CHAPITRE III

Du shock nerveux dans les actes chirurgicaux et dans les collapsus post-opératoires,

Exposé général.

Des troubles circulatoires et respiratoires peuvent apparaître aux phases préliminaires, au cours et au terme d’une intervention chirurgicale. Ils peuvent dépendre au début, d’une émotivité exagérée de l’opéré, de lPaction première du chloroforme sur les voies respiratoires, d’un acte chirurgical intempestif à Ja phase d’excitation ; l’anesthésie établie, les actes opératoires sont parfaitement susceptibles de retentir par voie reflexe sur le cœur, la circulation et la respiration (shock traumatique opératoire).

Tous ces troubles sont imputables au shock nerveux, et agissent par le mécanisme du shock nerveux.

Au cours de l'opération, d’autres facteurs interviennent, hémorrhagie, anesthésie : susceptibles

= 46 de

d'influencer adynamiquement la circulation et la respiration, mais ces troubles sont entièrement indépendants du shock nerveux; leur processus pathogénique est tout différent (l'hémorrhagie agit par anémie nerveuse, l’anesthésie par intoxication nerveuse).

L'opération terminée, si l’anesthésie a été prolongée, si l'hémorrhagie a été abondante: si les manipulations sur certains organes, comme le péritoine, ont dû être répétées, longues ; s'il y a eu éviscération ; si le sujet était auparavant affaibli, peu résistant, par suite de l’altération de ses organes, par son âge... etc., alors on voit apparaître un collapsus, appelé communément shock chirurgical par les Anglais et les Américains, et que l’on peut ainsi décrire schématiquement: « Le malade se réveille difficilement, malgré les excitations les plus vives, il reste plongé dans une prostration absolue ; sa face est pâle, décolorée, froide, couverte d’une sueur visqueuse ; le nez est pincé, les traits tirés: la pression artérielle est faible, l'artère radiale est plus ou moins dépressible ; elle s'écrase plus ou moins sous le doigt ; ses pulsations sont précipitées, irrégulières, filantes : la respiration est haletante, courte, irrégulière, suspirieuse, la température reste au-dessous de la normale, 36°, quelquefois 35° » (Tixier) (1).

Les facteurs du shock chirurgical peuvent donc être

nombreux, mais tout collapsus post-opératoire n’im-

1. Tixier. De l’éviscération et du shock abdominal. Thèse de Lyon,

plique pas la participation de {ous ces facteurs : certains d’entre eux peuvent avoir un rôle prépondérant dans la genèse du collapsus ; il est des collapsus plus directement imputables à des pertes de sang anormales au cours de l'intervention ; d’autres à une anesthésie prolongée, associée ou non, avec des hémorrhagies plus ou moins abondantes, des altéraüUons viscérales.

Le collapsus grave, ou même la mort, survenant après une opération telle qu’une laparotomie, où lon a été obligé de procéder à un examen de l'intesün, à des manipulations péritonéales, à des dévidements, à la réintégration de la masse intestinale ; ou encore, à une désarticulation de la hanche, à de grandes opérations mutilatrices pratiquées au voisinage du tronc, avec minimuin d’hémorrhagie, minimum d’'anesthésie... ce collapsus, cette mort, sont

plus directement liés au shock traumalique opéra-

toire.

Comment expliquer — sinon par shock traumatique — les collapsus survenant fréquemment à la

suite de certaines interventions brèves, avec hémorrhagie et anesthésie minimes, mais portant sur certaines régions ou organes dont l'observation clinique, comme l’expérimentation physiologique ont décelé une susceptibilité particulière aux actions traumatiques ?

« Depuis longtemps, on sait que les grandes opérations pratiquées au voisinage du tronc, particulierement sur les membres inférieurs, donnent lieu &

peu près inévitablement à un shock plus ou moins intense.

Beaucoup de chirurgiens ont fait cette remarque à propos de la désarticulation de la hanche. Je n'ai pas échappé plus que les autres à cette impression » (Le Dentu).

Le retentissement sur la circulation et la respiration, au cours des actes opératoires, des traumatismes exercés sur les organes et les tissus, est indéniable: Les belles expériences de Tissier et de Guinard sur le péritoine, de M. Crile pour l'ensemble des tissus et organes, etc., montrent qu'il est beaucoup de régions, plus ou-moins susceptibles de créer, sous la provocation des traumatismes tels qu'incisions, ou de manipulations diverses, des reflexes cardio-respiratoires (V. shock traumatique opératoire).

Pourquoi refuser à ces troubles, nettement constatés au cours de l'opération, une part effective aux collapsus qui peuvent suivre cette intervention : collapsus dont les éléments primordiaux sont précisément ces troubles circulatoires et respiratoires ?

