ANATOMIE PATHOLOGIQUE HUMAINE

i. Recherches cliniques et anatomiques sur les affections pseudo-membraneuses, productions plastiques, diphthériques, ulcéro-membraneuses, aphtheuses, croup, muguet, etc.

Concours de médecine et de chirurgie des prix Montyon. Mention honorable et 1,000 fr. Séance dM 23 décembre 1861. ■

Depuis plusieurs années, les épidémies meurtrières ont fait surgir des -travaux multipliés sur les angines couenneuses ; mais l’examen de la lésion ou de la pseudo-membrane est incomplet, ou bien il est sacrifié à d’autres considérations. J’ai voulu, dans cet ouvrage, réunir l’étude de toutes les affections où l’on peut trouver des fausses membranes, productions spéciales, qui sont communes à des états morbides très-différents; pour exposer l’anatomie et la physiologie pathologiques de toutes ces productions, j’ai choisi plusieurs maladies où les fausses membranes sont typiques.

Dans un premier chapitre, j’ai passé une revue clinique des maladies à pseudo-membranes. J’ai montré les différences et les analogies cliniques de ladiphthérie,du muguet, de l’an-

gine scarlatineuse pultacée, des stomatites ulcéro-membraneuse, mercurielle, etc.

Après cette visite au lit du malade, l’examen anatomopathologique a été fait avec une rigoureuse exactitude, et j’ai décrit les caractères histologiques des nombreuses variétés de fausses membranes, qui m’ont fourni des éléments précieux pour le diagnostic. J’ai établi une division très-nette entre les fausses membranes qui ne s’organisent pas et les fausses membranes qui s’organisent et pour lesquelles j’ai, un des premiers, proposé le nom de néo-membranes. Les premières siègent le plus souvent sur des membranes muqueuses, tandis que les secondes, qui s’organisent, occupent presque toujours la surface des membranes séreuses.

Dans l’étude de la pourriture d’hôpital pseudo-membraneuse, j’ai indiqué plusieurs faits nouveaux d’anatomie et de physiologie morbides.

J’ai tait de nombreuses expériences sur le développement des végétaux inférieurs dans les fausses membranes elles liquides exsudés, et j’ai établi que les végétaux ne sont que l’un des éléments du muguet et ne le constituent pas à eux

J’ai recherché les conditions de production et d’existence des fausses membranes dans les affections pseudo-membraneuses. Je les ai soigneusement distinguées en primitives et secondaires. J’ai fait ressortir l’état général quand il domine leur production. Les questions de complication et d’épidémicité, etc., n’ont pas été négligées.

Le traitementdes affections pseudo-membraneuses diverses a été de ma part l’objet d’une étude très-attentive. Les indications thérapeutiques, tant médicales que chirurgicales, sont tour à tour passées en revue et appréciées d’une manière impartiale. Je n’ai rien annoncé que je ne l’aie prouvé par les observations qui servent de base à ce travail.

Enfin dans un historique des principales affections pseudomembraneuses, j’ai fait voir quelles ont été les idées demi-

nantes à toutes les époques sur les aphthes et les angines gangréneuses ou pseudo-membraneuses, sur les angines malisnes, le croup, les aphthes pseudo-membraneux, vésiculo-ulcéreux, sur le muguet, etc.

2. Sur le nœvus en général et sur hne modification particulière et non décrite, obsenée dans un nœvus de la paupière supérieure.

3. Note sur urne modification particulière observée dans un nœvus vasculaire proéminent de la paupière supérieu/re.

J’ai présenté, pour ma dissertation inaugurale, une monographie sur les Nœvi materni. Je les ai divisés, suivant les données de l’anatomie pathologique en : 1“ nsevi sans hypertrophie, et 2“ nævi avec hypertrophie; les premiers ne renferment que les nævi pigmentaires; les seconds, ou nævi avec hypertrophie, se sous-divisent en nævi non vasculaires et nævi vasculaires. Cette classification des divers nævi est en rapport avec la manière d’envisager les tissus et les organes d’après leur structure intime; elle aide aux progrès que l’anatomie générale a fait faire au diagnostic des tumeurs.

Les nævi vasculaires sont tour à tour décrits suivant qu’ils ne font pas de saillie à la surface de la peau, ou au contraire qu’ils proéminent au-dessus de la surface cutanée: j’ai distingué ces derniers en nævi capillaires, artériels et veineux.

Dans un chapitre particulier, j’ai démontré qu’il peut exister dans les nævi vasculaires une modification spéciale causée par un travail inflammatoire : c’est la production d’une multitude de petits kystes dans l’intérieur de la masse transformée en tissu cicatriciel, kystes nombreux et renfermant une matière huileuse.

