PATHOLOGIE DES OS ET DES ARTICULATIONS

Détermination des processus de l’ostéite. — Irritation expérimentale des diverses parties constituantes de l’os. — Ostéite juxta-épiphysaire ; importance de cette détermination pour la conception générale des affec-

la période de croissance. — Ostéite bipolaire. — Troubles dans la croissance des os suivant te siège de l’ostéilè. — Siège d’élection des néoplasmes des os.

De l’entorse juxta-épiphysaire et de son rôle dans tes maladies osseuses de l’enfance. - Déformations juxla-épiphysaires ; flexions interépiphysodiaphvsaires. — Mode de production de la nécrose ; séquestres vasculaires. — De l’invasion des articulations à la suite des ostéites, et détermination des rapports des cartilages de conjugaison avec la synoviale : cartilages inlra-synoviaux, sous-périostiques, mixtes. — De la

Nouvelles recherches sur le cal et sur les modifications pathologiques qui entravent la consolidation des fractures. — Luxations et décollements diaphysaires chez les enfants. — Des paralysies suite de fractures. — Importance de l’interposition musculaire dans les pseudttrthros.es. Pathologie des articulations.

J’ai dû, dans les chapitres, précédents, me borner aux principes généraux des méthodes chirurgicales que j’ai eu à exposer, sans parler des nouveaux procédés opératoires que nécessite leur application aux diverses régions. Il en sera nécessairement de même pour mes recherches sur la pathologie osseuse et articulaire. Je ferai seulement ressortir les propositions générales les' plus importantes pour la théorie et la pratique, renvoyant le lecteur aux deux ouvrages

inflammations voisines des articulations, et cette erreur était partagée, fl n’y a pas longtemps encore, par les meilleurs esprits (3). J’avais cependant montré que ces lésions siègent, non dans l’épiphyse, mais aux extrémités de la diaphyse, et je les avais décrites sous le nom à!ostéite juxta-êpiphysaire, en insistant sur ce fait que le siège de l’inflammation se trouve dans la région de l’os qui jouit de la vitalité la plus active et qui prend la plus grande part à son développement.

La prédisposition morbide, non seulement pour les maladies infectieuses aiguës, mais pour les lésions néoplasiques est, toutes choses égales d’ailleurs, en rapport avec l’accroissement physiologique, c’est-

à-dire avec l’activité des éléments anatomiques contenus soit dans les espaces médullaires, soit dans la couche molle sous-périostique (moelle sous-périostique de Ranvier). J’ai fait voir alors que des deux régions juxta-épiphysaires des os longs, celle qui prend la plus grande part à l’accroissement normal de l’organe est aussi celle où se développent le plus souvent les ostéites de l’enfance et, de l’adolescence, et les néoplasmes divers. ,

J’ai démontré en même temps que les épiphyses sont rarement le siège primitif des inflammations aiguës et surtout des inflammations infectieuses. Le plus. souvent, elles ne sont envahies que secondairement, et bien qu’on les trouve quelquefois détachées de la diaphyse adjacente et infiltrées de pus, on ne doit pas en conclure qu’elles aient été primitivement malades. Leur séparation et leur nécrose sont consécutives à la suppuration de l’articulation et au décollement de leur périoste par le pus provenant de la région juxtaépiphysaire.

Cette notion générale des rapports de l’inflammation osseuse avec les tissus doués de la plus grande activité végétative fait comprendre le siège d’élection de l’ostéo-myélite dans les os courts à épiphyses (calcanéum) ou dans les os plats à épiphyses marginales (scapulum.

Le siège de l’ostéite a une grande importance pour faire comprendre les effets de l’inflammation d’un os sur son accroissement ultérieur. On trouvait tantôt des os raccourcis, gros et trapus, tantôt des os augmentés dans toutes leurs dimensions et considérablement allongés, et on ignorait la cause de ces différences. Rien n’est si facile aujourd’hui que d’expliquer ces faits en apparence contradictoires : comme je l’ai démontré, c’est par le siège de l’irritation qu’on se rend compte de ces différences.

Toute irritation diaphysaire (1) retentit sur le cartilage de conjugaison ; elle le stimule, augmente sa fécondité, mais à une condition cependant, c’est qu’elle ne s'accompagne pas de suppuration au

(t) Et mémo toute irritation épiphysaire, mais à un degré rarement appréciable, ce qui s’explique par la faible productivité de la surface épiphysaire du cartilage deconju-

niveau du cartilage de conjugaison et qu’elle ne soit pas assez intense pour altérer ou détruire ce cartilage.

L’activité du cartilage de conjugaison n’est excitée que par 1!irritation indirecte, c’est-à-dire par l’irritation qui lui est transmise à travers les autres tissus de l’os. Elle est au contraire ralentie ou arrêtée par les irritations qui portent sur son propre tissu, c’est-àdire par l’irritation directe. Nos faits expérimentaux ont surabondamment démontré ces propositions (1) et les faits chirurgicaux les vérifient complètement. Nous n’insisterons donc pas ici sur cette théorie, quelque capitale qu’elle soit, pour expliquer les différents effets de l’ostéite sur les os en voie de croissance*

Nous dirons seulement que l’allongement des os atteints d’ostéite s’opère par le même mécanisme que l’allongement des os normaux, c’est-à-dire par l’hyperplasie seule des cartilages de conjugaison et non par l’accroissement interstitiel. L’accroissement se fait toujours par apposition (accroissement périphérique). A l’état physiologique l’accroissement interstitiel est nul ou insignifiant. A l’état pathologique, quand la consistance du tissu osseux a été profondément modifiée, on peut constater un certain degré d’accroissement interstitiel, mais il est rare et n’atteint jamais de grandes proportions. Dans nos expériences sur l’irritation des os qui ont amené des allongements considérables, nous avons toujours vu que les clous implantés de distance en distance dans la diaphyse ne s’écartaient pas les uns des autres, tandis que les clous implantés dans les épiphyses s’éloignaient des premiers.

