ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Recherches sur l’anatomie pathologique de la sclérose en plaques et étude comparative des diverses variétés de scléroses de la moelle (VIII et IX).

Voici les résultats auxquels je suis arrivé dans ces deux travaux successifs :

a. L absence habituelle de dégénérations secondaires dans la sclérose en plaques ne constitue pas une dérogation à la

loi wallérienne. Cette apparente anomalie tient à ce que les cylindres-axes sont ordinairement conservés dans les plaques de sclérose. Dans le cas où l’intégrité n’est pas complète, il se développe, comme dans les autres affections destructives du système nerveux central, des dégénérations secondaires dont l’intensité est en rapport avec le nombre des cylindresaxes détruits.

b. La destruction des gaines de myéline dans la sclérose en plaques, loin d’être sous la dépendance d’un phénomène mécanique, d’une compression exercée sur les tubes nerveux par le tissu conjonctif de nouvelle formation, est liée au contraire à un phénomène vital et résulte principalement de l’activité nutritive des cellules de la névroglie et des cellules lymphatiques.

c. La nature de la dégénération des tubes nerveux, analogue à celle qui s’observe dans le bout central d’un nerf sectionné, au voisinage de la section, la persistance d’un grand nombre de cylindres-axes dénudés, l’intensité des altérations des parois vasculaires, la disparition souvent complète de la myéline au centre des îlots de sclérose, constituent, au point de vue histologique, les traits essentiels de la sclérose en plaques.

d. La nature de la dégénération des tubes nerveux, analogue à celle qui s’observe dans le bout périphérique d’un nerf sectionné, l’absence de cylindres-axes dénudés, le peu d’intensité des lésions vasculaires, la persistance au milieu du tissu de sclérose d’un grand nombre de tubes à myéline, donnent à la sclérose systématique secondaire ses caractères distinctifs.

e. Par la persistance possible d’un certain nombre de cylindres-axes dénudés, par l’intensité des altérations vasculaires, par la disparition parfois complète de la myéline dans les faisceaux sclérosés, la sclérose tabétique se rapproche davantage, au point de vue de ses caractères histologiques, de la sclérose en plaques que de la sclérose secondaire.

f. La régénération des tubes nerveux de la moelle chez l’homme avec retour des fonctions, si tant est qu’elle soit possible, n’est que tout à fait exceptionnelle.

il résulte de là que la disparition de phénomènes paralytiques chez un sujet atteint de myélite indique d’une façon presque certaine qu’il s’agit d’une myélite non destructive et peut conduire au diagnostic de sclérose en plaques.

Atrophie musculaire d’origine cérébrale avec intégrité des cornes antérieures de la moelle (XI).

Dans ce travail j’établis qu’une lésion cérébrale accompagnée de dégénération descendante peut provoquer une atrophie musculaire très prononcée et ayant tous les caractères histologiques que l’on assigne à l'atrophie musculaire consécutive à la section des nerfs ou à la destruction des cornes antérieures de la moelle, sans que les cellules des cornes antérieures soient détruites ou atrophiées, sans que les nerf moteurs, au moins dans la plus grande partie de leur parcours, présentent la moindre trace de dégénération.

Les mêmes faits ont été observés ultérieurement par Quincke, Eisenlohr, Borgherini, Roth et Mouratoff, Darkschewitsch, qui ont ainsi confirmé ce travail.

Ainsi donc l’atrophie des muscles peut être la conséquence d’une modification dynamique de leurs centres trophiques.

Les recherches du professeur Charcot et les miennes sur l’amyotrophie des hystériques sont venues augmenter la portée de ces conclusions, et il est dès lors permis, ainsi qu’on l’a fait, du reste, en se fondant sur les faits précédents, de supposer que la myopathie progressive primitive est ellemême sous la dépendance d’un trouble dynamique du système nerveux central.

Sclérose médullaire systématique (XIII)J (avec m. charrin)

Le fait nouveau constaté dans l’observation publiée sous cc titre est la disposition des lésions des cordons de Turck qui sont d autant plus intenses et d’autant plus étendues que l’on s’éloigne de la région cervicale et qu’on se rapproche de la région dorsale. Cette disposition, qui est l’opposée de

celle qu’on observe dans les dégénérations descendantes secondaires, montre, ce qui jusqu’à présent n’avait pas été relevé, que le processus de la destruction des faisceaux de Turck est bien différente dans ces deux ordres de cas.

