Déciduome malin

Ce cas est le premier observé i

3. — Des conséquences tardives de la rétention partielle ou totale du placenta.

Dans ce travail, en collaboration avec M. Toupet, nous avons étudié, en nous appuyant sur des observations personnelles, les conséquences de la rétention partielle ou totale du placenta. Laissant de côté les exfoliations lentes et les endo métrites déciduales hémorragiques, nous nous sommes attachés à étudier les rapports et les différences du placenta retenu et scléreux, du déciduome bénin, de la môle hydatiforme et du déciduome malin dont nous avons le premier publié une observation à Paris.

phase de son évolution dans les villosités de la môle hydatiforme, il est embryonnaire dans le déciduome malin.

Ce fait nous explique le rapport constaté en clinique entre la môle hydatiforme et le déciduome malin, ce dernier ayant plusieurs fois succédé à la première. La môle hydatiforme, dont le tissu est myxomatéux, aura, on le comprend, une évolution plus bénigne ; elle peut cependant, bien qu’exceptionnellement, infiltrer la paroi utérine.

Le déciduome malin envahit les vaisseaux, se propage à travers la paroi utérine et, s’il n’est pas enlevé assez tôt par une ablation totale de l’organe, tue la malade, soit par hémorragie, soit par généralisation. *1

HYSTÉRECTOMIE

i. — Hystérectomie par la voie

Nous fondant sur l’étude critique des opérations antérieurement publiées et sur celle de deux faits inédits, nous avons, en collaboration avec notre maître Terrier, successivement exposé les difficultés et les accidents de cette opération, ses complications et ses résultats, ce qui nous a permis d’en fixer le manuel opératoire et les indications.

Parmi les accidents, nous signalerons des hémorragies à la suite de la section des artères présacrées, des décollements pendant la recherche du: cul-de-sac péritonéal, qu’on ne peut trouver et ouvrir, la blessure de l’intestin, de la vessie et enfin celle de l'uretère. Cette dernière, intéressante', par sa fréquence (4 cas sur 23 opérations), siège toujours sur l’uretère 4i§ côté où Ton opère, ce qui s’explique, croyons-nous, par ce fait que cet uretère peut être plus facilement désùni de ces collections celluleuses avec le bassin et que, dès lors mobilisable, il se laisse plus facilement attirer et

des ligaments larges, dissection de l'uretère, précédée o ture et de la libération de la partie inférieure du vagin.

5. — Technique de l’ablation de l'utérus dans les ruptures complètes de l'organe.

Trois opérations d’hystérectomie pour rupture complète de l’utérus nous ont conduit aux conclusions suivantes :

Pour les ruptures passant en arrière du pédicule utérin, l'hystércctomie supra-vaginale régulière, avec drainage du cul-de-sac recto-utérin,'» est le procédé de choix. Pour les ruptures plus antérieures qui, par suite de la réflexion plus élevée du péritoine sur le muscle utérin, s'accompagnent de lésions étendues du tissu cellulaire, il y a lieu de recourir à une opération un peu irrégulière, combinant une sorte d’hystérectomie supra- ; vaginale passant par le foyer de la rupture avec la reconstitution du péritoine déchiré, la marsupialisation des parties contuses et leur drainage.' Cette opération, rapide et non sanglante, ce qui a son avantage chez desfemmes déjà très affaiblies par le fait même de leur rupture, assure l’écou- lement au-dehors des exsudations qui pourraient se faire dans le tissu cellulaire déchiré et contus.

En opérant de celte manière, nous avons obtenu 2 guérisons et î mort, celle-ci à la fin de l’opération au moment d'un vomissement, bien que l'opération eût été rapidement conduite et sans perte de sang. !S|

d’opérer de la même manière, et avec succès, un quatrième cas de rupturô

6. — L’hystérectomie abdominale totale. Sa technique opératoire.

Ses indications.

Après avoir expérimenté les divers procédés préconisés, je suis arrivé Il faut lier les vaisseaux isolément et attaquer le vagin par le cul-de-

Deux cas de suppuration du tissu cellulaire du ligament large nous ont montré du streptocoque à l’état de pureté.

Sur 33 collections suppurées, formées aux dépens des annexes, i3 fois le pus était stérile ; i3 fois il contenait des gonocoques, 12 fois à l’état pur, 1 fois associés à du Bacterium coli. Dans ce dernier cas, le rectum était induré, cartonné; la collection semblait sur le point de s'y ouvrir; aussi pensons-nous qu’il s’est agi là d’une infection secondaire, d’une salpingite blennorragique, par du coli venu à travers la paroi de l’intestin ; 4 fois le pus contenait des streptocoques, x fois à l’état pur, 1 fois associés à du Bacterium coli et à un petit bacille, 1 fois au même petit bacille et 1 fois à un bacille en chaînettes ; 2 fois il s’est agi de collections à pneumocoques, 1 fois de collections à Bacterium coli.

Les cas à pus stérile se rapportaient, l’un à une ovarite tuberculeuse, les autres à des lésions anciennes. Par contre, les salpingites contenant des gonocoques se sont toutes présentées chez des femmes ayant des poussées pelvi-péritonitiques récentes, datant le plus souvent de quatre à cinq semaines. Les poussées salpingiennes avaient suivi d’assez près l’apparition d’un écoulement jaune verdâtre à la vulve; en un mot, la salpingite avait suivi une inoculation blennorragique récente.

L'influence des grossesses antérieures sur le développement de la salpingite blennorragique nous a paru manifeste. 2 fois sur i3 seulement il s’agissait de nullipares ; chez ces dernières, l’infection gonococcienne semble se confiner le plus souvent dans le col utérin, donnant ainsi naissance à une variété rebelle d’endométrite cervicale. La salpingite à streptocoques nous a paru succéder presqu’immédiatement à des lésions en quelque sorte traumatiques du col de l’utérus, un avortement, la dilatation d’un utérus fibromateux, etc.

Nos recherches sur l’existence d’un rapport entre l'étal de la tempéra-

tées, dans les suppurations du tissu cellulaire, dans les collections suppurées du cul-de-sac recto-utérin, tous cas où il n’y a pas de poche préexistante et où l’incision directe semble indiquée sans contestation, je n’ai, dans ce travail, étudié que la question de la colpotomie appliquée aux cas de suppuration annexielle où il g a une poche préexistante.

Deux points sont à envisager dans l’étude de cette question :

i 0 La collection intra-annexielle est-elle souvent abordable par l'incision vaginale simple?

2 ° Les résultats sont-ils bons quand on abandonne à la rétraction spontanée une de ces poches simplement ouverte ?

23 colpotomies, faites dans ces conditions, nous ont montré qu’en incisant la muqueuse vaginale postérieure et- en suivant avec l’ongle la face postérieure de l'utérus, se dirigeant plus ou moins à droite ou à gauche suivant le siège de la lésion, on arrive toujours à ouvrir la col-

Cette colpotomie postérieure me parait surtout utile lors de foyers suppurés localisés à marche aiguë ou subaiguë ; souvent elle suffit à elle seule pour amener la cessation des symptômes et, dans les autres cas, elle diminue certainement la gravité du pronostic de l’opération abdominale