I. — ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE OBSTÉTRICALES

Forme et axe du bassin au point de me obstétrical

Voulant étudier Taxe du bassin au point de vue obstétrical, j’ai sur le cadavre, pris le moule de l’excavation, après avoir enlevé l’ensemble des organes pelviens.

Dès 1875, je montrais à mon cours libre quinze de ces empreintes dont plusieurs sont figurées dans la thèse de mon ancien interne le docteur Boissard. J’ai pu constater et faire constater ainsi que, contrairement à ce qu’on écrivait et enseignait depuis Nægele : 1» La ligne axile de la portion passive ou osseuse du bassin est une ligne droite dans toute Vétendue de son trajet.

C’est ce que démontre du reste admirablement le forceps de M. Tarnier, lorsque la tête est saisie régulièrement. L’aiguille ne fonctionne que quand la tête appuie sur le plancher pelvien.

2» Que le fœtus, descendu suivant toute la longueur de cette ligne jusqu’au plancher périnéal, doit, avant son expulsion, creuser un bassin de nouvelle formation, constitué aux dépens des parties molles;

3» Que le pôle fœtal qui se présente, après avoir pressé sur le plancher périnéal et l’avoir creusé, sort suivant une direction à peu près perpendiculaire à la ligne axile du bassin passif ou osseux.

4® Que la variabilité de cette direction est en rapport avec l’orienta-

tion vagino-vulvaire qui, chez certaines femmes, peut être telle qu’elle apporte un obstacle à l’expulsion spontanée du fœtus hors des parties molles (conclusions de la thèse du docteur Boissard).

Recherches sur le diamètre antéro-postérieur du détroit supérieur

A l’époque où j’entrepris mes recherches sur les vices de conformation du bassin (1874), on considérait généralement le diamètre sacrosus-pubien comme le plus étroit des diamètres sacro-pubiens du détroit supérieur. J’ai montré que ce diamètre était sans importance au pointde vue obstétrical et que, dans les bassins considérés comme normaux, le diamètre le plus étroit était en réalité celui qui, partant du promontoire, venait aboutir à un point situé à cinq ou six millimètres au-dessous du bord supérieur de la symphyse, quelquefois un peu plus haut, mais parfois aussi plus bas. Les dimensions de ce diamètre peuvent tomber bien au-dessous de la limite indiquée par Michaelis. J’ai pu voir, sur le bassin frais, le diamètre sacro-sous-pubien mesurer, dans certains cas,un centimtèrecinq millimètres de plus que le diamètre sacro ou promontopubien que j’ai proposé d’appeler minimum ou diamètre utile.

Diamètre coccy-pubien

En prenant, à l’aide de lames de plomb, les tracés des bassins considérés comme types normaux qui se trouvent au Muséum et à la Maternité, j’ai constaté que le diamètre coccy-pubien présentait des dimensions bien inférieures à celles qui lui sont généralement assignées. Ce fait, déjà indiqué par M. Devilliers, mais passé inaperçu, a été définitivement établi par les recherches ultérieures de deux de mes internes, MM. Boissard et Varnier, qui ont démontré que, ainsi que je l’annonçais dans ma thèse, le mouvement de rétropulsion du coccyx, au cours de la période d’expulsion, est plus accentué qu’on ne l’admettait communément.

A. Boissard (ancien interne de la Maternité de Lariboisière). — De la forme de

50 planches de grandeur naturelle. Thèse de doctorat. Paris, Asselin, 1884. H. Varnier, (ancien interne delà Maternité de Lariboisière). — Du détroit inférieur musculaire du bassin obstétrical , in-4. Steinheil, 1888. 16 planches (Thèse de Doctorat), Paris, 1888.

détroit supérieur et du rapport de ses diamètres. Recherches sur 120 bassins, avec 31 planches représentant 100 bassins de grandeur naturelle. Thèse de Doctorat, Paris, 1884, Ollier-Henry.