Myopathie progressive primitive. Sur la corrélation qui existe entre la prédisposition de certains muscles à la myopathie et la rapidité de leur développement (XX).

(avec m. onanoff)

Il est rappelé d’abord dans ce travail que, en ce qui concerne la localisation de l’amyotrophie, les diverses formes de la myopathie (la paralysie pseudo-hypertrophique avec ou sans hypertrophie, la forme infantile de Duchenne, la forme juvénile d’Erb, etc.) ne diffèrent les unes des autres que par la prédominance et le début de l’amyotrophie dans telle ou telle région. Mais quelle que soit la forme que l’on considère, lorsqu’une région est envahie, ce sont toujours ou presque toujours les mêmes muscles qui sont atteints et les mêmes muscles qui sont respectés.

On peut, à ce point de vue, diviser les muscles en trois catégories : la catégorie des muscles prédisposés à la myopathie, celle des muscles réfractaires , celle enfin des muscles intermédiaires.

C’est ainsi, par exemple, qu’à l’avant-bras le long supinateur est un muscle prédisposé, que les fléchisseurs des doigts sont des muscles réfractaires, et que le rond pronateur et les radiaux sont intermédiaires. A la face, l’orbiculaire des yeux et l’orbiculaire des lèvres sont prédisposés, les muscles moteurs du pavillon de l’oreille et les masticateurs sont réfractaires. Aux membres inférieurs, le triceps crural est prédisposé, le triceps sural est réfractaire.

Nous montrons dans ce travail que l’anatomie du dévéloppement permet de comprendre la prédominance de la myopathie dans certains muscles. Voici les résultats de cette étude : Quelle que soit la région que l’on étudie, on constate, sur des fœtus de cinq mois environ, des différences histologiques très manifestes entre les divers muscles. Les muscles prédis-

posés sont ceux dont le développement est le plus avancé; dans les fibres qui les composent, la substance striée est très abondante, les champs de Cohnheim peu apparents, les noyaux relégués à la périphérie sous le sarcolemme. Dans les muscles réfractaires, on observe une disposition inverse : la substance striée est moins abondante, les champs de Cohnheim très apparents et il existe beaucoup de noyaux à la partie centrale des fibres. Ainsi, le long supinateur, les muscles orbiculaires des lèvres et des yeux, le triceps crural, sont très avancés dans leur développement et, au contraire, les fléchisseurs des doigts, les masticateurs, les muscles moteurs du pavillon de l’oreille, le triceps sural, sont relativement peu développés.

Ces recherches conduisent donc à établir une loi de corrélation entre le degré de prédisposition des muscles à la myopathie et le degré de rapidité de leur développement; elles montrent qu’il existe pour le système musculaire, comme pour le système nerveux central, un lien entre l’anatomie pathologique et l’anatomie de développement.

M. Aswadouroff, dans une note présentée à la Société de biologie (séance du 6 octobre 1888) et suggérée, dit l’auteur, par le mémoire de MM. Babinski et Onanoff, a exposé les résultats de ses études sur la distribution relative des muscles blancs et rouges du lapin. Cet auteur, en montrant que les muscles blancs du lapin adulte correspondent aux muscles les plus avancés dans leur développement chez l’embryon humain, a corroboré d’une façon indirecte les conclusions de notre travail.

Anatomie pathologique des névrites périphériques (XXV).

Cette leçon, faite à la Salpêtrière, le 30 mai 1890, sous les auspices du professeur Charcot, n’est pas un simple exposé des divers travaux sur ce sujet; elle contient en plus des idées et des faits nouveaux.

^ 1° Contrairement, a ce qui a lieu dans la pathologie spinale où chaque espèce clinique correspond à des lésions anato-

iniques spéciales, dans les névrites périphériques la diversité des espèces cliniques contraste avec l’uniformité apparente des lésions anatomiques. C’est là un paradoxe anatomoclinique dont j’ai cherché à donner l’explication.

