REIN

Présentation d’un rein polykystique (néphrectomie transpéritonéale suivie de guérison). — Bull, et Mém. Soc. de Chir., 1891, p. 281.

J’ai présenté à la Société de Chirurgie un rein du côté droit, mobile et polykystique que j’avais enlevé par voie transpéritonéale, chez une femme de 38 ans.

Un an auparavant la malade s’était aperçue qu’elle avait une tumeur dans l’hypochondre droit. Au mois de janvier 1891 elle avait eu deux métrorrhagies abondantes. Depuis quelques mois, elle avait fréquemment des douleurs

intercostales. Elle aurait maigri depuis deux mois. L’appétit était resté bon, les fonctions digestives s’accomplissaient bien, sauf un peu de constipation.

A plusieurs reprises depuis trois ans les urines avaient été troubles, rougeâtres.

A l’examen local, l’hypochondre droit était rempli par une tumeur allongée se prolongeant en haut dans le flanc et en bas vers la fosse iliaque. Cette tumeur n’était pas douloureuse; elle était mobile dans le sens transversal, moins mobile de haut en bas.

La consistance n’était pas la même dans tous les points. A la partie supérieure et inférieure on sentait nettement des zones oit la fluctuation contrastait avec la rénitence de la partie médiane de la tumeur. Cette tumeur était mate dans toute son étendue sauf sur son bord interne où l’on limitait une bande verticale de sonorité. Le ballottement rénal était des plus nets.

L’examen des organes irenitaux internes révélait une rétroversion adhérente; les annexes étaient saines.

Je portai le diagnostic de rein kystique, et je décidai une intervention. Je pratiquai la néphrectomie transpéritonéale le 4 avril 1891.

Je fis une incision verticale le long du bord externe du muscle droit, incision de 10 centimètres, répondant à la partie la plus saillante de la tumeur et s’étendant également au-dessus et au-dessous de l’ombilic. Je décortiquai facilement la tumeur que je fis basculer de façon à la présenter à l’incision abdominale par son extrémité supérieure, ce qui me permit de la faire facilement passer par une incision relativement petite. Ligature du pédicule par deux fils de soie en chaîne. Ligature de sûreté en masse à la soie. Je fis alors la section du pédicule, qui fut touché au thermo-cautère spécialement au niveau de l'uretère. La paroi abdominale fut suturée par le procédé ordinaire sans drainage. L’opération avait duré 35 minutes.

Les suites opératoires furent nulles au point de vue de la réaction.

Suivant ma pratique habituelle je fis faire chaque jour une analyse complète d’urine par l’interne en pharmacie du service. Voici quels en ont été les résultats

850 gr. Quantité d’urée : 14 gr.

Mgr.

18 gr.

24 gr.

23 gr.

Le huitième jour les fils furent enlevés. La réunion était parfai malade quitta l’hôpital au bout d’un mois, complètement guérie.

2 e jour. —

» 1050 gr.

3 e jour. —

» 980 gr.

4 e jour. —

» 1300 gr.

5* jour. —

» 1300 gr.

Je fis suivre cette présentation des réflexions suivantes : je me suis contenté d’une incision médiane de petite étendue; je ne me suis nullement occupé de la poche résultant de l’énucléation, et je l’ai laissée retomber sans la fixer à la paroi abdominale et sans l’oblitérer. Seule la désinfection du pédicule, et en particulier celle de l’uretère, me paraît nécessaire; pour cela je me sers du thermo-cautère.

Fistule urétéro-cervicale d’origine obstétricale. Hydronéphrose intermittente. Néphrectomie. Guérison. — Soc. Obst., Gyn. et Ped., 1908, p. 41.

J’ai rapporté l’observation d’une femme à qui j’avais fait une néphrectomie pour une fistule urétéro-cervicale. Le mauvais état fonctionnel du rein, mis en évidence par le cathétérisme de l’uretère et l’étude de la sécrétion de chaque rein isolé, m’avait déterminé à cette intervention et me l’a fait préconiser dans des cas semblables.

