Opération d’Estlander (Revue de chirurg
6. Sur le cysto-drainage après ponction de la vessie (Bull, de thérapeut., 1898 et Thèse de Peyré, même sujet, 1894).
Série de travaux sur les varices.
7. Traitement des varices par la résection (Bull, du Congr. de chir., 1892).
8. Comparaison des divers traitements des varices (Bull, de thérapeut., 1894).
9. Des varices des membres inférieurs. Anatomie pathologique, étiologie et clinique (Congr. de chir., 1897).
10. Traité ces varices des membres inférieurs et de leur traitement chirurgical. Paris, 1900,
Cet ouvrage, que l’Académie a honoré du prix Mathieu Bourceret, est
un essai"dermise "au point générale de la question si intéressante et encore si controversée des varices des membres inférieurs. I/étude clinique y tient naturellement la première place, mais il a été fait appel à la collaboration la plus large de l’anatomie, de l’histologie normale et pathologique, de la physiologie et à tous les moyens d’investigation capables d’apporter quelque lumière dans ces recherches : la radiographie en particulier a pu fournir d’utiles renseignements. Et ce n’est qu’après avoir réuni le plus grand nombre possible de notions utiles qu’a pu être abordée la question du traitement chirurgical et de ses indications, basée sur la pathogénie de l’affection.
L’anatomie normale dès veines du membre inférieur, exposée d’après les auteurs classiques et les traités les plus récents, a été contrôlée par des recherches personnelles; sur ce point, les rayons de Rôntgen ont été mis à contribution pour montrer l’ensemble du réseau veineux superficiel et profond des segments de membre, injecté avec des poudres métalliques. Sur des radiographies stéréoscopiques on peut voir ainsi les rapports et l’importance relative des vaisseaux mieux qu’après la dissection la plus attentive.
L’histologie normale du tiers inférieur de la jambe n’est pas non plus sans intérêt, l’examen du derme de cette région et l’observation des tractus fibreux qui relient à la peau les veines superficielles, et qui n'avaient pas encore été signalés, rend compte de l’adhérence précoce des veines variqueuses à la peau et de la transformation scléreuse rapide de cette dernière.
La physiologie montre l’importance des valvules et de l’activité musculaire et l’inconvénient de la station verticale pour le bon fonctionnement de la circulation veineuse; elle montre aussi, ce qui est moins connu, que le reflux du sang des veines profondes vers les superficielles ne doit pas exister à l’état normal, tandis que l’inverse est constant.
I/anatomie et l’histologie pathologiques des varices, suivies méthodiquement, permettent de reconnaître que la lésion primordiale, au moins dans la grande majorité des cas, est l’hypertrophie compensatrice des fibres musculaires de la paroi veineuse, avant qu’il n’existe encore ni péri, ni endophlébile. A cette hypertrophie succède une myosite
Le chapitre étiologique fait la part de l’hérédité, de l’âge, de la fatigue, des professions, du traumatisme, des troubles vaso-moteurs, des phlébites, des obstacles mécaniques. La conclusion en tient dans cette division générale des va¬
rices en : varices de faiblesse et varices accidentelles.
en revue, les formes cliniques sont ramenées à cinq :
1“ Forme circonscrite ou paquets variqueux;
2° Cyanose variqueuse, forme généralisée, d’origine héréditaire, due à des varices des veines, veinules et capillaires;
5° Varices à reflux cardiaques, bien étudiées par Trendelen-
4“ Varices de Verneuil ou varices profondes;
5“ Sciatique variqueuse de
Les complications sont ensuite étudiées : les ruptures, la phlébite, les dermites et surtout l’ulcère, l’anneau cicatriciel, l’éléphantiasis rouge.
L’ulcère est suivi dans son anatomie pathologique qui permet de le rattacher à une veine dont il dépend; dans son histologie, sa pathogénie avec la discussion de la théorie nerveuse, dans ses symptômes et ses complications ; toute cette étude est accompagnée de dessins histologiques exacts et de photographies de cas personnels en grand nombre.
L’anneau cicatriciel du tiers inférieur de la jambe résulte de la cicatrisation d’un ulcère annulaire ; il peut donner lieu à une lésion
rare dont un exemple personnel est relaté : l’éléphantiasis mécanique.
D’autres complications non encore décrites sont : le pied bot variqueux, par extension des lésions scléreuses amenant une fausse ankylosé; et l’éléphantiasis rouge, variété pathologique curieuse et bien différenciée. L’aspect clinique en est caractérisé par une déformation éléphantiasique de la jambe et du pied, avec coloration rouge et aspect granité de la peau ; les lésions consistent en une dilatation et une inflammation des capillaires, une dermite hypertrophique et des hémorragies interstitielles. Quatre cas observés, dont l’un avec examen anatomique, ont permis de décrire cette affection.