J’ai fait ressortir que dans la plupart des névrites il doit exister deux ordres de lésions relevant de deux processus différents, d’une part des altérations primitives, les plus importantes au point de vue chronologique, spécifiques sans doute dans bien des cas, mais peut-être parfois très limitées au point de vue de leur étendue et très difficiles à déceler ; d'autre part des lésions secondaires, consécutives à la destruction du cylindre-axe, banales, mais occupant fatalement toute l’étendue du nerf à partir de la lésion primitive jusqu’à la terminaison périphérique des ramifications nerveuses. Il semble donc vraisemblable que dans bien des cas c’est exclusivement la lésion secondaire dont on a constaté l’existence, tandis que l’altération initiale qui doit seule donner à chaque forme clinique son cachet distinctif a passé inaperçue.

Cette idée m’a conduit à faire une classification anatomique des névrites qui met en lumière la diversité des altérations initiales. Voici cette classification à laquelle on peut reprocher, il est vrai, d’être en partie théorique :

A. Névrites d’origine périphérique.

Ce groupe comprend plusieurs variétés suivant que la lésion atteint au début telle ou telle partie du nerf soit :

a. La g aîné lamélleuse.

b. Le tissu conjonctif péri-fasciculaire.

c. Le tissu conjonctif intra-fasciculaire.

d. Les vaisseaux sanguins.

e. Les vaisseaux lymphatiques.

f. Les segments inter-annulaires.

g. Les cylindres-axes.

B. Névrites d’origine centrale.

Dans ce deuxième groupe la lésion initiale atteint les cellules] nerveuses qui constituent le centre trophique du nerf affecté. On peut distinguer, eu égard à l’intensité de la

lésion et à la rapidité de son développement, trois variétés, suivant que :

a. Les cellules nerveuses sont brusquements détruites.

b. Les cellules nerveuses sont altérées par une désorganisation progressive.

c. Les cellules nerveuses ne présentent que des modifications de nature dynamique.

Il est vraisemblable que chacune de ces variétés est composée de plusieurs formes différant les unes des autres par la nature du processus pathologique.

2° Cette variété de névrites d’origine centrale, dans laquelle les cellules nerveuses ne présentent que des modifications dynamiques, a été dans cette leçon l’objet d’une étude détaillée. Déjà Erb et Remak avaient supposé que dans le saturnisme les lésions organiques des nerfs périphériques sont consécutives à des altérations des cornes antérieures que nos moyens d’investigation ne nous permettent pas encore de déceler. Le professeur Charcot a soutenu aussi la même thèse. Mais cette idée très rationnelle et très ingénieuse ne constituait en définitive qu’une hypothèse.

Je crois avoir établi avec rigueur, du moins en ce qui concerne les névrites des hémiplégiques, la réalité de ce processus.

Jusqu’à mon travail précédemment cité (Paragr. XI), on croyait que l’amyotrophie des hémiplégiques était toujours liée à une destruction des cellules des cornes antérieures de la moelle. Il est établi actuellement que ce genre d’amyotrophie peut se diviser en trois variétés, suivant que : a . les cornes antérieures sont détruites (Charcot, Brissaud, etc.) ; b. que les nerfs moteurs périphériques sont altérés, les cornes antérieures étant en parfait état (Déjerine) ; c. que les cornes anterieures et les nerfs périphériques me présentent aucune lésion (Babinski, Quincke, etc). Ces trois groupes font évidemment partie d’une même série caractérisée par des lésions plus ou moins accentuées de l’appareil neuromusculaire et appréciables, soit dans la totalité de cet appareil, soit a sa périphérie seulement, quoique sa partie cen-

traie constitue toujours le siège primitif du désordre. On conçoit ainsi la parenté qui peut exister entre les troubles cellulaires organiques et dynamiques. Il est impossible, ce me semble, de douter que l’amyotrophie, dans tous ces cas, ne reconnaisse pour cause une perturbation centrale. Mes observations ont montré qu’une atrophie musculaire peut résulter d’une altération dynamique des cellules nerveuses. Les observations ultérieures de M. Déjerine ont établi, de la même manière, selon moi du moins, car l’auteur n’en tire pas luimême cette conséquence, qu’une névrite 'périphérique, en apparence peut dériver d’un trouble dynamique des centres nerveux.

