauches, c'est-à-dire dans une région où plusieurs injections ont été pratiquées. Il s'est formé aussi deux petits abcès vers les lombes bien qu'il n'y ait pas eu d'injection à cet endroit. — Soir, P.i08; T.R.37o,2 après un temps long. Léger frisson depuis l'examen.

\%Janv. (58« jour). P. 408; T.R. 39°. langue un peu sèche, parsemée de dépôts de muguet ainsi que les lèvres. L'appétit est conservé. Ouverture, par une ponction, de l'abcès de Thypochondre gauche. 11 s'en écoule un liquide séro-sanguinolent, roussâlre, puis du pus épais paraissant contenir des débris de tissu cellulaire sphacflé. Mèche.— Soir. P. 120, petit; T.R.40o,3. Ni vomissements, ni diarrhée. Langue humide; en un mot, aucun accident particulier.

V^janv. P J08; T.R.38«,8. — Soir, P. 112; T.R.Sn». Pas plus qu'hier, rien n'explique lemouyeinent fébrile.

2QJanv. P 96; T. R. 38» — Soir. P J20; T.R.39^^. Même incertitude sur la nature de cette fièvre.

2ijanv. P. 99; T.R. 37«,8. ^ Soir. P.fl6, petit; T.R.38°,I. Herpès labiatis commençant.

22 janv, P 96; T.R.37°,8.— 5oiV. PJ08; T.R.39«. Le muguet a disparu.

23 Janv. P. 88; T.R. 38«J. Herpès labialis . -^Soir. P. ^08; T.R. 40*». Pas de frisson, etc.

2ÂJanv. P. 9i; T.R. 38«,<. Lanjçue humide; appétit excellent;

trois selles molles hier. Miction normale. Rien à rauscultaiion.

Vabcès de Pavant- bras gauche est à peu près guéri; celui de la

région hypocondriaque gauche coule moins. Les ulcères résultant

des eschares vont mieux. — Soir, P. 4 32 compté deux fois; T.R. 390 g^

25Janv. P.92; T.R.37«,6.-— Soir. P. 92, compté deux fois; T.R. 370,9 au bout lie cinq minutes

29 Janv. P. 80; T.R.37«,4.— 5oir.P.96; T.R.38«,2. Œdème des pieds; état général satisfaisant.

30Janv P 88; T.i^.37«,'4.— Soir. P. 96; T R.38^5. Les exacerbations vespertines ^Hiriz) tiennent sans doute à Panémie profonde qui affecte le malade convalesci-nt.

31 Janv. I'.80; T.R. 37°, 4. - Soir. P <00; T.R.38°,6.

^^"^ février. P. 81, petit; T R.37«,<. Œdème des pieds, des mollets, dii tuird interne des cuisses. — Kien de particulier dans les urines. L* œdème nous parait '.enir à l'étal cachectiijue <iu malade et ?i rinsufïisance de ralimentation, en rapport avec les circonstances - Soir.?. ^2; T R.38«,4.

2fév. P 76; T.R. 37»,6.- Soir. P. 92; T.R. 38^,4. B... s'est levé durant une heure et demie. On ne' peut gu(>re attribuer à cela l'élévation de la température ce soir, car celte élévation existait les jours précédents.

3/e» P.88; TR 370,7.-- Soir. P.<00; T.R.38o,6.

Jifev. P. 92; TR. 370,8. - Soir P. 92; T.R.38»,7.

bfév. P. 84; T.R. 370,6. --Soir. P.96i T.R.38o,2.

6 /et?. P. 96; T. R. 370,6.— >oir. P. 96; T.R.38o,6.

7fér. P.88; T.R. 370,6.— 5oa>. P. 92; T.R.38°,8.

8 fév. P . 96; T.R. 370,4. Ouverture d'un abcès séro-sanguinolent de la région sacrée.— Soir. P. 92; T.R.39o. Depuis plusieurs jours le malade se lève durant une heure ou doux.

9 fév. P.8'1; T.R. 370,4.— 5o2V. P.96; T.R.3S0.7. iOfév. P. 8'.; T.R.38-,5.— Soir. P.88; T.R.38o,S.

H fév. P.76; T.R. 370,1. -.VoeV. P.88; T.R.38o,8. L'état général est assez bon. Les plaies do sacrum bourgeonnent activement; môme pansement deux fois par jour; cautérisation avec le crayon.

i2 fév. P. 68; T.R.36»,5. - 5oir. P.88; T.R.38«J.

iSfév. P. 92; T.R. 380,4 .— .Voir. P.^OS; T.n.39°,4.

