DE LA GREFFE ANIMALE

Indépendamment de la greffe périostique que nous avons exposée plus haut, nous nous sommes occupé depuis 1^59 de la greffe osseuse et de la greffe cutanée.

1. De la greffe osseuse; sa réalité; ses conditions de succès. — Greffes autoplastiques, homoplastiques et hétéroplastiques.

Jusqu’en 1858, la plus grande incertitude régnait parmi les physiologistes et les chirurgiens sur la greffe osseuse. On avait bien fait quelques expériences (Duhamel, Daronio, etc.) et même quelques tentatives sur l’homme (Ph. de Walther), mais malgré l’intérêt de ces faits expérimentaux ou cliniques la question était tout entière à résoudre, en ce qui regarde du moins la transplantation des os entiers ou de fragments osseux au milieu des tissus vivants.

Nous avons pour la première fois démontré la réalité de la greffe osseuse, en présentant des os qui, après la transplantation, avaient continué non seulement de vivre, mais de s'accroître. Nous avons considéré ce dernier processus comme le seul caractéristique d’une greffe réelle. L’adhérence du transplant aux tissus voisins et le rétablissement de la circulation ne sont pas suffisants pour faire admettre la persistance du tissu transplanté. Le plus souvent la

greffe est incomplète, et le transplant ne tarde pas cà se médulliser et à disparaître.

Il est essentiel de distinguer la greffe temporaire et incomplète de la greffe définitive et féconde. Il se passe chez les animaux ce qu’on observe chez les végétaux ; quand on greffe une branche ou un bourgeon sur un individu d’espèce trop éloignée, le transplant peut adhérer pendant un certain temps, mais il ne peut vivre dans son nouveau milieu, il s’atrophie et meurt.

Nous avons démontré que le périoste est l’agent essentiel de la greffe; la moelle, la substance osseuse transplantées dans des régions differentes de leur milieu normal, ne contractent que des adhérences temporaires; bientôt elles commencent cà être résorbées et disparaissent.

Nous avons expérimenté comparativement sur les greffes formées par de petits fragments d’os et sur les transplantations de fragments volumineux entourés de périoste, et constitués par tous les éléments normaux de l'os. Nous avons alors démontré le peu de stabilité et la résorption plus ou moins rapide des greffes fragmentaires , auxquelles on avait voulu faire jouer un rôle en chirurgie, fies greffes massives peuvent seules être de quelque utilité.

Nos transplantations périostiques entre animaux d’espèces différentes nous avaient montré la stérilité du périoste dans le nouveau milieu où il avait été placé. Le transplant pouvait vivre pendant un certain temps, se vasculariser, s’hvperplasiër même, et donner momentanément l’illusion d’une croissance véritable; mais il ne tardait pas à éprouver une résorption progressive et à disparaître complètement.

Nous avons, dès 1866, étudié les processus de la greffe et le mécanisme de la résorption des transplants; nous avons indiqué comment s’accomplit la médullisation et la reconstitution du tissu osseux dans les fragments transplantés dans un milieu favorable à la greffe. Dans certains cas, le transplant se raréfie et se médullise même complètement, pour se reconstituer ensuite par le même

processus, qui change une ostéite raréfiante en une ostéite condensante.

Dans les transplantations osseuses suivies de suppuration, la greffe n’échoue pas nécessairement. Le périoste peut continuer de vivre et de fournir des couches osseuses autour de l’os mort, cette portion nécrosée sera éliminée au bout d’un certain temps, mais remplacée par un os de nouvelle formation, dû à la greffe du périoste et à la continuation des propriétés ostéogéniques de cette membrane.

Le transplant peut être pris sur le sujet lui-même, dans une autre région du corps. On transplante alors sur le même individu un lambeau de sa propre substance : ce sont les greffes autoplastiques.

Le transplant peut être pris sur un sujet différent, mais de la même espèce. On transplante alors un fragment d’os sur un autre individu, mais dans un terrain analogue, on peut même dire identique, si le transplant et le sujet récepteur sont du même âge et dans les mêmes conditions physiologiques; ce sont les greffes homoplastiques.

En troisième lieu, le transplant peut être emprunté à un individu d’espèce différente, qui sera plus ou moins éloigné du sujet récepteur dans l’échelle zoologique : on a alors les greffes hétéroplastiques.

Je n’ai rien à ajouter d’important à ce que j’ai avancé autrefois pour les greffes autoplastiques et homoplastiques; c’est toujours là que je vois une ressource réelle pour la chirurgie, parce que, en greffant des portions d’os, empruntées au sujet lui-même ou à un autre individu de même espèce, nous pouvons espérer obtenir la persistance du transplant dans les conditions que j’ai déterminées.

