DIPHTÉRIE

Contribution à l’étude de la diphtérie. En commun avec M. Yebsi.v.

{Annales de l^lnslitut PasleuVt décembre 1888.)

M. Klebs, le premier, a signalé, dans les fausses membranes diphtériques, un bacille spécial qu’il regarde comme la cause de la maladie. M. Lôfller nous a appris à metlre ce bacille en évidence par la coloration et à le cultiver sur sérum coagulé. 11 l’a trouvé dans presque tous les cas d’angine regardés comme diphtériques et, en l’inoculant sur les muqueuses excoriées de divers animaux, il a reproduit des fausses membranes analogues à celles de la diphtérie humaine. Malgré ces résultats si importants, M. Loffler ne s’est pas cru autorisé à affirmer que le bacille de Klebs est celui de la diphtérie, parce que chez les animaux qu’il a inoculés il n’a jamais observe les paralysies qui sont fréquentes dans la maladie humaine, et aussi parce qu’il a retiré le même bacille de la gorge d’un enfant sain, et qu’il ne l’a pas trouvé dans quelques cas d’angine à fausses membranes ayant tous les caractères de l’angine diphtérique.

Dans ce mémoire nous donnons la preuve définitive qne le bacille de Klebs-Lôfller est bien la cause de la diphtérie. Il caractérise cette maladie aussi sûrement que le bacille de Koch caractérise la tuberculose vraie. A l’état de culture pure, il est capable de provoquer sur les muqueuses des animaux, la formation de fausses membranes, et à la suite de ces diphtéries expérimentales on peut observer les paralysies diphtériques caractéristiques.

Le bacille de la diphtérie, inoculé aux animaux, se développe au point où il est introduit, il ne pullule pas dans le sang ni dans les organes;

a mort survient ])arce que, dans la culture localisée, il y a production d’une toxine très active qui se répand dans le corps.

La pi-euve qu’il en est ainsi, c’est que l’on peut retirer, des cultures du bacille diphtérique, en bouillon alcalin, un poison d’une activité extrême. Injecté aux animaux, ce poison les tue rapidement avec tous les symptômes et toutes les lésions que l’on observe après l’inoculation du bacille vivant. A doses plus faibles, il amène la mort plus lentement après que les animaux ont eu des paralysies typiques. La diphtérie est donc un empoisonnement, et le bacille diphtérique est le type des microbes toxiques, qui tuent, non parce qu’ils se généralisent, mais parce qu’ils sécrètent des poisons. Dans l’angine diphtérique, le bacille est dans la fausse membrane, à la surface de la muqueuse, presque en dehors du corps, et c’est là qu’il élabore la toxine qui détermine les symptômes generaux de la maladie. Ce mémoire sur la diphtérie a inauguré l’étude des maladies microbiennes toxiques.

Contribution à l’étude de la diphtérie, 2“ Mémoire. En commun avec M. Yiaisis.

(Annales de l'Imtilul Pas'.eur, juin 1880.)

La toxine joue le grand rôle dans la diphtérie. Ce mémoire est consacré à l’étude de ses propriétés.

On prépare la toxine en cultivant le bacille diphtérique dans du bouillon alcalin. L’alcalinité du milieu est nécessaire à sa production. Après ■15 jours à 5 semaines de séjour à l’étuve, la culture est filtrée sur une bougie Chamherland. On obtient ainsi un liquide clair dans lequel le poison est en solution. A la dose de 1/10’ à I/IO' de centimètre cube il tue en quelques heures un cobaye de 500 grammes.

Cette toxine est meurtrière pour les cobayes, les lapins, les oiseaux, les chiens, le» moutons, etc.; les lats et les souris sont particulièrement

insensibles à son action. A petites doses elle détermine des paralysies, le plus souvent suivies de mort chez les petits animaux. Cependant les chiens, qui n’ont reçu que très peu de toxine, peuvent guérir apres avoir ete complètement paralysés, et dans ce cas, la maladie évolue comme la paralysie humaine qui guérit souvent.

