III. — TRAVAUX RELATIFS A LA PATHOLOGIE

A cet ordre de travaux viennent se rattacher : i° une observation importante de plaie pénétrante de l’abdomen, qui avait mis l’estomac en évidence et qui a permis de reconnaître très nettement la part qu’il prend au vomissement ; 2" de nouvelles études sur le cancer ; 3“ une thèse d’agrégation sur l’ulcération et les ulcères.

A. Plaie pénétrante de l’abdomen; mécanisme du %'omissement.

{Bulletin de V Académie de médecine, 1863, t. XXVIIl, p. 785.)

Cette observation de plaie pénétrante, présentée à l’Académie de médecine en 1863 par M. Patry, médecin à Sainte-Maure, a été de ma part l’objet d’un rapport étendu. Elle présente un très grand intérêt au point de vue chirurgical. Mais elle n’est pas moins intéressante au point de vue physiologique. C’est sur un jeune berger de onze ans que cette observation a été recueillie.

Le 30 juin 1850 il venait d’installer son troupeau dans le pâturage accoutumé. Parmi les animaux confiés à sa garde se trouvait un taureau, qui avait pour habitude, lorsqu’une pièce de linge se trouvait à sa disposition, de la saisir entre ses dents, de la mordre et de la ronger jusqu’à ce qu’elle fût en pièces.

Pendant que son troupeau paissait tranquillement, le berger de son côté prenait un frugal, mais copieux, repas. Il s’étend ensuite horizontalement sur l’herbe, ramène sur sa figure le bonnet dont il était coiffé, cache ses mains sous sa blouse, puis s’endort presque aussitôt. Il dormait d’un sommeil profond lorsque le taureau dont je viens de parler l’aperçoit; et, le prenant sans doute pour un simple monceau de vêtements, s’en approche et le mord. Le berger se redresse comme un arc qui se détend. A cette soudaine apparition l’animal s’effraye, et, ne reconnaissant plus son jeune maître, lui porte un coup de corne, qui laboure la paroi antérieure de l’abdomen dans une direction transversale, et divise les téguments de droite à gauche sur une étendue de 35 centimètres.

A peine le berger avait-il reçu ce premier coup, que le taureau lui en assène un second beaucoup plus terrible. La pointe de la corne cette fois pénètre perpendiculairement dans le flanc droit, entre profondément dans la cavité abdominale, chemine entre l’arc du côlon et 1 estomac, traverse l’extrémité inférieure delà rate, puis ressort par le flanc gauche et achève de diviser la paroi antérieure de l’abdomen. Alors les viscères abdominaux s’échappent, et flottent librement au dehors ; une hémorrhagie se déclare. Cependant le jeune berger conserve toute sa présence d’esprit, et, voyant que son ennemi toujours furieux s’apprête à lui porter un troisième coup, il se jette à terre. Mais le taureau s’avance et va le fouler aux pieds. 11 imagine alors de prendre un point d’appui sur ses talons et sur ses coudes ; il fuit sans perdre les avantages de sa position horizontale, et arrive bientôt sur le bord d’un ravin. La fuite n’était plus possible ; il fallait se laisser fouler aux pieds ou se précipiter dans le ravin. Le berger prend héroïquement ce dernier parti.

Deux heures après l’accident M. Patry arrive. Le blessé est transporté dans une ferme voisine. Après lui avoir enlevé ses vêtements, on le place dans une auge où venaient se désaltérer les animaux de la ferme; et M. Patry, saisissant tour à tour dans ses mains les viscères flottants et mutilés, les lave à grande eau. enlève la terre, les épines, les caillots sanguins, excise le tiers inférieur de la rate, et cherche ensuite à réunir les deux bords de l’immense plaie. Mais l’estomac plein et largement dilaté s’y oppose. La première indication à remplir était donc de le vider. Dans ce but M Patry saisit le viscère entre ses deux mains, et commença à le comprimer, en imitant autant que faire se pouvait le mouvement antipéristaltique. Ses premiers essais furent sans résultat. Pensant que la compression était trop faible, il la renouvelle plusieurs fois en faisant appel à des efforts de plus en plus grands, et bientôt si énergiques, qu’il ne s’arrêta que devant la crainte de produire une déchirure des parois de l’estomac. Néanmoins l’orifice œsophagien ne s’entr’ouvrit pas un seul instant. Ayant acquis la conviction que les efforts mécaniques les plus considérables et les mieux dirigés sont impuissants à produire le vomissement, il dut recourir à l’administration de l’émétique.