Col de l’utérus à la /in de la grossesse

En 1884 et 1885, m’appuyant d’une part sur des recherches cliniques faites dans mon service de Lariboisière, d’autre part sur des examens anatomiques j’ai établi que, contrairement à l’opinion classique de Stoltz et aux idées plus récemment défendues par Bandl, le col de l’utérus conservait sa longueur et sa disposition normales jusqu’au début du travail, ce qui revenait à montrer que le segment inférieur n’est pas d’origine cervicale, mais qu’il appartient en propre au corps utérin. Les coupes après congélation publiées depuis lors par l’école de Schrœder, par Waldeyer et par Hofmeier confirment de tous points la description donnée par moi à la Faculté de Paris au mois de novembre 1885, ainsi que l’a montré récemment mon élève, M. Varnier, dans un mémoire publié en 1887 dans les Annales de gynécologie et où sont exposées les conséquences cliniques de ces données nouvelles.

Jusqu’au commencement du xix<= siècle, on croyait que la tête pouvait s’engager au niveau du détroit supérieur suivant tous les diamètres de ce dernier.

Mais, à cette époque, Boer, Schmitt et Nægele en Allemagne, Madame Lachapelle en France, reconnurent que la tête s’engageait soit transversalement, soit obliquement, mais jamais suivant le diamètre antéro-postérieur.

Mampe, un peu plus tard, soutint que la tête au niveau du détroit supérieur s’engage d’abord et toujours suivant le diamètre transverse, puis, en descendant, se place suivant l’un des diamètres obliques.

L’opinion de Boer, Schmitt, Nægele et Madame Lachapelle fut généralement acceptée, et reproduite par tous les auteurs jusque dans ces dernières années.

Mais Playfair et Tarnier, revenant aux idées de Mampe, admettent qu’avant l’engagement le grand diamètre de la tête est assez souvent placé en rapport avec le diamètre transverse du bassin.

Depuis quelques années, j’ai entrepris des recherches à ce sujet. Laissant de côté tous les cas dans lesquels le bassin était vicié, je me suis efforcé de reconnaître, dans les bassins normaux, quelle était la situation exacte de la tête au niveau du détroit supérieur.

Le palper et le toucher manuel, chez les grandes multipares me permirent de constater qu’avant tout engagement, le grand diamètre de la tête, c’est-à-dire le diamètre transverse, est toujours en rapport avec le diamètre transverse du bassin. Ce n’est qu’en pénétrant dans l’excavation que le grand diamètre de la tête s’oriente suivant l’un des diamètres obliques, pour revenir se confondre avec le diamètre antéro-postérieur au niveau du détroit inférieur.

De l'inclinaison de la tête au détroit supérieur-

« A l’entrée du bassin, dit Nægele, la tête n’a pas une direction perpendiculaire, mais une direction parfaitement oblique, de sorte que la partie qui est située le plus bas, le plus profondément, n’est ni le vertex, ni la suture sagittale, mais le pariétal droit dans la première position. »

Dubois adopta l’opinion du professeur de Heidelberg.

Velpeau, Cazeaux, plus récemment M. Duncan, Leishman, Künecke, Tarnier nièrent cette inclinaison et admirent que la tête descend de manière que le diamètre bi-pariétal soit parallèle au plan du détroit supérieur.

J’ai repris l’étude de cette question.

Déjà, depuis longtemps, j’avais remarqué, en introduisant la main pour faire une application de forceps, la tête étant retenue au niveau du détroit supérieur par un rétrécissement du bassin, que la tête était inclinée sur son pariétal postérieur, c’est-à-dire que je rencontrais la suture sagittale plus ou moin rapprochée de la symphyse, quelquefois la touchant, l’oreille postérieure au niveau ou à un ou deux centimètres au-dessus de l’angle sacro-vertébral, tandis que l’oreille antérieure était considérablement au-dessus de la symphyse.

Depuis qu’avec le forceps Tarnier l’on fait des applications régulières au détroit supérieur, il est facile de constater que, tandis que la branche postérieure est placée assez profondément pour toucher l’épaule, la branche antérieure étant également introduite et placée là où il faut, l’articulation ne peut se faire, la branche antérieure étant introduite bien plus profondément que la postérieure. Il y a généralement cinq à six centimètres entre la mortaise et le pivot. Il faut alors, pour que l’articulation soit possible, et puisqu’on ne peut et ne doit introduire plus profondément la branche postérieure, se servir de la branche antérieure comme d’un levier pour faire basculer

la tête sur son axe transversal, c’est-à-dire faire disparaître cette inclinaison de la tête sur son pariétal postérieur.