Mais, en d’autres circonstances, l'analyse des éléments constituants du collapsus peut être fort délicate, quelquefois impossible : les symptomatologies du collapsus créé par les grandes hémorrhagies, du collapsus créé par une anesthésie prolongée, par une infection suraiguë, offrent entre elles des analogies troublantes ; elles peuvent se superposer, se pénétrer. C'est ainsi qu'une hémorrhagie peut venir surajouter

ses symptômes propres à ceux d’un shock trauma-

—. 49 es

tique opératoire et créer un complexus clinique dont il peut être difficile de dissocier les éléments : n’est-ce pas l’analogue de ce qui peut se passer à la suite d'un traumatisme accidentel, sur l'abdomen par exemple ? L'état de shock se dessine immédiatement par ses symptômes propres, et s’il y a hémorrhagie interne due à la rupture d’un vaisseau, les symptômes de cette dernière se superposent à ceux du shock; le shock initial, au lieu de s’amender, s’accentue ; le pouls déjà rapide, s'accélère, devient filant; la face pälit davantage, la décoloration des muqueuses devient plus marquée ; les extrémités se refroidissent encore plus; il y a de l’angoisse respiratoire.

C’est un type de pénétration et de superposition symptomatiques.

Il peut survenir quelquefois très rapidement à la suite d’une intervention, des infections suraiguës, du péritoine par exemple, dont le tableau symptomatique est un collapsus de tout point identique, ou à peu près, avec les divers collapsus post-opératoires, hémorrhagique, anesthésique, et celui susceptible d'être déterminé par le shock traumatique opératoire.

Si l’on considère les cas où une infection vient surajouter ses symptômes propres à ceux d’un shock traumatique accidentel il est permis, «a priori tout au moins, par la nature identique de tous les shocks traumatiques — de concevoir l'association possible après une opération des deux processus : shock et

infection.

et

« Le problème des accidents graves et des morts rapides observés à la suite des traumatismes et des opérations se complique encore de ce que nous connaissons des conditions de santé persistantes. Comment nier à priori le rôle des altérations des organes les plus importants, foie, reins, cœur, système nerveux, quand l’histoire médico-légale des morts subites toutes spontanées, si bien tracée récemment dans les remarquables lecons de Brouardel, fourmille de faits à propos desquels on se dit que, si les individus frappés aussi brusquement avaient eu à subir une violence extérieure ou une opération, ils n'y auraient pas opposé la moindre résistance » ? (Le Dentu).

Nous croyons que les collapsus dérivant d’un seul facteur sont rares : il peut y avoir association de facteurs effectifs et de facteurs prédisposants dans la genèse de ces collapsus, et quelquefois difiiculté pour évaluer leur part d'action : d’où la difliculté de qualifier tel collapsus et de lui donner un nom. Quand l’un de ces facteurs est prépondérant, nous croyons légitime de l'employer pour qualifier le collapsus.

En résumé, examiner les rapports du shock nerveux avec les actes chirurgicaux c'est déterminer au début, au cours, à la fin d'une intervention, les troubles imputables au shock nerveux.

Quant à ses relations avec les collapsus post-opératoires, le shock nerveux n'en présente qu'un: c'est le shock traumatique opératoire, susceptible en quelques cas, et à lui seul, de créer un collapsus post-

opératoire directement rattaché au shock nerveux : telle doit être — dans ces seuls cas — la logique dénomination de shock chirurgical.

Le plus souvent, il peut jouer un rôle secondaire, aggravant même, mais disparaissant sous l'influence prépondérante d’autres facteurs, tels que l’hémorrhagie, l’anesthésie, l'infection : il faut donc examiner les relations possibles de ces derniers (en y joignant la durée de l'opération, la température du milieu) avec le collapsus post-opératoire.

Nous négligeons les conditions de santé et les altérations viscérales du sujet : non pas que ces considérations aient un rôle effacé, — nous croyons le contraire, — mais parce que ce point se rattache moins directement à notre sujet et a été étudié dans de remarquables monographies.

Shock nerveux au début des interventions

chirurgicales.

Le shock nerveux est susceptible de se rencontrer au début d’une opération — ou même avant—créé par l’'émotivité extrême du malade, s’il peut ne consister qu’en troubles cardio-respiratoires minimes, il peut aussi revêtir des formes graves : les exemples ne manquent pas de morts brusques, tragiques, imputables au seul shock psychique : c’est une malade qui meurt subitement alors que le chirurgien esquissait du doigt la future incision ; ou comme celle de

Pi

Delbet (1) à qui survint une syncope mortelle au moment où l’on se disposait à l'anesthésier. Verneuil, Desault, d’autres auteurs en ont cité des exemples remarquables.

Les premières vapeurs du chloroforme, peuvent, par l'irritation subite des voies respiratoires (muqueuse nasale laryngée), déterminer une variété de shock nerveux : « Comme sous un coup de baguette magique, on voit brusquement la figure prendre une teinte cireuse, cadavérique ; les pupilles sont dilatées au maximum, insensibles, la màchoireinférieure s’abaisse : le pouls radial disparait: les pulsations cardiaques sont imperceptibles ; les membres soulevés retombent inertes » (2).

Mais ce que l’on observe plus communément, c'est un arrêt respiratoire subit et momentané, ainsi qu'un ralentissement et une dépression du pouls.

Ces effets du chloroforme ne sont-ils pas superposables à ceux réalisés par Franck en irritant les muqueuses olfactives par des vapeurs d'acide acétique où d'ammoniaque ?

Ne sont-ils pas les analogues de ceux produits par les injections de perchlorure de fer dans la cavité péritonéale (Richet et Regnier) ?

Dans tous ces cas, le chloroforme, l'acide acétique, le perchlorure de fer déterminent des troubles cardio-