Le poison diphtérique est altéré par la chaleur; déjà à la température de 58” il perd son activité. Chauffé h 100°, il est devenu presque inoffensif. Il est détruit rapidement au contact de l’air, à la lumière ; il se conserve longtemps en vases clos, maintenus à l’obscurité. I/alcool le précipite ; il est entraîné par le précipite de phosphate de chaux que l’on forme dans les liquides où il est en solution. Toutes ces propriétés rapprochent le poison diphtérique des diastases. D’ailleurs, il est produit par une cellule vivante, le bacille diphtérique, et les êtres vivants sont grands producteurs d’enzymes.

Ce rapprochemenc entre la toxine diphtérique et les diastases a été fécond, il a donné l’essor à toute cette série de travaux sur les poisons microbiens qui ont tant avancé la science des maladies contagieuses. Avant lui, on pensait que les toxines microbiennes étaient de la nature des alcaloïdes, et toutes les recherches étaient orientées dans cette voie. On cherchait en vain le poison tétanique avec les méthodes qui servent à isoler les alcalis organiques. M. Kund Faher l’a trouvé facilement le jour où il a pensé qu’il était de la nature des enzymes.

Avec le poison diphtérique, nous sommes en présence de corps d’une extraordinaire activité dépassant de beaucoup celle des alcaloïdes les plus violents. Une dose de toxine qui est certainement inferieure à 1 centième de milligramme suffit à tuer un cobaye. Les venins eux-mêmes n’ont pas une puissance meurtriere aussi grande. On comprend alors comment une culture de bacilles diphtériques, à la surface d’une muqueuse peut fournir en peu de temps de quoi empoisonner un enfant.

La toxine jonant le principal rôle dans la diphtérie, il devenait évident

que l’immunisation contre cette maladie devait consister dans une accoutumance au poison diphtérique.

Gontrihution à l’étude de la diphtérie, 3“ Mémoire. En commun aveo M. 'Vehsis.

Ce travail a été fait à l’hôpital, au lit même des malades ; il montre combien l’examen bactériologique est indispensable à celui qui est chargé d’un service de maladies infectieuses. Il peut en tirer les indications les plus sûres pour le diagnostic, pour le pronostic et le traitement.

Il n’y a diphtérie que lorsque le bacille de Klebs-Lôffler existe dans les fausses membranes. La bactériologie définit la maladie par sa cause, et nous permet de différencier la diphtérie vraie des angines à fausses membranes dues à une tout autre cause. Le médecin le plus exercé peut se tromper à ces pseudo-diphtéries, le bactériologiste n’y sera pas pris. Il lui suffit d’un simple ensemencement sur sérum pour porter, dans l’immense majorité des cas, un diagnostic sûr en moins de vingt-quatre heures. Souvent, un simple examen de la fausse membrane au microscope sera suffisant. L’examen bactériologique permet aussi des diagnostics précoces, avant que les fausses membranes aient apparu. Aujourd’hui, aucun médecin ne se chargerait d’un service de diphtériques s’il n’y était pas préparé par des éludes bactériologiques. La clinique elle-même, telle qu’on l’entendait autrefois, celle qui diagnostique d’après les symptômes et les lésions, tire le plus grand profit de l’intrusion de la bactériologie sur son domaine. Le clinicien dont l’erreur a été redressée par l’examen d’une culture apprend à mieux voir, et il constate bientôt qu’il y a des différences symptomatiques entre ces cas qu’il confondait et que la bactériologie lui a signalés distincts.

L histoire des angines, notamment des angines à fausses membranes, n’a

commencé à s’éclaircir que depuis qu’on les examine bactériologiquement. C’est aux méthodes nouvelles que l’on doit la nolion des angines associées, qui correspondent cependant à des types cliniques particuliers mais non débrouillés jusqu’alors.

Au point de vue du pronostic, le medecm tirera des indications précieuses du nombre des colonies microbiennes et de la virulence des bacilles qui les composent.