Le siège d’élection de l’ostéo-myélite dans la région juxta-épiphysaire, pendant la période de croissance, s’explique non seulement par la vascularité et l’activité plus grande des éléments médullaires à ce niveau, mais encore par la fréquence des traumatismes que cette région subit.

J’ai décrit sous le nom d 'entorse juxta-épiphysaire l’ensemble des lésions que les mouvements forcés des articulations occasionnent

dans les parties renflées et spongieuses de la diaphyse. Chez l’enfant, les mouvements forcés, les chocs indirects, les torsions des membres ne produisent pas des lésions articulaires, mais des désordres osseux. Les ligaments résistent plus que les tissus spongieux des renflement diaphysaires. On en avait décrit avant moi le degré extrême qui n’est autre que le décollement des épiphyses ou bien la fracture juxta-épiphysaire. Mais avant d’en arriver là, l’os a éprouvé dans son tissu spongieux des désordres multiples, (torsion et flexion de la couche compacte, fractures trabéculaires, expression delà moelle, disjonctions cartilagineuses, décollements périostiques). Ces désordres peuvent passer tout d’abord inaperçus, grâce à la résistance du périoste qui, à cause de son élasticité, cède et se décolle sans se rompre.

J’ai montré dans mon travail publié dans la Revue de Chirurgie, en 1881, toutes les conséquences de cette lésion non seulement chez les enfants sains, mais chez les enfants prédisposés à la tuberculose ou affaiblies par une cause pathologique quelconque. J’ai expliqué de cette manière les ostéites et les flexions juxta-épiphysaires qui surviennent dans la convalescence des maladies à la suite de traumatismes insignifiants.

La région juxta-épiphysaire est tellement prédisposée aux ostéites, infectieuses ou traumatiques, qu’on voit souvent les deux régions juxta-épiphysaires d’un même os prises simultanément ou

tête du fémur) ; 2° cartilages intra-pêriostiques, c’est-à-dire recouverts du périoste et n’ayant pas de rapport avec la cavité synoviale ■ (cartilage du grand trochanter) ; 3» cartilages mixtes, qui sont les plus nombreux (cartilages de l'extrémité inférieure du tibia et du péroné, cartilage inférieur du radius, etc.). L’invasion de l’articulation est fatale dans le premier cas, difficile dans le second et subordonnée dans le troisième à l’extension de l’inflammation au bord de la portion juxta-épiphysaire de l'os qui pénètre dans la synoviale. J’ai longuement décrit, dans mon Traité des Résections, ces rapports des cartilages de conjugaison qui sont aussi précieux pour la médecine opératoire que pour l’étude des ostéites spontanées. Je les ai figurés en même temps dans des coupes spéciales pour servir de guide aux chirurgiens qui veulent pratiquer des opérations sur les extrémités des os.

Parmi les conséquences de l’ostéite juxta-épiphysaire, j’ai signalé une déformation des os qui n’avait jamais été décrite, c’est la flexion de l’os entre la diaphyse et l’épiphyse ou, pour parler plus exactement, au niveau de la jonction de la diaphyse avec le cartilage de conjugaison. Cette flexion est un des effets les plus fréquents de l’entorse juxta-épiphysaire, mais on l’observe souvent à la, suite des ostéites spontanées,et des nécroses de cette région. La diaphyse perd alors èn quelque sorte sa continuité avec le cartilage de conjugaison, elle

connaître les différences de là nécrose aiguë et de la nécrose lente, et décrit à ce propos les séquestres vasculaires. Ce sont des parties -vivantes, mais isolées du reste de l’os par une médullisàtion péri-r phérique et qui, par cela même, sont susceptibles de faire de nouveau partie intégrante de l’os lorsque la réossification des portions médullisées leqaura englobées. A l’aide de ces nouvelles données, j’ai étudié la question si controversée de la résorption des séquestres et démontré que, si un séquestre pouvait persister indéfiniment dans un foyer purulent, il était susceptible d’être attaqué et même résorbé à la longue par les granulations, comme les chevilles d’ivoirè employées pour la cure des pseudarthroses. Je me suis attaché à déterminer en outre les processus de régénération à la suite de la nécrose, processus qui ne sont pas aussi simples que le feraient croire les théories classiques trop schématiques et trop absolues: J’ai montré alors que les cas suivis de régénération étaient ceux dans lesquels la nécrose avait été partielle et ne comprenait qu’une partie de l’épaisseur de l’os (1), tandis que dans la nécrose totale, lorsque le séquestre est lisse dans toute sa périphérie et ressemble tout à fait à l’os normal, on constate le plus souvent l’absence de reproduction ou une régénération très imparfaite. La suppuration de la loge périostique a alors, occasionné la destruction de tous les éléments ostéogènes qui se trouvent normalement à la face profonde du périoste.

La notion du siège d’élection des ostéo-myélites, le danger de leur extension au reste de l’os, d'une part, et de l’autre aux articulations voisines, m'a fait préconiser depuis trente ans la trépanation de l’os, non seulement pour donner issue au pus qui a pu se former, mais pour enrayer le processus inflammatoire et faire cesser les acèidents. Dès 1865, je trépanai un fémur atteint d’ostéo-myélite ■ aiguë, à forme des plus graves. Je ne retirai que du sang, mais les doulèurs furent calmées, et la nécrose de l’os fut évitée. En 1867, je disais à propos des ostéo-myélites graves que la trépanation, donnant issue au pus et faisant cesser l’étranglement, soulage le malade et peut changer complètement la physionomie de l’affection

aller plus loin et pénétrer dans le tissu spongieux ou dans le canal médullaire par des trépanations larges et multiples et faire, au besoin, des perforations départ en part.

