THÉRAPEUTIQUE

En '1879, lorsque je fus appelé à prendre possession, à la Faculté de médecine, de la chaire de thérapeutique et de matière médicale, il était impossible de pratiquer des expériences devant les élèves. Cette importante lacune est aujourd’hui comblée. Il existe maintenant, à la Faculté, un laboratoire de matière médicale et de thérapeutique dans lequel le professeur peut se livrer à toutes les recherches expérimentales que nécessite la préparation du cours. Aussi ai-je pu faire marcher de pair deux enseignements se complétant mutuellement ; l’enseignement de la thérapeutique pratique et appliquée et celui de la thérapeutique expérimentale.

Les leçons que j’ai consacrées à l’élude de quelques grandes questions de thérapeutique expérimentale ont été publiées dans l’ouvrage suivant:

"145. Leçons sur les modifications du sang sous ïinfluence des agents médicamenteux et des pratiques thérapeutiques. Émissions sanguines. Transfusion du sang. Fer.

Recueillies et rédigées par L. Drejfus-Brisac.

(in-S® de 540 pages. Paris, Masson, 1882.)

Dans une introduction qui n’est autre que ma leçon d’ouverture, après avoir reconnu que la pratique a devance la science et qu’elle attend

encore d’elle l’explication de la plupart des faits acquis empiriquement, j’ai cherché à montrer que la théorie pourra à son tour exercer une influence favorable sur la pratique et que, peu à peu, grâce au développement de nos connaissances scientifiques, la physiologie fournira la raison de nos principales interventions thérapeutiques.

Puis, voulant délimiter les diverses branches de la thérapeutique et de la matière médicale, je propose quelques définitions.

La thérapeutique, qui est la science des indications et l’art de les remplir, suppose acquises un certain nombre de connaissances préa-

-1“ La connaissance des moyens d’action, qui est l’objet do la matière médicale;

2" L’étude de l’action des agents médicamenteux ou pharmacodynamique, comprenant : 1" le mécanisme de l’action de ces agents, ou pharmacodynamique proprement dite; 2° l’action sur les malades ou pharmacothérapie.

Dans les leçons suivantes, avant d’aborder l’objet même du cours, je crois utile de faire voir que la thérapeutique expérimentale n’est pas une thérapeutique particulière; mais l’ensemble des notions qui peuvent être acquises à l’aide d’une certaine méthode, l’expérimentation.

La méthode expérimentale est la seule qui soit applicahle à l’étude de la pharmacodynamique proprement dite ; mais elle n’intervîent que d’une manière très restreinte dans l’élucidation des problèmes de pharmacothérapie. Il est impossible, en effet, de réaliser chez les animaux la plupart des conditions multiples et complexes dans lesquelles le médecin est appelé à intervenir dans les maladies propres â l’espèce humaine. Cependant l’étude du mode d’action des médicaments et des pratiques thérapeutiques employées contre certains éléments morbides peut trouver, au moins en partie, sa solution dans les recherches de laboratoire. Le champ de la thérapeutique expérimentale est donc très vaste; mais l’élude du traitement proprement dit des maladies ne peut se faire que sur l’homme malade, et à ce titre la majeure partie de la pharmacothérapie et de la thérapeutique est et restera du domaine de l’observation pure.

Il y a en un mot deux méthodes applicables à l’étude des diverses branches de la matière médicale et de la thérapeutique, l’ohservalion et l’expérimentation, et par suite deux enseignements distincts, non par le but qu’ils poursuivent, mais par les procédés auxquels ils ont recours.

Au lieu de me borner à appliquer ces vues générales à l’étude pharmacodynamique d’un ou de plusieurs médicaments, j’ai pris pour base de la thérapeutique expérimentale la physiologie elle-même, et j’en ai suivi les divisions en recherchant quelles sont les modifications que font éprouver, soit à un tissu,'soit à une fonction, les agents médicamenteux et les pratiques thérapeutiques.

