CLINIQUE

Recherches sur les vrais foyers d’auscultation fœtale.

En 1891, Lejumeau de Kergaradec pensa que l’auscultation du fœtus pouvait cliniquement servir au diagnostic des présentations et des positions du fœtus. Il pensait en effet que les bruits du cœur fœtal devaient être plus énergiquement sinon exclusivement transmis à l’oreille par une région limitée de son corps qu’il croyait être la région dorsale.

Dès lors, l’intensité des doubles battements devait être d’autant plus grande que les rapports de cette région avec les parois utérine et abdominale étaient plus immédiats. 11 en concluait que la détermination du point où les bruits cardiaques s’entendaient avec le plus de force, le plus de netteté, devait permettre de reconnaître la situation occupée par le fœtus dans la cavité utérine.

Le diagnostic des présentations a été, jusqu’à mes recherches 1 , basé sur une erreur d’anatomie. Cette erreur, partagée par Depaul, par Devilliers, par Chailly entre autres, consiste à croire que : le cœur est beaucoup plus rapproché de l’extrémité supérieure de la colonne vertébrale que de l’extrémité opposée (Depaul)’, que la région précordiale est beaucoup plus rapprochée de l’extrémité céphalique que de l’extrémité pelvienne (Devilliers et Chailly)’. J’ai

montré, par des coupes faites sur des cadavres de fœtus congelés, que si le centre du cœur est un peu plus rapproché de l’apophyse odontoïde que de l’angle sacro-vertébral, le contraire s’observe lorsque l'on considère les extrémités céphalique et pelvienne, que le fœtus soit ou non pelotonné.

Le cœur se trouve dors un peu plus rapproché de l’extrémité pelvienne que de l’extrémité céphalique. La différence est, en clinique, négligeable, et l’on doit admettre en pratique que le cœur est à égale distance des deux extrémités du fœtus (Fig. 4).

Le lieu de production des bruits cardiaques, le foyer d’auscultation, en un mot, n’est donc pas plus élevé, à égalité d’engagement, que ce soit la tête ou le siège qui se présente.

Si le plus.souvent, dans les présentations du sommet, les bruits du cœur fœtal'se font entendre plus près du pubis que du fond de l’utérusi c’est que le plus souvent, dès le septième mois, chez les primipares, la tête est plus ou moins engagée dans l’excavation.

Si dans Une.présentation du! siège, celui-ci est engagé, le cœur s’entendra aussi bas que dans une présentation du sommet.

L’auscultation n’a donc qu’une valeur relative pour le diagnostic des présentations. J’ai démontré, dans le même travail, que la colonne vertébrale n’est pas, contrairement à l’opinion soutenue par Velpeau et Depaul, la région du fœtus la seule ou la mieux favorablement disposée pour transmettre les bruits du cœur.

Les coup,es que j’ai faites sont venues à l’appui de l’opinion de P. Dubois,;et j’admets comme lui que la région antéro-latérale gauche du thorax est celle qui transmet le mieux les battements fœtaux. La clinique a confirmé ce que l’anatomie faisait prévoir.

J’ai pris un grand nombre d’observations, en ayant soin de préciser d’abord à l’aide du palper et du toucher le diagnostic exact de présentation, position et variété de position, et celui du degré d’engagement. Je cherchais alors avec le stéthoscope les bruits fœtaux et je marquais sur la paroi abdominale la région ordinairement étendue dans laquelle ces bruits étaient perçus. Puis, en

ayant soin de ne pas faire i cope, j’arrivais à limiter i où les bruits s’entendaient au maximum.

Autour de ce foyer d’auscultation, les bruits rayonnaient non pas suivant une ligne, mais dans l’étendue d’une zone variable sur les limites de laquelle ils se perdaient.

J’ai ainsi précisé le siège des foyers d’auscultation dans les variétés de position suivantes :

Dans les 0. I. G. A., le foyer se trouve sur le trajet d’une ligne qui va de l’épine iliaque antérieure et supérieure gauche à l’ombilic ou près' de l’ombilic. Cette ligne répond à la région précordiale du

Dans les Occipito-Pubiennes, le foyer est un peu à gauche de la ligne médiane.

Dans les 0.1. D. P., le

la pression

par le stéthoszone restreinte

foyer est situé sur le trajet d’une ligne allant de l’épine iliaque antérieure et supérieure droite à l’ombilic ou près de lui.

Dans les O.I.D.A., ce foyer est sur la ligne médiane.

Dans un cas de S.I. G. A., j’ai entendu les bruits du cœur avec

leur maximum d’intensité sur la ligne médiane. Ce qui montre une fois de plus qu’ils étaient au mieux transmis par le plan latéral gauche.

Contribution à l’élude de cette question-, à quel moment doit-on opérer la ligature du cordon ombilical '1

J’ai cherché à montrer que les enfants chez lesquels on a pratiqué tardivement la ligature du cordon ombilical se portaient mieux, augmentaient davantage que ceux auxquels on a pratiqué la ligature immédiate.