Avec les perfectionnements de l’antisepsie, j’ai recommandé' de plus en plus ces trépanations (2) qui, largement et hâtivement faites, permettent d’enrayer l’ostéo-myélite avant qu’elle ait produit dans l’os ou dans les articulations voisines des désordres irréparables.

Le pronostic de l’ostéo-myélite suppurée paraissait, il y a trente ans, tellement grave que la plupart des chirurgiens partageaient les idées de Chassaignac sur la nécessité de l’amputation du membre

donner issue au pus, mais la résection ou l’ablation totale de l’os malade et infiltré de pus. Cette dernière opération est la seule rationnelle dans les cas de panostéite, alors que la désinfection de la moelle infiltrée de pus n’est pas possible, malgré les larges tranchées ou les trépanations multiples qui donnent accès dans l’intérieur de

J’ai observé pour la première fois en 1868 (1) une nouvelle forme de périostite h laquelle j’ai donné le nom de Périostite albumineuse. C’est une inflammation de l’os qui donne lieu à une collection de liquide clair, filant comme la synovie et qui s’accumule quelquefois en grande abondance autour de la diaphyse, en partie sous le périoste décollé, mais en plus grande partie encore à la face externe du périoste. J’en ai fait publier, en 1874, une observation très démonstrative avec un exposé de mes idées sur la nature de cette maladie. Depuis lors de nombreuses observations en ont été recueillies en France et à l’étranger. Elle a été étudiée récemment au point de vue chimique par mon collègue, M. le professeur Hugounenq (2) et au point de vue bactériologique par un de mes anciens internes, M. L. Dor (3).

Dans mes expérimentations sur les fractures, les disjonctions diaphysaires et les décollements épiphysaires j’ai révisé les théories du cal et fait des expériences nouvelles sur le mécanisme des traumatismes juxta-épiphysaires et le mode de réparation et de reconstitution de l’os après les séparations de l’épiphyse suivies de l’issue de la diaphyse à travers la gaine périostique. J’ai combiné avec cette étude expérimentale les recherches anatomiques que j’ai faites sur l’homme dans de nombreuses autopsies,

Pour le cal, je suis arrivé à une théorie mixte que mes recherches sur l’irritation isolée des divers éléments de l’os pouvaient faire prévoir, mais j'ai attribué la plus grande part au périoste qui, à lui seul, comme l’indique la figure 23, peut fournir une colonne osseuse plus volumineuse que l’os primitif.

C’est le, périoste qui est le point de départ des ossii poraires et quelquefois définitives des muscles et du' ti périphérique. Je rappellerai à ce propos une de mes

tandis qu’ils s’ossifient facilement quand ils sont irrités en même temps que le périoste et que celui-ci est dilacéré ou rompu artificiellement.

J’ai aussi déterminé l’influence des décollements épiphysaires et des disjonctions diaphysaires sur l’accroissement ultérieur de l’os et les mensurations que j’ài faites sur l’homme, après les mêmes lésions, ont de tous points confirmé lés résultats de mes expériences.

A propos des traumatismes des extrémités osseuses chez les adolescents, j’ai montré qu’on avait pris souvent pour des fractures ce qui n'était que des luxations avec ossification consécutive de la gaine périostique et articulation de cette gaine ossifiée avec l'os luxé. Au coude, par exemple, j’ai fait voir que ce qu’on prenait pour des fractures du condyle, n’était autre qu’une luxation complète, suivie seconaairement ae l’articulation régulière de la tête du radius avec une masse osseuse nouvelle due à l’ossification de la gaine , périostique de l’humérus, entraînée en arrière par le radius luxé (coulée humêro-radiale) (1).

J’ai en outre étudié et fait étudier les effets de l’irritation sur le çal, pour déterminer le traitement rationnel des retards de consolidation ou des pseudarthoses, et choisir les moyens applicables à un cas donné parmi les innombrables procédés qu’on avait proposés jusqu’ici. On peut, par l’irritation artificielle, prolonger la période de cartilaginification et arriver, en continuant cette irritation, à médulliser le tissu du cal et à le faire résorber (2).

A propos des paralysies, suite des fractures, j’en ai fait connaître une forme nouvelle, et j’ai pratiqué, en 1863, une opération qui n’avait jamais été pratiquée avant moi; le dégagement du nerf radial emprisonné dans un cal osseux.

J’ai démontré peu de temps après (1870) l’importance et la fréquence de l’interposition musculaire dans les véritables pseudar-

throses, et j'ai fait jouer le principal rôle il cette cause à peine mentionnée jusque-là. Je reviendrai dans le chapitre suivant sur les opérations qu’exigent ces complications des fractures.

Les maladies articulaires proprement dites ont fait l’objet dé mes recherches depuis 1860. Arrivant dans un milieu où Bonnet venait d’accomplir ses magnifiques travaux sur les maladies des articulations, je m'efforçai de les continuer dans le même esprit, mais avec la pensée de les poursuivre dans des voies nouvelles, et entre autres dans la voie des résections que l’illustre chirurgien lyonnais avait cru devoir rejeter. Mes premiers travaux sur les maladies articu* laires parurent dans le Dictionnaire encyclopédique de Dechambre (articles ankylosé, arthralgie, arthrite, plaies et corps étrangers des artioülations, 1865-1867). Certaines questions, et particulièrement celles qui sont relatives au traitement des plaies articulaires, ont été complètement modifiées depuis lors. Mais il en est en grand nombre qui ne me paraissent pas devoir, encore aujourd’hui, recevoir d’autres solutions que celles auxquelles je suis arrivé, telles que la question du redressement immédiat et du redressement lent dans les difformités articulaires et celle des indications de la mobilisation dans les articulations ankylosées ou menacées d’ankylose.