Voulant donner à ce genre d’enseignement une portée pratique aussi grande que possible j’ai choisi, comme objet de ces premières études, le sang, dont le rôle dans les actions thérapeutiques est certainement considérable.

Mon programme comprenait l’étude expérimentale des émissions sanguines, de la transfusion, des injections médicamenteuses pratiquées dans le torrent circulatoire, des médicaments divers qui modifient la constuuiion et le fonctionnement du sang.

J’ai dû me restreindre à l’exposé des deux plus importantes questions qui en dépendent, les émissions sanguines et la transfusion, auxquels j’ai annexé des leçons précédemment faites sur le fer.

Ces recherches expérimentales m’ont conduit nécessairement à mettre les élèves au courant de certaines questions, en q uelque sorte préalables, de technique physiologique ; mesure de la masse du sang; examen anatomique du sang et numération des éléments figurés de ce liquide; dosage de l’hémoglobine.

L’étude expérimentale proprement dite des émissions sanguines ne comprend pas moins de dix leçons, dans lesquelles se trouvent rapportées un grand nombre de recherches personnelles. Les principales concernent les modifications de la pression sanguine, du rythme respiratoire et de la constitution anatomique du sang.

Pour élargir cette étude, je ne me suis pas borné h produire chez le chien des hémorragies équivalentes à celles qui représentent chez l’homme les diverses pratiques de la phlébotomie. Persuadé qu’il est extrêmement intéressant pour le médecin de connaître les effets des hémorragies d’abondance variable, sans m’écarter de mon sujet principal, j’ai étendu mes recherches aux pertes desang considérées en général.

Les expériences sur la pression, qui viennent compléter celles de Worm Muller, de MM. Vinay et Arloing, montrent que le système vasculaire peut s’adapter dans une certaine mesure, impossible à déterminer avec une précision absolue, à un contenu variable.

Dès le début d’une saignée abondante la pression descend. Cet abais-

sement est progressif, mais non régulier. Relativement peu prononcé au début d’une perte mortelle, c’est vers le milieu de cette perte qu’il s’accentue avec le plus de rapidité. Enfin, pendant le dernier tiers ou le dernier quart de la saignée, il n’est presque plus sensible.

Il faut donc, pour déterminer un abaissement très notable de la pression sanguine, faire subir aux chiens une perte de sang relativement considérable. Après une saignée s’élevant au 1/34 du poids du corps, c’est-à-dire dépassant les plus fortes émissions sanguines pratiquées chez l’homme, l’abaissement maximum de pression qui se produit à la fin de la saignée ne tarde pas à s’altaiblir. Il diminue immédiatement dès que l’hémorragie est arrêtée et, au bout de 20 à 25 minutes, la pression initiale n’est plus réduite que d’un tiers. Au bout de 24 heures, la diminution de pression est tellement faible que, pour une perte de cette importance, elle n’est représentée que par le rapport de 13 à 11, résultat qui n’est pas dû à la reproduction du sang, car cotte reproduction se fait beaucoup plus lentement que le relèvement do la pression sanguine.

Les émissions sanguines successives produisent un abaissement de pression plus persistant; mais à la condition d’être assez 'abondantes pour déterminer une anémie très notable.

11, est certain, d’après ces expériences que, parmi les diverses pratiques relatives aux émissions sanguines, celle des saignées coup sur coup peut seule déterminer un abaissement notable et persistant de la pression générale du sang.

Relativement aux modifications du rythme respiratoire, j’ai pu reproduire, à l’aide de graphiques, les perturbations très grandes qu’on observe aux diverses phases d’une hémorragie plus ou moins abondante et qui ressemblent, ainsi que l’a dit M. Bert,aux troubles produits par une asphyxie graduelle.

