III. - PATHOLOGIE ET CLIMIQUE CHIRURGICALES

A. — Peau. Tissu cellulaire.

Ulcérations tnüerculcnses de la pean. Thèse de Lyon 1887. Médaille de

La tuberculose cutanée, peu connue des anciens observateurs et rattacliée jadis à ia scrofule, a conquis sa place dans , le cadre nosologique, grâce aux récentes découvertes de l'anatomie pathologique et de la médecine expérimentale. Elle comprend aujourd’liui quatre formes :

Les ulcérations tuberculeuses propremenl dites.

Les gommes tuberculeuses (scrofulodermie).

Le lupus.

La tuberculose verruqueuse de Rielil, dans laquelle il con- ■ vient de ranger un certain nombre, sinon la totalité, des tubercules anatomiques.

L’ulcération tuberculeuse'est la forme la plus rare. La première observation positive date de 1872 et est due à Paul Coyne. L’étude que nous en avons faite et qui tient compte de toutes les observations publiées jusqu’à ce jour, est basée sur un total de 33 cas seulement. Il n’est donc pas étonnant que, jusqu’à cette époque, elle soit simplement signalée en quelques lignes rapides, même dans les ouvrages spéciaux de dermatologie. Depuis lors, M. A. Broca lui a consacré un long chapitre dans le Traité de chirurgie en utilisant les documents que nous avions réunis.

Symptômes. — Marche. — L’ulcération tuberculeuse débute soit spontanément, soit à la suite d’un léger traumatisme qui

Mais ce qui domine l'iiistoire des ulcères tuberculeux, c’est l'état général du sujet, qui est toujours mauvais. Le malade est toujours cachectique, de par une lésion tuberculeuse viccérale (tuberculose pulmonaire dans la presque totalité des cas), au moment où apparaît la lésion du tégument externe. .

Marche continue et progressive.

Anatomie pathologique. — Les lésions siègent dans le derme, lïlles ne diffèrent pas de celles qu'on observe habituellement dans le tissu conjonctif envahi par la bacille de Koch.

L'examen des cas observés nous a permis de distinguer

1“ üne forme granulo-caséeuse, à nodules embryonnaires avec nappes d'inflammation spécifique internodulaires ; forme rapidement destructive et envahissante.

2» Une forme folliculaire, avec follicules tuberculeux nettement constitués. Elle est caractérisée par un mouvement de défense plus accentué dans le derme, et sert ainsi de transition

Etiologie. — Palhogénic. — Deux, conditions étiologiques so importantes à noter: le siège, l'état général du sujet.

Le siège est presque invariablement le pourtour d’un oriflco naturel, comme le montre letableau sulva

n'est jamais la manifestation primitive de l’infection tuberculeuse. Quand il apparaît, le sujet est déjà tuberculeux et même, le plus souvent, cachectique. Ce caractère, extrêmement important, sert à le distinguer des autres formes de tuberculose cutanée.

Deux hypothèses sont en présence pour expliquer le mécanisme intime de l’infection tuberculeuse de la peau.

1« L’agent infectieux est apporté par le sang au contact des éléments anatomiques.

2» L’infection se fait par auto -inoculation directe.

Nous nous sommes déclaré partisan de cette seconde hypo thèse qui explique mieux que la première les allures cliniques de la maladie et, notamment, sa localisation élective au voisinage des orifloes naturels et aux parties découvertes telles que la main, les doigts, plus facilement en rapport avec les sécrétions contagieuses, crachats, matières fécales, etc.

On doit, en outre, se demander pourquoi la lésion revêt, dans ces cas, la forme ulcéreuse qui lui est spéciale, alors que, dans les autres faits connus d’inoculation tuberculeuse de la peau, on voit se développer soit un lupus, soit une tuberculose verruqueuse ou un tubercule anatomique. L'étal général grave du sujet rend compte de cette particularité. Les tissus

Ces déformations seront prévenues ou combattues :

t» Par des pansements fréquents permettant la surveillance de la nouvelle articulation.

2» Par le port longtemps prolongé d’une attelle plâtrée, bien adaptée à la forme du pied et renouvelée toutes les fois que le besoin sé fait sentir d'agir contre telle ou telle déformation.

En outre, il faudra s’occuper de mobiliser de bonne heure l’articulation, si l’on ne veut pas se laisser gagner par l’ankylose, et faire contracter l’appareil musculaire par les bains, le massage et l’électrisation.

C’est grâce à ce traitement, employé avec méthode et persévérance, que l’on peut conserver au malade un pied dont la forme est très peu altérée et qui est capable de récupérer son intégrité fonctionnelle.

5° Du Traitement de l’ankylose osaense de la mâekoire par la résectien da condyle. Sùc. des Sc. mii. de Lyon, février, 1892, et thèse de Capony, Lyon, 1892.

Outre le rhumatisme et les arthrites infectieuses d’origine diverse, l’ankylose de la mâchoire reconnaît souvent pour cause l'arthrite traumatique. Cette arthrite ankylosante, curieuse dans son évolution, débute sournoisement à la suite d’un coup ayant porté, pendant le jeune âge, sur le maxillaire' inférieur, même en un point éloigné de l’arthrite, sur le menton, par exemple-, A partir de ce moment.elle suit une marche continue et progressive et arrive, en quelques mois, à l’ankylose complète. Dans ce cas, elle est souvent bilatérale.

L’anatomie pathologique montre qu’il s’agit alors d’une ankylosé osseuse avec production exubérante de jetées, de stalactites osseuses, amenant une déformation complète des surfaces articulaires. On trouve l’explication de cette évolution dans la présence d’une couche périostique avec cellules ostéogéniques nombreuses, qui recouvre, normalement, dans cette articulation, le cartilage des surfaces condylienne etglénoïdienne, aiiisi que le ménisque.

Quelle que soit la cause de l’ankylose, il faut opposer a

douter. Le meilleur proe

1 condyle. Celte les reprodùcti

sion en T au niveau de l’arcade zygomatique, recherche isolement préalables de la branche supérieure du facial). Deux observations personnelles permettent d'affirmer L

la rotule et la suture du surtout ligamenteux. La rotule fracturée avait absolument les mêmes dimensions verticales que la rotule saine, et le trait de fracture avait disparu, sans cal intermédiaire. C’était une véritable réunion de l'os par première intention.

G. — Chirurgie ‘Viscérale.

1» otite inoyeme, sitpprée clirompe. Alicès intra mastoïdien. Trépanation.

Ainsi que liavaient montré les reclierches récentes de MM. Duplay et Ricard, le pus a été découvert dans la quadrant antérieur et supérieur de l’apophyse masloïde.

2»Abeès dn ceman tardif d’opigine tranmatipe. Soc. Sc. médic., 8 no-

Fracture de la voûte orbitaire avec plaie. Pas de symptômes cérébraux immédiats. Les signes de suppuration cérébrale se montrèrent trois semaines après la traumatisme, la plaie cutanée étant depuis longtemps cicatrisée.

3« Végétations adcno'ides dn pharynx nasal. Prov. et 20

juillet 1889.

Etude complète de cette affection d’après les travaux les plus récents.

Revue

générale des indications

procédés opé-

. 6» Kyste hydatique du foie. Suture de ia poche i ia paroi abdominale. Expulsion spontanée do la poche. Prov. midk., 8 avril 1893.

Observation personnelle inléressanle au double point de vue de la constitution de la poche qui était calcifiée au point de ressembler à un morceau de cartilage, et de l'énucléation spontanée de cette poche quinze jours après l'Opération.