A propos des arthralgies et de la résistance des muscles péri-articulaires, j’ai démontré combien étaient rares les contractures essentielles. Les contractures sont, le plus souvent, entretenues par une épine irritative, péri ou intra-articulaire, par une altération de tissu peu prononcée sans doute, mais suffisante pour provoquer chez les hystériques des contractions que l’anesthésie fait cesser, mais ne guérit que temporairement. La fréquence des récidives et même des récidives à long terme, en dehors de tout phénomène hystérique, indique la persistance d’une lésion matérielle dans un point de l’articulation.

M. Chauveau d’inoculer à divers animaux les fongosités trouvées dans les articulations que je réséquais. Il résulta de ces inoculations des lésions manifestement tuberculeuses, et l’incertitude qui régnait encore sur la nature des fongosités synoviales fut dissipée par cela même. Je fis alors rentrer dans le cadre des arthrites tuberculeuses la presque totalité des ostéo-arthrites chroniques, et un de mes internes, M. Roux (1), soutint une thèse sur ce sujet en 1875.

La fréquence des résections que je pratiquais déjà à cette époque m’a permis de déterminer le siège des lésions osseuses et articulaires de la tuberculose et d’étudier les processus divers par lesquels se forment et se réparent les foyers tuberculeux. Je vis alors que les lésions osseuses étaient plus fréquentes que je ne l’avais admis antérieurement (2), et Une série d’observations sembla confirmer la doctrine de Volkmann et de l’école allemande sur la nature ostéopathique des tumeurs blanches, mais à mesure que mes observations se multiplièrent et que je me décidai à faire pour certaines articulations des résections plus précoces je fus amené à combattre comme trop exclusive l’opinion de Volkmann.

Il ne faut pas, du reste, juger cette question d’après les pièces qu’on enlève dans les résections. On ne résèque que les articulations qui ne peuvent pas guérir autrement. Mais un grand nombre de tumeurs blanches guérissent lorsqu’elles sont bien traitées dès le début, et elles guérissent complètement avec le retour des mouvements (restitutio ad integrum J. Or il n’est pas admissible que les lésions synoviales aient été précédées par des lésions osseuses. Mais ce qui est plus probant que l’aspect extérieur, ce sont les résultats de quelques autopsies dans lesquelles j’ai constaté des fongosités sans lésions osseuses appréciables. Ces autopsies portaient sur des arthrites tuberculeuses au début, chez des sujets qui avaient suc-

culeuses des gaines tendineuses ou des bourses séreuses sous-cutanées: nous montrent, du reste, que la tuberculose n’a pas. besoin de débuter par l’os pour donner lieu à des fongosités synoviales.

Avec les pièces qu’on enlève sur le vivant dans une résection ou une amputation, il est souvent bien difficile d’établir la succession des lésions. On ne peut dire quelle a été la lésion initiale et beaucoup d’altérations. doivent être considérées comme contemporaines.

La doctrine de l’origine exclusivement osseuse des tumeurs blanches repose donc sur des fait mal interprétés et laisse en dehors d’elles toutes les tuberculoses légères qui sont susceptibles de guérison. La vérité me parait être dans cette proposition, c’est que la plupart des tuberculoses articulaires graves, celles qui réclameront la résection ou l’amputation, commencent en effet par les os.

On décrivait déjà à cette époque, sous le nom de carie sèche, une affection qui a une physionomie spéciale parce qu’elle ne suppure pas ou rarement. On la considérait comme une maladie propre à l’articulation de l’épaule. Je me suis élevé contre cette interprétation ; j’ai vu là une forme de tuberculose torpide, propre aux adolescents, et je l’ai rencontrée dans la plupart des articulations. Un des mes réséqués du coude, mort phtisique un an après la résection, présentait les lésions de la carie sèche dans plusieurs autres articulations.

Une des questions dont je me suis particulièrement occupé, c’est de la guérison de la tuberculose osseuse et articulaire et de la valeur des diverses opérations chirurgicales pour obtenir et maintenir cette guérison.Sous l’influence des expériences deVilleminet de Chauveau sur l’inoculabilité et la contagion de la tuberculose, un certain nombre de chirurgiens, voyant dans cette maladie une infection générale et allant même jusqu’à la comparer au cancer, ont renoncé aux opérations conservatrices et sont revenus à l’amputation du membre qu’ils considéraient comme le seul moyen rationnel de prévenir la généralisation de la maladie. J’ai énergiquement combattu cette doctrine qui eût fait reculer la chirurgie de cent ans en

la Société de médecine de Lyon en 1882 (1) et deux ans plus tard au Congrès médical de Copenhague (2) et j’ai accumulé de nouvelles preuves dans mon Traité des Résections (3) en citant l’observation d’un certain nombre de réséqués que j’ai pu présenter l’an dernier au Congrès de Lyon. Ce n’est donc pas par des vues théoriques, mais par des laits que je défends la valeur des opérations conservatrices dans la tuberculose articulaire.

Je soutiens toujours qu’une résection suivie d’une guérison locale, complète et permanente, n’expose pas plus qu’une amputation à l’infection des organes internes. L’important est de faire des opérations complètes, c’est-à-dire de ne pas laisser dans les plaies de germes tuberculeux. On y arrive en se conformant aux règles que j’ai établies, et en joignant la cautérisation au fer rouge à l’extirpation par l’instrument tranchant pour détruire ou stériliser les bacilles que ce dernier instrument aurait pu oublier.

