MALADIES EXOTIQUES

J’ai étudié, en igo5, les mesures prises en Allemagne pour enrayer la dissémination des cas de choléra constatés en Russie (281 cas et 91 décès du 10 août

J’avais retenu, de cette étude, que tout en ne reconnaissant pas officiellement les caractères d’une épidémie aux cas de choléra de 1905, l’Allemagne avait pris lés plus grandes précautions pour empêcher l’extension, la dissémination de la maladie, Les précautions avaient été prises, dès le début, par les présidents des districts, d’une façon autonome mais conformément à la loi sanitaire de 1900 et - aux lois qui la complètent. (

Je faisais remarquer combien il est important dans la prophylaxie des maladies épidémiques que les autorités locales, bien renseignées, sachent, dès le premier jour, ordonner les mesures commandées par la nature de l’épidémie. Le pouvoir central garde son rôle, d’ordre plus général, d’appréciation, de contrôle et, lorsqu’il le juge nécessaire, d’extension, de généralisation des mesures de prophylaxie.

En 1911, je fus chargé avec le D’ Faivre, inspecteur général des services administratifs, de faire une inspection en vue d’examiner la situation sanitaire de Marseille et de Cette, et plus particulièrement du département de I’Hérault, dans lequel des cas suspects ou avérés de choléra avaient été signalés en plusieurs points. Après avoir fait une étude épidémiologique, nous avons envisagé les mesures prophylactiques nécessaires, différentes dans les Bouches-du-Rhône et dans l’Hérault.

du service de la statistique municipale les quartiers les plus atteints étaient groupés en deux régions : une sur la rive droite, au Nord-Ouest, composée des XVI e , XVII', XVIII e arrondissements et de la partie élevée des VIII e et IX e ; une autre sur la rive gauche, au Sud, comprenant le XIV e arrondissement surtout et le quartier de la Gare. Lorsque l’on comparait cette carte de la morbidité typhique avec la carte de distribution des eaux d’Avre, Dhuys et Vanne, on voyait que les arrondissements les plus atteints par la fièvre typhoïde étaient les arrondissements alimentés par l’Avre. Si, au lieu de considérer les arrondissements dans leur ensemble, on envisageait séparément leurs quartiers, la superposition des deux cartes était presque parfaite.

Il sembla donc tout naturel d’établir un rapport de cause à effet entre l’Avre et la fièvre typhoïde actuelle. On a pu faire à cette manière de voir deux objections :

i° qu’il y a en permanence un mélange des eaux de sources dans la canalisation de Paris ; 2° qu’au début de l’épidémie il y a eu tout spécialement un mélange de ces eaux et d’eaux filtrées de rivière, qui a duré plusieurs jours. Mais l’étude plus approfondie des faits montra que, malgré la complexité du mélange, il était possible de détèrminer l’eau que l’on devait incriminer. Ce n’était pas la Dhuys, puisque le XX e et les deux quartiers du XIX e , Amérique et Combat, étaient respectés par l’épidémie. Ce n’était pas l’eau filtrée, puisque ces six mêmes quartiers en ont reçu plus que le XVIII e , le XVII e et surtout le XVI e , seuls touchés par la fièvre typhoïde et en outre, puisque les quartiers contaminés de là rive gauche n’en ont reçu et n’en pourraient recevoir une seule goutte, Ce n’était pas non plus la Vanne : cette source n’a pas cessé de contribuer à alimenter les quartiers contaminés de la rive droite et de la rive gauche, niais elle n’a pas non plus cessé d’alimenter et presque exclusivement tout le reste de Paris, qui a été à peu près respecté par l’épidémie. La seule eau que l’on pût incriminer était donc l’eau de l’Avre.