La conclusion de l’ouvrage est le chapitre du traitement. Après l’exposé de ce qu’on peut attendre du traitement palliatif, les divers modes de traitement chirurgical sont passés eh revue ; deux d’entre eux sont spécialement recommandés : la résection entre ligatures de veines malades; et la résection de la saphène au-dessus du genou, ou valvule artificielle.
Ces deux procédés ont leurs indications respectives, suivant le cas auquel on a affaire.
Les paquets variqueux sont justiciables de l’extirpation entre ligatures.
Les varices à reflux cardiaques, de
la ligature de la saphène avec résection des veines malades accessibles si les varices sont très développées.
La cyanose variqueuse, de la valvule artificielle.
Les indications spéciales à chaque complication, et en particulier à l’ulcère, sont ensuite envisagées ainsi que les contre-indications opératoires.
La valeur du traitement chirurgical préconisé demandait, à être prouvée : aussi l’ouvrage se termine-t-il par l’exposé des suites immédiates tout à fait bénignes depuis l’antisepsie, et des suites éloignées, dont l’observation prolongée est d’importance capitale pour évaluer les chances de récidive. Les cas personnels de guérison, d’amélioration et d’insuccès y sont relatés avec exactitude; et il. est encourageant de pouvoir enregistrer 12 cas de guérison suivis pendant plus de deux ans, quelques-uns même pendant onze, dix et six ans.
11. Angiocholne connacuiaire avec abcès multiples (Congr. de chir., 1896).
12. Effets du traumatisme chez le vieillard et en particulier du choc prolongé à forme nerveuse (Congr. de chir., 1897). Pour des causes les plus minimes (cataracte par exemple), l’anorexie survient, puis un calme trompeur, puis du délire, puis des troubles fonctionnels de la moelle et du grand sympathique, puis des troubles bulbaires qui terminent la série des accidents. ,
13. Bon résultat des tamponnements sans fermeture de plaie dans quelques laparotomies (Congr. de chir., 1899).
14. Du drainage transpéritonéal dans les péritonites généralisées chez l’homme principalement (Congr. de chir., 1902). i
Ces travaux se rattachent à mes recherches sur l’absorption du péritoine et sont l’application, des connaissances physiologiques acquises
Le drainage transpéritonéal consiste, par exemplé, dans un cas de de péritonite généralisée d’origine appendiculaire à ouvrir le liane,
puis introduisant la main à aller chercher le coccyx et pratiquer une contre-ouverture sur l’un de ses bords. Chez la femme il suffit de passer par le cul-de-sac vaginal postérieur. Le liquide péritonial s’écoule et l’absorption n’a plus lieu, mais il reste encore un facteur pathogène important c’est l’irritation du péritoine qui amène des troubles cardiaques réflexes.
15, Sur le traitement des fractures (Congr. belge de chir., Bruxelles, 1902).
Cette communication a surtout pour but de montrer l’importance de la radioscopie, des soins quotidiens, et les dangers de l’appareil plâtré.
16.1903. Vomissements incoercibles de la grossesse, fièvre typhoïde, avortement provoqué (Soc. d’obstélr. de Paris).
17. Sua quelques cas de gelures des membres et plus particulière* ment sur leurs symptômes nerveux locaux. Publié dans les Travaux de neuropathologie de Chipault, 1900.
Ce travail, auquel j’ai associé le docteur [Thérèse pour la partie micrographique, n’a pas la prétention d’être un traité complet sur la question. C’est une étude basée sur un certain nombre d’observations personnelles de cette affection, qui tend à devenir de plus en plus rare à Paris, étude non seulement clinique, mais aussi anatomique, histologique et radiographique.
Les gelures y sont considérées à trois périodes : au moment où elles se produisent (accident primitif) ; dans leurs suites immédiates et dans leurs suites éloignées.
Des expériences sur les animaux, déjà relatées dans la thèse d’agrégation de Tedenat, avaient permis de surprendre sur le fait le processus de la congélation des tissus et les premières phases des lésions qui en résultent, les observations cliniques, faisant défaut à cette période.