On ne peut jamais être sûr d’empêcher de nouvelles manifestations tuberculeuses chez un sujet qui a été déjà infecté ; la localisation de la tuberculose peut n’être qu’apparente. Mais l’amputation, bien qu’elle paraisse plus préservatrice par la quantité de tissus qu’elle supprime, ne peut pas plus que la résection atteindre les germes

Je n’ai jîftnais compris que, en présence d’une coxalgie avec déformation et douleur, on ne commençât pas par anesthésier lemaladepour le redresser immédiatement et le maintenir dans une bonne position au moyen d’un bandage silicaté. C’est le moyen le plus simple, le plus rapide, le plus facile et le plus efficace pour soulager les malades dans la plupart des cas. Ce n’est que pour prévenir les déchirures qui pourraient être dangereuses que le redressement lent peut avoir désavantagés, comme je l’ai détèrminéen faisant le parallèle des divers modes de redressement.

J’ai souvent à ma clinique, dans ces dernières annéos, comparé les divers modes de redressement (1) et aucun de nos malades n’a préféré les tractions continues au bandage silicaté qui lés soulageait plus • vite, et qui est le meilleur appareil d’immobilisation et le plus favorable à la résolution des lésions articulaires.

Mais j’ai toujours repoussé l’immobilisation dans une chambre étroite; et mal aérée, je tiens à faire vivre mes coxalgiques en plein air, et c’est pour cela que j’ai substitué, il y a trente ans, à la gouttière

et dans les actes du Congrès de chirurgie, sur les tuberculoses de l’épaule, du genou et du pied (1). Avant eux, MM. Pollosson et Gangolphe avaient dirigé leurs recherches vers la tuberculose osseuse en général et publié de très intéressants travaux, antérieurs à la découverte du bacille de Koch ou contemporains de cette découverte (2).

(1) Cn. Aubry : Etudes sur la tuberculose du pied; anatomie pathologique (Revue de Mondan et Audry : La Tuberculose de l’épaule (Revue de chirurgie, 1892).

(thèse inaugurale, Montpellier, 1886), P , PP

Dans ce travail qui m’a servi de thèse inaugurale, j’ai combattu les théories qui régnaient alors sur la structure intime du cancer. C’était le moment où la cellule dite cancéreuse était regardée comme l’élément essentiel du cancer et le signe de la malignité des tumeurs. Je démontrai, en m’appuyant sur l’examen histologique de plus de 400 tumeurs et par de nombreuses autopsies, que les tumeurs rte présentant pas cette cellule pouvaient se généraliser, et j’admis autant d’espèces de cancer qu’il y avait d’espèces d’éléments anatomiques. La science a marché depuis lors; mais, à cette époque, l’idée de la spécificité de la cellule cancéreuse était tellement répandue et si énergiquement soutenue par les esprits les plus distingués qu’il l’était pas. facile de faire adopter une autre théorie.

2» Des sutures métalliques, de leur utilité et de leur supériorité sur les sutures ordinaires; expériences et observations sur ce sujet, 1862 “

de la Gazette hebdomadaire). — Muguet : Thèse de Montpellier, 1862.

En 1861, on ne se servait guère des sutures en fil d’arge

pour la fistule vésico-vaginale et autres opérations analogues.

sutures en fil ciré étaient d’un usage général pour la réunion des plaies, et quelques chirurgiens se servaient même de fils volumineux et plats. Ces fils végétaux avaient l’inconvénient de se gonfler au milieu des tissus, de s’imprégner de matières septiques, et leur trajet s’ulcérait et suppurait toujours plus ou moins.

Je fis alors des expériences comparatives sur les diverses espèces de suture, et je vis que les fils métalliques occasionnaient beaucoup moins de suppuration et favorisaient la réunion immédiate des plaies. J’en généralisai donc l’emploi et je renonçai absolument aux sutures organiques. Je comparai ensuite les divers métaux entre eux, et j’adoptai les sutures en fil de fer étamé, aussi avantageuses que les sutures en fil d’argent et plus économiques. J’insistai particulièrement sur les sutures en fils aussi minces que possible, que je désignai sous le nom d ejils capillaires et je montrai qu’on pouvait alors, malgré l’insuffisance de notre asepsie, obtenir, dans les opérations autoplastiques de la face, des réunions tellement parfaites qu’elles ne laissaient que des traces à peine visibles. Avec des points de suture capillaire très rapprochés nous avions des réunions sans cicatrices apparentes.

J’ai continué depuis lors à me servir de ces fils métalliques et, même avec l’antisepsie, je leur trouve plus d’avantages qu’aux fils de soie les plus fins. Les fils capillaires qui ne coupent pas les tissus, comme je l’ai expérimentalement démontré, sont particulièrement précieux pour les autoplasties délicates.

Rhinoplastie à double lambeau.

Indépendamment de la combinaison des divers modes d’ostéoplastie dont il a été question dans le chapitre que j’ai consacré aux opérations ostéoplastiques (page 40), j’ai apporté, dans la rhinoplastie par lambeaux cutanés, certaines modifications importantes qui permettent d’améliorer considérablement les résultats esthétiques de l’opération en donnant plus de résistance au nouvel organe.

J’ai d’abord substitué au lambeau frontal unique, employé jusqu’ici par tous les chirurgiens, un procédé à double plan de lambeau qui donne au nez une bien plus grande solidité, et permet de reconstituer le lobule par l’extrémité libre du lambeau frontal relevé et réappliqué de manière à doubler à ce niveau l’épaisseur de ce lambeau.

Avec les anciens procédés, on ne pouvait se servir d’un lambeau frontal qu’en le retournant, et on ne pouvait le retourner qu’en tordant le' pédicule.