Grâce au procédé de l’ensemencement sur sérum, il pourra suivre la disparition des bacilles dans la gorge des enfants qui guérissent. Il verra, que chez quelques-uns, les bacilles diphtériques persistentl ongtemps après la chute des fausses membranes, et que ces enfants guéris peuvent encore semer la maladie. 11 apprendra aussi que lcs produits diphtériques desséchés consei'vent longtemps leur virulence, et il comprendra'la nécessité de désinfecter les linges et les locaux souillés par les malades. Cette prophylaxie, fondée sur la connaissance des propriétés du bacille infectieux, est la seule scientifique.

Dans ce travail,’ nous nous sommes encore occupés de la virulence du bacille diphtérique contenu dans les fausses membranes. Quand on isole un [grand nombre de colonies et qu’on les inocule aux cobayes, à côté de microbes qui tuent très vite, on en rencontre qui font périr les animaux seulement au bout d’un temps assez long, et d’autres qui produisent simplement de l’œdème sans amener la mort. Ces divers bacilles ont tous l’aspect et les caractères du bacille diphtérique; ils diffèrent simplement par la virulence. 11 y a donc dans la nature des bacilles diphtériques de virulence variable depuis ceux qui tuent les animaux en quelques heures jusqu’à ceux qui sont inoffensifs. Par des artifices de culture, on peut atténuer artificiellement le bacille diphtérique le plus actif et obtenir expérimentalement des bacilles si atténués qu’ils ne tuent plus les animaux. Lorsque le bacille diphtérique atténué est encore capable de produire un petit œdème local chez les cobayes, on peut aiio-menter sa

virulence et en faire un bacille mortel en l’associant à un autre microbe tel que le streptocoque.

Ces constatations ;nous ont paru avoir une certaine importance, parce qu’elles peuvent expliquer certains cas de diphtérie observés en dehors do toute contagion.

En effet, les expérimentateurs sont d’accord sur ce point à savoir ; que l’on rencontre parfois dans la houche d’enfants bien portants des bacilles qui ont tous les caractères du bacille diphtérique, mais qui n’ont aucune virulence. Beaucoup, en font une espèce spéciale, qu’ils appellent pseudodiphtérique et qui n’aurait aucune parenté d’origine avec le vrai bacille diphtérique. Nous pensons qu’il convient de distinguer entre ces pseudodiphtériques, et que, parmi eux, il en est qui sont delà même souche que le bacille diphtérique, et par conséquent capables de devenir virulents dans certaines circonstances. En effet, les hacilles diphtériques atténués expérimentalement, dont nous parlions tout à l’heure, ne se distinguent pas des hacilles pseudo-diphteriqiies trouves sur les muqueuses saines, et il est possible cependant de leur rendre leur activité.

Ouelques-uns de ces bacilles dits pseudo-diphtcriques et regardés comme inoffensifs pourraient bien, dans certains cas, être le point de départ d’une diphtérie grave et devenir l’origine d’épidémies de diphtérie vraie. Ces retours à la virulence de microbes atténués ne sont pas pour surprendre.

Contribution à l'étude de la diphtérie, sérum-thérapie. En commun avec M. Mabtis. (Annales de l'Imtilut Pasteur, septembre 189»; Congrès de Buâa-Pesth,

Après la célèbre communication de MM. Behring et Kitasato, sur la présence de 1 antitoxine dans le sang des animaux immunises contre la diphtérie, chacun s’efforça de répéter les expériences de ces savants. Nous

avons consacré les années 1891 et 1892 à étudier l’immunisation des petits animaux de laboratoire et à constater la propriété préventive de leur sérum. Ce travail préliminaire achevé, nous avons entrepris d’immuniser de grands animaux, tels que des chevaux, pour nous procurer les quantités de sérum necessaires au traitement des enfants atteints de diphtérie. Les années 1892 et 1893 furent employées à ce labeur. Pour avoir un bon sérum antitoxique, il faut injecter aux animaux immunisés une toxine très active. La préparation de la toxine nous a donc occupé tout d’abord. Puis il a fallu régler la meilleure façon de conduire l’immunisation des chevaux pour qu’ils fournissent un bon sérum et qu’en même temps ils restent bien portants.

