Notice sur les travaux chirurgicaux

huit de mes plus anciens réséqués (dont quelques-uns étaient opérés depuis vingt-cinq ou trente ans), a mis hors de doute non seulement la réalité, mais la permanence des résultats obtenus par les opérations conservatrices que je préconise depuis trente-cinq ans. J’ai attaché une importance particulière à cette démonstration parce qu’elle a été la consécration la plus éclatante de la méthode sous-périostée que j’ai substituée à la méthode ancienne de résection.

La même idée appliquée aux amputations des membres m’a fait apporter des changements analogues aux méthodes

L’ostéoplastie, dont le nom existait à peine avant mes travaux, m’a fourni un des champs les plus neufs que j’aie eu à explorer. Je me suis attaché à trouver les méthodes et les procédés applicables à la réparation du squelette dans les diverses régions. Mes expériences sur les greffes osseuses m’ont permis de déterminer les conditions de succès de ces opérations et d’indiquer les limites de leur application à la chirurgie humaine.

Mes recherches sur l’accroissement normal et pathologique des os, Sur l’irritation et les lésions traumatiques des cartilages de conjugaison, et en particulier les expériences d’où j’ai tiré la loi d’accroissement des grands os des membres, m’ont permis de proposer des, opérations nouvelles et de déterminer le danger des diverses mutilations au point de vue de l’accroissement ultérieur des membres. J’ai alors démontré qu’on pouvait, par des moyens chirurgicaux, activer, ralentir ou arrêter l’accroissement en longueur des os, et j’ai institué dans ce but

des méthodes absolument nouvelles pour remédier à certaines difformités du squelette.

Mes expériences ont donné lieu à des applications aussi importantes pour la pathologie chirurgicale que pour la médecine opératoire. La détermination du siège d’élection de l’ostéo-myélite, dans la période de croissance, et le traitement de cette affection par la trépanation ont’ été un des premiers résultats de mes recherches. L’inoculation des fongosités des tumeurs blanches m’a permis, dès 1874, de faire rentrer dans la tuberculose ces lésions initiales qu’on ne distinguait pas encore nettement de l’inflammation banale. D’autre part, mes résections, pratiquées en majeure partie pour des ostéoarthrites tuberculeuses, m’ont alors mis à même de déterminer les processus variés par lesquels les os sont envahis, altérés et partiellement détruits dans cette grande classe de lésions.

En dehors de mes travaux sur les os et les articulations, j’ai eu à m’occuper d’un grand nombre de questions de chirurgie générale et spéciale. Je ne parlerai de mes publications sur ces sujets divers qu’autant qu’elles auront fait connaître des modifications de quelque importance aux théories reçues ou aux pratiques suivies avant moi : autoplastie, restauration du nez, tumeurs des fosses nasales et polypes naso-pharyngiens, tumeurs de la thyroïde, rétrécissements infranchissables de l’urèthre, néphrectomie, sutures métalliques, méthodes de pansement,

Dans toutes ces questions, j’ai fait appel à l’expérimentation sur les animaux pour tous les cas où elle pouvait éclairer la clinique. J’ai choisi cette voie qui m’a toujours paru la plus

féconde pour la chirurgie scientifique, et je m’y suis engagé à une époque où les chirurgiens l’avaient abandonnée, malgré les brillants résultats qu’on en avait retirés trente ans auparavant. Mais en 1858, c’était dans les recherches anatomiques ou dans les expériences sur le cadavre que les chirurgiens cherchaient surtout leurs inspirations.