Des centaines de constatations semblables me permirent d’affirmer que dans les rétrécissements du bassin, l'inclinaison de la tête sur le pariétal postérieur était la règle.

Je n’ai trouvé d’exception que chez les femmes ayant le ventre en besace, l’utérus pendulum.

Dans ces cas seulement, l’inclinaison de Nægele existe, la tête est inclinée sur le pariétal antérieur et la suture sagittale se trouve plus ou moins rapprochée du promontoire.

M. Tarnier, du reste, avait déjà fait avant moi les mêmes constatations. Ce point étant établi, je recherchai si je rencontrerais l’inclinaison de Nægele dans les bassins normaux.

J’entrepris à ce sujet des recherches cliniques et anatomiques.

Introduisant la main chez les femmes en travail, la tête étant au niveau du détroit supérieur, je vis que la tête s’engageait au niveau du détroit supérieur d’une façon oblique, il est vrai, par rapport à ce détroit, mais je reconnus que cette obliquité était absolument opposée à celle indiquée par Nægele : la tête est, par rapport au détroit supérieur, inclinée sur son pariétal postérieur. C’est-à-dire que le pariétal postérieur a déjà pénétré dans l’excavation en arrière, alors que le pariétal antérieur avoisine encore le plan du détroit supérieur en avant, sauf quand l’utérus est pendulum.

Je ne puis ici entrer dans tous les détails de ces constatations et indiquer tous mes points de repère.

Je me contente de donner un résumé des résultats qui me furent fournis par des coupes pratiquées sur le cadavre congelé d’une femme enceinte, morte au 7e mois de sa grossesse.

Le fœtus se présentait par le sommet en OIGT, la tête commençait à pénétrer dans l’excavation.

Une coupe médiane antéro-postérieure fit constater ce qui suit :

La tête, très inclinée sur l’épaule postérieure, pas assez cependant pour que son axe soit parallèle à celui du détroit supérieur, affleure, par

son point déclive, le plan qui joindrait le bord inférieur de la symphyse pubienne et l’articulation de la seconde vertèbre sacrée avec la troisième. Son axe, représenté par le diamètre occipito-mentonnier, fait, avec l’axe du détroit supérieur, un angle d’environ 30°. La suture sagittale est éloignée de quatre centimètres seulement de la face postérieure de la symphyse et de huit centimètres et demi de la face antérieure du sacrum.

Une coupe, faite exactement suivant le plan du détroit supérieur, entama la tête de la façon suivante :

En arrière , au niveau du promontoire, la coupe passe immédiatement au-dessus du lobule de l’oreille gauche tout entière descendue dans l’excavation : en avant, au niveau du bord supérieur de la symphyse pubienne,la coupe passe à deux centimètres au-dessous du pavillon de l’oreille droite, ou mieux à quatre centimètres au-dessous du lobule de cette même oreille. Le trait de section qui joint ces deux points de repère parcourt obliquement d’arrière en avant l’occipital et le frontal, coupant ce dernier au niveau de l’arcade sourcilière gauche, à deux centimètres et demi au-dessus de la racine du nez et à trois centimètres au-dessus de l’arcade sourcilière droite.

De ces recherches, je crois pouvoir déduire cette conclusion :

A l'entrée du bassin, la tête n'a pas une direction perpendiculaire au plan du détroit supérieur, mais une direction parfaitement oblique, de sorte que lapartie qui est située le plus bas, le plus profondément (en suivant Taxe du bassin), n'est ni le vertex, ni la suture sagittale, mais le pariétal-postérieur.

De la délivrance

Considérant, avec M. Tarnier, la période de la délivrance comme une des plus importantes de l’accouchement, je me suis attaché depuis

quelques années à l’étude des phénomènes les plus importants observés pendant cette période.

C’est ainsi que le lieu d’insertion du placenta a été pdur moi l’objet d’une étude spéciale.