Une fois l’antitoxine obtenue, il était nécessaire d’étudier ses propriétés et la manière de la conserver. Avant d’entreprendre des essais sur l’homme, nous avons expérimenté sur des cobayes et des lapins, afin de bien con-

Des séries de cobayes et de lapins ont reçu une dose mortelle de toxine diphtérique, puis on leur a donné du sérum à des temps variables après l’injection. On a ainsi constaté que l’antitoxine agit d’autant mieux qu’elle est donnée plus tôt; il arrive un momentoù elle ne sauve plus qu’une partie des animaux, plus lard elle est impuissante. Des animaux ont été aussi injectés au moyen du bacille diphtérique, soit sous la peau, soit à la surface des muqueuses ou dans la trachée, de façon à produire chez eux une diphtérie tout îi fait comparable à celle des enfants, et ensuite on les a traités par le sérum anlitoxique. Dans ces conditions la guérison est facile, à condition qu’on intervienne assez tôt après l’infection ; car, il y a un délai après lequel, rcmpoisoiinement étant accompli, l'injeclion du sérum est inefficace. De tous ces essais ressortait la puissance admirable de l’antitoxinc donnée en temps utile et a dose assez forte.

Trois cents cas de diphtérie traités par le sérum anti-diphtérique. En commun avec MM. Mamim et Chaillou. (Annales de ïlmlUut Pasteur, septembre 1894; Congrès de Buda-Pesth, septembre 189.4.)

On ne saurait s’entourer de trop de précautions pour établir qu’un nouveau traitement d’une maladie est réellement efficace. Nous nous sommes efforcés, de faire l’essai de l’antitoxine diphtérique, dans des conditions telles, que l’épreuve fut aussi probante qu’une expérience de labora-

Du 1" février au 24 juillet '1894, tous les enfants entrés' au pavillon de la Diphtérie, à l’hôpital des Enfants-Maladcs, ont été traités par le sérum, quel que fût leur état, sans aucun choix, de sorte que les résultats des mois de traitement peuvent être mis en regard de ceux qu’on avait auparavant, ils sont comparables. Rien n’a été changé aux soins donnés aux malades ; le sérum est le seul clément nouveau introduit : c’est donc à lui qu’il faut attribuer les changements survenus. L’expérience a été faite pendant les mois d’hiver, où la diphtérie est fréquente et grave, et pendant les mois d’été où elle est notablement plus rare. La statistique du service de la diphtérie était établie, pour les années antérieures, avec un soin parfait par M. le Directeur de l’hôpital et par Mme la Surveillante; elle nous fournissait tous les éléments nécessaires à une comparaison. D’ailleurs, il existe il Paris un autre hôpital d’enfants, avec un service de diphtériques ; c’est l’hôpital Trousseau ; le sérum n’y était pas employé, il était pour nous comme un hôpital témoin. Enfin, lorsque nous aurons dit que le service où nous faisions l’experience était celui où MM. Roux et Yersin avaient fait leurs recherches sur la diphtérie, et où MM. Martin et Chaillou avaient étudie cliniquement et bacteriologiquement 400 cas de diphtérie, on •a qu’il nous était facile de saisir les modifications que le nounnent allait apporter à la marche habituelle de la maladie.

La mortalilé moyenne pendant les années 1890, ISOl, 1892 et 1895,au pavillon de la Diphtérie, a été de 51,71 '/«•

Du 1" février au 24 juillet 1894, le traitement par le sérum a été appliqué. Sur 448 enfants entrés au pavillon, il y a eu 109 décès, soit 24,5 “/„•

Toutes les conditions étant restées les mêmes, la différence entre 51,71 7, et 24,5 7,, mesurait le bénéfice procuré par le traitement.

Pendant les mois de février, mars, avril, mai et juin 1894, il entrait à l’hôpital Trousseau 520 enfants qui ne recevaient pas de sérum; il en est mort 516, soit une mortalilé de 60 %.