La tumeur que j’ai dessinée et qui m’a fourni ces caractères très-remarquables, était un nœvus saillant vasculaire de la paupière supérieure gauche, traité par la cautérisation avant l’entrée du malade à l’hôpital de la Pitié, puis par le séton, et enfin enlevé avec le bistouri par le professeur Laugier.

4. Recherches sur plusieurs points (k l’anatomie pathologique des nœvi et des tumeurs érectiles.

Travail présenté à ITnslilut (Académie des Sciences).

Concours des prix Monty on de 1858. Encouragement de 600/r.

Au moment où j’ai présenté, pour ma dissertation inaugurale, un essai monographique sur les Nœvi materni, en insistant sur une de leurs modifications qui n’avait point été décrite, aucun travail complet sur ce sujet n’avait encore été entrepris. Les observations de Holmes Coote et Bickerstetli (jue j’avais rapportées n’étaient point identiques avec celles que j’avais recueillies ; aussi les rédacteurs des Archives générales de médecine, en rendant compte de ma thèse, lui trouvèrent les caractères d’actualité et de nouveauté (t. VI. p. 487,1855). Malgré ce bienveillant éloge, je ne me suis point fait illusion sur les lacunes de mon travail: de nouvelles recherches d’anatomie pathologique ne pouvaient qu’être utiles pour établir sur des bases solides le traitement toujours délicat et parfois très-difficile dos nœvi, car les médecins et les chirurgiens éminents, entre autres M. le professeur Verneuil, qui se sont occupés des nœvi et des tumeurs érectiles, ont tous reconnu le besoin d’une anatomie exacte de ces produc-

Ce mémoire a été divisé en deux chapitres. Le premier était destiné à l’étude du nœvus pigmentaire et pileux, avec ou sans hypertrophie des éléments du derme. Dans le deuxième chapitre je m’occupais des nœvi vasculaires ; j'étudiais d’abord le nœvus flammeus et puis je faisais connaître un cas fort inté-

ressant de nævus vasculaire artériel et veineux constituant une tumeur érectile qui occupait toute une moitié de la tête, el dont la guérison a été obtenue.

fi. Note poy/r servir à Vétude des tumeurs érectiles de l’intestin.

Les tumeurs érectiles, dont l’étude offre un grand intérêt, ont été observées sur presque tous les points dé la peau, sui' les orifices des membranes muqueuses et dans plusieurs viscères; telles sont celles des lèvres, de la cavité buccale, de la vulve, du méat urinaire, du foie, etc.

Mais on n’a publié, à ma connaissance, aucun exemple de tumeur érectile, à structure vasculaire spéciale, développée soit dans l’estomac, soit dans le petit ou le gros intestin. Je viens soumettre à l’Académie la preuve de l’existence des tumeurs érectiles dans le tube intestinal.

A l’époque où j’était attaché comme médecin des hôpitaux, à l’Institution de Sainte-Périne, à Auteuil, j’avais plusieurs fois soigné à l’infirmerie X..., âgé de 74 ans, entré dans la maison depuis l’année 18b7.

Il se plaignait de constipation sans troubles digestifs proprement dits. Le plus ordinairement après avoir pris quelques jours de repos et fait usage de purgations légères, cet homme se contentait de venir à la consultation de temps à autre : en un mot, il portait très-bien son âge, sans maladie diathésique, sans infirmités.

Un matin, pendant la visite, je trouvai X... fort anxieux. Il avait, pour la première fois, rendu des garde-robes noires qui me furent montrées et qui avaient l’apparence caractéristique du melæna.

Le sang se reproduisit encore dans les garde-robes pendant deux jours, puis tout rentra dans l’ordre accoutumé.

Environ un mois après et au commencement de mai 186b, le malade revint à l’infirmerie, éprouvant un sentiment de

malaise général et une douleur sourde au-dessous de l’épigastre, à droite de la ligne médiane sternale. Il avait eu plusieurs fois des nausées et, le matin, il avait rendu des matières alimentaires mal digérées.

Le malade était à l’infirmerie depuis une semaine lorsqu’il fut pris de vomissements et rendit, sans toux, du sang noiT râtre et en partie coagulé.

A plusieurs reprises j’avais déjà examiné X..., je me livrai de nouveau à un examen très-attentif et je ne trouvai aucune tuméfaction appréciable dans la région épigastrique, ni dans le reste de l’abdomen. Je ne provoquai nulle part de douleur par la pression.

Les garde-robes restèrent noirâtres pendant trois jours, puis elles reprirent leur coloration ordinaire.