^4 fév. P. 92; T.R. 370,8.— Soir. P.96; T.R.38o,9.

io fév. P. 92; T.R. 380,2. -^ Soir. P.108; T.R.4O0. Vesckare

du grand trocbanter est en voie de cicatrisation, surtout celle du côté droit. Tout autour des plaies, aréole érythémateuse. Gencives fonffueuses.

46/ci?.'(87«jour). PJOO; T.R.38«,8. — 5oî>. PJ20; T.R. 4(y°,2. Rien d'apparent n'explique cette haute température, ni la orécéd f^nte •

il fév, P.88;T.R.37%8. — Soir. F J08; T.R.39'\4. Ofife h gauche précédée d'un accès douloureux; écoulement d'une sérosité sanguino-puru lente. C'est h cette complication que nous devons rapporter les températures vespérales de ces derniers jours.

48 fét. P. 84; T.R.37°,6.— Soir. P J04; T.R.39V2. Epanc/iement sanguin au niveau du tiers moyen du bras gauche.

f)îfiFi*hi^p

49/éy. P.80; T.R.37^4. La cicatrice de l'abcès de Tavant-bras gauche s'est réouverte et donne issue à un peu de sérosité sanguinolente. La plaie de l'abcès de l'hypochondre gauche est entourée d'une rougeur assez vive.— Soir. P. 4 00; T.R.38",5.

2Q fév. P.80;T R.37°,6. — 5o^r P .442; T.R.39°.

21 f€t\ P. 84; T.R.37^5.— 5oeV. P.92; T.R.38«,5.

'llfév. P. 88; T.R.37°,9. — Soir. P. 98; Ï.R.38«,6. De temps en temps on cautérise les bourgeons charnus des plaies des régions trochantériennes et sacrée. Afin de combattre l'état scorbutique des gencives, on lave la bouche avec du citron, et cela depuis plusieurs jours-

23/ét\ P. 76; T.R. 37°,.5. L'écoulement auriculaire gauche est arrélé; mais de ce côté, le malade a toujours des bourdonnements d'oreille. - Soir P. 88; T.R.38°,2.

24 /cy. P. 80; T.R. 37«,6. — 5oir. P. 95; T.R. 38^ Le malade est resté levé une partie de l'après-midi.

2ofév. P.80; T.R.37°,8.— 5oî>. P. 92; T.R. 38°,2. Les e^cAare* guérissent peu à peu. Les gencives sont fongueuses.

26/€î?. P,84; T R.37°,8 — Soir, P. 88; T. R. 38^,4 .

'S! fée. P. 76; T.R.37^8.-.Vo^^. P. 84; T.R.38%4.

28 fév. P.76; T.R.38\- Soir. P. 90; T.R. 38°.

I" mars. P.76; T. R.38'».^ L'œdème des pieds est le même. Les urines ne contiennent ni sucre, ni albumine. — Comme depuis longtemps il n'y a pas d'accidenis sérieux, nous n'avons guère à noter que le pouls et la température ; aussi certaines parties de notre observation ressemblent-elles à une page d'arithmétique. Nous aurions pu réunir ces documents en tableau, mais il n'eût pas été beaucoup plus élégant.— 5o2>. P. 88; T.R.38o,2.

3 mars. Les forces reviennent ; tous les jours, on lève le malade.

5 mars B. . . vient de prendre un grand bain.

6 mars L'abcès de la région hypochondriaque gaucho donne toujours issue à du pus séreux; il y a un clapier qu'on vide facilement par la pression.

7 mars. Empâtement au-dessous de l'abcès de l'hypochondre gauche. .

^mars. P.80; T.R.38^ --Soir. P 4 Oî, assez fort; T.R. 39". Le malade dit n'avoir rien éprouvé d'extraordinaire. Cette nouvelle

élévation de la température lient sans doute à l'empâtement et à la rougeur qui existent au niveau du flanc gauche.

9 mars. P. 80; T.R.37°,9. L'empâtement, l'induration des tissus du flanc gauche descendent jusqu'à ^2 à ^15 centimètres au-dessous du rebord des fausses côtes gauches, t e malade sue fricilement ; cependant les forces reviennent, la face reprend. — Soir, P. 100; T.R.38^8.

10 mars. P. 80; ï R.38°,2.— Soir. P. 72; T.R.39».