Mes expériences sur les greffes hétéroplastiques ayant été faites à une époque antérieure aux pansements actuels, je me suis demandé si en pratiquant des opérations jdus rigoureusement aseptiques, je n’obtiendrais pas d’autres résultats, et j’ai fait de nouvelles

expériences que j’ai exposées au Congrès médical international de Berlin

J’ai fait des transplantations entre les mammifères et oiseaux, c’est-à-dire entre animaux relativement éloignés dans l’échelle zoologique : du lapin au poulet et du poulet au lapin. J’en ai fait en même temps d’analogues entre animaux plus rapprochés, de mammifère à mammifère, du chat au lapin, et du lapin au chat.

Toutes les greffes des mammifères (lapin et chat) au poulet ont échoué. On aurait cru cependant un moment au succès delà greffe : il n’y avait pas eu d’abcès apparent, et à travers la peau, le transplant paraissait avoir notablement grandi. Mais à l’autopsie, je trouvais le transplant mort, jaune et gras, entouré d’un kyste plus ou moins épais qu’on prenait, du vivant de l’animal, pour l’os augmenté de volume. Dans un cas (greffe de l’extrémité inférieure du cubitus de lapin), le transplant paraît avoir adhéré et vécu pendant un certain temps, et même s’ètre un peu allongé; mais au moment de l’autopsie, quatre mois après, ce n’était déjà plus qu’un corps étranger, qu’un os mort.

Quelques transplantations au contraire ont réussi de poulet à lapin. Un fragment de radius de poulet de 55 millimètres, mis à la place d’un fragment de même dimension, pris sur le cubitus d’un lapin, était solidement adhérent par une de ses extrémités, vasculaire, au moins dans sa plus grande partie, mais ne présentait nulle part de signe de croissance. Il avait la même épaisseur qu’au moment de la transplantation : pas de couches sous-périostiques nouvelles. En même temps, je transplantais dans la crête et sous la peau du poulet des fragments d’os, pris dans d’autres régions du même animal, et je constatais quelques mois après le grossissement et une compacité plus grande du tissu osseux du transplant. On voit donc que sur cet animal, les greffes auto et homo-

1. De l’ostéogenèse chirurgicale. Congrès médical international de Berlin, août 1890 et Revue de chirurgie, 1891.

plastiques avaient été fécondes, tandis que les hétéroplastiques avaient complètement échoué. L’insuccès constant des greffes de lapin à poulet, et le succès d’une au moins de nos greffes de poulet à lapin montre qu’entre animaux aussi éloignés que le sont les oiseaux et les mammifères, la greffe se fait mieux de l’inférieur au supérieur, que du supérieur à l’inférieur. D’autre part, en greffant des os de lapin sur le chat, j’ai obtenu l’adhérence solide des lambeaux osseux et en particulier de l’expérience suivante : Un lambeau de radius de lapin long de 26 millimètres, transplanté sur l’avant-bras d’un jeune chat, à la place d’un fragment de radius de même dimension, était au bout de deux mois très adhérent, vasculaire, faisant corps avec les extrémités osseuses contiguës, mais n’avait pas augmenté de volume et uc présentait aucune néoformation à sa périphérie.

Ces résultats, bien qu’un peu plus favorables aux greffes hétéroplastiques que ceux que j’avais obtenus autrefois, ne me paraissent pas concluants. Ils ne me donnent pas une grande confiance dans les greffes qu’on pourrait pratiquer de l’animal à l’homme, quoique les greffes paraissent devoir réussir surtout de l’inférieur au supérieur. Mais pour affirmer la persistance de la greffe, il faut un temps plus long que n’ont duré mes expériences. Cette réserve est d’autant plus nécessaire que dans les transplants retrouvés adhérents et vivants, nous n’avons pu reconnaître (malgré la jeunesse des animaux auxquels ils étaient empruntés) aucun signe d’accroissement, ni aucun dépôt osseux sous-périostique. On voyait au contraire une vascularité plus grande qu’à l’état normal. Or cette vascularité, sans formation osseuse sous-périostique, est un indice de résorption prochaine et non un signe de plus grande vitalité.