Lorsque les premières nausées se firent sentir, le médecin de Sainte- Maure souleva la lèvre supérieure de la plaie, mit complètement à découvert l’estomac, la partie abdominale de l’œsophage ainsi que le foie, la rate et toute la face inférieure du diaphragme. D se trouvait par conséquent dans les conditions les plus favorables pour bien observer ce

qui allait se passer. Le blessé du reste était calme, nullement démoralisé et même peu affaibli malgré le sang qu’il avait perdu.

Ainsi posé en sentinelle vigilante et prêt à servir la science sans manquer à aucun des devoirs que lui imposait l’humanité, il attendit le moment où le vomissement se produirait. Il ne se fit pas longtemps attendre; et voici les phénomènes qui vinrent s’offrir à son observation. Je les diviserai en ceux qui ont précédé le vomissement et ceux qui l’ont accompagné.

1° Phénomènes qui ont frécédé le vomissement . — Nausées d’abord faibles et bientôt très caractérisées. Pendant leur durée, la tunique musculaire de l’estomac se contracte; les contractions sont lentes etgraduées; elles se succèdent de droite à gauche, et refoulent les aliments vers l’orifice œsophagien. Le cardia reste clos.

2“ Phénomènes qui accompagnent le vomissement. — Au moment où les premiers efforts se manifestent, l’œsophage entre brusquement et violemment en contraction. L’estomac qui faisait hernie entre les deux lèvres de la plaie rentre soudainement dans l’abdomen et s’applique contre la face inférieure du diaphragme. A chaque contraction de l’œsophage le cardia s’entr’ouvre et une certaine quantité d’aliments le traverse. Ce reflux des aliments a été constaté par M. Patry à l’aide de ses doigts appliqués sur l’orifice œsophagien. Le vomissement n’a lieu qu’après plusieurs reflux successifs, c’est-à-dire lorsque la cavité de l’œsophage a été dilatée et remplie. Les contractions du diaphragme coïncidaient avec celles de l’œsophage; ce muscle contracté formait un plan rigide contre lequel l’estomac venait s’appliquer. De ces faits il résulte :

1“ Que le vomissement peut avoir lieu sans que l’estomac soit comprimé par les muscles abdominaux;

2“ Que la condition essentielle du vomissement consiste dans la contraction énergique des fibres longitudinales de l’œsophage qui a pour effet d’ouvrir le cardia. Par quel mécanisme ces fibres opèrentelles sa dilatation?

Pour résoudre cette question, j’ai entrepris quelques recherches sur la disposition réciproque des fibres de l’estomac et de l’œsophage au niveau du cardia. Les fibres profondes ou circulaires de l’œsophage, autour de cet orifice, se partagent en deux groupes : les unes descendent de gauche à droite, les autres de droite à gauche, en se répandant sur les parois de l’estomac. Les deux ordres de fibres s’entre-croisent en avant

et en arrière; elles forment ainsi un véritable sphincter : c’est ce sphincter qui ferme l’ôrifice et qui le maintient solidement dans cet état d’occlusion pendant toute la durée de la digestion stomacale. Les fibres longitudinales de l’œsophage, en se continuant avec celles de l’estomac, décrivent autant de courbes qui regardent le centre de l’orifice par leur convexité, et qui toutes ont manifestement pour résultat, en se redressant, de le dilater (1).

Après le vomissement, l’estomac étant réduit à ses plus petites dimensions, M. Patry put rapprocher les deux bords de la plaie et les maintenir unis à l’aide d’une longue suture enchevillée. L’opération terminée, le blessé fut laissé dans le repos le plus absolu. Il est à peine nécessaire d’ajouter que mon distingué confrère, en le quittant, n’emportait aucune espérance de le conserver à la vie; et, parmi les personnes qui liront les détails relatifs à son horrible mutilation, il n’en est aucune très probablement qui n’ait pressenti aussi sa fin prochaine.