Cent quatre enfants ont été, dans ce but, pesés avec grande attention, parmi lesquels soixante et un avaient eu une ligature immédiate, et quarante-trois une ligature tardive.

Ces deux catégories d’enfants, nés à terme et bien portants, ont été l’une et l’autre subdivisées en deux séries, selon que leurs mères n’ont eu pendant leurs suites de couches aucun accident, ou que, au contraire, elles ont eu à souffrir de quelques affections : (bronchite, gerçures du sein, lymphangite mammaire, eschares à la vulve, diarrhées, etc.), suffisantes pour ne plus les considérer comme étant dans un état normal, mais assez peu sérieuses cependant pour ne pas les empêcher de nourrir leurs enfants exclusivement au sein.

Il résulte de mes pesées que les seuls enfants qui au 9* et au 10* jour ont gagné du poids sont ceux à ligature tardive.

De plus, j’ai vu que chez les enfants à ligature immédiate la perte de poids physiologique qui suit la naissance atteignait son maximum le 2* jour qui suivait la naissance, tandis que ce maximum n’est atteint que le 3* jour chez les enfants à ligature immédiate. , ,

-tf-

Se donne en outre dans ce travail plusieurs arguments cliniques eù faveur de l’innocuité de la ligature tardive, et combats l'opinion qui attribue à la contraction utérine la pénétration de 92 grammes de sang dont le fœtus bénéficie par la ligature tardive (Budin).

Note sur une manœuvre destinée à favoriser l’extraction du tronc du fœtus dans la basiolripsie'.

J’ai imaginé, au cours d’expériences faites avec le professeur Pinard, sur le Basiotribe du professeur Tarnier, d’aller chercher un bras et de tirer sur lui afin de rendre facile ou possible l'extraction des épaules en les engageant l’une après l’autre.

J’avais été conduit à imaginer cette manœuvre en me souvenant de la facilité avec laquelle s’engage le tronc d’un fœtus qui a subi l’embryotomie cervicale lorsqu’on exerce des tractions sur un de ses membres supérieurs.

Cet abaissement d’un bras, après l’extraction de la tête broyée, est ordinairement facile à obtenir. L’index est porté jusque dans le creux axillaire, puis exerce une traction soutenue sur la racine du bras. Il peut être nécessaire de fracturer ou mieux de disjoindre l’épiphyse supérieure de la diaphyse. Dès lors le bras se plie en deux et son abaissement s’effectue sans peine.

Sept observations cliniques rapportées dans ce mémoire montrent que la manœuvre que je recommande a rendu service en permettant de terminer aisément l’extraction des épaules jusque-là impossible.

t • Annales de gynécologie, 1887.

De ïabaissement d’m bras ou des deux bras comme méthode applicable à l’extraction du tronc après la basiotripsie dans les bassins

rétrécis'.

La manœuvre décrite dans la note précédente a été l’objet d’une discussion de priorité, MM, Bailly et Guéniot croyant avoir employé et décrit, avant moi cetté méthode.

Dans ce second travail je montre, en publiant les observations mêmes de mes honorables collègues, que ce qu’ils ont fait diffère de la/manœUvre .que j’ai conseillée.

L’un et l’autre.ont commencé:par faire la décollation-, c’est ce que recommande M. Guéniot dàns l’article Embryotonie; du Dictiopr mire.encyclopédique,.'. .

M.. Guéniot : et M.:. Bailly abaissent les deux bras après avoir pratiqué la ; décollation.

Je conseille: au .contraire de garder le cou, d’abaisser le bras postérieur et, si cela ne suffit pas, le bras antérieur, et, cela fait, d’exeréer des tractions à la fois sur le cou et sur les bras. On évite ainsi la répugnante et inutile décollation et l’on conserve une prise excellente pour les tractions.

Deux nouvelles observations de basiotripsie où cette méthode a été employée avec succès sont rapportées dans ce second mémoire.

Des placentas multiples dans les grossesses simples'.

Le travail d’atrophie qui, à une époque voisine du début de la grossesse, envahit les villosités vasculaires du chôrion, ne respecte celle-ci que sur un espace limité et d’ordinaire unique. Là se forme par suite du développement rapide de ces dernières le disque placentaire.

Cette disposition mono-discoïdale n’est pas exclusivement propre à l’espèce humaine. On la retrouve habituellement chez les grands anthropomorphes.

Chez les pithéciens, les macaques, les cercopithèques, les sennopithèqnes, il n’est pas rare de trouver des placentas bi-

discoïdaux. Ces placentas doubles se rencontrent aussi dans l’espèce humaine (Fig. 5),

P. Dubois, F,bert, Cazeaux, Tarnier, etc..., en ont publié des èxemples.

On a même cité des placentas composés de 3,4, 5 disques isolés. Le placenta bi-discoïdal semble un exemple intéressant de retour h un type inférieur d’organisation.