Pour les suites immédiates et éloignées, l’examen direct des malades et les recherches anatomo-pathologiques, microscopiques et radiographiques ont au contraire pu fournir des conclusions qui corroborent sur certains points les notions déjà reçues, et permettent d’en établir
de nouvelles. Ainsi a pu être complétée l'histologie pathologique des lésions vasculaires, nerveuses et cutanées des gelures; les limites de la zone stupéfiée de Larrey, si importante pour le traitement ont pu être précisées; ce sont celles de la névrite ascendante. L’ankylose qui a été décrite comme accident consécutif à la congélation est une fausse ankylosé due à la synovite tendineuse, à la sclérose et à la rétraction des tissus ligamenteux et sous-cutanés. Les altérations osseuses, constatées à la fois par la radiographie et par la micrographie, consistent principalement en dilatation des canaux de Havers.
Enfin un point intéressant méritait d’être soulevé : le rapport des névrites par congélation avec les autres lésions. Il est certain que la névrite favorise l’apparition de troubles trophiques.; et lorsqu’une intervention chirurgicale précoce a dépassé les limites de la névrite, la cicatrice et le moignon sont bons. Mais d’un autre côté les tares nerveuses héréditaires ou acquises semblent prédisposer très nettement aux troubles nerveux consécutifs à la gelure. Ces deux points de vue dominent la question du traitement.
Les observations de suites éloignées des gelures que nous venons de rapporter ont pathogénie y est applicable.
Nous y voyons des lésions très prononcées des vaisseaux capillaires veineux et artériels : coagulations, lésions de la tunique interne, de la tunique externe, gonflement et dégénérescence des endothéliums, traces d’hémorragies interstitielles, c'est-à-dire
Du côté des nerfs, les altérations ne sont pas moins graves : le tissu conjonctif en est peu altéré; de même le périnèvre ou gaine lamelleuse, mais il y a une lésion considérable de la myéline. A peiné quelques tubes ont-ils conservé la gaine qu’elle doit leur fournir et encore sont-ils tout pelits.
Cotte lésion nerveuse a son maximum au niveau des extrémités gelées. Les extrémités terminales des nerfs sensibles sont disparues. Par exception, chez un de nos sujets, quelques corpuscules du tact avaient-ils échappé.
Les altérations des troncs nerveux remontent quelquefois jusqu'à la partis supé-
culaires qui s'accompagnent habituellement de déviations. Le gros orteil peut être en hallux valgus et le 5 e chevaucher sur le dos du pied. Presque toujours le. gros orteil mutilé et conique pointe vers le bas à cause de la rétraction des tendons fléchisseurs. Les orteils intermédiaires s’ankylosent ; on n’v a d’abord vu que la chute de l’ongle, mais ils sont restés violacés, puis les tendons fléchisseurs se sont rétrac-
nos malades ne peut marcher qu’après avoir entouré ses pieds d’épais pansements
Non seulement les orteils s’immobilisent, s'ankylosent, mais les métatarsiens euxmêmes tendent i être emprisonnés dans une cuirasse qui les fixe, et qui limite leurs déplacements. Les espaces interosseux en sont devenus inextensibles, et quand le
s’étaler. C’est ainsi qu’ils se rapprochent pour "former les moignons coniques. Les métatarsiens dont les orteils sont disparus quittent souvent leur plan normal pour faire saillie à la plante. A ce niveau se forment d’abord des durillons, puis, plus tard, de véritables maux perforants. À cette période, les gelés qui peuvent marcher ont des durillons, ou bien ils contournent leur pied pour éviter de faire toucher les parties malades, mais il en résulte des fatigues musculaires, des atrophies, des crampes, de nouveaux durillons, etc. On peut dire que presque aucun des gelés n’a conservé l’intégrité des fonctions de ses membres inférieurs.
A propos de la deuxième période, nous recommandons comme traitement les amputations précoces. Mais nous signalerons la difficulté de connaître l'endroit où doit
Au milieu de ce siècle, Ladureau et Verneuil signalaient l’existence en arrière de la partie gangrenée d'une zone stupéfiée dans laquelle il était inutile d’amputer, car le moignon devenait conique et ne se cicatrisait pas. Cette zone stupéfiée, nous là connaissons maintenant, grâce au microscope; c’est la région où se disséminent des milliers de foyers de sclérose, où les vaisseaux sont atteints de pari et' A'mdo-vascularite où les nerfs ont leur myéline transformée.
Nous-même, ayant taillé dans cette zone pour régulariser des lambeaux entourant
détruits, mais que, après quelques mois, des moignons adhérents coniques nous avaient forcé d’amputer de nouveau.
On voit donc toute l’importance de cette zone stupéfiée des anciens auteurs.