Dans mon procédé il n’y a pas à retourner le lambeau, ce qui est un grand avantage au point de vue de sa nutrition et du résultat esthétique. On le renverse seulement de haut en bas, et sa face cutanée se trouve alors du côté des fosses nasales. Il est très important d’avoir une surface épidermique du côté de la cavité; on évite par là la rétraction inodulaire qui rétrécit graduellement les lambeaux cruentés. Le second plan de lambeaux cutanés est constitué par deux lambeaux latéraux qu’on taille sur les joues et qu’on ramène ensuite en dedans sans les tordre. Grâce à ce double plan de lambeaux, le nez présente sur ses deux faces une surface épidermique. J’ai déjà dit que le lobule était refait par le retournement de l’extrémité du lambeau frontal. C’est le meilleur moyen d’avoir un lobule charnu, consistant, et résistant à l’atrophie.

Ce procédé a été présenté, en 1862 (1), à la Société de chirurgie par M. Verneuil qui l’avait appliqué avec succès sur un de ses malades.

J’ai varié de bien des manières la taille du lambeau frontal et des lambeaux latéraux, mais J’ai eu recours au double plan toutes les fois que cela a été possible. C’est par ce moyen-là seulement qu’on peut avoir des nez stables dans la rhinoplastie totale. Même avec les supports en platine de C. Martin, on ne peut obtenir de résultats durables que si les narines sont bordées d’un tissu cutané et si la surface nasale est constituée par une muqueuse ou par la peau.

Une malade opérée par mon procédé à double plan de lambeaux,

(1) Bulletin de la Société de chirurgie, 1862 (séances du 13 et du 19 février). — Gaz.

en 1873, a encore un nez aussi saillant et avec les mêmes dimensions qu’il y a vingt-deux ans.

J’ai posé en principe dans la rhinoplastie qu’il (allait ne pas se hâter de refaire la cloison. Il faut réserver ce complément pour l’opération correctrice finale. La rétraction de cette languette de peau affaisse toujours le lobule, ce qu’il faut absolument éviter.

4" De l’Eléphantiasis du nez et de son traitement par la décortication de cet organe (1).

C’est en 1869 que j’ai pour la première fois appliqué cette nouvelle méthode de traitement pour l’éléphantiasis du nez. Il s’agissait d’un nez énorme, rouge, variqueux, bourgeonnant, mamelonné, présentant trois masses plus volumineuses qui gênaient la respiration et la vision. Le nez était tellement difforme que le malade, partout ridiculisé ou repoussé, ne trouvait plus à gagner sa vie.

Je retranchai non seulement les masses pendantes, mais j'enlevai toute la masse éléphantiasique en pelant, en décortiquant le squelette du nez. Le résultat de cette opératiofl fut excellent : le nez, quoiqu’un peu plus anguleux, et plus luisant à cause du tissu cicatriciel, recouvra sa forme et ses dimensions primitives.

Depuis lors, j’ai eu souvent recours à cette opération et j’ai eu toujours les mêmes résultats.

Cette opération peut se faire avec le bistouri ou avec le thermocautère ou bien avec le cautère actuel. Le premier procédé est plus rapide et plus élégant, mais il expose à des hémorrhagies primitives et secondaires. Le thermocautère, manié lentement, est le meilleur moyen pour éviter ces accidents.

J’ai signalé, à propos de ces opérations, l’hypertrophie du squelette ostéo-cartilagineux du nez, de la partie cartilagineuse surtout. Le

réduire par l’instument tranchant ; c’est le tissu inodulairé qui lè fera plus tard par sa rétraction incessante, en agissant sur ces tissus déjà disposés à l’atrophie par la destruction d’une grande partie des vaisseaux qui entretenaient leur hyperplasie.

Ce fait anatomique implique le mode d’action de notre procédé et le rétablissement progressif de la forme primitive de l’organe. -

La guérison est définitive ; rien ne peut reproduire les tissus

Dans les cas où le derme n’est hypertrophié que par places, on peut se contenter d’une décortication partielle.

mais généralement insuffisants pour obtenir un résultat durable. Les lambeaux empruntés au cou (méthode de Celse) se retirent graduellement vers leur base et laissent l’arcâde dentaire à découvert; les lambeaux empruntés à la joue ne peuvent être taillés avec des

support. Pour moi, je ne vois pas d’avantages à cette modification.

J’ai présenté l’an dernier au Congrès de chirurgie, tenu à Lyon, un de mes opérés auquel j’avais pu, par les greffes autoplastiques, éviter l’amputation de la cuisse qui paraissait nécessitée par un vaste cançroïde développé sur la région externe de la cuisse et de la jambe. J’enlevai le çancroîde avec soin jusqu'au-delà de ses limités profondes, et il en résulta une plaie de plus de deux décimètres carrés. J’en recouvris immédiatement la moitié par des lambeaux pris sur les autres membres. Tous ces lambeaux se greffèrent parfaitement. Quelques jours après, sur la moitié de la plaie qui était devenue granuleuse, je fis une seconde opération pour achever de reconstituer la peau. Neuf mois et demi après, quand l’opéré fut présenté aux membres du congrès, on ne pouvait saisir de différence entre les résultats donnés par les deux procédés. Toute la plaie se trouvait recouverte par une peau souple, ayant la coloration de , la péau normale.

J’ai constaté après quinze et seize ans la persistance de la coloration, du volume et de l'épaisseur des lambeaux transplantés; ils avaient conservé leurs poils.

Cette transplantation à distance de larges et épais lambeaux, derme-épidermiques, diffère donc complètement par son but et son résultat de la méthode des greffes épidermiques qui consiste en un semis de lambeaux d’épiderme de 2 ou 4 millimètres carrés.