' Sur 6 701 accouchements j’ài noté 19 placentas présentant un pu plusieurs lobes accessoires, soit 1 sur 352 délivrances.

Seize figures d’après nature intercalées dans ce mémoire accompagnent les 25 observations qui y sont relatées et montrent les

sont biens réguliers, que sa face utérine ne présente aucun vidé et que les membranes l’entourent de toute part. Il faut examiner sur taule leur étendue les membranes lavées et étalées à contre-jour, c’est-à-dire par transparence. C’est ' le seul moyen de savoir s’il existe des vaisseaux qui partant du placenta rampent entre les membranes sans aboutir à du tissu placentaire. Si l’on constate l’existence de ces vaisseaux, on doit conclure à l’existence d’un lobe accessoire retenu dans l’utérus.

On doit, cette constatation faite, introduire sans tarder la main dans l’utérus et aller chercher, ce lobe. La méthode française de délivrance par tractions, quand elle est faite à son heure, expose moins à là.'rétention de: cotylédons' accessoires que la méthode allemande dite par expression utérine.■>

Contribution à l’étude de la macération chez le faim:vivant'.

Tout le monde sait que le fœtus mort subit, .lorsqu’il est retenu un certain temps dans la cavité close de l’œuf, une série d’alté-, rations donton désigne l’ensemble.du nom de macération.

Le décollement de l’épiderme, son. soulèvement sous forme de. phlyctènes et la dénudation du derme qui en est la conséquence n’apparaissent en général qu’à partir du troisième jour qui suit la mort du fœtus.

L’objet de ce travail est de montrer que : formation des phlyctènes et dénudation du derme peuvent dans de certaines circonstances se produire pendant la vie. Je rapporte en effet deux observations, dont Tune est due au professeur Pinard, et l’autre m’est personnelle, dans lesquelles le fœtus est né vivant. Trois autres observations ont trait à des fœtus vivant encore au début du travail et morts quelques heures seulement avant leur expulsion.

Ces fœtus sont très volumineux, grâce à l’inliltration de leur tissu cellulaire par une sérosité abondante. Le doigt, déprimant le

tégument cutané en un point quelconque, détermine une cupule très marquée,

La peau est pâle, luisante; l’épiderme est soulevé par places par une sérosité claire, de couleur citrine ou opaline, bien différente par conséquent de la sérosité sanguinolente que l’on est habitué à rencontrer dans les phlyctènes des mort-nés macérés. L’épiderme enlevé sur de larges surfaces est d’une coloration rose pâle, saumon et non rouge foncé comme chez le fœtus sanguinolentus.. L’abdomen est le lieu d’élection des phlyctènes la plus volumineuse.

Chez les enfants morts pendant le travail, les lésions premières qui ont déterminé une gêne dans la circulation en retour étaient : l’étroitesse extrême du trou de Botal, une coloration blanche des reins chez l’un ; la petitesse, la dureté, la coloration splénique du foie, l’arrêt de développement des organes thoraciques chez un autre; la largeur du trou de Botal, la congestion du foie chez un troisième.

Tous avaient une quantité considérable de liquide dans le pêri-

II en était de même chez les enfants nés vivants. Ils présentèrent, outre l’ascite, des lésions marquées du foie et des réins. L’un d’eux offrait en outre une sclérose pulmonaire et pancréatique remarquable. •

Ces faits peuvent avoir un certain intérêt en médecine légale.

Cinq figures d’après nature accompagnent les observations.

Note sur un cas de contracture chez un enfant nouveau-né'.

Les accoucheurs qui ont observé chez des enfants nés morts une certaine rigidité ont invoqué pour expliquer cet état, soit une contracture nerveuse alors que l’enfant était encore vivant, soit la rigidité cadavérique. Certains auteurs, Grigg, ïoung, Parkinson, y voient un phénomène de rigidité cadavérique.

Les bruits du cour de l'enfant se ralentissent, et la respiration devient irrégulière, au bout d'une demi-heure environ. Malgré tous les efforts faits pour entretenir la vie, l’enfant succombe une heure après sa naissance.

Je vois l’enfant à neuf heures du matin. Il a conservé la même attitude, et l'on éprouve, toujours une grande difficulté à vaincre momentanément cette rigidité

La rigidité est encore très appréciable quinze heures après la mort. Elle a disparu au bout de vingt-quatre heures.

L’autopsie n'a pu être faite.

La contracture était telle qu’on eût pu croire au premier abord à l’existence d’ankyloses multiples.

La souplesse des articulations 24 heures après la mort prouve qu’il s’agissait bien d’une contracture véritable.

Ce fœtus s'était, au début du travail, présenté par le plan latéral et avait ensuite, exécuté une version spontanée qui avait ramené le siège au niveau du détroit supérieur.

La raideur de la colonne vertébrale n’a peut-être pas été étrangère à ce changement de présentation en s’opposant à la flexion latérale du tronc et à son engagement au détroit supérieur.