Eh bien, je voudrais ici pouvoir céder la parole à l’honorable médecin de Sainte-Maure; car ce serait pour lui une satisfaction grande d’apprendre au lecteur que cet enfant n’est pas mort, qu’il a guéri, qu’il a guéri rapidement et sans éprouver aucune des redoutables complications que la science devait faire prévoir.

Le lendemain de l’accident, en effet, M. Patry, à sa grande surprise, retrouva son jeune malade aussi calme que la veille, la respiration normale, le pouls à 76, le ventre souple; il n’avait pas souffert! il avait dormi trois heures ! Finalement, deux mois après l’accident la guérison était complète.

Plus tard, le jeune berger devint garçon de ferme; il était apprécié et recherché pour sa robuste constitution. Trente-trois ans se sont écoulés depuis cette époque; très probablement il existe encore. Un tel fait honore la chirurgie et nous enseigne que le chirurgien ne doit jamais désespérer au double point de vue de l’art et de l’humanité.

B. De l’ulcéraiioii et des ulcères.

(Thèse d’agrégation, 1847.)

Dans cette thèse, j’étudie d’abord les phénomènes qui accompagnent et caractérisent l’ulcération; et je montre que cette affection doit être considérée comme une sorte de gangrène moléculaire.

(I) Traité d’anatomie, 3'= édit., t. IV, p. 173, fig. 801.

Je passe ensuite en revue les diverses espèces d’ulcères connues. Je discute leur classification et leurs causes; et je m’attache surtout à faire connaître les caractères qui leur sont propres et qui les distinguent les uns des autres.

G. Rechorclies sur le cancer cncéphaloïdc; sa nature, sa niarclic, son mode de propag;ation.

{Comptes rendus de l’Académie des sciences, septembre 1883.)

Le cancer encéphaloïde reconnaît pour cause et pour siège primitif une altération profonde des globules blancs du sang, sur un point déterminé du corps, en sorte que cette altération est une maladie d’abord essentiellement locale. Dans ce foyer primitif de la maladie, le sang verse incessamment des globules nouveaux, qui dégénèrent en le traversant et qui prennent ensuite trois directions différentes.

Les uns sortent des capillaires sanguins, se déposent sur le point malade, et deviennent le centre de formation d’une tumeur dont la tendance est de s’accroître indéfiniment.

D’autres sont transportés vers les ganglions, qui subissent une dégénérescence secondaire.

D’autres restent dans le sang veineux et propagent le cancer dans toutes les parties de l’économie.

Altération primitive des globules blancs qui sortent des vaisseaux et qui s’accumub'iit sur un point déterminé du corps, accroissement progressif de la tumeur à laquelle ils donnent naissance, dégénérescence secondaire des ganglions, infection générale de l’organisme ; telles sont donc les quatre principales phases de cette redoutable alfection. Je les examinerai successivement.

1" Siège primitif du cancer. — Tous les chirurgiens sont d’accord pour reconnaître que les organes les plus riches en vaisseaux lymphatiques sont ceux pour lesquels le cancer semble avoir une sorte de prédilection. Sous l’influence d’une cause encore inconnue, les globules blancs contenus dans les conduits de la lymphe se modifient, s’altèrent, dégénèrent. Au contact de ces globules dégénérés ceux qui flottent dans le sang dégénèrent à leur tour. L’altération des premiers nous est révélée par les ganglions dans lesquels ils se rendent. Celle des seconds a échappé jusqu’ici à l’attention des médecins. Elle est facile cependant à con-

stater. J’ai vu avec une grande neltelé ces globules dégénérés du sang veineux. Quatre faits recueillis dans l’espace de quelques années m’ont permis de les suivre dans toutes les modifications qu’ils suliissent pendant leur dégénérescence. Le premier a pour objet une énorme tumeur encéphaloïde trouvée dans l’abdomen d’une jument. Le second est relatif à un cancer de la mamelle chez la femme, et les deux autres à un cancer de la langue chez l’homme.

La tumeur encéphaloïde d’origine abdominale était enkystée, et dans les parois du kyste cheminaient de nombreuses veines, dont quelquesunes o'h’aient le volume du doigt. Je pris le sang contenu dans l’une de ces veines pour le soumettre à l’examen microscopique. Il renfermait un grand nombre de globules blancs, les uns encore intacts, d’autres altérés à des degrés divers, mais la plupart entièrement dégénérés et passés à l’état de cellules cancéreuses.