La mortalité des angines diphtériques, qui dans les années précédentes était en moyenne de 35,94 7,. est descendue à 12 7« sous l’influence du traitement. Dans le même temps, elle était, à l’hôpital Trousseau, sans l’emploi du sérum, de 32 7o-

La mortalité des croups opérés, qui dans les années précédentes était en moyenne de 75,19 7»- est tombée à 49 7, pendant les mois de traitement. Dans le même temps, elle était, à l’hôpital Trousseau, sans l’emploi du

Ces chiffres suffisent à montrer l’efficacité du traitement par l’antitoxine. Ils permettent d’espérer mieux encore pour l’avenir, car ils ont été obtenus dans un service dont l’installation défectueuse favorisait toutes les contagions.

L’action bienfaisante du sérum se fait sentir Hans les heures qui suivent l’injection. Le développement des fausses membranes est arrêté ; elles se détachent en général après 24 ou 36 heures. La température s’abaisse promptement, le pouls est influencé plus tardivement et ne revient à la normale qu’après deux ou trois jours. L’état général des enfants s’améliore très vile, à moins qu’ils n’aient reçu le sérum à une période trop avancée de l’affection. On ne voyait plus que rarement dans les salles des figures pâles et plombées, et le séjour des malades à l’hôpital était diminué.

Cette expérience sur une grande échelle permit de préciser les meil-

leures conditions pour l’emploi du sérum et de fixer les doses nécessaires

efficace qu’il était donné plus tôt. Pour les enfants diphtériques, comme pour les cobayes inoculés, il ne faut pas laisser passer le délai utile. Si l’on injecte le séruni quand l’empoisonnement est fait, on n’évitera pas la mort, ou, si l’enfant résiste, il aura une longue convalescence, et souvent il sera atteint de paralysie diphtérique. Injectez le sérum dès le début de la maladie, c’est ce qu’on ne saurait trop répéter aux médecins.

Les enfants, atteints de croup diphtérique, échappent à la trachéotomie, si on leur donne du sérum assez tôt et à haute dose. Le traitement par le sérum a diminue, dans une proportion considérable, les interventions chirurgicales, et a permis de substituer, dans la grande majorité des cas, le tubage il la trachéotomie, au grand bénéfice des petits malades.

La lecture de ce travail au Congrès international d’hygiène, tenu à Buda Pesth en 1894, parut si probante, que la sérothérapie de la diphtérie entra du coup dans la pratique. On sait qu’elle a tenu ses promesses, et, aujourd’hui, la mortalité par diphtérie à Paris n’est plus que le cinquième de ce qu’elle était autrefois.

Chaque jour nous apprécions davantage la grande découverte de MM. Behring et Kitasato. Quant à nous, nous n’avons qu’un seul mérite, c’est d’avoir prouvé assez clairement 1 excellence du nouveau l'-aHement pour qu’il se soit répandu, pour ainsi dire, sans rencontrer d’obstacle.

PÉRIPNEUMONIE

Le microie de la péripneumonie. En commun avec M. Nocino, avec la collaboration

de MM. lioBEL, Salimdesi et DoKUDis-BEiOHETZ. {Congrès de Madrid, 12 avril 1898;

Annales de l'Institut Pasteur, avril 1898.)

Dans la peripneumonie des bovidés, les cloisons cellulaires entre les lobules pulmonaires sont infiltrées d’une sérosité abondante. Celle-ci.est souvent parfaitement limpide ; au microscope, même en ayant recours à la coloration par des couleurs d’aniline, on n’y voit aucune forme précise. Cependant, cette sérosité contient le virus de la maladie ; une goutte, inoculée sous la peau d’une vache, détermine, après une incubation de neuf h dix jours au moins, un gonflement chaud, douloureux et envahissant. La température de l’animal augmente, l’état général devient mauvais et il peut succomber en quelt[iies jours. Cotte sérosité peripneumonique, si virulente pour les bovidés, est sans action sur les animaux de laboratoire. Les cobayes, les lapins, peuvent en recevoir des quantités énormes sans en souffrir.

Nous voici donc en présence d’une sérosité très active, donnant aux bovidés une maladie spécifique dans laquelle on ne voit aucun microbe, au microscope, et qui ne donne aucune culture dans les divers milieux où on l’ensemence.