A la suite des accidents que je viens de rapporter sommairement et que j’avais observés avec soin, mon attention était dirigée sur la possibilité d’une lésion stomacale, soit cancer, soit ulcère simple ; mais après avoir interrogé le malade sur tous les points qui pouvaient m’éclairer, après m’ôtre informé des commémoratifs, de l’hérédité, etc., je n’arrivais pas à la certitude. Je me contenterai de dire qu’il n’y avait pas de tumeur appéciable dans l’abdomen, ni aucun signe de maladie du foie, que la rate paraissait normale, que le doigt porté dans le rectum n’indiquait rien d’insolite. Les organes thoraciques, poumons et coeur, fonctionnaient bien, les urines ne renfermaient ni albumine, ni glycose.

Les symptômes d’autre part n’étaient point nettement ceux d’une maladie stomacale, avec digestions troublées, gastralgie opiniâtre, etc. Il n’existait, en réalité, que de la paresse éjective du gros intestin.

Finalement je pensais avoir affaire à un ulcère simple du duodénum, dont plusieurs exemples avaient été bien constatés, et j’avais recherché si le malade digérait les matières grasses ; le résultat avait été positif.

Sans être absolu, mon diagnostic de lésion ulcéreuse duodénale rendant compte du sang rejeté plusieurs fois par l’in-

tostin et plus rarement par l'estomac, me paraissait le plus probable. Sans repousser absolument l’idée du cancer intestinal, je n’en trouvais pas la démonstration par l’état des fonctions digestives, le teint du malade, l’hérédité, etc.

X... devait quitter l’infirmerie, lorsque le 19 mai, en arrivant, j’appris sa mort. Il avait eu dans la nuit des douleurs dans i’hypochondre droit, avec un grand sentiment de faiblesse générale, du refroidissement des extrémités et de la pâleur du visage. L’interne de garde appelé aussitôt et trouvant les signes d’une hémorrhagie interne, employa vainement un traitement approprié. Le malade rendit quelques mucosités après des efforts de vomissement, et des déjections alvines sanguinolentes, puis il succomba.

Je procédai à la nécroscopie avec un soin facile à comprendre, car je désirais savoir si le diagnostic si difficile avait été exact, et en quoi il s’était rapproché ou éloigné de la vérité.

Je dirai brièvement que l’aspect extérieur du corps ne faisait constater rien d’anormal.

Le crâne ne fut pas ouvert. La cavité thoracique montrâtes organes pulmonaires et le cœur dans un état d’intégrité relative à l’âge du malade. Il n’y avait aucune lésion d’orifice, aucune rupture vasculaire. L’œsophage était parfaitement

La cavité abdominale n’offrait rien de notable du côté du foie, de la rate ou des organes génito-urinaires.

Le tube digestif fut examiné à son tour. L’estomac était sans lésions, et les intestins à l’état sain, mais remplis de sang coagulé. Le duodénum, sur un seul point de son étendue et à quatre centimètres au-dessous de l’orifice des canaux cholédoque et pancréatique , présentait une tuméfaction oblongue, dirigée dans le sens de la longueur du conduit digestif. La saillie était de suite appréciable et bien visible sur l’intestin lavé et débarrassé du sang qui le remplissait.

La surface élevée, examinée sous l’eau, était rougeâtre et la muqueuse avait une teinte ardoisée. Le volume était à peu

près celui d’une amande ordinaire. On voyait facilement une petite ouverture ulcérée, à bords frangés et d’un brun rougeâtre. J’ai pensé de suite que c’était par cet endroit que le sang s’était écoulé en dernier lieu. Deux autres points noirâtres paraissaient former les anciens orifices d’érosions déjà réparées et par lesquelles d’autres hémorrhagies avaient dû s’effectuer.

Les dimensions exactes de la tumeur duodénale étaient de deux centimètres et quatre millimètres dans le sens longitudinal, et de dix-huit millimètres pour le diamètre transversal.

La tumeur soulevait la muqueuse et paraissait absolument faire corps avec elle. L’épaisseur était d’un centimètre environ, en sus des parois du reste du duodénum.

Pour bien apprécier la structure et la texture de cette production anomale, je l’examinai au microscope tant à l’état frais, qu’après durcissement dans l’alcool et je trouvai les particularités suivantes :

Structure .— La tumeur incisée montre un tissu assez mou et comme feutré, d’où le sang s’échappe assez facilement; lavée et en même temps malaxée entre les doigts elle devient d’un gris rougeâtre dans son intérieur. La muqueuse qui la revêt est pigmentée, elle est amincie sur plusieurs points. Du reste, la tumeur a envahi toute la profondeur de la muqueuse et adhère aux membranes intestinales, cependant le péritoine extérieur et les fibres musculaires de l’intestin sont bien reconnaissables. Il n’existe pas de membrane d’enveloppe autour de la tumeur.