H mars. P. 96; T.R.39%2. Même état du flanc gauche. Le foyer ancien se remplit. Les bords de l'orifice sont fongueux. Contre-ouverture; drams; cataplasmes. — Soir. P. 76; T.R.38°,4.

46 mars. Les escbares trochantériennes sont cicatrisées. Au niveau du sacrum, il n'y a plus qu'une plaie bourgeonnante ayant les dimensions d'une pièce de 'lO centimes. Le malade reste levé de plus en plus longtemps et commence à s'occuper dans la salle. L'abcès du flanc gauche va mieux. L'œdème des jambes a disparu. On a diminué peu à peu la dose de rhum et enfin on le supprime aujourd'hui. Vin de quinquina.

21 mars. La suppuration diminue au niveau de l'abcès du flanc gauche.

23 mars. A partir de ce jour, la température est demeurée normale. Actuellement, les abcès sont fermés, les escbares guéries. La peau est fraîche. B. . . reprend de l'embonpoint. — Il a quitté l'hôpital seulement à la fin de juin, à cause des événements, pour retourner dans son pays.

L'examen de ce cas nous fait voir que la température a suivi une marche régulière pendant la période d'état et pendant la première partie de la défervescence. C'est le 20» jour que débute la (ihvre intermittente. Ainsi que le montre clairement la figure 3, les accès apparaissent tous les soirs, mais ils sont beaucoup plus forts tous les deux jours (20*», 22**, 24* jour, etc.). A partir du moment où Ton administra le sulfate de quinine (26" jour), le tracé est modifié.

Du 31 au 33* jour, la température baisse relativement (37^,2 à 39»,4); mais le 34' jour, elle remonte à 40°,6 (^5^.3,+) : cette élévation est due, croyons-nous, à la formation d'une nouvelle eschare,

A la suite de cet accident — et du 35" au 57» jour, la temperature oscille entre 37" et 38",6 environ. Le 58" jour, elle atteint 40",3 : bientôt Tapparition de Therpès des lèvres nous fournit l'explication de ce phénomène et nous apprend qu'il s'agissait simplement d'une fiivre éphémère. Pendant trente jours, la tem-

pérature oscille eutre 37<>,5 et 38<^,5, ce qui est sans doute en rapport avec les nombreux foyers de suppuration qui se' sont développés. — Le 87^ jour> nous voyons la température s'élever à 40^,2 sans que rien tout d'abord n'en rende compte ; mais peu après on s'aperçoit que cette nouvelle ascension thermique était due à la production d'un abcès auriculaire.

Cette observation est intéressante aussi au point de vue des effets locaux occasionnés par le sulfate de quinine. Reconnaissons, toutefois, que le terrain était on ne peut plus favorable k leur développement.

Enfin, nous avons là un spécimen des formes variées du décuhitus aigu : chez ce malade, il s'est formé de larges et profondes ulcérations au niveau du sacrum et des trocbauters.

GuÉRisoN. — Durant la période de guérison, on observe parfois une élévation brève de la température à la suite, soit de la première ingestion d'aliments un peu substantiels, soit de Témotion causée par la visite de parents ou d'amis.

Maintes fois enfin, on voit survenir dans le cours de la convalescence de légers mouvements fébriles plus ou moins prolongés et qui souvent passeraient inaperçus si Ton n'employait pas le thermomètre. Des irrégularités de ce genre, d'après Wunderlich (/oc. ci^, § 19), s'observeraient durant certaines épidémies. Inutile d'ajouter qu'elles arrêtent momentanément la marche vers la guérison définitive .

Enfin, le début des rechutes, les complications, constituent autant d'irrégularités de la convalescence que le thermomètre indique avant que tout autre symptôme n'ait apparu. Aussi est-ce pour cela que Wunderlich conseille de continuer les observations thermométriques, au moins le soir, durant la convalescence. En procédant de cette façon, on est à même d'assister i l'invasion des accidents qui peuvent survenir, et on est averti de la nécessité d'un examen complet et minutieux des différents organes. C'est ainsi que la notation régulière de la température nous a décelé, chez le malade de l'observation V, des

accès de fièvre intermittente, la formation d'une escfaare, ane fièvre éphémère, une otite, etc., et chez le malade de l'observation II, une dysenterie.

Irrégularités odes aux agents thérapeutiques. — L'usage du calomel et des purgatifs est suivi d'une rémission immédiate de la température, rémission plus considérable que celles qui peuvent, à la même période, se montrer dans les cas abandonnés à eux-mêmes. Le jour consécutif à l'admuistration du purgatif, la température n'atteint pas d'ordinaire la hauteur qu'elle avait auparavant. Maintes fois aussi, cette rémission provoquée est suivie, au bout de quelques jours, de défervescence.