Les examens du laboratoire municipal de Paris n’ont révélé aucun bacille suspect du 18 au 25 février dans l’eau de la Vanne, de l’Avre, du Loing et du Lunain, mais le nombre des bactéries était monté à 3 5oo pour l’Avre, à ioooo pour la Dhuys dans la période troublée du 11 au 18 février. Les grandes pluies ont amené en effet une pollution des eaux, visible à l’œil nu et constatée par

enquête nous a appris que la viande de la cantine est achetée le mardi pour toute la semaine, conservée crue à la glacière, et cuite par morceaux au fur et à mesure des besoins journaliers. De plus, le bouillon, préparé avec cette viande, est cuit la veille et seulement réchauffé.pour le repas du lendemain, sans être soumis à l’ébullition, et ceci en plein été. Cette viande n’a intoxiqué personne le 18 et plusieurs enfants ne sont tombés malades qu’après le repas du 21. Il semble logique d'admettre que les altérations de la viande ont été de plus en plus prononcées.

Tout de suite nous avons songé à une contamination de la viande par un microbe du groupe paratyphique ou le bacille de Gartner, comme on l'a observé dans l’affaire de Gholet étudiée par Chantcmesse. Nos recherches de laboratoire ne nous ont donné que des résultats négatifs, les microbes isolés des selles étaient des microbes banaux, nos hémocultures ont été négatives. Nous pensons que cet insuccès doit être attribué au fait que nos recherches ont été entreprises un peu tardivement, au 4® ou 5 e jour des accidents. Les agglutinations avec le bacille d’Eberth, les paratypliiques et le bacille de Gartner ont été également négatives. M. Martel, chef du service sanitaire vétérinaire de la Seine, a réussi à isoler de la viande prélevée le paratyphique B.

Les accidents présentés par nos malades diffèrent en tous points des symptômes de la fièvre typhoïde : brusquerie du début, écourtement de la période fébrile, absence de taches rosées et de splénomégalie, intensité des troubles gastro-intestinaux que l’on n’observe pas au cours des paratyphoïdes. De plus, aucune fièvre typhoïde ne s’est déclarée chez les enfants de la cantine dans les semaines qui ont suivi l’intoxication. Les accidents présentés par nos malades nous paraissent correspondre à un véritable empoisonnement par les toxines microbiennes qui souillaient la viande et que n’avait pu détruire la cuisson (là toxine typhique supporte un chauffage à 120°).

Nous concluiions en résumé :

« i° L’épidémie du Pré-Saint-Gervais est due à une intoxication alimentaire et non à une infection.

« 2° Cette intoxication doit être attribuée à l’ingestion de viande avancée.

« 3° L’altération de la viande paraît due à une contamination par le bacille paratyphique A. La cuisson de la viande avait détruit vraisemblablement la plus grande partie des microbes qui pouvaient végéter sur elle, de telle sorte qu’une infection par les microbes ne pouvait plus se produire. Mais la cuisson n’a pas modifié ou a insuffisamment modifié les toxines que contenait la viande. Le résultat a été une intoxication massive, non suivie d’infection. »

leur réadmission dans les écoles, d’un certificat d’examen bactériologique, établissant qu’ils iîe sont plus porteurs du bacille de Lœffler.

Chargé de rapporter cette question devant le Conseil supérieur d’hygiène j’émis l’avis de ne pas suivre la proposition qui nous était présentée, non parce •quelle n’était pas logique mais parce que dans les petites villes, les chefs-lieux de canton, les communes et plus encore dans les hameaux, c’est-à-dire sur presque tout l’ensemble du territoire il serait impossible, matériellement et pécuniairement, de faire faire des examens bactériologiques répétés.

Quant à la durée de l’isolement elle ne devrait pas être uniformément de 4o jours à partir du début de la maladie ; nous savons en effet : i° que le bacille de Lœffler persiste dans le mucus pharyngé après la guérison clinique de la diphtérie soit pendant quelques jours, soit pendant deux ou trois semaines, très exceptionnellement au delà d’un mois; 2° qu’il existe des diphtéries prolongées, atténuées ou anormales (persistance d’une faussé membrane pharyngée ou nasale, écoulement nasal, gerçure des lèvres) dont la contagiosité est aussi grande et aussi durable que celle de la diphtérie la plus évidente.

Dans le premier cas un isolement de 3o jours après la guérison est suffisant ; dans le second la manifestation diphtérique doit être guérie d’abord et l’isolement prolongé pendant encore un mois.