La partie la plus importante de cette étude est celle qui concerne les modifications du sang. Les variations de la fibrine sont l’objet d’expériences nouvelles d’où il résulte que, si une perte de sang unique et abondante détermine une diminution immédiate de la fibrine, les saignées successives ont, au contraire, pour effet d’augmenter d’une manière très notable la proportion de ce produit. Les variations dans les gaz du sang, étudiées également d’une manière spéciale, établissent que la capacité respiratoire du sang reste sensiblement proportionnelle au contenu hémoglobique affaibli par les hémorragies plus ou moins répétées, tandis que le volume total des gaz dans le sang en circulation,

tant artériel que veineux, subit une augmentation relative, ce qui montre que les échanges gazeux sont relativement accrus, ainsi que pouvait d’ailleurs le faire prévoir la suractivité de la respiration et de la circulation.

Les altérations dans la constitution anatomique du sang sont décrites en détail. J’ai réussi à taire, chez le chien comme chez l’homme, le dénombrement des trois espèces d’éléments figurés du sang (globules blancs, hématies, hématoblastes), de sorte que j’ai pu déterminer d’une manière très complète les variations qu’éprouvent les éléments figurés du sang à la suite des émissions sanguines plus ou moins abondantes, uniques ou multiples.

Comme d’autre part chaque numération des éléments du sang a été complétée par l’estimation du pouvoir colorant, mes observations tiennent compte des modifications survenues dans la richesse des hématies en hémoglobine.

Les résultats des principales expériences sont représentés sous la forme de tableaux et de graphiques qui permettent d’embrasser d’un seul coup d’oeil les variations dans le nombre des hématies et des hématoblastes, ainsi que les fluctuations de la valeur globulaire. J'indiquerai brièvement les plus importants.

L’organisme sain possède une remarquable résistance aux pertes de sang et, en rapprochant les observations qui concernent l’homme de celles qui ont été faites chez le chien, on voit que cet animal a un pouvoir de réparation sanguine très analogue à celui de l’homme. On peut donc accorder une valeur réelle aux données expérimentales obtenues dans les conditions où je me suis placé.

Une perte do sang unique, relativement faible, ne dépassant pas pour le chien 1/57 du poids du corps (1,75 pour 100), ne produit qu’une anémie légère. Cependant, elle détermine un abaissement du nombre des globules rouges qui persiste pendant 18 à 20 jours.

Les fortes hémorragies sont suivies d’une anémie globulaire qui met un certain temps à atteindre son maximum, le sang se diluant après l’hémorragie pendant un nombre de jours qui varie avec l’imporlance de la perte. Cette dilution se poursuit, même lorsque des globules de nouvelle formation ont déjit apparu, et on peut en estimer la durée à 8 ou 9 jours pour une hémorragie s’élevant à 3 pour 100 du poids du corps. A ce moment commence ta période de réparation globulaire qui marche en général d’une manière assez régulière el dont la durée varie

nécessairement avec l’abondance de la perte et les conditions dans lesquelles se trouve le sujet de l’expérience.

Les saignées multiples, faites à de courts intervalles, produisent des effets analogues à une saignée unique abondanle. Plus les saignées sont rapprochées, comme dans la méthode des saignées coup sur coup, plus les effets qu’on on obtient sous ce rapport ressemblent à ceux d’une saignée unique forte.

Quant aux saignées abondantes et un peu espacées, elles conduisent plus sûrement que les autres à l’anémie chronique et aux altérations qualitatives des hématies.

Les données les plus nouvelles fournies par ces expériences sont celles qui concernent les variations dans le nombre des hématoblastes et les modifications qualitatives des éléments figurés du sang. Il était impossible, à propos des pertes de sang, de ne pas soulever certaines questions de physiologie auxquelles précisément les expériences sur l’anémie expérimentale apportent des éclaircissements très importants. J’ai donc dû rechercher quel est le mode de réparation du sang et faire l’examen critique et expérimental des théories émises récemment sur ce sujet. Cette partie de mes leçons, qui montre jusqu’à quel point la thérapeutique expérimentale est étroitement liée à nos connaissances on histologie et en physiologie, sera signalée plus loin d’une manière particulière, à propos d’autres travaux.