Mais ce qu’il y a de plus intéressant encore à constater, c’est le mode d’adhérence aux extrémités osseuses avec lesquelles il a été mis en contact. Dans la greffe de lapin à chat, celle qui a les apparences les meilleures, au point de vue de la soudure osseuse, ou

voit que le transplant est fixé à ses extrémités par des expansions périostiques, venant des bouts osseux contigus. Ces expansions qui commencent à s’ossifier coiffent les extrémités du transplant; audessous de lui on voit une graine incomplète qui provient du ligament interosseux ou du périoste du cubitus et qui lui forme comme une sorte de berceau. Totalement fournies par les tissus du sujet récepteur, ces expansions sont de véritables moyens d’union et de consolidation du transplant. Celui-ci 11e sert que par sa résistance et son volume qui rétablissent momentanément la continuité du radius; mais il ne joue qu’un rôle passif, dans lequel il sera remplacé bientôt par une tige osseuse nouvelle, formée par les tissus du sujet récepteur. Le transplant n’est en pareil cas qu’un soulien temporaire destiné à disparaître. Raréfié et remanié dans sa structure, il sera finalement remplacé par des tissus venant des bouts de l’os ancien. Cet os sera aussi reconstitué par ses propres matériaux. Quant aux os entiers transplantés d’un animal à un autre, nous les avons toujours vus disparaître.

Tout nous fait croire qu’on pourrait obtenir les mêmes résultats sur l’iiomme, en choisissant un animal très rapproché de lui, le singe par exemple; mais d’après les expériences que nous venons de rapporter, rien 11e nous permet d’espérer une greffe définitive et stable. On n’aurait probablement que des greffes incomplètes, toujours infécondes, comparables à ces greffes végétales pratiquées sur des sujets d’espèce trop éloignée. Le scion adhère, vit, se développe même pendant 1111 certain temps, mais ne fructifie pas, s’atrophie et meurt.

Aujourd’hui, avec des opérations rigoureusement aseptiques, on peut faire tolérer par les tissus de l’homme les substances les plus variées, pourvu qu’elles ne contiennent pas de germes infectieux. On pourra donc introduire sans danger, pour la cure des pseudarthroses, ou le comblement des déficits osseux, des fragments ou des chevilles d’os pris sur des animaux vivants ou morts. Le transplant, surtout s’il est petit et mince comme une cheville

destinée à fixer les fragments dans une pseudarthrose, sera assez rapidement résorbé, comme me l’ont prouvé des expériences faites dans ce but. Dans le tibia du lapin, du chat et du chien, j’ai implanté des séries de chevilles faites avec des os d’animaux différents et des os d’hommes. En suivant le processus nous avons vu ces chevilles adhérer et faire corps avec le tibia. Quelques jours après l’implantation, on pouvait retrouver les parois de la perforation médullisée, plus vasculaires; mais bientôt elles étaient le siège d’une néoformation osseuse, qui englobait la cheville et la fixait. Quelquefois même la médullisation initiale paraissait manquer, ou du moins faisait rapidement place à l’ossification engainante. On aurait pu croire à la réalité de la greffe et espérer sa fixité tant la fusion entre le transplant et le sujet récepteur était complète. Mais si on attendait quelque temps, on voyait la cheville se médulliser secondairement, disparaître peu à peu et être remplacée à mesure par une néoformation osseuse provenant du sujet récepteur. Bientôt on ne reconnaissait plus rien, et l’os perforé s’était reconstitué comme à l’état normal. Dans le remaniement de sa structure, le transplant avait disparu et avait été remplacé par des proliférations venant de l’os ancien, qui se reconstituait ainsi d’après son organisation normale et par ses propres matériaux.

C’est le même processus que dans les greffes plus volumineuses dont nous avons parlé plus haut. Le transplant adhère, se soude, fait, en apparence, pendant quelque temps, partie intégrante de l’os récepteur, mais bientôt il est remanié dans sa structure, rongé par ses vaisseaux, et peu à peu remplacé par les expansions venues de l’os ancien. 11 ne peut donc jouer qu’un rôle temporaire, mais ce rôle ne sera pas moins utile au chirurgien dans certaines circonstances. Dans les pseudarthroses le clou organique soutiendra assez longtemps les fragments avant sa résorption, pour que les autres sources ostéogéniques aient pu pourvoir à la formation du cal. J1 peut en outre exercer une action de présence et même favoriser la réossification des granulations qu’ont absorbées les sels calcaires.

Dans les réparations des pertes de substance comprenant toute l’épaisseur d’un os, le transplant rétablira la continuité de la tige osseuse, et maintiendra sa solidité jusqu’au moment où des coulées ossifiantes, dues aux proliférations de l’os ancien, 1 auront remplacé.

2. Des greffes cutanées. — Greffes dermo-épiderrniques. — Greffes cutanées autoplastiques. — De leur application à la pratique chirurgicale. — Influence du froid pour conserver la vitalité des lambeaux. — Etats des lambeaux transplantés depuis dix-huit ans chez l’homme.