« Si le calomel est donné trop tôt, dit Wunderlich, c'est-àdire vers le milieu de la première semaine, la rémission tbermométrique qu'il détermine, est quelquefois suivie d'une élévation de la température plus forte que les précédentes. »

La (2i^ttol«, donnée durantla deuxième ou la troisième semaine, à la dose de 2 à 4 gr. par fractions, et durant plusieurs jours, modère la température dans beaucoup de cas ; parfois môme il peut y avoir une chute de 2 degrés. Cette amélioration est momentanée : bientôt la température s'élève de nouveau, sans atteindre néanmoins, dans les cas favorables, les hauteurs précédentes. La convalescence serait aussi parfois quelque peu avancée i.

La quinine à larges doses (li^%20 à li^%80 administrés en 3 fois et en quelques heures) abaisse la température dans la fièvre typhoïde. Wachsmuth a observé le fait suivant : Il fit prendre 3 fois 0fi^^60 de quinine toutes les trois heures et vit la température descendre de 40^,25 à 36<>,75. Au bout de deux jours, la température s'éleva de nouveau à 40o,2 ; mais la rémis-

1 M. Gharvot attribue une grande action à la digitale sur la marche et la durée de la fièvre typhoïde. Par malheur, ses faits sont moins probants que ses déductions ne sont afflraiatlves . (Température^ pouls, urines dans la convalescence dé quelques pyrexies^ etc., 487^).

aion suivante revint à la normale. Dans un autre cas du même auteur dont M. Jaccoud a reproduit le tracé {Loc. cit., fig, 14, p. 577), le sulfate de quinine abaissa la température à 37<',8 le 12^ et le 16e jour. Nous devons faire remarquer que le premier abaissement a coïncidé avec la rémission du 12« jour.

Dans un cas où la température était à 41o, Wunderlicb administra 1 à 2gr. de quinine. Des symptômes d'intoxication qainique se montrèrent, et le matin suivant la température était seulement de 36^25. Dans la soirée du même jour, elle remonta à 40°,!. Une nouvelle ingestion de 1 gr., par doses fractionnées, étendues sur 48 heures, fit de nouveau descendre la température à 36^,9. Cette chute fut suivie d'une élévation à partir de laquelle la température prit un cours moyen.

L'abaissement thermométrique produit par la quinine ne fournit pas toujours un indice favorable quant à Tissue de la maladie. En voici la preuve : Quincke a rapporté ^ le cas d'une jeune fille atteinte d*un typhus abdominal n'offrant pas une grande intensité, et à laquelle il prescrivit, pendant plusieurs soirées, de la quinine : elle mourut soudainement dans la troisième semaine de son affection avec une température excessivement haute (43^4).

M. Jaccoud n'ajoute aucun fait nouveau à ce qui précède . « Administrez, dit-il, la digitale, le tartre stibié, le sulfate de quinine, vous aurez une chute thermométrique dont la grandeur et la durée seront proportionnelles à la dose et à la durée de la médication ^ » .

Nous trouvons dans la thèse de M. Labbée ^ le passage suivant : a Dans la rechute, à la suite de la période d'augment, nous voyons une décroissance qui correspond au 3 mai. La ma-

1 Berlin, KUn. Wochensehrift, 1869, no 29, et Wunderlich, hc, eit.<, art. « Typhus abdominal ■ , § 26 .

2 Leçons de clin, méd., 1867, p. 590 8 Loc. cit., p. 22 23.

lade prit à cette date 1 gr. de sulfate de cinchonine. Ce médicament lui fut administré trois jours de suite à la même dose. » Or, voici, d'après Tauteur, les chiffres du pouls et de la température durant les jours où le médicament fut donné :

RÉHISSIONS. PAROXYSMES.

Pouls Temp. Ax. Pouls. Temp.

3 mai 92 ... 39%5 T ... 39«,4

4 mai 92 ... 38",6 400 ... 39^4

5 mai 400 ... 38\4 96 ... 38%5

D'après ce tableau, il est difficile de bien apprécier Taction du sulfate de cinchonine, car : !<> la température du 2 mai, soir, fait défaut ; 2<> le 4 mai au soir nous ne voyons pas de rémission appréciable; 30 enfin, avant l'administration du médicament on avait trouvé des températures même plus basses ou égales (38» le matin ; 39o,4 le soir).