On admet généralement que le placenta est inséré le plus souvent au fond de l’utérus. En examinant avec' soin le placenta et les membranes après la délivrance, en mesurant la distance qui sépare le placenta de l’orifice de sortie du fœtus, on peut reconstituer son insertion. Après avoir ainsi étudié des milliers de placentas, j’ai pu, je crois, démontrer que le placenta s’insère rarement exactement au fond de l’utérus, souvent au contraire sur le segment moyen et le segment inférieur.

Les auteurs ne sont pas d’accord sur la question de savoir si la paroi utérine, au point où s’insère le placenta, est plus ou moins épaisse que dans le reste de son étendue.

J’ai pu, après avoir ouvert un certain nombre d’utérus contenant des œufs intacts et de différents âges, montrer que la paroi utérine n’est ni plus ni moins épaisse au niveau de l’insertion placentaire que là où elle est tapissée par les membranes.

Au point de vue du mécanisme suivant lequel se produit le décollement du placenta, la théorie de Baudelocque est encore généralement admise par la pluralité des accoucheurs. On enseigne que le placenta se décolle du centre à la périphérie ou de la périphérie au centre suivant son mode d’insertion.

L’introduction de la main dans la cavité utérine, aussitôt après l’expulsion du fœtus, les coupes faites sur des utérus congelés m’ont conduit à ne plus envisager ainsi la question.

Aussitôt après l’expulsion du fœtus et du liquide amniotique, la paroi utérine revient sur elle-même et récupère une épaisseur considérable, excepté au niveau de la région où le placenta est inséré. Tandis que la paroi utérine libre mesure de deux à quatre centimètres, elle mesure à peine un centimètre et souvent moins, là où le placenta est

encore adhérent. Le placenta, lui, à ce moment est replié sur lui-même au niveau de sa face foetale. La puissance rétractile et contractile d’un muscle étant en rapport avec son épaisseur, il en résulte que la rétraction et la contraction exerceront leur action bien plus à la périphérie du placenta qu’à son centre.

Les coupes que j’ai pratiquées démontrent que le décollement se fait ainsi et s’opère de la périphérie au centre, quel que soit le lieu d’insertion du placenta. Je crois qu’il faut considérer le décollement qui commence au centre du placenta comme un fait pathologique.

Après le décollement, l’inversion des parois ovulaires se produit le plus souvent. Cette théorie de l’inversion émise par Baudelocque et soutenue par Tarnier a été niée par M. Duncan. J’ai pu, par des coupes pratiquées sur des utérus contenant encore le placenta décollé, démontrer que les accoucheurs français étaient dans le vrai. Étudiant la façon dont le placenta se présentait au niveau du segment intérieur, j’ai, par des statistiques nombreuses, établi la fréquence des trois présentations placentaires : face fœtale, bord, face utérine.

J’ai constaté également, en pratiquant des coupes, que quand le placenta décollé est tombé au niveau du segment . inférieur, quelquefois même engagé dans le vagin, les membranes peuvent être encore adhérentes et contenues dans l’utérus. D’où le précepte de n’exercer, même à ce moment, que des tractions lentes sur le placenta, et non au moment des contractions. Étudiant les changements de volume ou de situation de l’utérus pendant la période de délivrance, j’ai vu, ainsi que Schrœder, que le fond de l’utérus, s’abaissant généralement au niveau ou audessous de l'ombilic, aussitôt après l’expulsion du fœtus et du liquide amniotique, remonte ensuite à quatre ou cinq centimètres plus haut. Ce mouvement ascensionnel est en rapport avec la chute du placenta sur le segment inférieur et son engagement consécutif.

L’examen attentif de la forme et de la situation de l’utérus pen-

dant cette même période m’a suggéré des déductions pratiques qui ne sont pas, je crois, sans importance.

Pinard. — Traité Au palper abdominal. Edition ; passim.

Perméabilité des membranes de lœuf humain

Il est facile de constater, lorsqu’on pratique le toucher vaginal pendant le travail, avant la rupture des membranes, que le vagin est déjà humide et lubréfié. Pendant mon internat à la Maternité j’ai, sous • la direction de mon maître, le professeur Tarnier, démontré que cette humidité tient à la perméabilité des membranes.