La greffe épidermique laisse à la cicatrice toutes les propriétés du tissii modulaire ; la greffe autoplastique remplace ce tissu par une peau véritable.

J’ai repris à la même époque (1873) les autoplasties par la méthode italienne (Tagliacozzi) qui fournit des lambeaux plus épais, plus stables et plus résistants, par conséquent, aux pressions et aux frottements que ceux des greffes autoplastiques. Malheureusement cette greffe par approche inflige au patient une immobilité prolongée dans des attitudes parfois intolérables . — Suivant les régions on doit recourir à l’une ou à l’autre méthode.

7- De l’abaissement du nez par l’ostéotomie verticale et bilatérale pour la cure des polypes naso-pharyngiens et autres tumeurs profondes des fosses nasales (t).

L’abaissement du nez est l’opération préliminaire la plus simple, là plus facile et la plus innocenté pour l’extirpation des polypes nasopharyngiens. Je l’ai imaginée en 1864, et depuis lors je l’ai pratiquée une centaine de fois pour les diverses tumeurs des fosses nasales. Une incision en fer à cheval, partant d’une aile du nez, remontant jusqu’au point le plus reculé de la dépression fronto-nasale et redescendant vers l’aile du nez du côté opposé, suivie d’un trait de scie de haut en bas dans la même direction, constitue toute l’opération préliminaire. Elle donne un jour suffisant et les plus, grandes facilités d’accès pour saisir, tordre et arracher les tumeurs solidement implantées dans la région naso-pharyngienne. Un doigt, introduit dans la bouche, repousse la tumeur en avant et rend la prise de la pince plus facile et plus sûre. J’ai pu, par cette voie, extirper le plus gros fibrome qui ait été, je crois, enlevé; il pesait 205 grammes (Traité de la régénération des os, t. II). En faisant l’incision plus en arrière, on augmente la dimension de l’orifice nasal, qu’on peut agrandir encore à la rigueur par des excisions de l’apophyse montante et la trépanation du sinus.

Les ablations de fibromes naso-pharyngiens, faites sans opération préliminaire, sont très difficiles, très laborieuses et le plus souvent incomplètes. Elles sont, d’ailleurs, beaucoup plus dangereuses.

Avec la voie que je me crée par l’abaissement du nez, on voit ce qu’on fait et l’on peut sûrement diriger les efforts d’arrachement. On peut aussi, dans les cas de néoplasmes mous, racler la paroi supérieure

(1) Viennois: D'un nouveau procédé pour la cure des polypes naso-pharyngiens.—

une ligne blanche à* peine appréciable. J’ai montré au dernier Congrès de chirurgie un jeûné homme, opéré depuis deux ans, et dont la cicatrice était à peine appréciable sur une partie de sa longueur et invisible sur les autres points.

Cette opération, applicable surtout aux polypes dont les lobes se dirigent en avant et tendent à déformer le nez, a de grands avantages sur les autres opérations préliminaires en usage jusqu’ici, et en particulier sur l’ablation du maxillaire et les résections temporaires de cet os, décrites sous le nom inexact de résections ostéoplastiques.

8 De la fréquence de l’interposition musculaire dans les pseudar-

Avant moi, on avait bien décrit l’interposition musculaire, mais les observations étaient rares, et les auteurs n’attachaient pas à cette cause de non-consolidation l’importance qu’elle mérite; Malgaigne

Je l’ai observée pour la première fois en 1862, et j’en possédais cinq cas en 1870, dont quatre avec opération, quand un de mes élèves, M. Durand, exposa dans sa thèse inaugurale, mes idées sur

listinguai alors l’interposition

temporaire, qui s’opposa, dans une certaine mesure à la consolidation, et l’interposition fixe ou permanente qui lui forme un obstacle insurmontable. Cet accident est surtout fréquent dans les segments de membres à un seul os (cuisse, bras). La disposition des muscles explique la fréquence de l’interposition entre les fragments aigus qui ont été violemment écartés l’un de l’autre.

La seule opération rationnelle est alors la section et l'excision de la couche musculaire interposée, suivies delà fixation des fragments.

Je suis revenu avec plus de détails, dans mon Traité des Résections (1), sur cette cause de non-consolidation et de nouveaux faits ont confirmé mes premières conclusions.

Il faut donc enlever l’obstacle musculaire et, selon la disposition des os, aviver ou réséquer les fragments pour les suturer ou les clouer ensuite. L’interposition peut être diagnostiquée dans les fractures récentes; le dégagement des fragments préviendra alors la pseudarthrose.

9" Des paralysies consécutives aux fractures, et produites par l’emprisonnement d’un nerf dans le cal. Guérison de la paralysie par dégagement de ce nerf (2).

. Le 10 septembre 1863, j’ai fait une opération qui n’avait jamais été pratiquée avant moi ; j’ai dégagé le nerf radial comprimé dans le cal d’une fracture de là diaphyse humérale. J’ai trouvé le nerf renflé comme un gros ganglion au-dessus d’un étranglement déterminé par une pointe osseuse. J’ai sculpté avec la gouge un large canal dans le tissu osseux, de manière à faire disparaître et à prévenir toute cause possible d’étranglement, et le malade a recouvré l’intégrité des mouvements et de la sensibilité de la main.

Cette opération a été depuis lors répétée par divers chirurgiens,

MM. Büsch, Trélat, Tillaux, etc. J’ai en outre plusieurs fois dégagé le nerf radial interposé entre des fragments mobiles. Indépendamment'de là-paralysie, cette interposition donnait lieu à de vives douleurs, dans les mouvements où le nerf se trouvait comprimé entre les fragments..

