TUBE DIGESTIF, IFOIE ET PANCRÉAS

MICROBISME NORMAL DD TUBE DIGESTIF ET DES GLANDES ANNEXES |(N" 277, 299, 336, 337 et thèse de Lippmann<).

Depuis de nombreuses années nous nous sommes attachés à l’étude de la flore microbienne du tube digestif. Avec Dominici nous avons tenté la détermination du nombre de germes que renferment à l’état physiologique l’estomac, les divers segments de l’intestin, ainsi que les fèces et nous avons indiqué quelques-unes des conditions qui sont capables de le faire varier. Avec Lion, nous nous sommes efforcés d’élucider la question des paracolibacilles intestinaux. Seul, nous avons fait connaître les effets physiologiques des poisons qu’élabore le colibacille. Les résultats de nos travaux sur ces divers points ayant été relatés dans notre Exposé de titres (p. 214), nous n’y reviendrons pas dans ce supplément.

Depuis 1901, poursuivant nos recherches avec notre interne Lippmann, nous avons abordé le problème du microbisme des canalicules qui s’ouvrent dans le tube digestif, à savoir : les canaux biliaires et pancréatiques, les conduits salivaires et l’appendice.

ts excrète

ivisagée ïiu point de rue étiologii re, elle se montre au cou établi entre lui et les mic !, elle se produit sans c s prédisposition organiq

plus faible s’abaissant à 1/30000 et 1/36000, restant toutefois au-dessus de la moyenne physiologique (1/36500). Ces derniers chiffres s’expliquent, dans certains cas, par. l’action du traitement , dans d’autres, par Y intermittence de la cholémie , dans d’autres encore, par Yinsuffisance hépatique ; celle-ci existait nettement dans plusieurs de nos cas et Yacholie pigmentaire consécutive expliquait peut-être la faible proportion de bilirubine constatée.

II. Symptômes secondaires. — Ces symptômes dominent souvent le tableau clinique et nous ont permis de décrire des formes pmrigineuse, dyspeptique, neurasthénique, rhumatismale, hémorrhagique ,

A diverses reprises, avec Lereboullet, nous sommes revenus sur le rôle fondamental de la cholémie tamiliale et des autres affections composant la famille biliaire dans la production d’hémorragies diverses souvent fort abondantes. C’est ainsi que nous avons relevé, avec une fréquence extrême, l’existence d’épistaxis de croissance chez nos malades, si bien que tout sujet atteint d’épistaxis de croissance doit être, selon mus, suspecté de cholémie. Nous avons de même noté l’existence de gingivorragies, de ménorragies, de fausses hémoptysies, de gastrorragies, de métrorragies, de purpura, etc. ; ainsi se constitue parfois une forme hémorragique de la cholémie familiale, qui comprend, d’après nous, la plupart des faits qualifiés jusqu’ici A’hé-

! pathogénique capital joué par la Icholéraie familiale et l’ensemble des affections

Ictère» chroniques simple». (N® 355 et thèse de RodocmaeM‘.)

Nous avons en 1901 rappelé les travaux consacrés par nous aux ictères splénomé. galiques ( Exposé de titres, p. 107). Nous sommes depuis revenus beaucoup plus complètement sur ce sujet et avons pu donner avec Lereboullet. une description détaillée des ictères chroniques simples qui établissent une transition progressive entre la cholémie familiale et les cirrhoses biliaires.

Ces ictères sont soumis aux mêmes conditions étiologiques que les autres affections des voies biliaires et l’on y retrouve en général l’hérédité biliaire, leur début remonte presque toujours à de longues années en arrière, parfois même à la naissance, Ils se caractérisent cliniquement, tantôt par de l 'ictère franc, tantôt par un simple subictère, mais toujours avec imprégnation des conjonctives. L’ictère est sujet à de fréquentes recrudescences. A cét ictère .peuvent se surajouter des mélanodermies localisées ou généralisées, du xanthêlasma, des ncevi artériels et capillaires. Les urines sont en général choluriques dans les cas d’ictère franc et acholuriques dans les cas de subictère. On constate alors la présence d’une urobilinurie notable qui, substituée à la cholurie, est, comme elle, révélatrice de la cholémie. Les urines sont ordinairement en quantité normale, parfois diminuées, parfois surabondantes. Leur examen révèle, soit un état normal du fonctionnement hépatique, soit parfois des indices d’hyperfonetionnement, soit plus rarement une insuffisance hépatique manifeste qui peut s’accompagner de diabète. Cet examen peut encore, par la constatation de 1 ’opsiurie, mettre en lumière un syndrome léger d’hypertension portale, complété souvent par la splénomégalie, pur les hémorragies gastro-intestinales, par les hémorroïdes, l’examen du sang permet toujours de constater une cholémie marquée : le taux de la bilirubine répandue dans le sérum, variant, d’après une statistique que nous avons récemment publiée, de 1/9200 à 1/3650, est égal en moyenne 1/6700.