Nos expériences ont montré de plus que les membranes ne jouissent pas toujours du même degré de perméabilité. Il y a des membranes à travers lesquelles le liquide transsude rapidement ; d’autres, au contraire, qui ne se laissent traverser que lentement, fait qui explique les différences constatées depuis longtemps par la clinique. Enfin, si l’on compare les membranes entre elles, on constate que l’amnios est plus perméable que le chorion doublé delà caduque; et nous avons pu expérimentalement déterminer ainsi le mécanisme suivant lequel se forment les poches dites « amnio-choriales. »

Tarnier et Ohintrenil. — Traité de l’art des accouchements. Tome 1er, page 608.

Du souffle fœtal

Ayant bien souvent observé, contrairement à une opinion généralement admise, l’absence du souffle fœtal dans les cas où les enfants naissent avec des circulaires même très serrés, et son existence en l’absence de tout circulaire, je crus, m’appuyant sur la théorie générale des souffles vasculaires, devoir rechercher la cause de ce souffle dans les replis valvulaires signalés par Hyrtl et Berger dans la veine et les artères ombilicales.

Je préparai dans ce but, par l’insufflation après lavage, un grand

nombre de cordons, et ces recherches me conduisirent aux conclusions

En pratiquant l’auscultation avec soin chez une femme enceinte, pendant la dernière moitié de la grossesse, on peut entendre plusieurs variétés de souffle :

1» Un bruit de souffle correspondant à la première pulsation du cycle fœtal ; celle-ci, au lieu d’être nettement frappée,est soufflée. C’est un souffle cardiaque; il est permanent et disparaît quelques heures ou quelques jours après la naissance. M. Depaul l’a appelé souffle fœtal.

2» Un souffle dont le maximum se trouve plus ou moins éloigné du cœur fœtal, en un point quelconque de la tige funiculaire. Ce souffle funiculaire peut être simple ou double, et est dû à la présence de replis semi-lunaires ou diaphragmatiques extrêmement développés siégeant soit dans la veine, soit dans les artères, soit dans les deux ordres de vaisseaux à la fois.

3» Un souffle plus fort que les autres, isochrone aux battements du cœur fœtal, simple et fugace. Ce souffle funiculaire est dû à la compression passagère des éléments du cordon, produite soit par les parties fœtales elles-mêmes, soit par le stéthoscope.

Pinard. — Mémoires de la Société de biologie, 4 mars 1876 et Archives de Tocologie. T. III, p. 810.

Action du sulfate de quinine sur l'utérus gravide

Dans le but d’élucider la question de la prétendue action abortive du sulfate de quinine j’ai, en 1885, reprenant des recherches commencées à l’instigation de M. Tarnier pendant mon internat à la Maternité, administré le sulfate de quinine à haute dose (jusqu’à 3 grammes), à des femmes chez lesquelles il était nécessaire de provoquer l’accouchement prématuré en raison de rétrécissements du bassin. J’ai montré qu’il est impossible, à l’aide de cet agent, de déterminer le travail pré-

maturé, fait qui concorde avec les résultats obtenus par Monteverdi de Crémone et parChiara.

Pinard. — Lejon faite à la Clinique d’acsoaehements, 1887.

Bondis. — Paludisme et pmrpéralité. Thèse de doctorat, Paris, 1885.

Action de leau chaude sur l utérus pendant ta grossesse et pendant le travail

Ayant depuis longtemps remarqué l’influence de l’eau chaude sur la contractilité ulenne au cours de la délivrance, et frappé de l’action qu’avaient eue, dans certains cas, les injections vaginales chaudes sur la dilatation de l’orifice utérin, j’ai entrepris en 1885, à la Maternité de Lariboisière, une série de recherches concernant l’action de l’eau chaude sur l’utérus pendant le gestation et pendant le travail de l’ac-

1« Influence de Veau chaude sur l'utérus gravide. — En faisant des injections vaginales à la température de 46 à 48», toutes les heures, pendant plusieurs jours et plusieurs nuits, je n’ai jamais, pendant la grossesse, pu provoquer letravail de l’accouchement. Il importe que l’injection soit faite doucement et que le jet n’aille pas heurterviolemment le col. Ces expériences démontrent que les injections vaginales chaudes peuvent être sans crainte prescrites à la femme enceinte, et que les succès obtenus par certains auteurs dans la provocation de l’accouchement, à l’aide de la méthode de Kiwisch, sont dus soit à ce que l’injection produit un véritable traumatisme, soit à ce qu’elle agit sur un utérus déjà en travail.