Une première notice (1) ayant été consacrée à mes travaux de physiologie expérimentale, je me dispenserai de les analyser ici, malgré l’étroite connexion qui les lie à ceux que je vais

résultat. J’ai fait connaître en 1858 le principe physiologique de cette méthode. J’en ai indiqué successivement les diverses applications cliniques à mesure que les circonstances me permettaient de la mettre en pratique sur l’homme, et je l’ai présentée dans son ensemble dans mon Traité expérimental et clinique de la régénération des os et de la production artificielle du tissu osseux. Cèt ouvragé a obtenu, le il mars 1867, le grand prix de chirurgie •décerné par l’Académie des Sciences, prix exceptionnel et qui n’a pas été renouvelé depuis lors. La question à traiter était la suivante : De la conservation des membres par la conservation du

périoste.

divisait le périoste au-dessus ou au-dessous des limites de la capsule. Par ces incisions exclusivement périostiques, il retirait les extrémités osseuses après les avoir séparées par un trait de scie du reste de l’os.

C’eût été là une opération irrationnelle et éminemment dangereuse. Ne pas ouvrir la capsule, c’eût été se priver volontairement du seül moyen que nous ayons pour confirmer et légitimer l’indication de la résection et en déterminer les limites. Aussi personne, soit dans le pays de Larghi, soit ailleurs, ne prit en considération la conception de ce hardi novateur.

Pour moi, j’ai été dirigé par une idée différente. Au lieu de respecter la capsule, ' je. me hâte de l’ouvrir et de l’inciser dans toute sa longueur. C’est après avoir vu comment se reconstituent, chez les animaux, des articulations mobiles à la suite de la résection des

Comme aucun muscle, aucun tendon n’ont été coupés ni séparés de la surface externe du périoste ou de la capsule, les insertions tendineuses et musculaires continuent à se faire sur la gaine périostéocapsulaire, dans les mêmes rapports réciproques qu’elles avaient auparavant. Aussi, quand les extrémités osseuses sont reconstituées, les mouvements se rétablissent-ils dans le sens des mouvements normaux et obtient-on une nouvelle articulation de même type que l’articulation enlevée.

Dans le cas où, pour une raison ou pour une autre, la régénération osseuse ne peut avoir lieu, les muscles continuent à s’insérer sur la gaine périostéo-capsulaire, et par elle sur les leviers qu’ils doivent mouvoir. Ils agissent alors par l’intermédiaire de cette gaine restée fibreuse, comme par un tendon prolongé ; et quoique moins énergiques, leurs contractions restent toujours efficaces.

L’exécution des résections par cette méthode demande sans doute un peu plus de temps que les résections par la méthode ancienne, mais elle constitue en réalité une simplification opératoire. Dès qu’on est arrivé sur l’os, on ne peut s’égarer ; on n’a qu’à suivre sa surface ; on détache le périoste et la capsule, et on énuclée l’os dépouillé de ses enveloppes fibreuses. On ne peut léser aucun organe ; la scène se passe à l’intérieur de la gaine périostéo-capsulaire. Il en résulte une plaie moins étendue, plus limitée, et le traumatisme est beaucoup moindre par cela même.

Qu’il en était autrement autrefois I Nos prédécesseurs n’avaient qu’une pensée : pénétrer le plus rapidement possible dans l’articulation, en coupant tous les tissus qui la recouvrent. Ils incisaient transversalement et le plus largement possible les ligaments et la capsule, et faisaient ensuite saillir les têtes osseuses de manière à pouvoir les scier librement.

On comprendrait cette manière de faire, avant la découverte de l’anesthésie. Le malade souffrait : il fallait aller vite, et la rapidité dans le maniement du couteau était une des qualités les plus appréciées et souvent les plus utiles du chirurgien. Mais aujourd’hui le temps n’est rien, puisque le malade ne souffre pas ; et nous ne devons être guidés que par la pensée de conserver tout ce qui peut être utile pour la réfection des os et la reconstitution d’une articulation nouvelle.

quelques incisions cutanées qui, naturellement indiquées par la disposition de la région, se sont trouvées compatibles avec le but, que je poursuis. Mais la’ ressemblance entre mes procédés et ceux de.la méthode ancienne ne va pas plus loin; elle est toute superficielle. J’entre par la même porte, mais une fois entré, je me comporte tout autrement.