Aussi proposai-je la conclusion suivante qui fut adoptée par le Conseil d’hygiène : éviction des malades pendant toute la durée de la maladie et pendant un mois à dater de la guérison complète constatée par certificat médical ', l’enfant guéri sera cependant admis à l’école avant la fin de cette quarantaine s’il présente

au 3 e ou 4* jour. Puis, elle diminue et prend une teinte brunâtre, qui persiste pendant 3 à 6 semaines, s’accompagnant d’une légère desquamation.

On peut noter 3 degrés d’intensité dans la réaction positive: Au i er degré, c’est une simple macule rouge (réaction faiblement positive), au 2 e degré, c’est une plaque papuleuse, légèrement surélevée sur le plan des parties saines (réaction moyennement positive) ; au 3 e degré apparaît l’œdème (réaction fortement positive).

Pseudo-réaction. — Chez quelques sujets, on observe une pseudo-réaction qui peut en imposer pour une réaction positive.

La rougeur, plus ou moins intense, apparaît très tôt, 6 à 8 heures après l’injection, atteint son maximum en 3o à 48 heures, garde toujours des contours mal délimités et disparaît vers le 3 e ou le 4 e jour sans laisser de traces. La pseudo¬

minutes à 75°. Si la première réaction constatée était une pseudo-réaction, la 2 e injection donnera les mêmes phénomènes de pseudo-réaction; si la première réaction était une réaction positive, la 2 e injection donnera une réaction négative, c’est-à-dire ne déterminera pas de rubéfaction.

Interprétation des résultats. — La réaction positive représente l’action

Si nous groupons les sujets suivant leur âge et si nous envisageons leur réceptivité, nous obtenons des résultats analogues à ceux des auteurs américains. La valeur de la réaction étant posée, en considérant la facilité d’exécution de ce procédé clinique et les renseignements fournis par lui, quelle aide peut-il apporter dans la prophylaxie de la diphtérie? Et en particulier doit-il supplanter la recherche des porteurs de germes?

Pour répondre à ces questions, il faut distinguer dans la lutte antidiphtérique la prophylaxie individuelle et la prophylaxie collective. Pour la première, la notion de réceptivité est la seule qui importe, puisqu’un porteur réfractaire ne prend pas là diphtérie et qu’un sujet réceptif non porteur aujourd’hui peut le devenir demain. Pour la prophylaxie collective, la réaction de Schick ne saurait supprimer la recherche des porteurs, puisqu’on en trouve aussi bien parmi les réfractaires que parmi les réceptifs. Laissons en liberté un sujet réfractaire, sous prétexte qu’il ne contractera pas la diphtérie; s’il héberge des bacilles, il peut contaminer son entourage.

On ne tirerait pas de la recherche des porteurs le parti convenable, si l'on se bornait à discerner les sujets dangereux et les inoflbnsifs. La sanction est d’isoler les sujets dangereux.

De même la réaction de Schick nous apprend à reconnaître les sujets réceptifs et les réfractaires. La sanction est de rendre réfractaires les sujets réceptifs.

Ainsi sont mises en lumière les 2 faces du problème : recherche du germe suivie de l 'isolement des porteurs et recherche de la réceptivité du terrain suivie de la modification de ce terrain par l’immunisation.

Celle-ci peut être passive ; elle est obtenue par l’injection préventive de sérum antidiphtérique, au cours d’une épidémie. Elle peut être, active : on l’obtient par la vaccination antidiphtérique.

Envisagé sous ce jour, le problème comporte deux solutions différentes. Si l’on agit en milieu fermé, en temps d’épidémie, avec l’intention de pratiquer immédiatement l’injection préventive du sérum, la réaction de Schick dispense de la recherche des porteurs. Aux sujets réfractaires, on n’imposera aucune injection; aux réceptifs, on pratiquera une injection préventive.

Comme un porteur réfractaire n’est pas dangereux pour lui-même, immunisé naturellement, ni pour les autres sujets, immunisés artificiellement, il devient indifférent de s’enquérir s'il héberge ou non des bacilles dans sa gorge.