l'exploration du foie et de la rate donne des résultats variables. Tantôt les deux organes restent normaux (forme pure), tantôt la rate seule est hypertrophiée (forme splénomégalique), tantôt inversement le foie seul est hypertrophié ( forme hépatomégalique), tantôt enfin les, deux organes sont simultanément augmentés de volume ( forme hépato-splénomégalique), La consistance du foie reste habituellement normale et sonhypertrophie n’entraîne que peu ou pas de déformation de l’abdomen. La rate au con-

d’ictère, une importance plus grande : c’est ainsi que la splénomégalie peut être prise pour une splénomégalie primitive, que les hématémèses font aisément croire à l'ulcère stomacal (pseudo-ulcère stomacal dorigine biliaire), que la fièvre en impose souvent pour la tuberculose et le paludisme, que l 'origine

Les lésions sont vraisemblablement les mêmes que dans les ictères chroniques simples; toutefois l’angiocholite est sans doute moins complètement oblitérante et la perméabilité, conservée, des voies biliaires explique en partie l’absence d’ictère. La paihogénie de ces angiocholites chroniques est, sauf sur ce point, la même que celle des ictères chroniques simples et les faits de splénomégalie mètaictérique que nous avons observés (voir ci-dessous) permettent de la bien comprendre.

Comme nous l’avons montré en 1900, l’absence d’ictère peut également s’observer dans les angio-

cholite, la cholémie et l’ictère, cette relation n’est toutefois pas absolue. Ces faits sont, à cet égard, à rapprocher de certains cas de cholémie familiale ou de cirrhoses biliaires, où la cholémie et l’ictère font également défaut.

Splénomégalies méta-ictériques (N-301, 341,343, 353, et thèse de Mlle Kalita *).

L’étude que nous avions faite en 1901 des splénomégalies méta-ictériques (voir Exposé de titres , p. 108) peut actuellement être complétée grâce aux laits qu’il nous a été donné d’observer avec Lereboullet.

Ces splénomégalies sont des splénomégalies en apparence primitives, en réalité secondaires à ! une angiocholite latente au moment de l’examen, mais s’étant traduite auparavant par de Victère. Celui-ci, dans la majorité des cas, a été intense et a duré plusieurs mois. Puis, complètement remis, en apparence, les sujets gardent une splénomégalie, ordinairement latente, qui n’est constatée qu’à l’occasion d’un autre symptôme (dyspepsie, hématémèses, albuminurie, etc.) et souvent alors considérée comme le phénomène principal. A ce moment on peut constater, outre cette splénomégalie paifois très marquée, une teinte pâle ou jaunâtre des téguments ( teint cholémique) avec ou sans pigmentations surajoutées, des urines légèrement urobiliniques, un sérum nette -

mis à part, les splénomégalies méta-ictériques ne diffèrent pas < où l’ictère demeure permanent. On peut en rapprocher égal ictériques, où l’angiocholite a entrainé la splénomégalie aniérieuremei

tension portale dans leur production.

Cirrhoses biliaires (N“ 261, 267, 341, 343, 350, 354). >l'i

Précédemment (Exposé de titres, p. 108), noüs avons très complètement relaté l’ensemble de nos recherches sur les cirrhoses biliaires; la conception que nous défen- 1 dions a été développée au même moment dans la thèse de notre élève Lereboullet et depuis nous avons vérifié et complété les données alors établies. Nou.s avons déjà fait allusion dans les chapitres antérieurs à plusieurs de ces recherches et nous nous, contenterons de résumer ici les quelques points nouveaux ayant Irait directement aux cirrhoses biliaires, que nos travaux depuis 1901 nous ont permis d’établir.

Étiologie. — Maintes fois nous avons vérifié la fréquence des antécédents biliaires héréditaires et personnels chez les malades atteints de cirrhose biliaire, antécédents, qui montrent bien le rôle du terrain.