Ces idées qui paraissent très simples aujourd’hui eurent beaucoup do peine à pénétrer dans l’esprit des chirurgiens d’alors. Non seulement on ne croyait pas à la régénération des os, mais on regardait comme impossible de dénuder un os de son périoste. Et, chose incroyable, ce fut parmi les chirurgiens réputés les meilleurs anato-. mistes que j’eus le plus de préjugés à combattre et que je dus multiplier mes démonstrations. Trompés par des souvenirs d’amphithéétre mal interprétés, ils s’exagéraient les adhérences de l’os, avec le périoste (1) et regardaient surtout comme impossible le détachement des insertions capsulaires. C’était en effet impossible avec les.

Mais ce qui importe plus que le nombre, ce sont les résultats que j’ai obtenus. Or ces résultats sont tout à fait différents de ceux qu’on obtenait autrefois, surtout pour les résections Où l’on cherche délibérément une articulation mobile : épaule, coude, poignet, cou-de-pied. Autrefois on se contentait d’avoir pu sauver la vie du malade, et l’on n’était pas difficile pour le résultat orthopédique et fonctionnel. On ne visait pas à faire reconstituer des néarthroses du même type que

'résections delà tête humérale, les-chirurgiens se déclaraient satisfaits quand leur opéré pouvait, en appuyant le bras contre le tronc, fléchir plus ou moins énergiquement l’avant-bras dans l’articulation du coude et exécuter les mouvements du poignet et des doigts 'L’extrémité supérieure de l’humérus était suspendue à l’omoplate par un tissu plus ou moins lâche, mais les mouvements d’écartement et d’élévation du bras étaient tout à fait impossibles; et, si

l’on découvrait l’épaule du malade, on voyait que le relief du moignon avait disparu et était remplacé par une dépression sous-acromiale plus ou moins profonde. La plupart des anciens procédés coupaient le muscle deltoïde, obliquement ou en travers, ou tout au moins l’énervaient par la section du nerf circonflexe qui l’anime. Il n’y eut quelque amélioration dans les résultats que lorsqu’on eut recours à l’incision antéro-interne, mais aucun chirurgien ne songea

arrondi et le muscle deltoïde bien énergiquement le bras du tronc et de l’élever au-dessus de l’horizontale, comme le représente la figure que nous reproduisons ci-contre.

Le bras ne pend pas contre le tronc; il est régulièrement articulé avec l’omoplate. Certains opérés peuvent écarter le bras du tronc avec un poids de 10 kilos, attaché au dessus du coude. Plusieurs exercent les professions les plus pénibles : cultivateur, boulanger, tonnelier ; un de nos opérés (garçon d'hôtel), était capable de faire

L’extension était purement passive parce que le triceps ne pouvait agir sur le cubitus. Tous les chirurgiens faisaient de la section du tendon du triceps un des premiers temps de l’opération. J’ai donné le moyen de ne pas le couper et de lui conserver son action. Dans les anciens procédés, le nerf cubital lui-même était le plus, souvent coupé. Par la disposition des incisions que je préconise, on n’a pas à s’en occuper ; et sa lésion est impossible, tant qu’on reste dans la gaine périostéo-cap'sulaire.

Grèce à la méthode sous-périostée, j’obtiens aujourd'hui des coudes à la fois solides et mobiles, jouissant de tous leurs mouvements physiologiques. Les os ne sont pas seulement attachés l’un à l’autre ; ils sont solidement et régulièrement articulés entre eux. Certains de mes opérés portent de 17 à 18 kilos à bras tendu horizontalement. Ils sont- capables des plus grands efforts, et exécutent les travaux les plus pénibles. 1

J’ai présenté, l’an dernier, au Congrès de chirurgie, un sujet auquel j’ai pratiqué en 1870 la résection totale du coude pour une

fongosités exubérantes. Cet opéré a recouvré un membre tellement fort et tellement solide qu’il est capable d’exécuter les travaux de force les plus pénibles. Il a été longtemps ouvrier tuillier; il est

l’âge du sujet, c’est-à-dire la rapidité et l'abondance du processus ossifiant; la iiature de la lésion, l'étendue des portions retranchées, le degré d’atrophie des muscles, etc.