— La seconde partie du cours comprend l’étude expérimentale de la transfusion. Tandis qu’à l’étranger cette opération est souvent pratiquée, les chirurgiens français, moins hardis ou moins téméraires, reculent en général devant une opération dont les effets physiologiques leur sont encore connus d’une manière fort imparfaite et dont l’utilité leur paraît douteuse.

Il m’a donc fallu, d’une part, établir les conséquences physiologiques de ce mode d’intervention, et, d’autre part, déterminer dans quels cas et jusqu’à quel point la transfusion peut être utile.

Cette opération ne peut être considérée comme dangereuse que lorsqu’elle est faite entre animaux d’espèces différentes. Aussi n’ai-je fait porter mes expériences que sur la transfusion du sang d’un individu à l’autre do la même espèce, en m’appliquant tout d’abord à la recherche des propriétés du sang défibriné, comparées à celles du sang complet. L’emploi de mes procédés d’examen du sang m’a permis d’obtenir des résultats nouveaux.

Lorsqu’on relire à un animal une partie de son sang et qu’on la remplace par ce même sang n’ayant subi que l’action de la défibrination, on fait une opération équivalant à une saignée de valeur correspondante, c’est-à-dire que l’animal s’anémie à peu près avec la même rapidité que ■ si on lui avait retiré la même quantité de sang sans la lui réinjecter. On ne peut donc impunément tirer le sang hors de l’organisme et le mettre en contact avec des corps étrangers, sans lui faire éprouver de profondes altérations. D’abord la défibrination prive entièrement le sang des hématoblastes, c’est-à-dire des éléments qui sont appelés, par une évolution ultérieure, à devenir des globules rouges adultes. Mais il y a plus, les hématies elles-mêmes sont d’une impressionnabilité telle que le battage du sang altère leur vitalité; sans être détruites en tant qu’éléments anatomiques, elles sont par ce seul fait frappées à mort et condamnées, après transplantation dans l’organisme, à une destruction hâtive.

Voilà un premier résultat dont l’importance ne saurait échapper. Il n’en faudrait pas conclure que l’injection de sang défibriné ne peut avoir aucune valeur. Toute opération qui ajoute ou retranche quelque chose à la masse sanguine retentit sur le processus de rénovation et détermine des modifications importantes dans l’évolution des éléments du sang.

Aussi, bien qu’en aucun cas les éléments du sang défibriné ne puissent survivre dans l’organisme, le passage de ce sang dans la circulation produit toujours unesiiractivitéderhémàtopoièsequi facilite la rénovation des hématies chez les animaux rendus anémiques par des saignées.

Dans ces conditions, qui réalisent plus ou moins complètement celles dans lesquelles on fait intervenir chez l’homme l’opération de la transfusion, le sang injecté provoque la formation de nouveaux hématoblastes qui se développent probablement, au moins en partie, à Taide de l’hémoglobine rendue disponible par la destruction des hématies dusang injecté.

La transfusion faite avec du sang complet n’est pas, comme on pourrait le croire au premier abord, une opération essentiellement différente de la précédente. La vulnérabilité des éléments du sang est plus considérable qu’on ne l’a cru jusqu’à présent, et le seul fait du passage du sang à travers des instruments suffit pour en modifier la vitalité. Les hématoblastes adhèrent aux parois des instruments comme à tout corps étranger et sont loin d’arriver tous dans le sang de l’animal transfusé ; les globules rouges eux-mêmes, ainsi transplantés, sont destinés à une destruction prématurée.

Le sang complet ne peut donc, pas plus que le sang défibriné, faire partie de l’organisme du transfusé; en d’autres termes, la transfusion ne peut en aucun cas être considérée comme une sorte de greffe. Cependant, lorsque l’opération est faite avec du sang complet, les globules rouges ont unesurvie plus longue que ceux du sang défibriné et, par suite, ce premier mode de transfusion produit, dans certains cas, des effets particuliers qu’il est impossible d’obtenir lorsque le sang a été privé de sa fibrine.