La masse est formée par des vaisseaux capillaires de volume variable. Le diamètre de ces vaisseaux est de 1 centième à 3 centièmes de millimètre et jusqu’à 1 et 2 dixièmes de millimètre. Les parois de ces vaisseaux paraissent formées d’une tunique généralement homogène ; ces parois limitées par un double contour sont épaissies sur plusieurs points et pourvues d’un grand nombre de noyaux qui font parfois saillie dans l’intérieur du vaisseau, vu de profil.

Les vaisseaux capillaires sont dilatés en beaucoup d’endroits : tantôt la dilatation est uniforme et en ampoule, tantôt elle est seulement latérale et sacciforme, ressemblant à une varicosité ou à un bourgeonnement.

Plusieurs vaisseaux ont l’intérieur rempli de granulations moléculaires brunâtres, d’autres manifestement rétrécis sur un point, ont les parois fortement granuleuses, surtout autour des noyaux. Il y a enfin des intervalles remplis de globules sanguins et qui paraissent communiquer avec des vais-

Textwre. — Les vaisseaux déjà décrits sont des vaisseaux capillaires presque toujours flexueux, dilatés et anastomosés. Peu d’entre eux, malgré leur gros volume, ont une tunique circulaire de fibres musculaires lisses.

Ces vaisseaux anastomosés circonscrivent des mailles. En plusieurs points il y a eu du sang extravasé. Mais dans les mailles ou alvéoles, on ne trouve point de cellules spéciales, ni de la graisse, ni d’autres éléments anatomiques anormaux. Il n’y a que des fibres lumineuses du tissu conjonctif, des fibres élastiques, des noyaux embryo-plastiques, bien reconnaissables après l’action de l’acide acétique, et au-dessus de la tumeur les éléments de la muqueuse duodénale dont les vaisseaux superficiels m’ont paru eux-mêmes nettement dilatés.

Cet examen anatomo-pathologique rapide démontre par conséquent :

Que cette tumeur est constituée presque uniquement par des vaisseaux capillaires anormaux, atteint d’ectasie ou de dilatation soit régulière, soit latérale et partielle ; ces vaisseaux anastomosés entre eux forment des réseaux et circonscrivent des mailles dans lesquelles on ne trouve que des fibres conjonctives, des fibres élastiques, pareilles à celles de la tunique dite fibreuse de l’intestin et des noyaux embryo-plastiques.

C’est donc une tumeur vasculaire, à vaisseaux capillaires altérés et même rompus en quelques endroits, dont l’ulcéra-

lion sur plusieurs points a occasionné les accidents observés pendant la vie et finalement la mort par hémorrhagie intérne,

■Cette tumeur ne peut être confondue avec les productions néoplasiques dites sarcomateuses, fibreuses , carcinomateuses, épithéliales, etc.

Elle rentre dans le groupe des tumeurs érectiles, télangiectasiques, ou angiomes. C’est une production morbide, constituée par le développement et la formation anormale de vaisseaux capillaires du réseau profond de la muqueuse intestinale, et ne renfermant dans ses mailles que les éléments ordinaires de la région.

Ayant déjà observé à plusieurs reprises des nœvi et des tumeurs érectiles, depuis ma thèse inaugurale sur ce sujet (Thèses de Paris, 1854, n“38), j’ai recherché si dans quelque point de la tumeur il y aurait des petits kystes. On sait en effet, et j’en ai décrit et figuré un exemple remarquable, que de petites collections liquides hydatiformes, peuvent résulter de.l’oblitération des vaisseaux d’une tumeur érectile et de la dilation d’un point intermédiaire dont l’intérieur est resté ouvert et le calibre conservé. Je n’ai rien trouvé de semblable dans la tumeur duodénale qui fait le sujet de ce travail

On voit, en définitive, que le siège de la lésion avait été pressenti par l’étude des symptômes morbides et que le diagnostic se rapprochait extrêmement de la vérité, puisqu’il existait une tumeur duodénale spontanément ulcérée. Cette tumeur était toute spéciale, et si elle avait été observée déjà, elle n’avait jamais été décrite.

Lës conclusions qui me paraissent devoir être tirées de cette noté sont les suivantes :

1° Les tumeurs érectiles (angiomes) existent dans le tube miesunal comme à la surface du tégument externe.

2° Ces tumeurs se développent dans la muqueuse de l’in-,

3“ Elles peuvent donner lieu à des hémorrhagies mortelles.;

Ces conclusions sont les seules qu’on puisse affirmer présentement, les recherches que j’ai faites ne m’ayant pas fourni d’exemple analogue à celui que je viens d’avoir l’honneur de soumettre à l’Académie.