Cette atrophie musculaire est particulièrement grave dans les ankylosés datant de longues années, mais ici encore, on peut obtenir de brillants résultats, comme le prouvent les figures 6 et 7.

Il s’agissait d’une ankylosé osseuse absolument rectiligne, accompagnée d’une atrophie extrême des muscles qui n’avaient pu fonctionner depuis trois ans: Notre, opérée réséquée èn 1868 a pu jusqu’en 1893, année de sa mort, c’est-à-dire pendant vingt-cinq ans, gagner sa vie comme cuisinière.

Dans cette catégorie de lésions, il ne s'agit pas de soustraire un membre à la nécessité d’une amputation ; il faut lui rendre les fonctions dont il eût été privé à jamais par la soudure des os. Dans ce cas-là encore, nous avons la démonstration de l’une de nos propositions fondamentales, à savoir que nôUs pouvons faire reconstituer des articulations du. même" type qüè l’articulation enlevée. ;

C’est dans la jeunesse qu’on obtient les meilleurs résultats, mais voici un cas qui montre que, dans l’âge adulte, on peut, malgré de mauvaises conditions de santé générale, reconstituer des membres doués de mouvements énergiques et d’une fixité suffisante, malgré l’infériorité de la régénération osseuse (Voy. fig. 9 et 10),

Pour compléter la démonstration des progrès accomplis dans la résection du coude par notre méthode opératoire, nous citerons un cas suivi d’autopsie de l’articulation reconstituée. Nous avons été longtemps sans pouvoir fournir cette preuve, mais aujourd’hui rien ne nous est aussi facile, grâce aux diverses autopsies que nous avons pu faire de nos anciens réséqués, morts accidentellement d'une maladie étrangère à l’opération.

Nous représentons ici le coude d’un homme que nous avions opéré en 1873 et qui portait, quelques années après, , à bras tendu et très aisément, deux haltères pesant ensemble 11 kilos.

Cet homme fut atteint plus tard d’albuminurie. En 1881, à sa mort,

Nous terminerons enfin par un exemple démontrant ce que peut donner la résection du coude dans les plaies par armes de guerre ( Voy.Jig. 12 et 13). Quelque changées que puissent être les indications de cette opération par l’introduction de l’antisepsie, il restera encore de nombreux cas dans lesquels la résection devra intervenir soit pour conserver le membre, soit pour obtenir un meilleur résultat quel’ankylosé.

course, j’ai conclu de mes observ lose en bonne'position était plus mobile. Le rôle du membre infér chez les bipèdes, fait comprendre clinique confirme pleinement. Les culation mobile boitent beaucoup « une ankylosé en bonne position bo

ment sans fatigue et sont capables d’exercer les métiers les plus pénibles. Chez les réséqués à néarthrose mobile, la possibilité de prendre et de garder certaines attitudes ne compense pas la difficulté d’une vie active et l’irrégularité de la déambulation.

J’ai fait connaître divers, procédés pourj cette résection. J’en signale ici un complètement nouveau qui consiste à pénétrer dans l’articulation en détachant obliquement le trochanter par un trait de scie et en soulevant ensuite ce lambeau osseux trochantérien : ce qui permet d’aborder facilement, et avec, le moins de désordres possibles, la tête fémorale, de l’extirper et de fouiller ensuite le fond de la cavité cotyloide, grâce à la large ouverture que laisse la résection dufémur.

Contrairement à l’opinion adoptée,, j’ai soutenu que les lésions acétabulaires (beaucoup plus fréquentes qu’on ne le croyait, du reste) sont une indication formelle de résection de la hanche. La. résection de la tête fémorale seule permet de guérir ces lésions profondes en débouchant la cavité et en donnant au pus. une libre issue.

ltKSGCTIOK DU GEKOV

Depuis trente aqs, j’ai soutenu en toute occasion que les opérations économiques devaient être des opérations de choix pour les ostéoarthrites suppurées du genou dans l’enfance, et que la résection typique, ultra-épiphysaire, ne devait être pratiquée qu’à partir de l’adolescence.