Si l’on agit en milieu non fermé, ce qui est l’habitude, le porteur réfractaire devient un danger pour les sujets réceptifs du dehors, puisque ceux-ci, étrangers à l’épidémie, ne recevront pas l’immunisation artificielle. La recherche des porteurs reprend tous ses droits.

Ainsi la recherche des porteurs et la réaction de Schick ont toutes deux leurs indications correspondant aux deux notions cardinales : le germe et le terrain. Les deux procédés d’études ne s’excluent pas, ils se complètent.

Nous pouvons donc conclure :

i° La diphtérino-réaction ou réaction de Schick a une grande importance pour l'épidémiologie et la prophylaxie de la diphtérie.

2" Elle montre que les sujets à réaction négative ne contractent pas la diphtérie.

3° Elle montre que les sujets à réaction positive sont les seuls à contracter la diphtérie, mais ne la contractent pas nécessairement, même s’ils sont porteurs de germes.

4” Elle ne supprime pas la recherche et s’il est possible l’isolement des porteurs de germes, puisqu’on en trouve parmi les réfractaires comme parmi les réceptifs.

5° En temps .d’épidémie, elle permet de limiter l'usage de l’injection préventive de sérum aux sujets réceptifs, si l’extension de l’épidémie n’est pas trop rapide et laisse le temps de rechercher l’état de réceptivité.

6° Quand on généralisera la vaccination antidiphtérique active, la diphtérinoréaction permettra : i" de limiter l’usage de la première vaccination aux sujets réceptifs ; 2 ° d’indiquer la nécessité d’une revaccination chez les sujets redevenus réceptifs.

Les travaux de Behring et ceux de MM. Park et Zingher ont montré, non seulement que la vaccination antidiphtérique était possible, mais qu’elle était capable de donner de très beaux résultats. Le principe de cette vaccination est fondé sur l'injection aux enfants d’un mélange de toxine diphtérique et d’antitoxine.

On sait que M. Park avait préconisé l’emploi de semblables mélanges pour immuniser les chevaux destinés à fournir le sérum antidiphtérique.

Depuis plusieurs années, le problème de la vaccination antidiphtérique nous intéressait; dès que nous avons étudié la réaction de Schick, nous-avons eu le désir d’entreprendre cette vaccination.

La lecture des remarquables travaux de MM. Park et Zingher nous a encouragés dans nos tentatives. Ces auteurs préparent un mélange TA dans lequel la toxine et l’antitoxine restent plusieurs mois en contact. Ce mélange est à peu près

tion est longue et délicate.

Tout en nous inspirant des recherches des auteurs américains et en conservant

gressivement la quantité de toxine de nos mélanges et de diminuer la proportion d’antitoxine.

Cette progression, nous l’avons voulue lente et prudente à l’extrême, connaissant les dangers du poison diphtérique et sachant bien que par la juxtaposition, même k doses centuples, de l’antitoxine à la toxine, on ne pouvait à l’avance être certain qu’il ne surviendrait pas d’accidents graves. Même l’innocuité de mélanges encore beaucoup plus toxiques vis-à-vis du cobaye ne nous fit pas départir de la règle que nous nous étions imposée. Aussi, vaccinant chaque mois une nouvelle série d’enfants hospitalisés à l’École Lailler de l’hôpital Saint-Louis, nous avons pas à pas grossi la proportion de diphtérine de notre vaccin, l’augmentant lorsque aucun incident ne marquait les suites de l’injection, augmentant le mois suivant la proportion d’antitoxine lorsque des réactions post vaccinales venaient à se

Celles-ci ont toujours été très bénignes. Une élévation légère et passagère de la température, une rougeur, une sensibilité marquée au point d’injection, trois fois seulement des vomissements, nous ont paru des avertissements suffisants pour modifier par atténuation notre mélange.

C’est après la 2 e ou surtout après la 3 e injection qu’apparaissent les réactions vaccinales. Elles correspondent évidemment à une sensibilisation.