Malheureusement, il est difficile déjuger de toute son étendue. Nous avons comme moyens de la reconnaître la chute des ongles et la desquamation en masse, le trouble vasculaire ou coloration violacée de la peau, et un peu plus tard, la rétraction des tendons fléchisseurs ; malheureusement, le premier de ces signes est fugitif et ne peut pas toujours être observé ; le malade se souvient de la chute de l’ongle, mais ne limite pas l’étendue de la desquamation, et le dernier est déjà tardif.
Aussi, malgré ces indications, y aura-t-il beaucoup d’opérations dans les mauvais
L’examen du pus laisse voir à l'œil nu les petits grains couleur'de soufre qui sont mélangés en petit nombre au liquide de la suppuration. Au microscope, nous découvrons la disposilion radiée et le chevelu caractéristique du grain d’actinomycose.
20. Sur l’endothéliome du maxillaire supérieur. Travail contenant, à propos d ; une observation clinique et histologique de cette variété rare de tumeur, le résumé de tout ce qui est fait à ce jour sur le sujet. Bar-Bouvet et Rémy (Soc. de stomatologie de Paris, octobre 1902).
21. Traité des fibromes de la paroi abdominale, par Ch. Rémy et L. Labbé, 1888.
Dans son exposé de titres pour sa candidature à l’Institut, mon maître, L. Labbé a résumé ce travail ainsi qu’il suit :
« Les vrais fibromes de la paroi abdominale appartiennent presque exclusivement, peuhêtre même exclusivement à la femme.
« Le hasard m’ayant permis d’observer, en quelques années, un grand nombre de fibromes de la paroi abdominale (affection relativement rare), je fus frappé de ce fait qu’il n’existait aucun travail d’ensemble sur ce sujet intéressant de chirurgie.: t â :
« C’est alors que je résolus d’écrire la monographie de ces tumeurs. Je m’associai pour ce travail mon assistant, M. Rémy, agrégé de la Faculté de médecine, qui avait suivi avec moi tous mes opérés.
« L’histoire de Ces singulières tumeurs qui, quoique situées en dehors de la cavité abdominale, ont assez souvent été:prises pour des tumeurs renfermées dans cette cavité, ne remonte guère: qu’à 1850.
« De 1850 à 1860 quelques observations éparses ont été publiées.
« A partir de 1860 on commença à rapprocher et à comparer ces diverses observations, et à en déduire l'existence d’une af/echon particulière non classée jusqu’alors.
« Huguier, puis son élève Bodin (1860 et 1861), donnèrent les premiers une description générale de ces tumeurs ; puis, à l’étranger, Cornils, en 1865, etBuntzen, en 1868, écrivirent sur ce sujet.
« En 1875 parut un mémoire important du professeur Guyon sur l’ensemble des fibromes des diverses régions du corps. Concluant que partout, au ventre, au dos, à la nuque, les tissus aponévroliques et non les os sont le point de départ de ces productions.
« En résumé de l’étude de tous les faits publiés en France et à l’étranger on peut tirer les conclusions suivantes :
« 1“ Il existe dans la paroi abdominale une espèce particulière de tumeurs dites fibromes de la paroi abdominale, tumeurs pouvant atteindre, parfois, un volume considérable et simuler les grosses tumeurs fibreuses utérines.
« 2" Ces tumeurs sont essentiellement bénignes. Elles sont encapsulées et présentent ainsi un des caractères les plus nets de la bénignité.
* Leur généralisation n’a jamais été observée, et les ganglions lymphatiques voisins ne sont jamais envahis.
« 3’ Pendant longtemps on a pensé qu’elles étaient reliées par un pédicule aux points plus ou moins rapprochés du squelette. Il y avait là une erreur d’interprétation, car elles prennent toujours naissance dans les tissus aponévrotiques. Ce qui a pu faire songer à l’existence d’un pédicule primitif, d’un pédicule nourricier en quelque sorte, c’est ce fait qu’il s’établit quelquefois des adhérences secondaires au voisinage du squelette.
« 4" La mobilité de ces tumeurs quand la paroi abdominale est dans le relâchement, et leur immobilité plus ou moins complète lorsque l’on fait contracter les muscles de cette paroi, constituent un des meilleurs signes diagnostiques de ces tumeurs.
« 5" Leur pronostic est éminemment favorable. Il s’est modifié encore, dans ce sens, depuis l’apparition de la méthode antiseptique.
« 6“ En effet, malgré les succès nombreux qui ont suivi les opérations pratiquées pour enlever ces tumeurs, même avant la période antiseptique, quelques chirurgiens avaient éprouvé des revers, et avaient conseillé l'abstention; mais aujourd’hui plus que jamais, l’indication chirurgicale se présente avec un grand caractère de netteté : toutes ces tumeurs doivent être traitées par l’extirpation.