Les globules blancs normaux avaient conservé leur volume, qui variait de 9 à 11 millièmes de millimètre. Sur un certain nombre d’entre eux on distinguait dans leur noyau et leur protoplasma de très fines granulations graisseuses. Ils n’étaient donc pas tous également intacts; déjà dans leur contenu on pouvait reconnaître les premières atteintes de leur prochaine dégénérescence.

Les globules altérés à des degrés divers se distinguaient des précédents ; parleurs dimensions plus grandes, qui s’élevaient à 15, 20, et 25 millièmes de millimètre ; par la segmentation de leurs noyaux, qui étaient divisés en six, huit, dix et jusqu’à douze globulins; et par le nombre et la nature de leurs granulations graisseuses, qui s’étaient substituées au protoplasma; les globulins eux-mêmes en étaient abondamment infiltrés (1).

Les leucocytes arrivés au plus haut degré de leur dégénérescence étaient plus volumineux encore; les globulins entourés de tous côtés par les granulations graisseuses occupaient le centre de leur cavité. Ils ne manifestaient aucune tendance à en sortir et on n’en trouvait aucun dans le plasma sanguin, d'où cette conséquence importante que dans le cancer les globules blancs cessent de proliférer : ils sont frappés de stérilité. Leur noyau se segmente encore; de nombreux globulins continuent de naître; mais ils ne se rassemblent pas en groupe, ils ne se rapprochent pas d’un point de l’enveloppe, ils n’offrent aucune tendance à

(1) Éléinenls figurés du sang, pl. XV, fig. 4 et 5.

en sortir; ils restent dans le globule dégénéré, le remplissent presque entièrement, puis dégénèrent sur place.

De l’examen des globules contenus dans les veines, je passais à celui des éléments qui contribuaient à former la tumeur. Parmi ces éléments je n’ai à m’occuper ici que des cellules cancéreuses. Elles présentaient les mêmes caractères que celles du sang veineux. Mais ces caractères étaient moins nets, moins accusés. Dans la tumeur les cellules perdent peu à peu la pureté de leurs attributs primitifs; et d’ailleurs à ces cellules constituées par des globules dégénérés viennent s’en ajouter d’autres provenant des cellules épithéliales des canaux glandulaires dégénérées aussi. Ce n’est donc pas dans la tumeur qu’il faut chercher la cellule cancéreuse type, mais dans les veines qui en sortent. Si on n’a pas réussi à la découvrir plutôt, c’est bien évidemment parce qu’on a voulu toujours la chercher dans la tumeur, où elle se mêle à d’autres cellules d’origine différente, que j’appellerai par opposition fausses cellules, et avec lesquelles elle a été confondue.

La tumeur mammaire présentait le volume d’une petite tête d’enfant. Sur sa périphérie existaient deux veinules offrant le calibre d’une plume de corbeau. Dans le sang que j’en retirais j’ai pu constater aussi la présence de globules blancs dégénérés. Ils étaient remplis de granulations graisseuses qui avaient pris la place du protoplasma. Leur noyau n’était pas segmenté.

Les deux dernières affections cancéreuses dont il me reste à parler avaient eu la langue pour point de départ. Le cancer se présentait sous la forme d’un ulcère, qui de proche en proche s’était prolongé jusqu’à la clavicule. Ces deux nouveaux faits m’offraient un intérêt particulier. Jusqu’alors je n’avais pu examiner que les veines de la tumeur cancéreuse. Ici j’avais à ma disposition le corps entier. Si les veines émanées de la tumeur emportaient des globules blancs dégénérés, je devais les retrouver dans toutes les dépendances de l’appareil circulatoire. Je les retrouvais en effet, dans les cavités droites et dans les cavités gauches du cœur, dans les artères et dans les veines pulmonaires, dans les artères et les veines des membres, dans la veine porte, en un mot sur tout l’itinéraire que parcourt le sang. Je me crois donc autorisé à conclure que les globules blancs sont le siège primitif du cancer encéphaloïde.