Ces propositions ont été un des premiers résultats chirurgicaux de la loi d’accroissement des os des membres. Une résection typique ultra-épiphysaire dans la première et même dans la seconde enfance, jusqu’à l’âge de 10 à 12 ans, sera suivie, en effet, d’un arrêt énorme de l’accroissement du membre inférieur. Les chirurgiens qui, il y a trente ans, ne tinrent pas compte de cet- avertissement de l’expérimentation, constatèrent quelques années plus tard des résultats désastreux : des membres atrophiés, raccourcis de 25 à 30 centimètres,

Depuis dix ans, j’ai apporté au traitement consécutif de la résection du genou une modification capitale. Autrefois, et il y a peu d'années encore, à l’époque du pansement de Lister, il fallait multiplier les pansements, en faire quelquefois tous les jours. Ces manœuvres longues, douloureuses, étaient une cause de souffrance pour le malade, de fatigue pour le chirurgien, et exposaient les fragments osseux, S des déplacements continuels. Aujourd’hui, par

le mode de pansement que j’ai fait connaître (Revue de chirurgie,

1387) mes opérés guérissent sous un seul appareil. Je ne renouvelle pas le pansement opératoire avant quarante ou quarante-cinq jours, et je trouve le membre solide. Si les extrémités ne sont pas encore. ossifiées, elles sont assez intimement unies pour qu’elles ne puissent plus s’abandonner. C’est grâce à l’iodoforme que je Suis arrivé à cette simplification qui enlève à la résection du genou une des principales objections qu’ôn lui adressait autrefois.

IllieECTIOX DU COU-DE-PIED

J’ai envisagé cette opération à un point de Vue tout à fait différent de celui de mes devanciers. Dans les ostéo-arthrites du cou-de-pied, on enlevait exceptionnellement , l’astragale. Je l’extirpe toujours, et dès les premiers temps de l’opération. On commençait par réséquer le tibia et le péroné et par enlever les malléoles. Je conserve, autant que possible, les saillies malléolaires qui sont indispensables pour assurer la fixité de la nouvelle articulation ; je les abrase, je les évide par leur face interne qui est généralement plus ou moins altérée ; je les enlève même secondairement, si je les trouve altérées dans toute leur épaisseur, mais je les remplace par des appendices de même forme taillés dans la substance du libia et du péroné. Or cette résection modelante était impossible quand on commençait par sectionner au-dessus de l’articulation le tibia et le péroné, comme l’indiquent tous les procédés opératoires publiés avant moi.

En commençant par enlever l’astragale, j’extirpe d’abord un Os

(ablation de l’astragale et du calcanéum) m a de orthopédique et fonctionnel des résultats que espérer, même après la reproduction du cal obtenue h la suite de l’ablation isolée de cet os.

Je terminerai par la reproduction d’un pied 1882 le calcanéum et l'astragale. Il suffit de co talon pour se convaincre de 1 il malade est domestique de ferme et a fait quel de il 29 kilomètres dans la iournée (fia. 21).

rimentales et cliniques ; c’est à la substitution d’une nouvelle méthode pour les désarticulations ou amputations des membres dans la contiguité, et à l’amélioration du résultat orthopédique pour certaines amputations dans la continuité.

En appliquant la méthode sous-périostée aux désarticulations dans les cas de traumatisme (plaies par armes de guerre et autres) et dans les inflammations aiguës ou chroniques des os, j’ai simplifié le manuel opératoire de ces amputations, et je l’ai rendu incontestablement plus facile et beaucoup moins dangereux pour les régions lès plus rapprochées du tronc.