Notre premier vaccin T-H A comportait l’union de 12 diphtérotoxies et de

leurs vêtements non désinfec « Donc ne laisser pénétr nécessaires pour les soigner.

« Les linges de corps et devront toujours être ébouill « Il est dangereux d’aï telle que les foires, parce qu mettre la maladie à beaucou

tementlejour de l’entrée du malade en indiquant le nom et les prénoms du malade, son régiment, le numéro de sa compagnie, la localité oà il était en résidence, caserné ou cantonné.

3° Recommander au préfet d’envoyer au lieu d’origine du cas, civil ou militaire, de maladie contagieuse qui lui a été signalé, un délégué sanitaire qui jugera surplace des mesures prophylactiques à prendre, en confiera l’exécution au maire et s’entendra avec l’autorité militaire pour connaître avec elle toutes les mesures connues utiles à la population civile et à la population militaire.

A partir de 1912, c'est-à-dire après l’installation des boxes dans le service des contagieux, les cas de contagion sont devenus tout à fait exceptionnels bien que les boxes soient interchangeables : B 708 malades atteints des maladies contagieuses diverses ont donné : contagion d’oreillons o, — de coqueluche q,— de diphtérie 2, qui étaient peut-être déjà porteurs de germes à l’entrée, — de scarlatine i, dont 2 dus à une infirmière insuffisamment éduquée, 2 dus à une infirmière en état d’invasion de scarlatine, — de rougeole 47 : la rougeole diffuse de temps en temps malgré les précautions prises, de même que la varicelle (lont la grande contagiosité est bien connue. Ces résultats sont frappants pour ceux qui se souviennent de l’extrême fréquence des contagions diverses dans les salles

Mais il est indispensable que le personnel s’astreigne à prendre les. précautions nécessaires, à revêtir une blouse spéciale en pénétrant dans le box, à se désinfecter les mains en le quittant, à observer les règles de Vantiseptie médicale établie par Grancher.

La division en chambres individuelles serait la disposition idéale, mais l’adaptation en boxes nous a donné des résultats très satisfaisants. Elle a l’avantage de pouvoir être installée à peu de frais dans des locaux préexistants de ne pas diminuer sensiblement le nombre des lits et de permettre une surveillance facile. Aussi j’estime que les pavillons spéciaux pour les diverses maladies contagieuses deviendront inutiles si l’on arrive un jour, comme je l’espère, à la conception des salles d’hôpitaux aménagées en chambres individuelles.

La fréquence des contagions consécutives aux attentes en commun dans les consultations m’a fait préconiser de diviser en boxes individuels les salles d’attente des consultations des hôpitaux d'enfants, de telle sorte que tous les enfants soient isolés, dès leur arrivée, dans un box, et non seulement ceux qui sont atteints d’une affection contagieuse évidente.

Une éruption discrète, les fièvres éruptives, la coqueluche à la période din-: cubation échappent au service de la sélection, et ces affections sont contagieuses dès cette période.

La salle d'attente de la nouvelle consultation de .mon service sera entièrement divisée en boxes. Les cas suspects seront examinés dans le bqx; les autres passeront successivement dans la salle d'examen et la durée du contact entre les enfants

Lorsque je pris possession du service d'enfants à Saint-Louis, ayant trouvé

que, l’ingénieur de l’Administration, M. Desbrochers des Loges, à qui j’exposai mes desiderata, put installer un système très simple de « ventilation permanente sans propulsion » qui me donna toute satisfaction.

L’air pur est amené dans les chambres par deux appareils établis l’un à droite, l’autre à gauche du pavillon ; pris dans la cour, au ras du sol, au moyen d’un

tance physique très précaire des enfants admis à la crèche, et c'est ce qui explique la mortalité considérable observée dans les crèches même bien tenues.

Ces enfants appartiennent en majorité à des milieux pauvres, miséreux, peu instruits ; il est donc probable que le fait de les avoir admis à l’hôpital n’a pas modifié sensiblement leur destinée ; le nombre des décès survenus dans les premiers jours ou même dans les premières heures du séjour à la crèche, le démontre à l’évidence.