2“ Formation et accroissement de la tumeur. — Avec les opinions régnantes il est difficile de se rendre compte de l’accroissement

indéfini et parfois si considérable des tumeurs encéphaloïdes. Étant donné le siège primitif de la maladie et le dépôt sur un point de l’économie des premiers globules dégénérés, on conçoit sans peine son mode d’accroissement. Le sang afflue vers le point malade ; il apporte sans cesse de nouveaux globules, qui, au contact des globules dégénérés, dégénèrent à leur tour, et qui viennent s’ajouter aux cellules cancéreuses déjà collectées; ainsi se constitue une tumeur d’abord minime, mais qui s’accroît peu à peu, et qui pourra atteindre dans quelques cas un volume énorme, parce qu’elle puise les éléments de son accroissement à une source inépuisable.

A leur début, les tumeurs encéphaloïdes croissent lentement ; pourquoi? parce que les capillaires sanguins dans cette première période sont encore sains ; parce que les leucocytes qu’ils contiennent ne traversent leurs parois qu’un à un, en petit nombre, et par voie de diapédèse. A une époque plus avancée, quelques capillaires s’altèrent et se détruisent en partie, sur certains points. Le sang alors s’épanche çà et là, et la masse des globules augmente plus rapidement. Dans la dernière période de l’évolution du cancer, les vaisseaux qui ont subi des solutions de continuité deviennent plus nombreux, et celles-ci portent sur des vaisseaux plus volumineux; delà des épanchements sanguins plus fréquents et plus abondants. Ainsi s’expliquent l’accroissement graduel de la tumeur, son ramollissement, et sa marche plus rapide dans la dernière période de son développement,

3“ Dégénérescence secondaire des ganglions. — Les premiers leucocytes dégénérés qui transmettent le cancer aux ganglions proviennent des vaisseaux lymphatiques de la tumeur. De même que les globules blancs des capillaires sanguins dégénèrent dans le plasma sans sortir de leur cavité, de même aussi ceux que contiennent les radicules des vaisseaux lymphatiques participent à la dégénérescence sans s’épancher préalablement au dehors de ces vaisseaux.

Dès que le principe de la maladie a été transmis aux ganglions, ceux-ci augmentent de volume ; et leur accroissement, de même que celui de la tumeur, est ordinairement continu. Au début de leur altération^ de nouveaux globules émanés de la tumeur viennent s’ajouter aux premiers. Mais bientôt cette source est tarie, les vaisseaux lymphatiques de l’organe maladeparticipant à la dégénérescence et ne produisant plus de leucocytes. Il faut donc chercher ailleurs les causes de leurs dimensions croissantes. Il

y en a deux : d’une part, les lymphatiques qui viennent des régions saines apportent de nouveaux globules, qui dégénèrent; de l’autre, le sang qu’ils reçoivent en apporte aussi et ceux-ci dégénèrent également.

4° Diathèse cancéreuse, infection générale. — Pour expliquer l’infection générale de l’organisme dans la troisième période des affections cancéreuses, on a imaginé le virus cancéreux. Sous ce nom on désignait un principe dont la nature restait indéfinissable. Les considérations qui précèdent permettent de le définir. Ce principe ou virus est représenté par les globules blancs dégénérés qu’emportent les veines émanées de la tumeur. Ainsi défini, ce n’est plus un être abstrait inventé pour relier l’affection locale à l’affection générale. C’est un être réel, représenté par des éléments figurés, abondamment répandus dans l’économie, et très aptes à jouer le rôle qu’on a voulu attribuer au virus.

Ces éléments figurés ou leucocytes participent à la dégénérescence cancéreuse. Le sang qui part du foyer morbide les emporte vers le cœur ; et le cœur les projette dans tous les organes, dans tous les tissus, dans les moindres particules de l’économie. Chacun de ces éléments dégénérés est un germe, un cancer en miniature, un cancer ambulant. Plus la tumeur se développe, et plus aussi ces germes cancéreux se multiplient. Il arrive un moment où ils circulent par centaines de mille et de millions peut-être. Que ces germes se déposent sur un ou plusieurs points, et on verra apparaître alors autant de tumeurs secondaires.

Ainsi se produit et s’explique cette diathèse cancéreuse, restée jusqu’à présent si obscure dans son mode d’évolution. Elle annonce la généralisation du cancer, une infection complète, un empoisonnement total de la masse du sang. Ainsi s’explique la cachexie qui lui succède et qui devient le signe précurseur d’un rapide dépérissement, d’une désorganisation, d’une mort prochaine.