10" Du traitement des rétrécissements dits infranchissables de l’urèthre

Il y a trente ans, l’uréthfotoffiie externe sans conducteur était une opération rare, que tous les chirurgiens redoutaient. On citait partout des opérations commencées et laissées inachevées.

C’est en 1862 que j’ai pratiqué ma première opération. Je partais de cette idée, que s’il n’y a pas de rétrécissement absolument . infranchissable, il y a des rétrécissements qu’il ne faut pas s'obstiner à vouloir franchir.

En attaquant délibérément ces rétrécissements par l’uréthrotomie externe sans conducteur, on prévient les accidents graves, on coupe court à ceux qui ont commencé à se déclarer et on avance la guérison du malade, guérison qui est alors beaucoup plus sûre que par les autres procédés.

Cette opération peut présenter de grandes difficultés, sans doute, dans les cas de rupture complète du canal avec abcès successifs et cicatrices irrégulières. Mais elle est-toujours praticable pour un chirurgien qui sait cheminer lentement et méthodiquement. Elle doit être aujourd’hui bien plus souvent pratiquée qu’autrefois, puisque nous n’avons plus à redouter les accidents infectieux qui suivaient souvent les plaies périnéales profondes. Avant l’antisepsie, du reste, nous n’avions perdu qu’un opéré, de fièvre uréthrale, à la suite de cette opération.

Cette opération, comme l’uréthrotomie externe en général dont

tellement serrées que la séparation en était impossible ou du moins très dangereuse. L'atmosphère graisseuse du rein avait disparu et la capsule fibreuse avait fait corps avec le péritoine. Je revins alors sur mes pas, incisai la capsule fibreuse et essayai d’enlever la substance rénale seule. Je fus surpris de la facilité de cette opération qui n’amena aucune hémorrhagie, contrairement aux idées qui régnaient alors parmi les chirurgiens.

A partir de ce moment, je fis de cette opération une méthode applicable aux pyélo-néphrites suppurées, donnant lieu à ces tumeurs volumineuses, bosselées, qu’on rencontre souvent et dans

lesquelles la disparition ou l’induration de la couche graisseuse périnéphrétique peuvent faire craindre des adhérences péritonéales. Pour faire accepter cette opération, je me suis appuyé sur la

Ayant commencé à pratiquer la chirurgie au moment où les complications des plaies étaient une source constante de dangers pour le malade et une préoccupation incessante pour le chirurgien,'

des pansements les moyens d’éloigner ou au moins de diminuer ces dangers. Avant l’adoption du pansement de Lister qui a cédé sa place a des moyens plus simples et plus parfaits, j’ai fait de nombreux essais et j’ai soumis à l’expérimentation la plupart des pansements proposés pour éviter la pyohémie. Ces recherches n’ont pas grand intérêt aujourd’hui, puisque nous avons mieux que ce que j’avais pu trouver à cette époque. Je rappellerai cependant que j’avais, dès 1865, diminué sensiblement la mortalité de mes opérés par des pansements exclusifs à la solution de sulfate de fer, et qu’en 1871, je repris, après les travaux d’A.Guérin, le pansement au coton que j’avais vu employet déjà vingt ans auparavant par Bonnet à la suite de petites amputations et autres plaies des membres. A l’enveloppement dans l’ouate, j’ajoutai l’imprégnation du coton dans l’huile phéniquée et la fixation du membre dans une enveloppe silicatée, rigide et inamovible. (De l’Occlusion inamovible et de son emploi dans la chirurgie hospitalière et dans la chirurgie d’armée, Lyon, 1872). J’essayai à, cette époque les bains huileux continus et divers autres procédés (pansements pulvérulents). Plus tard (Revue mensuelle de médecine et de chirurgie, 1878) j’eus recours, pour les plaies des membres, aux pansements sous cloche dans une atmosphère phéniquée, dans le double but

plongeants, qui s’est montré efficace à l’époque où l’on était désarmé contre eux. C’est le procédé que j’ai décrit sous le nom de : Déplacement du goitre par la suspension modulaire. Je cautérise avec le chlorure de zinc la partie accessible du goitre et je prolonge la cicatrice en haut, jusqu’au bord du maxillaire, par une traînée de pâte de Vienne. Généralement le goitre s’atrophie plus ou moins sous l’influence de la cautérisation au chlorure de zinc, et la rétraction cicatricielle le remonte peu à peu et fait disparaître l’oppression. On ne pouvait pas malheureusement compter toujours sur l’efficacité de ce moyen à cause des nombreuses variétés que présentent les goitres rétro-sternaux, mais à l’époque où l’on n’osait pas recourir à la thyroïdectomie, il m’a permis de faire cesser les accidents chez des malades qui étaient menacés d’une asphyxie prochaine.

Je me suis occupé des maladies des vaisseaux et j’ai publié sur ce sujet, indépendamment de ma thèse d’agrégation (Des plaies des veines, 1857), travail à la fois expérimental et critique, un mémoire sur la compression digitale dans les anévrysmes artériels. Après avoir cité un fait dq guérison exceptionnellement rapide, j’exposais les avantages et les inconvénients de la compression dans les diverses espèces d’anévrysme (Gazette médicale de Lyon et Bulletin de la Société de chirurgie, 1863). Je fis plus tard diverses communications sur l’extirpation du sac et la ligaturé des vaisseaux (carotide, sousclavière et autres). Mais je n’analyse pas ces publications, pas plus que celles que j’ai pu faire dans d’autres branches de la chirurgie à propos des questions dont on s’est occupé depuis trente ans, parce que mon but a été seulement de rappeler dans cette notice les principales idées neuves et personnelles que j’ai émises et les résultats pratiques qu’elles ont produits.