II. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Les vices de conformation du bassin étudiés au point de vue de la forme et des diamètres antéro-postérieurs

M. Tarnier m’ayant engagé à rechercher quelles étaient les causes qui pouvaient faire varier le rapport existant entre le diamètre antéro-postérieur minimum du détroit supérieur et le diamètre promonto-sous-pubien, j’étudiai tous les bassins pouvant servir à ce sujet, que possèdent la galerie d’anthropologie du Muséum, le musée des hôpitaux, le musée de la Maternité et le musée Depaul.

Au lieu de me borner, comme mes rares prédécesseurs, à noter des mesures prises à la règle et au compas, en indiquant simplement les points de repère, j’ai donné de chaque bassin un tracé graphique, grandeur naturelle, parlant aux yeux et représentant la coupe médiane antéro-postérieure.

Pour obtenir ce tracé graphique j’ai employé un procédé très simple, mais qui n’avait pas encore été employé jusqu’alors ; j’ai représenté ainsi cent bassins.

Ces recherches m’ont permis de diviser, au point de vue des diamètres antéro-postérieurs, les bassins rachitiques en trois grandes catégories :

1° Les bassins viciés par rachitisme, avec abaissement du promontoire, courbure exagérée du sacrum et saillie lordosique des dernières vertèbres lombaires (bassins annelés).

2“ Les bassins viciés par rachitisme, avec abaissement du promontoire et rectitude ou convexité antérieure du sacrum (bassins canaliculés).

3° Les bassins viciés par rachitisme peu altérés dans leurs formes.

Jusque-là on considérait généralement en France le diamètre

qui n’avait pris, pendantle travail, aucune précaution antiseptique. Bien que les sensations fournies par le palper abdominal (tumeurs dures et régulières paraissant faire corps avec l’utérus) fissent pencher mon diagnostic en faveur d’un fibrome, je pris texte de ce fait pour démontrer aux élèves que, dans tous les cas semblables, il est prudent, sage, nécessaire de faire d’abord une ponction exploratrice avec un gros trocart pour s’assurer qu’il ne s’agit pas d’une tumeur liquide.

La ponction donna un litre et demi d’un liquide clair, renfermant des crochets ; une demi-heure après, l’accouchement se terminait spontanément.

Cette femme mourut de septicémie le quatrième jour après l’accouchement et nous trouvâmes à l’autopsie un foie volumineux, débordant de plusieurs travers de doigt les fausses côtes. Toute la moitié antérieure du lobe droit était envahie par un énorme kyste hydatique faisant saillie à la face antérieure ; de cette saillie partaient quelques tractus conjontifs et vasculaires d’où naissait une grappe de kystes descendant vers la fosse iliaque droite et contenus tous dans l’épiploon ; un seul, plus volumineux, remplissait tout le flanc gauche, mais se rattachait par un pédicule vasculaire à la grappe épiploïque.

Dans le cul-de-sac de Douglas nous trouvâmes les débris du kyste ponctionné qui paraissait s’être développé aux dépens de l’ovaire.

La disposition de ces kystes, leurs rapports avec l’épiploon et surtout le foie, semblent devoir étayer la théorie de Hunter sur la pathogénie de cette affection.

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Reflux intra-péritonéal du sang par les trompes dam un cas d'hémorragie utérine post partum traitée par le tamponnement.

Cette observation, recueillie à la Maternité de Paris, en 1873, montre la possibilité, longtemps niée, de cette complication du tam-

ponnement vaginal dans les cas d’hémorragie post partum. Elle est consignée dans la thèse d’un de mes élèves.

Jean Serres. — Contribution à l’élude des hémorragies puerpérales secondaires. Th. Paris, 1875, p. 23.

Des cordons dits variqueux

Sur des centaines de cordons, préparés par insufflation pour mes recherches sur l’origine du souffle fœtal, j’ai pu constater que les prétendues dilatations variqueuses des vaisseaux du cordon étaient dues aux étranglements déterminés par la présence des valvules siégeant au niveau de la veine et des artères.

Pinard. — Société de biologie, 4 mars 1876.

Kystes multiples de la face fœtale du placenta (Société anatomique, 1873.)