En 1892, au moment ou l’on s’occupait beaucoup des greffes épidermiques et où l’on cherchait à remplacer l’épiderme humain par des lambeaux de peau de grenouille et autres greffes hétéroplastiques, nous avons montré qu’on pouvait, au lieu de petits lambeaux épidermiques, greffer de larges lambeaux comprenant non seulement l’épiderme, mais la couche superficielle du derme. Appliqués sur une plaie saignante ou sur une membrane granuleuse, ces larges lambeaux vivent parfaitement et forment une couche cutanée, stable, qui change complètement la nature de la cicatrice. Nous faisons une véritable autoplastie dans le but d’éviter la formation du tissu modulaire.

Le succès de la greffe était très aléatoire autrefois quand on appliquait le lambeau sur les plaies saignantes, aussi la pratiquionsnous de préférence sur les plaies granuleuses; mais aujourd’hui, avec l’antisepsie, la greffe directe et immédiate réussit très bien.

Yoici comment nous nous exprimions sur ce sujet quand nous avons pour la première fois proposé les greffes cutanées autoplastiques1.

« Au lieu d’un semis de petits fragments d’épiderme, je fais de

1. Comptes rendus de l’Académie des sciences, 1 S mars 1872, el Bulletin de I Académie de Médecine de Paris, séance du 2 avril 1872.

véritables transplantations cutanées. Je ne nie borne pas à semer sur les bourgeons charnus de petits îlots épidermogènes, je recouvre par de larges lambeaux de plusieurs centimètres carrés une plus ou moins grande étendue de la plaie dont je veux hâter la cicatrisation. Je 11e cherche point seulement ainsi à hâter l'épidermisation naturelle des bourgeons charnus, je ferme la plaie par une couche cutanée empruntée ailleurs, et qui, une fois greffée, forme une membrane limitante toute différente des cicatrices ordinaires.

Quand on transplante de petits lambeaux épidermiques ou dermo-épidermiques, on hâte sans doute dans une certaine mesure la cicatrisation de la plaie, mais on n’obtient pas une cicatrice différente de celle qui se serait produite naturellement. C’est le même processus fondamental ; c’est la même structure; ce sont les mêmes propriétés dans le tissu cicatriciable.

La pellicule épidermique, dont la formation a pu être avancée par la multiplication des centres d’épidermisation, a les mêmes caractères que la couche superficielle des cicatrices ordinaires. Elle est si peu stable qu’elle se détruit sous l’influence de la moindre irritation. Elle est lisse, luisante et laisse voir par transparence le tissu violacé qui constitue la partie fondamentale de la cicatrice. Sous les greffes épidermiques, le tissu propre de la cicatrice se comporte comme dans les cas où il s’est formé naturellement. 11 a la même rétracti 1 i té et par conséquent les mêmes inconvénients au point de vue chirurgical.

En transplantant de larges lambeaux cutanés et en les multipliant, je puis recouvrir en une seule séance la plus grande étendue de la surface d’une plaie, et la guérison a lieu alors par un processus tout autre que dans les greffes qui ont été pratiquées jusqu’ici.

On peut prendre les lambeaux cutanés soit sur le sujet lui-même, soit sur d’autres individus. Nous avons pris la plupart de nos greffes sur des membres amputés à la suite d’accidents, chez des hommes sains d’ailleurs.

Dans les cas où nous avons été obligé de les prendre sur le sujet

lui-même, nous avons, pour éviter la douleur de l’opération, mis à profit un fait expérimental que nous avons communiqué à l’Académie il y a plus de dix ans ( Compte rendu de l’Académie des sciences, 27 mai 1881), c’est-à-dire la possibilité de greffer des tissus soumis à de basses températures. A cette époque nous démontrâmes que des lambeaux de périoste gelés, puis transportés sous la peau d’un autre animal, pouvaient non seulement reprendre vie, mais encore produire du tissu osseux. Nous avons, pour pratiquer nos greffes cutanées, appliqué sur la peau un mélange réfrigérant (glace et sel). Une fois la peau gelée, c’est-à-dire devenue blanche, exsangue et insensible, nous avons taillé des lambeaux comprenant la totalité du derme, qui, transportés sur une plaie, se sont greffés parfaitement ».

Les greffes ainsi pratiquées ne sont pas seulement temporaires; ell es donnent des résultats durables, et nous pouvons dire aujourd’hui des résultats définitifs, puisque des lambeaux cutanés transplantés sur l’homme, à la surface des plaies, nous ont présenté, au bout de dix-huit ans, la même forme, la même épaisseur, la même coloration. Ils avaient conservé leurs poils tels que nous les avions constatés quelques mois après la transplantation.

‘29 J 45. — Imprimerie Lahuue, rue de Fleurus, 9, à Paris.