CLINIQUE

Etude clinique de la sclérose en plaques (X).

Voici les conclusions de ce travail :

a. L’hémiplégie dans la sclérose en plaques n’est pas toujours consécutive à une attaque apoplectiforme ; elle peut se développer progressivement. L’hémiplégie constitue parfois dans la sclérose en plaques pendant un temps plus ou moins long le trait le plus saillant du tableau symptomatique et peut donner l’idée d’une lésion cérébrale en foyer.

b. Des plaques' de sclérose disséminées dans la moelle peuvent, lorsque les cylindres-axes sont détruits, se manifester cliniquement par les symptômes qu’bn observe dans la myélite circonscrite destructive (paralysie et anesthésie des membres inférieurs, troubles dans les fonctions de la vessie et du rectum, eschares). Il y a peut-être lieu de désigner une pareille affection sous le nom de sclérose en plaques à forme destructive.

c. La sclérose en plaques, dont la marche est d’habitude éminemment chronique, peut présenter une évolution aiguë. On peut dire dans ce cas qu’on a affaire à une forme aiguë de la sclérose en plaques.

d. Il existe une affection dont la symptomatologie est exactement celle de la sclérose en plaques et dont les lésions échappent complètement à nos moyens d’investigation. On peut la dénommer pseudo-sclérose en plaques.

Le professeur Vulpian, dans ses Leçons sur les maladies du système nerveux (année 1886, t. II, p. 689 et suivantes),m’a fait l’honneur d’analyser minutieusement les différents cha-

veux devient même tout à fait insensible à l’excitation électrique, or on n’y trouve aucune lésion histologique.

pitres de ma thèse sur la sclérose en plaques; il a bien voulu attribuer de l’importance aux notions nouvelles que j’ai introduites dans la pathologie et a donné à mon travail l’appui de son autorité.

De l’atrophie musculaire dans les paralysies hystériques (XII).

Mon maître, M. Charcot, a montré que l’atrophie musculaire pouvait être sous la dépendance de l’hystérie, ce qu’on avait nié jusqu’à lui. J’ai pu faire à l’aide de six observations, recueillies la plupart à la Salpêtrière, une étude de ces amvotrophies et voici les résultats auxquels je suis arrivé :

L’amyotrophie hystérique peut être assez marquée ; toutefois, la diminution de volume des masses musculaires n’atteint jamais le degré d’intensité qu’on peut observer dans les amyotrophies d’origine spinale (atrophie Aran-Duchenne, sclérose latérale amyotrophique) ou dans les myopathies. Il n’y a pas de secousses fibrillaires dans les muscles atrophiés. L’excitabilité idio-musculaire est normale. La contractilité électrique est diminuée en proportion de l’atrophie musculaire, mais il n’y a pas de réaction de dégénérescence. Dans un membre atteint de paralysie hystérique l’atrophie peut prédominer dans tel ou tel segment, mais dans chaque segment elle semble envahir uniformément tous les groupes musculaires. L’évolution de l’amyotrophie hystérique présente aussi des caractères particuliers. Son début est généralement rapide; elle se développe peu de temps après l’apparition de la paralysie ; elle ne tarde pas à acquérir le maximum de son développement, reste alors stationnaire lors même que la paralysie persiste; enfin,lorsque la motilité revient, elle rétrocède avec rapidité.

Ainsi donc, l’amyotrophie hystérique présente dans son faciès, dans son mode d’évolution des caractères qui la distinguent des autres amyotrophies.

La réalité de l’amyotrophie hystérique est aujourd’hui admise par tous les neuropathologistes.

Tabes bénins (XVII).

J’ai montré, dans ce travail, au moyen de plusieurs observations recueillies à la Salpêtrière, que, comme l’enseigne le professeur Charcot, le tabes peut parfois guérir.

Il s’agit, dans un cas, d’une malade que M. Charcot présentait depuis des années, dans ses leçons, comme un exemple de tabes fruste caractérisé exclusivement par des douleurs fulgurantes, des crises gastriques, l’abolition du réflexe patellaire et une atrophie papillaire. La malade mourut d’une pneumonie adynamique, cinq ans après la disparition complète des douleurs, qui s’étaient manifestées, à des reprises très fréquentes, pendant une période de vingt-cinq ans.

L’examen anatomique que j’ai pratiqué a montré l’existence manifeste des lésions de l’ataxie locomotrice.