Mais, en outre, dans quelques cas, nous avons pu mettre en relief le rôle étiologique de là fièvre typhoïde. Nous avons rapporté cinq observations dans lesquelles cette maladie a précédé, à plus Ou moins long interyalle, la cirrhose; dans l’un d’eux le séro-diagnostic a bien montré le rôle de l’infection éberthienne. Dans deux de ces cas, les antécédents biliaires familiaux ou personnels faisaient défaut; peut-être s’agit-il là de faits d’exception, peut-être les malades nous ont-ils insuffisamment renseignés sùr leurs antécédents, mais on peut se demander également si Vhétéro-infection 'nécessite les mêmes conditions de terrain que l’ auto-infection, cause habituelle des cirrhoses biliaires- le rôle de la fièvre typhoïde n’en apparaît dans ces faits que. plus nettement.

SvMrTOMATOLOGiE. —.Xa. plupart des symptômes des cirrhoses biliaires se superposent à ceux , que nous venons de décrire dans la cholémie familiale et les ictères chroniques simples.,.

La cholémie y est toutefois beaucoup plus marquée et la cholémimétrie nous a montré que. la teneur eh bilirubine du sérumy varie de .1/1240 à 1/8000; encore ce dernier chiffre fait-il exception, correspondant à un . cas de cirrhose biliaire, éberthienne, dans lequel l’ictère, quoique réel, restait fort léger. Même en tenant compte de ce cas, d’après les onze faits où la cholémie a pu être dosée, le chiffre moyen de la bilirubine contenue dans le sérum est de 1/3000, alors qu’il n’est que de 1/67.00 dans

les ictères chroniques simples et de 1/17000 dans la cholémie familiale.

P infantilisme qui peut en résulter.

Formes. — La division proposée par nous en 1900 et qui a servi de base à la thèse de Lereboullet doit être maintenue. Il y a lieu d’admettre : 1° une cirrhose biliaire commune , hépato-splénomégalique ou maladie de Hanot; 2° une cirrhose biliaire splénomégalique ou hypersplénomégalique ; 3° une cirrhose biliaire hépatomégalique, microsplénique ou asplénomégalique ; 4° une cirrhose biliaire atrophique , exceptionnelle, que cette atrophie existe d’emblée, ou qu’elle succède à une phase d’hypertrophie ( cirrhose biliaire atrophique post-hypertrophique ).

retrouver chez les lithiasiques les signes de la cholémie familiale \ quelques-uns d’entre eux font même partie de la symptomatologie habituelle de la lithiase (teint bilieux, dyspepsie, troubles nerveux, etc.). Nous avons établi la signification de cette association, traduisant l’existence d’une angiocholite intra-hépatique minime, associée il la cholécystite lithogène. L’observation clinique nous avait même paru établir que, chez les sujets atteints de lithiase, la cholémie élait souvent plus marquée que chez ceux atteints seulement de cholémie simple familiale. C’est ce que la cholémimétrie nous a permis, avec Lereboullet, de vérifier. Chez quatorze sujets atteints de lithiase évidente, nous avons trouvé une proportion de bilirubine dans le sérum allant de 1/26700 à 1/7900, alors que dans la cholémie simple familiale, sans lithiase, elle varie de 1/36000 à 1/9200. Aussi, le chiffre moyen de la bilirubine contenue dans le sérum atteint-il 1/15000 au lieu de 1/17000. La cholémimétrie établit donc, de manière précise, que, dans la cholémie familiale avec lithiase, la proportion de bilirubine contenue dans le sang est communément un peu plus grande que lorsque la cholémie familiale existe

D’autres symptômes traduisent, d’ailleurs, dans la lithiase, l’existence de lésions biliaires intra-hépatiques. Et à côté de ceux qui relèvent de la toxi-infection ou de la cholémie, il en est qui sont la conséquence de l’hypertension portale due à ces lésions. Nous avons pu établir la fréquence des hémorroïdes dans la lithiase biliaire (17 cas sur 20, soit 85 pour 100). De même il n’est pas rare d’y observer des hémorragies gastro-intestinales , réalisant le syndrome du pseudo-ulcère stomacal d’origine biliaire, ou simulant le cancer stomacal ou intestinal. La splénomégalie s’y rencontre fréquemment, soit temporaire au cours d’une crise de colique hépatique 1 (et alors souvent accompagnée de splénalgie) , soit permanente, et pouvant alors diminuer ou augmenter, suivant qu’existent ou non des hémorragies gastriques ou hémorroïdaires.

Nous avons également pu vérifier l’existence de symptômes traduisant l’atteinte

du fonctionnement hépatique et notamment la fréquence du diabète par anhépatie.

Toutes ces constatations permettent donc de conclure que, dans la lithiase biliaire, tout ne se borne pas à la lésion vésiculaire; il y a simultanément une angiocholite intra-hépatique qui, antérieure aux premiers accidents lithiasiques, est secondairement aggravée par eux.