Hystérectomie pour un corps iibreux de l’utérus compliqué d’hydronéphrose suppurée adhérant au corps iibreux ; liga-

manière du revers d'une manche), 1 centimètre de ce bout inférieur; 4" on introduit le bout supérieur dans le bout inférieur ; les deux surfaces externes de l’uretère divisé sont ainsi juxtaposées dans une étendue de 1 centimètre (fig. 47); 5“ on suture le pourtour transversal de la plaie au niveau de l’invagination par des points séparés à la soie line; on suture de même la fente longitudinale; les fils ne doivent pas traverser la muqueuse

(fig- «)■ . . .

Pour faciliter les sutures du. pourtour de la partie invaginée, on pourra introduire momentanément dans le bout supérieur, à une hauteur de quelques centimètres, une petite sonde ou un hystéromètre dont l’extrémité aura été coudée en béquille; on a ainsi un point d’appui très commode qui remplace suffisamment le conducteur urétéral de Kelly. Quand la suture transversale est faite, on retire l’instrument par la fente longitudinale que l’on suture en terminant.

Y a-t-il avantage à laisser dans l’uretère suturé une sonde à demeure? Son introduction serait facile par les bouts divisés et on irait la chercher dans la vessie avec une pincé (chez la femme), ou avec un petit lithotriteur (chez l’homme) pour la ramener h l’extérieur. Mais le séjour de ce corps étranger pourrait être, je crois, plus nuisible qu’utile, en exposant à l’infection du bassinet.

Il est bon de compléter l’opération en faisant une péritonisation aussi exacte que possible, et en recouvrant 1 uretere suturé en capitonnant audevant de lui le tissu cellulaire voisin. Il est du reste très remarquable d’observer combien l’uretère est peu expose a se mortifier, alors meme qu’il a élé isolé dans une grande étendue; il possède une vitalité propre tout à fait exceptionnelle.

Les opérations où on observe la lésion de l’uretère sont généralement des laparotomies graves accompagnées de grands dégâts, souvent septiques. On sera donc conduit naturellement dans ces cas-là à faire un drainage par la plaie abdominale avec un drain, des mèches et parfois un sac de Mikulicz. Ce drainage a un avantage; si la réunion immédiate et complète de la suture urétérale n’est pas obtenue, une quantité d’urine plus ou moins grande s’écoule et peut trouver issue à l’extérieur par la voie du drainage. La fistule urétérale temporaire ainsi constituée peut guérir spontanément au bout de quelques jours, comme dans mon observation. Elle peut au contraire persister, comme dans un cas de Kelly. Quoi qu’il en soit, l’opéré a été mis à l’abri des accidents qui seraient survenus en l’absence de drainage.

Dans le cas où j’ai employé cette suture

par invagination (29 mai 1906),

le plus voisin (lu réservoir de l’urine; il correspond à la région postérolatérale gauche un peu au-dessus du bas-fond. Une sonde d'homme est introduite dans la vessie et l’on sectionne sur son bec les parois sur une longueur d’un centimètre environ. La muqueuse vésicale est aussitôt saisie avec deux pinces à griffes pour en empêcher la rétraction qui tend à se produire. La muqueuse urétérale et la muqueuse vésicale sont alors rapprochées l’une do l’autre et suturées au moyen de cinq fils de soie fine. D’autres points de suture, placés à la Lembert, réunissent les tuniques externes de l’uretère aux tuniques musculaire et séreuse de la vessie. L’affrontement est fait très minutieusement. Les suites opératoires ont été très simples. Les sutures urétéro-vésicales ont tenu et jamais il n’y a eu le moindre suintement d’urine par la plaie. La cicatrisation était complète au bout de deux mois. La malade fut revue le 5 mars 1895, plus de neuf mois après son opération, dans un parfait état de santé.

Les urines rendues sont en quantité normale. Le matin, à la première évacuation, elles sont toujours claires; dans la journée elles sont régulièrement troubles et donnent après quelques instants de repos un dépôt muqueux marqué. Quant aux mictions, elles ne sont pas plus fréquentes qu’autrefois ; exceptionnellement, elles sont immédiatement suivies d’une crise assez vive de douleurs lombaires.

La malade rentra à l’hôpital en demandant qu’on lui pratique une opération destinée à remédier à un écartement post-opératoire des muscles droits qui produit une légère pointe do hernie et l’oblige à porter une ceinture.