Loin de penser à supprimer les crèches hospitalières comme on l’a proposé, il nous paraît souhaitable de les multiplier en leur donnant tous les perfectionnements imposés par l'hygiène la chambre individuelle ou au moins les boxes, l’aération, la lumière, une température constante, — un pavillon spécial permettant d’hospitaliser les mères avec leurs nourrissons.

Enfin nous notons combien sont différentes les statistiques de décès chez les enfants au sein et chez les enfants nourris au biberon ; n’est-ce pas là un argument éloquent en faveur de l’allaitement maternel qu’il convient d’encourager par tous

La division d’une crèche en boxes et l’observance constante des règles de l’antisepsie médicale par un personnel de choix en nombre suffisant peuvent et doivent mettre les enfants à l’abri des contagions: il faut renverser l’ancienne formule et dire les nourrissons admis à l'hôpital ne meurent pas d'une autre maladie que celle pour laquelle ils y sont entrés.

Le système de ventilation par aspiration , basé sur l’aspiration de l’air par les radiateurs des salles, qui fonctionne très bien en hiver, ne fonctionne naturellement pas en été et pendant cette saison on est obligé d’avoir recours au système ordinaire, mais primitif, de l’ouverture des fenêtres : cette aération, dite naturelle, ne peut être appliquée ni à toute heure ni par tous les temps, si bien que la ventilation indispensable dans les salles de malades, plus encore que dans les habitations ordinaires, est imparfaitement assurée.

M. Kohn-Abrest, directeur du Laboratoire de toxicologie de la Préfecture de police, a bien voulu analyser l’air de la crèche de mon service à l’hôpital Saint- Louis, annexe Grancher, occupée par i4 petits malades et 2 infirmières ; bien que cette salle, qui est éclairée par de très larges fenêtres, ait le cube réglementaire, l’air y présente, après une heure seulement de fermeture, les caractères de l’air confiné : il contient 11 pour 10000 d’acide carbonique, alors que l’on place la limite supérieure de l’air respirable entre 7 et 10 pour 10000. On imagine facilement la valeur de l’air d’une salle d’hôpital qui a été fermée toute la nuit!

Dans les modifications que j’ai apportées à l’hygiène dans cette crèche je me suis préoccupé tout d’abord d’en assurer la ventilation permanente par un renou-

Les infirmières doivent le con les manettes ou volants du tabl voulu la température et l’état hy Les résultats n’ont pas déçu i

Pour la purification du lait avec les « stérilisateurs au bain-marie » des crèches ou des familles, il est néclssaire et suffisant de porter l’eau de l’appareil àl’ébullition. Une cuisson plus prolongée n’a aucune utilité et ne peut qu’altérer davantage les qualité organoleptiques, chimiques et digestibles du lait.

Le procédé que nous conseillons donne une purification aussi complète que peut le faire l'ébullition prolongée et présente de nombreux avantages sur elle. Nous pouvons en fix'er les différents temps de la façon suivante :

i“ Préparer, aussitôt après la livraison du lait, tous les biberons qui doivent être utilisés dans les vingt-quatre heures ; y verser le lait au travers d’un entonnoirtamis, pour arrêter au passage les grumeaux, les flocons crémeux, qui pourraient protéger lés germes contre l’action de la chaleur.

2° Placer les biberons dans le stérilisateur contenant de l’eau froide en quan-

3“ Placer le stérilisateur sur le feu et chauffer jusqu’à l’ébullition de l’eau.

période d’un mois qui sépara la typhobacillose, pour laquelle elle était entrée à l’hôpital, de l’apparition d’une tuberculose pulmonaire du sommet gauche.

Ces observations montrent en outre que la suppuration tuberculeuse (avec ou sans association de microbes pyogènes) peut prendre dès le début,un caractère aigu dans les ganglions, comme MM. Lannelongue et Achard ont montré quelle le faisait dans d’autres organes.