2» Influencede Veau chaudesur l’utérus en travail. — Autant l’utérus, au cours de la grossesse, est indifférent à l’action de l’eau chaude, autant il y devient sensible pendant le travail. Des injections vaginales faites pendant le travail, toutes les demi-heures, à la température de 48» et à la dose d’un litre, amènent la dilatation complète de l’orifice en un temps deux fois et parfois trois fois moindre que celui habituelle-

ment nécessaire dans les accouchements ordinaires. Sous l’influence de l’eau chaude, les contractions deviennent plus fortes, plus énergiques, mais n’augmentent pas de fréquence. L’action thermosystaltique continue à se faire sentir pendant la période d’expulsion, et j’ai vu souvent l’expulsion spontanée du placenta suivre rapidement l’expulsion du fœtus.

Gauvry. — De l’action de Veau chaude sous la forme d’injection sur l’utérus pendant la grossesse et pendant le travail de l’accouchement. Thèse de Doctorat, 1887. Paris, Dota.

Bulletin de thérapeutique , 1886, 1.108.

Action comparée du chloroforme, du chloral, de l’opium et de la morphine chez la femme en travail

Thèse d’agrégation, in 8», Paris. 0. Doin 18T8

Pour résoudre cette question qui m’était posée comme sujet de thèse d’agrégation, j’ai institué, avec l’autorisation de M. Tarnier, dans son service de la Maternité, des expériences cliniques qui m’ont conduit aux conclusions suivantes :

Comme agent anesthésique véritable, le chloroforme tient la première place. Loin de posséder une action primitive et élective sur l’utérus, il paraît n’agir sur cet organequ’après avoir influencé d’abord l’état général. Dans le cas de douleurs violentes, dues exclusivement à la contraction utérine énergique, il est nécessaire, si l’on veut produire l’anesthésie, d’employer les inhalations constantes et à dose massive. D’après ce que j’ai pu observer, le chloroforme atteint d’une façon plus active et plus durable la rétractilité utérine que la contractilité. Cette action, pour se faire sentir, ne nécessite point l’anesthésie complète mais bien plutôt des inhalations prolongées. La contraction des muscles abdominaux est-elle-même plus amoindrie lors de l’anesthésie par le chloroforme que la contraction utérine. Mais, tandis que ces deux

effets sont en rapport direct avec l’intensité de l’anesthésie, ils disparaissent rapidement, on pourrait presque dire instantanément, dès qu’on cesse les inhalations, tandis que le défaut de rétractilité persiste plus longtemps. Enfin le chloroforme, inhalé pendant quelque temps, modifie les caractères du sang et, en particulier, sa colo-

Les effets du chloral sont bien plus difficiles à apprécier. Du moment qu’il n’est pas introduit directement dans le torrent circulatoire, son absorption est lente et son action souvent infidèle. Tel qu’on l’emploie en obstétrique, il semble être bien plus hypnotique qu’anesthésique, quand il n’est pas excitant.

Il en est de l’opium comme du chloral, administré à l’état d’extrait, de poudre ou de solution. Il est de nature complexe et, de plus, on ignore presque toujours si l’absorption existe, si elle est lente ou si elle est rapide. Je ne mentionnerai que son action sédative sur l’utérus, et ce que je vais dire de la morphine peut, jusqu’à un certain point, se rapporter à lui.

La morphine, corps bien défini, absorbée rapidement quand elle est administrée en injections hypodermiques, produit des effets très nets et très marqués sur l’utérus au moment du travail. La morphine, plus qu’aucun des agents que j’ai étudiés, influence la contractilité utérine; on pourrait presque dire que c’est son effet le plus immédiat. Les contractions utérines se ralentissent, deviennent plus courtes et enfin se suspendent complètement. Elle possède donc une action paralysante sur la fibre musculaire de l’utérus gravide, action qui, contrairement à celle du chloroforme, se fait sentir primitivement. La rétractilité est moins atteinte, ainsi que la contractilité des muscles abdo-