Jel’opérai le 19 mars 1895, soit dix mois après la première intervention. Incision le long de la cicatrice, un peu à gauche. En explorant avec les doigts l’utérus, on le trouve fixé en arrière par des adhérences filamenteuses qui sont facilement rompues. L’organe est amené en avant après la décortication des annexes gauches kystiques et accolées à la face postérieure de l’utérus et au cul-de-sac de Douglas. Il existe un hydrosalpinx du volume des deux pouces, à parois minces et transparentes, et une dégénérescence kystique complète de l’ovaire qui est rempli de kystes sanguins allant du volume d’un pois à celui d’une noisette.

En explorant le bas-fond de la vessie, on y constate l’insertion d’une sorte de méso formé par un repli du péritoine. Lorsqu’on le saisit entre les doigts on y sent très nettement un conduit aplati, qui donne la sensation d’une artère fémorale vide, sur le cadavre. Il n’est pas douteux qu’il s’agit de l’uretère gauche qui a été inséré à ce niveau sur la vessie et qui est notablement dilaté. En effet, on peut suivre ce canal dans la direction de l’uretère :

peu allongée et dirigée

sité dure, de la forme et du volume d’un haricot, un obliquement de haut en bas et d’arrière en avant.

Je posai le diagnostic de calcul de Yuretère pelvien du côté droit, et la malade fut adressée à M. Infroit pour avoir, si possible, la confirmation radiographique de ce diagnostic.

L’examen radiographique par M. Infroit (fig. 50), pratiqué le 13 novembre 1907, « semblait révéler un calcul »; un second examen de contrôle eut lieu le 15. L’examen comparé des épreuves auquel se livra M. Infroit montra l’existence évidente d’un calcul. Il se présente sous forme d’une petite tache allongée, irrégulière, située exactement au point de croisement de l'horizontale unissant les bords supérieurs des deux cavités cotyloïdes et de la perpendiculaire abaissée de l’extrémité antérieure de l’interligne sacroiliaque droit.

Séparation des urines. — Le 29 novembre, application du séparateur par M. Luys, pendant trente-cinq minutes. Les urines recueillies dans la vessie immédiatement avant la séparation sont troubles. Le résultat de la séparation est typique. A droite, quelques gouttes de liquide blanchâtre et trouble. A gauche, éjaculation rythmique régulière d’une urine absolument limpide.

Cette atteinte de la fonction rénale, ainsi révélée par la séparation des urines, pour latente qu’elle soit, n’en conduit pas moins à la lente, mais sûre atrophie de la substance rénale avec ou sans distension et avec ou sans infection. Souvent, dans les observations que nous avons recueillies, ce n’est que de longues années après l’obstruction calculeuse que l’attention du clinicien est attirée par l’existence d’une hydronéphrose qu’on croit sans cause, hydronéphrose pouvant elle-même être la cause d’une erreur de diagnostic. Par ce mécanisme de Y hydronéphrose, celui de la pyonéphrose ou de Y atrophie simple du rein, survient à la longue la suppression fonctionnelle complète de la glande.

Le calcul de l’uretère pelvien, qui trouble si profondément la fonction rénale, peut provoquer l’anurie, mais moins fréquemment que le calcul de l’uretère lombaire. Toutefois, s’il n’est pas directement une cause fréquente d anurie, le calcul de l’uretère pelvien peut le devenir secondairement en ce sens que, lorsqu'il a annihilé la fonction rénale d’un côté, il laisse la

malade à la merci d’une obstruction passagère du côté opposé par calcul haut situé ou même pelvien.

Chez la femme , le calcul de l’uretère pelvien est souvent pendant un temps assez long la manifestation unique de la lithiase urinaire. Ce calcul, — en dehors de son influence nocive sur la fonction rénale qui finit par entraîner les complications que nous venons de voir, — crée par sa symptomatologie propre une entité morbide dont le diagnostic différentiel se pose principalement avec l’appendicite et les affections uléro-annexielles.