MM. Joffroy et Achard, dans un travail récent (Contribution à l’étude de l’atrophie musculaire chez les hémiplégiques, Archives de médecine expérimentale , 1 er nov. 1891), ont adopté complètement mon opinion.

3° J’ai été ensuite amené à chercher la solution d’un problème que les travaux sur les névrites périphériques du tabes ont soulevé. Quel est dans l’ataxie le rôle respectif des névrites et de la sclérose spinale ? S’agit-il d’une simple coïncidence? Cela est peu probable. Faut-il supposer, comme on l’a soutenu, que la lésion des cordons postérieurs soit consécutive à celle des nerfs périphériques? C’est là une opinion que j’ai cherché à réfuter. Doit-on admettre la relation inverse ? Cette manière de voir n’est guère acceptable, car elle est contraire aux lois de la physiologie qui nous enseignent que le centre trophique des nerfs sensitifs réside dans les ganglions cérébro-spinaux.

Il m’a paru logique de supposer que les lésions des fibres nerveuses spinales et celles des nerfs périphériques n’étaient reliées les unes aux autres que par la communauté de leur origine et qu’elles dérivaient toutes deux d’une modification dynamique ou organique des centres cellulaires dont elles dépendent ; c’est ainsi que les altérations de la zone radiculaire externe et celle des nerfs périphériques sensitifs seraient commandées toutes deux par quelque perturbation des ganglions cérébro-spinaux. Cette conception, qui appartient, il

est vrai, au domaine des hypothèses, est conforme aux données de la physiologie, elle s’appuie aussi sur la notion des névrites périphériques d’origine centrale précédemment étudiées; elle a le mérite d’établir un lien entre les diverses lésions du tabes.

4° Enfin j’ai exposé les résultats de mes recherches anatomo-pathologiques sur la paralysie diphthérique expérimentale obtenue par MM. Roux et Yersin au moyen de l’injection des substances solubles du bacille diphthérique ; les nerfs correspondant aux muscles paralysés, étudiés depuis leur origine jusqu’à leur terminaison dans les plaques motrices, se sont montrés tout à fait normaux, dans les cas que j’ai étudiés (1).

De ces faits me semblent découler des conséquences impor tantes. En effet, si d’une part l’on admet, ce qui est tout à fait légitime, que la paralysie diphthérique de l’homme est identique, quant à sa pathogénie, à la paralysie diphthérique expérimentale, si d’autre part on se rappelle que dans la paralysie diphthérique de l’homme on trouve des altérations organiques des nerfs périphériques, on est amené à reconnaître : 1° qu’il y a un lien étroit entre les lésions dynamiques et organiques des nerfs, ce qui vient à l’appui de la thèse que j’ai défendue plus haut; 2° que le poison diphthérique trouble profondément le fonctionnement du nerf avant d’altérer sa constitution morphologique ; 3° que les lésions de la névrite périaxile diphthérique ne peuvent être considérées comme la cause essentielle de la perturbation fonctionnelle, ce qui, du reste, n’empêche pas de supposer que ces lésions, une fois produites, n’exercent à leur tour une influence perturbatrice. Ce sont là des notions qui sans doute ne sont pas spéciales à la paralysie diphthérique, qu’on pourrait- probablement étendre à d’autres affections du système nerveux (2)

(1) J’ai signalé pour la première fois l’intégrité histologique des nerfs dans la paralysie diphthérique expérimentale en 1889 {Bulletin médical, 1889, p. 70).

(2) Cette idée trouve un nouvel appui dans des expériences faites récemment par le prof. Ranvier (Leç. du Collège de France , 8 janvier 1892). Ce savant injecte dans le tissu cellulaire du pli de l’aine d’un cobaye de l’essence de moutarde ; il s’ensuit une paralysie identique au point de vue symptomatique à celle qui succède à la section du nerf sciatique ; le tronc ner-

et peut-être même à ta pathologie de tous les tissus et de tous les organes.