Si l’on met de côté l’atrophie papillaire, on voit qu’on a eu affaire ici à un tabes qui n’a jamais dépassé la première période et qui, après une durée de vingt-cinq ans, s’est terminé par la guérison. Il s’agit donc là d’un tabes auquel il est juste de donner l’épithète de bénin, et la certitude du diagnostic, contrôlé par l’étude nécroscopique, qui fait défaut dans les observations de tabes guéris publiées jusqu’alors, me paraît donner à cette observation une grande importance.

Sur une déformation particulière du tronc causée par la sciatique (XIX).

Dans certains cas de sciatique il se développe une déformation particulière du tronc qui avait échappé à l’attention des observateurs et que M. Charcot a remarquée le premier. J’ai pu étudier au moyen de 5 observations cette déformation dont les caractères essentiels sont l’inclinaison du tronc du côté opposé à la sciatique et l’absence de soulèvement du pied du côté affecté. De là une attitude toute spéciale qui se distingue des diverses déformations que peuvent provoquer

d’autres affections, la coxalgie entre autres, et qui peut servir à établir le diagnostic de sciatique dans un cas douteux.

Grand et petit hypnotisme (XXIL).

J’ai cherché à établir dans ce travail, au moyen de nouvelles observations et de nouveaux arguments, que les caractères somatiques du grand hypnotisme, hyperexcitabilité neuro-musculaire, plasticité cataleptique, contracture somnambulique, peuvent se développer indépendamment de toute suggestion, contrairement à ce que soutiennent les expérimentateurs de Nancy, que ces caractères somatiques peuvent seuls permettre d’affirmer que la simulation fait défaut, que l’hypnotisme constitue un état pathologique, que toutes les variétés du petit hypnotisme ne doivent être considérés que comme des formes frustes du grand hypnotisme, que ces deux états sont l’un à l’autre ce que les attaques de petite hystérie sont à la grande attaque, à l’hysteria major, et que, pour toutes ces raisons, l’œuvre de mon maître, M. Charcot, sur le grand hypnotisme constitue le fondement de jcette science.

Paraplégie flasque par compression de la moelle (XXVIII).

Cette étude, basée sur des observations anatomo-cliniques que j’ai faites à l’hôpital de la Pitié, m’a conduit à introduire dans la science des notions nouvelles sur la paraplégie flasque. Les conclusions de ce travail sont les suivantes :

1° Une compression de la moelle peut, sans produire de lésions appréciables de l’organe, donner lieu à une paraplégie très intense et même complète, susceptible de se prolonger plusieurs mois.

2° Lorsque, dans une paraplégie flasque dont la durée dépassé quelques semaines et qui est consécutive à une compression de la moelle, la flaccidité ne peut être attribuée à une

lésion occupant une partie quelconque de l’axe des réflexes tendineux, qu’elle n’est pas due non plus à la destruction d’une portion de la moelle dans toute sa largeur, il est permis, jusqu’à nouvel ordre, de croire que la moelle n’est pas altérée on ne l’est que très légèrement.

3° Il y a lieu d’admettre que cette variété de paraplégie, abstraction faite des circonstances extrinsèques, comporte un pronostic relativement bénin.

4° Quand l’état général du malade ne s’y oppose pas, l’intervention chirurgicale semble particulièrement indiquée dans les cas de ce genre.

De la migraine ophthalmique hystérique (XXVI).

Je me suis proposé d’établir, en me fondant sur plusieurs observations recueillies dans le service du professeur Charcot, que la migraine ophthalmique pouvait être une manifestation de l’hystérie.

Mais, au préalable, j’ai cherché à formuler quelques règles relatives au diagnostic de cette névrose.

Il n’est pas nécessaire, comme on le sait, pour admettre l’hystérie chez un malade, de constater la présence des divers stigmates qui appartiennent à cet état nerveux -, mais il ne suffit pas non plus d’établir qu’un malade est hystérique pour mettre sur le compte de cette névrose tous les troubles dont il peut être atteint; il faut que les phénomènes en question présentent quelques-uns des attributs de l’hystérie. Quels sont donc ces attributs? c’est ce que je me suis efforcé de mettre en évidence.

La brusquerie dans le mode d’apparition d’un accident nerveux, l’influence des émotions morales sur son développement, ne démontrent en rien que l’hystérie soit réellement en cause. Au contraire, si on peut provoquer l’apparition ou la disparition d’un syndrome à volonté par la compression de certaines régions, par la suggestion pratiquée à l’état de veille ou de sommeil hypnotique, si ce syndrome vient à disparaître avec brusquerie sous l’influence de quelque émotion

ou même sans cause apparente, s’il affecte des relations intimes avec des troubles nerveux dont la nature hystérique soit bien établie, s’il peut jouer vis-à-vis de ces troubles le rôle d’équivalent morbide, si enfin il peut être reproduit avec rigueur par un sujet hypnotisé, il y a tout lieu d’admettre que ce syndrome est sous la dépendance de l’hystérie.