Placenta brightique

En 1879, Chantreuil, dans une leçon professée à la clinique, signalait pour la première fois l’existence de foyers hémorragiques du placenta dans plusieurs cas d’albuminurie et d’éclampsie, et se demandait si ces altérations ne pouvaient pas expliquer l’arrêt de développement du fœtus, noté dans ces conditions par certains observateurs. Cette question n’avait pas reçu de solution, lorsqu’en 1885 mon attention fut de nouveau attirée sur ce point. Dès lors j’examinai avec soin tous les placentas provenant de femmes albuminuriques, et je rassemblai un nombre suffisant d’observations pour me permettre d’affirmer la relation fréquente de cause à effet entre l’albuminurie et l’apoplexie placentaire, dont l’évolution ultime conduit à ces infarctus blancs que Fehling, sans soupçonner leur origine hémorragique, a signalés comme la cause de la mort habituelle de fœtus dans les cas où la mère est atteinte d’affection rénale. Un de mes externes

M. Rouhaud, a décrit dans sa thèse inaugurale les caractères de ce placenta que je propose d’appeler « placenta brightique ». Il l’a fait en s’appuyant sur les observations recueillies par moi pendant l’année 1886, et qui sont au nombre de vingt-huit sur un total de soixante-huit femmes présentant de l’albumine dans l’urine au moment de l’accouchement. Il y a une relation manifeste entre le nombre et l’étendue des foyers hémorragiques et l’état du fœtus qui peut, suivant les cas, succomber au cours de la grossesse ou au moment de 1 accouchement, elre expulsé prématurément dans un état de maigreur squelettique, ou enfin présenter un développement absolument normal.

La connaissance du mécanisme suivant lequel survient le plus souvent la mort du fœtus, au cours de l’albuminurie gravidique, doit nous inciter, à partir du moment où le fœtus est viable, à interrompre le cours de la grossesse dans tous les cas où le traitement lacté reste sans influence sur l’affection rénale, et principalement dans ceux où il s’agit de multipares brightiques chez lesquelles, lors des grossesses antérieures, le fœtus a succombé.

Paris, 1887.

H. VamUr. — Albuminurie et éclampsie. Revue pratique d'obstétrique et

d'hygiène de l'enfance, 1888.

Pseudencéphale. — Bec de lièvre double, mains et pieds bots. — Ectrodactylie de la main gauche et polydactylie du pied droit. — Absence d’organes génitaux internes et externes, d’orifice anal. — Pharynx imperforé. — Fistule trachéo-œsophagienne.

L’enfant, qui présentait ces vices de conformation multiples, a vécu dix minutes.

Je signalerai surtout les malformations portant sur le tube digestif dont l’extrémité inférieure se termine en pointe dans le tissu cellulaire de la région pelvienne. Le gros intestin est rempli de méconium ;

l’estomac est normal ; l’œsophage, en s’effilant, se transforme en un cordon fibreux qui vient s’accoler à la paroi postérieure de la trachée à OOl au-dessus de la bifurcation, pendant que le pharynx se termine inférieurement en infundibulum sans aucune ouverture et se continue en bas avec le cordon fibreux qui représente l’oesophage. Les organes génitaux externes manquent complètement. Absence complète de reins, d’uretères, de vessie. Pas d’organes génitaux internes. Il y a rachitisme et incurvation de tous les os. (Bulletin de la Société anatomique, 1873.,/

Vices de conformation, absence d’anus. — Communication de l’intestin et de l'urètre. — Fistule trachéo-œsophagienne

Chez cet enfant né vivant et à terme, mais respirant avec difficulté, on constatait l’absence d’orifice anal et l’écoulement spontané, par le méat urinaire, de méconium presque pur. Il existait un sifflement ou mieux un ronflement trachéal très accentué, et les tentatives d’alimentation déterminaient des accès de suffocation. M. Tarder établit un anus artificiel, d’après la méthode de M. Verneuil (Résection du coccyx) et, le soir même, le méconium avait repris son cours naturel. L’enfant mourut dix-neuf heures après l’opération. L’autopsie montra les altérations suivantes de l’appareil digestif à ses deux extrémités- : la paroi inférieure de l’intestin se terminait en pointe et venait s’aboucher avec l’urètre, très près du col de la vessie. Un stylet très fin, introduit dans le rectum et dirigé vers l’urètre, fut arrêté dans sa marche. Je remplis l’intestin avec de l’eau sans pouvoir la faire passer dans l’urètre. La vessie, qui contenait un peu d’urine, fut ouverte et l’urètre incisé dans toute sa longueur. L’urine était très claire, les parois vésicales roses; il n’y avait plus de traces de méconium. Nulle part je ne trouvai d’orifice; mais, au niveau de la portion membraneuse de l’urètre, là où s’insérait l’extrémité pointue de l’intestin, existait un tissu rougeâtre, évidemment de nouvelle formation,