J’ai trouvé plus tard chez un adulte un abcès rétropharyngien à. évolution

On peut s’étonner que l’immunité ne s’établisse pas d’une manière constante après une atteinte de diphtérie clinique nette, alors qu’elle est durable et souvent définitive chez des sujets n’ayant eu que des manifestations larvées on latentes de la maladie.

Nous pensons que cette différence tient sans doute à l’influence de la sérothérapie. On n’applique ce traitement qu’aux angines diphtériques pseudo-mem-

braneuses. L’injection de sérum donne à l’individu, auquel elle conserve l’existence, une immunité passive, de courte durée; au contraire, les porteurs de germe, qui ont eu seulement des atteintes frustes de diphtérie, ont élaboré euxmèmesleur antitoxine: par cette autovaccination, leur organisme a conquis l’immunité active, qu’ils peuvent conserver durant toute la vie.

C’est surtout dans les pavillons de contagieux qu’on observait, avant la pratique de la sérothérapie, les hécatombes d’enfants par la diphtérie secondaire. La diphtérie secondaire à la scarlatine et surtout à la rougeole était donc particulièrement redoutée.

La recherche des porteurs de germes permit de dépister et d’isoler les sujets dangereux. Par la réaction de Schick on put désigner à l’avance les sujets réceptifs et les sujets réfractaires à la diphtérie.

Nous avons vérifié, dans nos salles de contagieux, que, les porteurs de germes réfractaires restaient toujours indemnes, tandis que les sujets réceptifs etporteursde germes prenaient très souvent la diphtérie. Ils ne la prenaient cependant pas obligatoirement : les 2 conditions nécessaires, réceptivité du terrain et présence du germe sur la muqueuse pharyngée, n’étaient pas suffisantes ; une troisième cause était seule capable de déterminer la germination du bacille sur le terrain approprié. Nous pensons que cette troisième cause réside dans la lésion de la muqueuse.

C’est un point sur lequel les anciens auteurs avaient déjà attiré l’attention. Divers exemples cliniques ont, pour nous, illustré cette thèse d’une manière frappante : quand les trois termes de la triade étiologique se sont trouvés réunis, la diphtérie à éclaté ; quand un seul d’entre eux vint à manquer, la diphtérie né s’est pas développée.

La pathogénie de la diphtérie secondait e à la rougeole méritait une nouvelle discussion : Notre étude montre que la fréquence et la gravité de la diphtérie chez les rougeoleux doivent être rattachées non à des phénomènes d’anergie, mais à la lésion de la muqueuse par la rougeole chez des sujets porteurs de germes diphtériques en état de réceptivité.

Un enfant entre à l’hôpital atteint de paraplégie médullaire spasmodique, aveo troubles sphinctériens et escarres sacrées.

Le mal de Pott et la syphilis ne pouvaient être l’origine de la localisation médullaire. La présence dans le service du frère du petit malade, atteint de fièvre typhoïde, nous fit penser à la possibilité d’une myélite typhique.

l’anémie, les frissonnements accompagnant les oscillations thermiques et surtout l’évolution à bascule des localisations phlébitiques et articulaires.

Les examens de laboratoire ont porté d’abord sur l’hématimétrie et l’histologie sanguine. Contrairement aux observations d’anémie streplococcique de type pernicieux, celle-ci a évolué comme une anémie infectieuse, mais bénigne, destructrice plutôt d’hémoglobine que de globules.

Le streptocoque isolé à trois reprises de l’hémoculture était peu agglutinable par le sérum de la malade. Par contre, il était très hémolysant. Nous avons pu constater nettement la présence d’bémolysincs dans les cultures et dans le bouillon amicrobien; de même nous avons constaté l’existence d’antihémolysine dans le sang de la malade.

Celui-ci non seulement avait une résistance globulaire très augmentée vis-à-vis de l’hémolysine streplococcique, mais encore il était hyperrésislant vis-à-vis des solutions salines hypotoniques.

Aussi nous demandions-nous s’il ne conviendrait pas d’utiliser la streplocolysine, substance non toxique, pour renforcer la résistance globulaire d’un sang, lorsque celle-ci vient à diminuer pour une raison quelconque.