Lorsqu’on injecte un microbe virulent à une espèce animale réfractaire, il est bientôt englobe par les cellules phatrocytaires et diaere dans leur intérieur. Si l’on pouvait soustraire le microbe au contact des cellules défensives de l’organisme, peut-être pullulerait-il dans les humeurs de l’animal réfractaire.

Pour réaliser ces conditions, nous avons eu recours aux sacs de collodion

qui nous ont servi dans nos études sur le choléra. Dans un sac de collodion stérilisé, nous introduisons du bouillon ordinaire, ensemencé avec une goutelette de sérosité pcripncumonique pure, c’est-à-dire qui ne donne pas de culture dans les milieux ordinaires. Puis, nous formons hermétiquement le sac et nous l’introduisons dans le péritoine d’un lapin, en même temps qu’un autre semblable, mais non ensemencé. Après trois semaines, nous retirons les sacs et nous trouvons dans celui qui a reçu la semence, une sérosité opalescente différente du liquide contenu dans le sac témoin. Cette sérosité sert à ensemencer un deuxième sac, qui est retiré après trois semaines, et qui fournit la matière d’ensemencement d’un troisième, et ainsi de suite. La sérositéd’un sixième sac de passage est inoculée sous la peau d’une vache. Apres 12 jours d incubation, il se développe un engorgement envahissant caractéristique. Donc, le virus de la péripneumonie s’est développé dans le liquide des sacs, car après six ensemencements successifs il est certain qu’il n’j a pour ainsi dire jilus trace de la gouttelette de sérosité primitive.

Ce qu’il y a de surprenant, c’est que cette culture qui donne très bien la maladie ne paraît contenir aucun corps en suspension ; elle est à peine opaline et il faut la regarder avec soin pour la distinguer du liquide non ensemence. .Au microscope, on y voit des points très fins agités d’un vif mouvement. La coloration à la thiqnine permet d’y distinguer de petits éléments allongés, ressemblant à des bacilles courts, mais tout cela est si petit que l’on ne peut le définir d’une façon précise.

Nous avons donc fait des cultures successives d’un microbe que nous ne pouvons pas voir, et désormais il faudra compter avec les infiniment petits i[ui échappent même à l’investigation microscopique. Il faut nous familiariser avec l’idée qu’il peut y avoir une culture microbienne dans un liquide restant tout à fait limpide.

La culture dans les sacs se fait dans des conditions tout à fait particulières. Des matières venant de l’organisme passent dans le sac, d’autres

préparées par le microbe en sortent, si bien que celui-ci ne reste pas au contact des produits qu’il élabore. Chez les lapins, auxquels on introduit à la fois deux sacs ensemencés par la péripneumonie, l’amaigrissement survient, et les animaux finissent par succomber à un véritable einpoisonne-

Puisque la culture du microbe de la péripneumonie est possible, il faut l’obtenir en dehors du péritoine du lapin, dans un liquide préparé artificiellement. On y est parvenu en ajoutant à une solution de peplonc spéciale un peu de sérum. Dans ce liquide, le microbe de la péripneumonie pullule, en donnant cette opalescence légère, qui échapperait facilement à qui n’est pas averti; mais il pullule, puisqu’une trente-quatrième culture a donné à une vache 1 engorgement caractéristique.

La culture d’un microbe aussi petit est évidemment très intéressante au point de vue général ; elle peut servir de point de départ pour l’étude de virus qui ont jusqu’à présent résisté à tous nos moyens d’investigation ; elle est importante aussi au point de vue de l’économie rurale, la péripneumonie étant parmi les maladies qui font subir de lourdes pertes à l’agriculture. La culture du virus facilitera les inoculations préventives et conduira sans doute à des moyens plus précis de diagnostiquer la maladie ; peut-être môme permettra-t-elle d’obtenir un sérum curatif de la maladie. En tout cas, elle rend possible l’expérimentation sur tous ces sujets qui paraissaient naguère si difficile à aborder.