L’angiocholite intra-hépatique et la cholécystite lithogène sont quelquefois la conséquence d’une hétéro-infection , notamment par le bacille d’Éberth. Dans la grande majorité des cas, elles découlent d’une auto-infection par les germes autochtones des voies biliaires, anaérobies strictes et facultatives telles que le colibacille. Cette auto-infection, sourde et latente, d’ordinaire, antérieurement aux crises de colique hépatique est capable, cependant, d’offrir un épisode aigu, c’est-à-dire d’occasionner un ictère catarrhal et, d’après nos observations, un tel épisode est loin d’être rare dans les antécédents des lithiasiques, contrairement à ce que l’on a affirmé.

d’origine le plus souvent indéterminée. Or, les recherches que nous avons poursuivies avec Lerehoullet et Cololian sur plus de cinquante cas de mélancolie, tant en ville qu’à l’hôpital, ont établi que celle-ci est presque toujours, sinon toujours, liée à Une affection des voies biliaires entraînant la cholémie.

ascendants, l’existence d’antécédents biliaires (ictère passager ou permanent, coliques hépatiques, signes révélateurs de la cholémie).

Avec Lereboullet,

stomacal d’origine biliaire (N“ 285, 297).

ons décrit, en 1902, un syndrome rappelant de très près superposition, chez des malades atteints d'affections e douleurs stomacales dues à la dyspepsie hyperpeptique is melæna) relevant de l’hypertension portale. jnostic d’ulcère stomacal est communément porté. Pours que l’on donne à ce mot, mais varice ulcérée, comme [iniques et anatomiques que nous avons laites.

La nature infectieuse du rhumatisme articulaire aigu est actuellement reconnue, mais quelle est l’infection causale et quelle en est la porte d’entrée? Ce sont là des questions actuellement encore en discussion et si la fréquence de l’angine prémonitoire permet de lui attribuer souvent une origine amygdalienne, il est de nombreux cas où cette hypothèse ne peut être invoquée. Or, les études que nous poursuivons avec Lereboullet sur les infections biliaires et sur les déterminations articulaires qui accompagnent si fréquemment les angiocholites aiguës ou chroniques nous ont, à cet égard, permis de faire des constatations qui jettent un jour nouveau sur la pathogénie du rhumatisme. Elles ont en effet montré que, lorsque l’amygdale ne peut être invoquée comme porte d’entrée du rhumatisme, celle-ci peut être trouvée au niveau de l’intestin et de ses annexes, les voies biliaires et pancréatiques jouant à ce point de vue

Aprè's avoir rappelé les arguments qui militent en faveur de l’origine amygdalienne de bon nombre de cas de rhumatisme articulaire aigu, nous avons montré que, dans la plupart des autres, on pouvait par l’étiologie, la clinique, l’anatomie pathologique et la bactériologie saisir leur origine digestive.

entérocoque se retrouvent également dans les affections biliaires et dans les appendicites. Les germes

facile de comprendre que partis, soit de l’amygdale, soit des voies biliaires et pancréatiques, soit de l'appendice ou d'un autre point du tube digestif, ils puissent se répandre dans la circulation pour

Toutes ces constatations concordent pour faire admettre l'origine digestive du rhumatisme. Mais ce n’est pas seulement comme la conséquence tantôt d’une angine, tantôt d’une angiocholite ou d’une autre détermination infectieuse du tube digestif et de ses annexes que le rhumatisme doit être envisagé ; il est d’une manière plus générale une des conséquences lointaines de la diathèse d'auto-infection-, celle-ci, entraînant des canaliculites microbiennes multiples, permet par suite le passage des germes qui les produisent dans le sang et la production des déterminations articulaires ou viscérales du rhumatisme articulaire.

Cette notion est d’ailleurs conforme à ce qu’on pouvait a priori supposer : le rhumatisme est infectieux, mais n'est pas contagieux; le rhumatisant puise donc dans son organisme même les germes de sa maladie ; il y a par suite auto-infection.

Enfin, la conception défendue par nous n’est pas en contradiction avec celle qui fait jouer un rôle à l’arthritisme dans la palhogénie de la maladie, puisque, selon nous, la diathèse d’auto-infection est à la base de l’arthritisme comme du rhumatisme

Toutefois, la notion de l’origine digestive du rhumatisme articulaire aigu ne suffit pas seule à en expliquer l’apparition et il faut encore admettre une prédisposition individuelle.