Les qualités inhérentes il ces deux espèces de sang sont précisément mises en évidence par une série d’expériences instituées dans le but spécial d’établir l’utilité de la transfusion.

Lorsqu’on saigne un chien de manière à déterminer l’apparition de convulsions tétaniques qui sont l’annonce d’une mort très prochaine, quelquefois même immédiate, on se trouve placé dans des conditions expérimentales bien définies qui permettent déjuger comparativement la valeur des différents modes de transfusion dans l’anémie aiguë. On voit alors nettement la conséquence de la survie plus longue des éléments du sang complet. En effet, quand on remplace par du sang défibriné une quantité de sang dont la perte serait immédiatement mortelle, on ne fait que retarder la mort. Au contraire, avec du sang complet la même opération est suivie du rétablissement définitif de l’animal. Ce fait important, qui a échappé jusqu’à ce jour aux partisans de la défibrination, m’a fait conclure avec Magendie à l’impossibilité d’entretenir la vie à l’aide du sang défibriné. Les animaux qu’on a cherché à rendre à la vie avec ce dernier sang meurent en présentant des phénomènes analogues à ceux de l’asphyxie lente. L’analyse des gaz du sang en circulation prouve cependant que les globules rouges remplissent leur principale fonction. La mort paraît être la conséquence de la formation de nombreuses embolies capillaires, occasionnées par une destruction globulaire s’effectuant très rapidement un certain temps après la tranfusion.

Relativement à l’efficacité des transfusions faites avec d’autres liquides que le sang, je ferai remarquer que le sérum naturel, emprunté à un animal de la même espèce peut également empêcher la mort, tandis que le sérum artificiel au chlorure de sodium ne peut, comme le sang défibriné, que prolonger la vie. Mais il faut, pour obtenir la survie avec le sérum naturel, que l’hémorragie ne soit pas assez abondanle pour entraîner une mort immédiate ou presque immédiate. Dans ce dernier cas, c’est-à-dire lorsqu’il ne reste plus assez de sang pour l’en-

trelien delà vie, dans l’anémie ad vacuum, seul le sang complet amène à coup sûr un rétablissement durable, définitif de l'animal. Si quelques expérimentateurs ont pu faire survivre des animaux à l’aide de sang défibriné ou d’un sérum artificiel, c’est qu’ils ont opéré dans des conditions où l’organisme contenait encore assez de sang pour l’entretien de la vie.

Ou voit donc que malheureusement pour la pratique et la vulgarisation de la transfusion, dans le seul cas où cette opération est d’une incontestable utilité, dans les hémorragies menaçant immédiatement l’existence, elle est rendue impraticable par la nécessité de se servir de sang complet.

Mais la transfusion n’intervient pas seulement dans l’anémie traumatique aiguë ; on l’emploie également, plus souvent même, dans l’anémie chronique. L’opération est alors d’une incontestable utilité et il importe peu dans ce cas qu’elle soit faite avec du sang défibriné ou du sang complet.

Cette contradiction apparente s’explique par ce fait seul que la transfusion a surtout pour résultat de favoriser d’une manière puissante la réparation sanguine préparée par la suractivité des fonctions hématopoiétiques.

— Les dernières leçons sont consacrées à l’étude de l’action physiologique et thérapeutique du fer, c’est-à-dire d’un des agents les plus importants de la reconstitution du sang. C’est un exposé didactique et critique des principaux travaux qui ont été faits sur la pharmacodynamique du fer, en même temps qu’un résumé de recherches personnelles qui ont été déjà signalées en partie aux n"' dSSetlSO. Les opinions que j’énonce sur les effets du fer dans les diverses variétés d’anémie reposent sur un grand nombre d’observations cliniques dont quelques-unes ont été utilisées et publiées sous forme de tableaux par M. Moriez dans sa thèse de concours sur la chlorose (Paris, 1880).

146. De la valeur des injections sous-cutanées d'éther en cas de mort imminente par hémorragie.