faisant une tache circulaire d’environ trois millimètres environ de diamètre. Ce fait montre l’excellence des résultats que peut donner la méthode de M. Verneuil; . douze heures après l’opération toute communication avait cessé d’exister entre l’intestin et l’urètre par lequel s’écoulait au moment de la naissance du méconium presque pur. A la partie supérieure de l’œsophage existait une fissure de la paroi antérieure de cet organe qui, partant de l’orifice sous-épiglottique, mesurait trois centimètres de longueur et établissait ainsi une communication entre la trachée et l’œsophage. Au niveau de ce point, la muqueuse œsophagienne se continuait avec la muqueuse de la trachée. Cette dernière partie de l’observation me paraît présenter un certain intérêt au point de vue de l’étude du développement de la trachée et de l’œsophage.

Pinard. — Bulletin de la Société anatomique, 1873. T. XLVIII, p. 682.

Recherches expérimentales sur l’emphysème pulmonaire des nouveau-nés

Depuis le mémoire publié par Depaul en 1847, dans le journal de Malgaigne, on traitait de chimériques les craintes que l’on peut avoir de produire l’emphysème à la suite d’insufflations.

Ayant observé à la Maternité, de janvier à novembre 4878, cinq cas d’emphysème chez des enfants insufflés en suivant à la lettre les indications données par Depaul (insufflations lentes et progressives, 42 environ par minute etc.), et chez lesquels il n’y avait aucune altération préexistante du tissu pulmonaire, j’ai fait, sur le conseil de M. Tarnier, des expériences qui m’ont conduit aux résultats suivants :

Sur des poumons d’enfants ayant respiré, il faut déployer une force considérable, quelquefois énorme, pour produire de l’emphysème; que les poumons soient insufflés, détachés ou bien en place, la cage thoracique n’étant pas ouverte; le résultat est le même.

Mais sur des poumons d’enfants n’ayant pas respiré du tout, alors qu’il y a atélectasie complète, on produit de l’emphysème avec la plus grande facilité et même alors que toutes les vésicules n’ont point encore été dilatées.

Il m’a paru que ces différences pouvaient s’expliquer ainsi : lorsqu’on insuffle les poumons d’un enfant qui n’a pas respiré, on voit l’air pénétrer d’une façon irrégulière^et dilater quelques vésicules seulement, tantôt dans les parties supérieures du poumon, tantôt dans les inférieures. Ce sont ces vésicules qui supportent alors en grande partie l’effort des autres insufflations, car l’air, éprouvant de la résistance du côté de la masse des vésicules encore affaissées, suit toujoursle même chemin; pour peu qu’on insuffle avec une certaine force, on voit l’emphysème se produire. Si, au contraire, on insuffle un poumon d’enfant qui a déjà respiré, on voit l’air se répandre dans l’organe tout entier d’une manière uniforme, car le tissu est élastique, et, comme toutes les vésicules sont gonflées, elles supportent en commun lè choc de l’air et ne crèvent que difficilement.

Nous croyons donc que, dans le cas où l’insufflation est indiquée, on ne saurait trop ménager l’effort des premières inspirations et attendre, pour pousser l’air avec une certaine force, que tout le parenchyme ait été pénétré.

A ce mémoire sont jointes deux observations. Dans la première, l’insufflation avait duré deuxheures. L’autopsie montra que l’air n’avait pénétré que dans un tiers seulement du parenchyme pulmonaire, qu’il y avait atélectasie complète dans les deux autres tiers. Dans la première, l’insufflation fut pratiquée pendant deux heures à l’aide du tube de Chaussier modifié par Depaul; dans la seconde, pendant six heures. Dans les deux cas, les lésions étaient si considérables qu’il y avait production d’emphysème interstitiel ou sous-pleural.

lique, 1873. T. XVLIII, p. 784.