Ainsi donc, sans se préoccuper de la nature intime de l’hystérie, il est légitime de ranger dans le cadre de cette maladie les accidents nerveux présentant les caractères sus- . énumérés.

Dans les quatre observations de migraine ophthalmique que j’ai publiées dans ce travail, j’ai constaté la présence des caractères en question. Dans l’observation I, a. des attaques couvulsives et des accès de migraine ophthalmique se sont développés à la même époque ; b. les attaques convulsives sont précédées tantôt par un accès de migraine ophthalmique, tantôt par un accès de mutisme ayant tous les caractères du mutisme hystérique ; la migraine est donc ici l’équivalent d’un phénomène hystérique ; c. la migraine et les attaques convulsives ont disparu en même temps. Dans l'observation II, a. les accès de migraine ophthalmique sont accompagnés de manifestations nerveuses de nature hystérique (battements dans les tempes, sensation de constriction dans la gorge) ; b. ces accès de migraine peuvent apparaître sous l’influence de la pression exercée sur une zone spéciale (point migrainogène).

Je crois avoir démontré ainsi avec rigueur que la migraine ophthalmique peut relever de l’hystérie.

Hypnotisme et hystérie. Du rôle de l’hypnotisme en thérapeutique (XXIX).

Tel est le titre d’une leçon que j’ai faite à la Salpêtrière au mois de juin 1891, sur l’invitation du professeur Charcot.

Comme on le sait, selon les doctrines de la Salpêtrière, l’hypnotisme constitue un état pathologique qu’on doit rattacher a l’hystérie; au contraire, d’après l’enseignement de

l’Ecole de Nancy, l’hypnotisme serait un phénomène physiologique qui n’aurait rien de commun avec l’hystérie. Voici les deux arguments capitaux invoqués en faveur de chacune de ces opinions : A la Salpêtrière, on fait remarquer que les hypnotiques les plus parfaits, les grands hypnotiques sont toujours des hystériques, ce qui est incontestable. A Nancy, ou fait ressortir qu’un grand nombre de sujets indemnes de tout stigmate hystérique sont hypnotisables, ce qui est absolument exact, mais nullement démonstratif, car rien n’empêche de supposer que chez les individus en question l’hystérie existe à l’état latent. L’argument, néanmoins, n’est pas sans valeur, car l’objection précédente ne repose que sur une hypothèse.

Quoi qu’il en soit, on a cherché de part et d’autre à résoudre la question en examinant des sujets hypnotisables dans leur état de veille et en relevant la présence ou l’absence de phénomènes hystériques.

J’ai dans cette leçon abordé le problème par une autre face et je crois avoir ainsi contribué à sa solution. Voici la voie que j’ai suivie : J’ai cherché d’abord à définir ces deux termes, hystérie et hypnotisme,en mettant en relief les caractères cliniques de chacun de ces états dans sa forme type et ses formes frustes. J’ai rapproché ensuite ces caractères les uns des autres et j’ai fait ressortir que les phénomènes psychiques et somatiques, en particulier l'exaltation de la suggestibilité, les troubles de la sensibilité, les paralysies, les contractures, la plasticité cataleptique, sur l’existence desquels tous les observateurs se sont fondés pour proclamer la réalité de l’hypnotisme, appartiennent aussi à l’hystérie, que ces phénomènes ont de part et d’autre le même aspect symptomatique ; il serait, par exemple, impossible de distinguer une contracture hystérique d’une contracture hypnotique.

L’hypnotisme peut donc être considéré comme une manifestation de l’hystérie. Tout sujet susceptible d’être hypnotisé, alors même que l’examen pratiqué à l’état de veille ne révèle l’existence d’aucun stigmate hystérique, est donc

entaché d’hystérie. Ce n’est plus une hypothèse, ce n’est pas une pétition de principe, c’est la conclusion inéluctable qui se dégage du rapprochement précédent, si l’on reste sur le terrain clinique et si, sans se préoccuper de la nature intime de l’hypnotisme, on définit cet état à l’aide des symptômes par lesquels il se manifeste.

Dans la seconde partie de cette leçon, j’ai cherché à montrer que l’hypnotisme en matière de thérapeutique ne mérite ni l’enthousiasme, ni le dédain, et qu’il ne peut guère être appliqué avec succès que dans le traitement des accidents hystériques.

Paris.

anon. du I’Imp. des Arts et Manufactures et DUBUISSON 12, rue Paul-Delong. — M. Barnagand imp.