J’ai indiqué les premières applications de cette méthode en 1867 dans le Traité de la régénération des os (1), et l’année suivante, en 1868, un de mes élèves, M. Masson, en a fait l’objet de sa

d’un seul coup de larges masses musculaires. Avec un simple bistouri et -un détache-tendon, on fait, et sans perdre de sang, les désarticulations réputées les plus difficiles et les plus graves.

Il suffit de réfléchir, en effet, sur la manière dont nous abordons l’os. Après avoir pénétré jusqu’à lui par un interstice musculaire, on le dénude comme pour une résection sous-périostée. On manœuvre entre le périoste et l’os ; on remonte jusqu’à l’articulation supérieure; on isole l’extrémité osseuse ; on la fait saillir, on la luxe et on coupe ensuite à petits coups les parties molles à la hauteur voulue. On peut aussi commencêr par une amputation circulaire et extraire l’os ensuite de bas en haut, en relevant les chairs à mesure , que le détache-tendon décolle la gaine périostique.

doute aujourd’hui à l’abri de l’hémorrhagie dans la plupart des cas, mais lorsque, pour un motif ou pour un autre, la bande de caoutchouc est difficilement applicable, la désarticulation à la rugine rend des services inappréciables.

Nous avons appliqué notre méthode à toutes, les régions, et nous avons décrit des procédés pour l’épaule, le coude, la hanche, le genou, etc. Chez les adultes, on n’aura, comme le faisaient prévoir nos expériences, que des moignons plus épais et mieux matelassés, ce qui est déjà, ; du reste, un perfectionnement important sur la méthode ancienne ; mais, chez les jeunes sujets, on obtiendra des résultats orthopédiques bien meilleurs encore, quand on aura pu conserver une longueur suffisante des parties molles. Le moignon sera renforcé par un os mobile et résistant.

Après l’amputation de cuisse suivie du désossement complet du moignon, c’est-à-dire, de la désarticulation du fémur dans la hanche, il pourra chez les jeunes sujets se reformer un os nouveau et le malade marchera alors, non pas comme un désarticulé de la hanche, mais comme un amputé de la cuisse. Ce qui changera du tout au tout, ses conditions d’existence et de déambulation (Traité des résections — t. III — addition au chap. I). J’avais récemment dans mes salles de l’Hôtel-Dieu une malade âgée de 53 ans, à laquelle j’avais pratiqué il y a deux ans la désarticulation de la cuisse. Il n’y avait pas dans le moignon de tige osseuse continue. A l’âge de la malade, on ne pouvait pas espérer ce résultat ; mais les divers muscles sont insérés sur une corde fibreuse centrale, et la malade, couchée sur un plan horizontal, soulevait avec son moignon un poids de 13 kilos.

Dans les désarticulations du pied, nous enlevons le calcanéum en conservant le périoste de cet os, et il en résulte une masse osseuse solide sur laquelle porte le poids du corps et qui améliore considérablement lè résultat fonctionnel de l’opération. Nous avons pratiqué depuis trente ans soixante fois environ cette désarticulation du pied avec conservation du périoste calcanéen, et nous sommes de plus en plus satisfait des résultats que nous avons obtenus. Nous sectionnons le tendon d’Achille, et nous suturons au lambeau plantaire les tendons des muscles de la région antéro-externe de la jambe. Nous

Chacune de ces opérations nécessite des procédés spéciaux- nn entraîne des modifications importantes aux procédés classiques mais il nous est impossible de les indiquer dans cette notice, malgré leur importance, parce que notre but est seulement d'exposer ici le principe général de notre nouvelle méthode de désarticulation.

Cette méthode n’est pas applicable aux lésions organiques des os. Dans les néoplasmes circonscrits, bien limités, on doit opérer par la méthode que nous avons appelée parostale, c’est-à-dire, suivre l’os de très près, mais se tenir en dehors du périoste. Quand le néoplasme est malin, il faut recourir à la méthode et aux procédés anciens, extra-périostée irréj