Les résultats du traitement salicylé peuvent être mieux interprétés dès lors : si le salicylate de soude est efficace et dans les infections biliaires et dans l’infection rhumatismale, c’est vraisemblablement qu’il exerce son action sur les mêmes germes.

fièvre d’auto-infection

En étudiant avec Lereboullet la température de nombreux malades atteints d’affections digestives diverses et notamment d’affections biliaires, nous avons relevé la fréquence et la netteté de deux modifications de la température physiologique, qui nous ont paru mériter une description spéciale. L’une est caractérisé par l’inversion thermique, déjà décrite dans quelques rares affections et notamment dans la tuberculose aiguë. L’autre, non signalée jusqu a présent, consiste dans l’identité des deux températures

De 1/11000 k De 1/7000 à 1/

A 1/5500 et ai Inversement, Gmelin complète.

bien que la cholémie modifie, à des degrés variables suivant les cas, la nutrition et le fonctionnement des organes et des tissas; grâce à elles,'il est possible de préciser la signification et l’importance de ces modifications.

Labile exerce une action trophique manifeste non seulement sur le foie, mais sur

l’urobilinurie parait peu intense, peut même passer inaperçue du fait de la polyurie. Cette variété s’observe surtout au cours de la néphrite interstitielle où la bilirubinémie est en moyenne de 1/20000 : tel est l’ictère acliohirique mec polyurie.

Victère cholurique s’accompagne, le plus souvent, d’un ictère franc des muqueuses et de la peau. Seul reconnu par nombre de médecins, qui, n’examinant pas le sérum et demandant plus à l’examen des urines qu’à celui des téguments, attendent, pour reconnaître la cholémie, qu’il existe de la eholurie, il se présente sous deux formes particulières : ou bien le rein transforme encore une partie des pigments biliaires en urobiline tandis qu’il laisse passer intact le reste : l’ictère est à la fois cholurique et urobilinique, c’est l'ictère mixte. Ou bien la quantité des pigments biliaires contenue dans le sérum devient telle que le rein, perdant son pouvoir réducteur, les laisse passer sans aucune transformation : l’ictère cholurique pur, ictère biliphéique des classiques, est réalisé. Nous estimons que le phénomène se produit lorsque la cholémie devient supérieure à 1/2500 environ.

La classification des ictères peut donc être résumée dans le tableau ci-dessous.

CLASSIFICATION TES ICTÈBES.

Sérum. — Contient 1 gr. de bilirubine pour 15 à 20000 grammes en moyenne.

Téguments. — Offrent la teinte bilieuse, les conjonctives n’étant pas colorées.

Urines — Renferment de l’urobiline.

D’après la quantité des urines émises on distingue 3 variétés cliniques d’ictère acholurique pathologique ;

1° L’ictère acholurique avec diurèse normale.

2° L’ictère acholurique avec oligurie; c’est l’ancien ictère hémaphéique.

3° L’ictère acholurique avec polyurie.

Dans ce tableau se rangent tous les ictères, hormis celui des nouveau-nés qui, ainsi que nous l’avons montré plus haut (p. 13), malgré son intensité, est un ictère sans eholurie et même souvent sans urobilinurie ce qu’explique, peut-être, pour une part, l’état fonctionnel rudimentaire des reins à la naissance.

Le rôle (le là cholémie familiale antérieure doit, d’ailleurs, être rapproché de celui, que nous lui attribuons également lors de cancer primitif du foie ou de kyste hydatique

Cirrhose alcoolique hypertrophique anascitique (Thèse de Bcauclief').

kyste hydatique du foie.

Les deux types anatomo-cliniques de la cirrhose alcoolique vulgaire, le type atrophique reconnu par Laënnec, le type hypertrophique décrit par nous avec Hanot, ne représentent pas deux espèces morbides distinctes, car non seulement ils sont liés par une série de cas intermédiaires, mais encore ils peuvent se transformer parfois l’un dans l’autre. Si, le plus communément, ainsi que nous l’avons montré avec Hanot, le foie orienté, sous l’action de l’alcool, vers le type hypertrophique de la cirrhose, demeure indéfiniment hypertrophié et ne diminue que dans des proportions limitées, il est des cas dans lesquels sa rétrocession est considérable et va jusqu’à une atrophie plus ou moins notable. Avec Lippmann, nous avons rencontré, tant en ville qu’à l’hôpital, plusieurs faits de cet ordre où la succession des deux phases, l’une hypertrophique, l’autre atrophique, ne fut pas douteuse et pour lesquels nous avons proposé la désignation de cirrhoses atrophiques post-hypertrophiques.

La cirrhose biliaire elle-même, presque toujours hypertrophique, peut, comme la cirrhose alcoolique hypertrophique, entraîner exceptionnellement l’atrophie secondaire du foie. A côté de cas très rares dans lesquels l’hypertrophie hépatique n’avait jamais'