L’hématurie associée à la crise douloureuse suffit quelquefois h éliminer l’appendice. L’examen attentif du point douloureux peut souvent amener au même résultat, et voici comment : il est certain que la palpation d’un uretère douloureux au croisement dü détroit supérieur, simule à s’y méprendre la constatation d’un point de Mac Burney; toutefois, si d partir de ce point on explore successivement et à distance le côlon et le reste de l’uretère, on obtient des résultats différents. Dans le calcul de l'uretère la palpation profonde du conduit, et surtout son exploration par ; le toucher vaginal réveille cette même douleur, même à siège un peu élevé; | et la compression légère du rein entre les deux mains la réveille souvent également, même à siège un peu bas. Dans l’appendicite, au contraire, cette douleur à distance n’est bien réveillée que par la palpation profonde du côlon par refoulement progressif, comme l’a montré Rovsing.

De plus, la douleur urétérale résulte d’une palpation plus profonde que la douleur appendiculaire, ce qui se comprend puisque, bien localisée, elle ne doit apparaître qu’au moment de la compression digitale de l’uretère sur le relief des vaisseaux longeant le détroit supérieur.

D’autres fois, la localisation basse des douleurs ou leur siège à gauche font penser à des lésions utéro-annexielles, diagnostic qui conduit à la laparotomie. Celle-ci souvent peut alors permettre, par l’exploration soigneuse du bassin, la découverte du calcul. C’est ce qui m’est arrivé dans un ; cas où j’intervins par la laparotomie en 1900, avec le diagnostic de lésions i annexielles.

brisure existait avant l’opération et que le frottement des deux fragments l’un sur l'autre donnait lieu à la sensation si spéciale perçue par le loucher vaginal.) Le prolongement inférieur de l’incision urétérale. est refermé suivant la même technique que précédemment. Drainage et suture de la paroi, abdominale. Suites opératoires des plus simples'. Guérison. Le calcul enlevé se compose donc de deux fragments, un grand de 8 centimètres 1/2 de longueur, et un petit do 2 centimètres 1/2. Mis l’un ou bout de l’autre dans leur situation vraie, ils forment une masse longue de 11 centimètres (fig. 51). Cette masse présente un étranglement net unissant les 2 portions qui sont légèrement inclinées l’une sur l’autre. Le calcul présente une largeur maxima de 2 centimètres. Il pèse 34 gr. 57 et est formé de carbonate et de phosphate de magnésie.

Ce diagnostic si délicat avec l’appendicite et les lésions uléro-annexielles est grandement facilité par la radiographie. La radiographie, qui a conquis droit de cité en urologie depuis le 11 avril 1896, date à laquelle le professeur Guyon présenta à l’Académie des Sciences les résultats des travaux de MM. Chapuis et Chauvel concluant à la possibilité de la radiographie des calculs, a fait de tels progrès que nous pouvons appliquer aujourd’hui à l’uretère la conclusion que Michaïloff, sous les auspices de Rafin, formulait en 1907 pour le rein : « Une radiographie négative permet de conclure à l’absence très probable de calcul ».

Mais l’ interprétation des radiographies positives apparaît comme de plus en plus délicate h mesure qu’on connaît mieux les causes d’erreur de celte interprétation que certains ont à tort désignées du terme impropre d’erreurs de la radiographie.

Pour bien mettre en évidence cette difficulté d’interprétation, il me suffit de rappeler l’histoire d’une malade de mon service : c’est un cas de phlébolitlies des veines péri-urétérales, au nombre de deux, situées près de l’abouchement vésical de l'uretère et donnant à la radiographie me ombre unique, semblable à celle d’un calcul. La malade fut admise à l’hôpital Broca. La radiographie (fig. 52) montra l’existence d’une tache située topographiquement sur le trajet de l’uretère droit près de son embouchure vésicale.

Au toucher vaginal, on sentait l’uretère droit gros et douloureux. A l’examen cysloscopique, l’orifice urétéral droit est énorme, avec autour de l’inflammation violente. L’orifice urétéral gauche, petit, paraît normal, avec des éjaculations normales.

Le cathétérisme de l’uretère droit a été fait avec une sonde n° 6 qui passe, mais avec un petit arrêt à 5 ou 4 centimètres de l’orifice vésical. Les urines du rein droit sont recueillies par la sonde urétérale, celles du rein gauche

en premier lieu, afin de désinfecter la malade (qui fait fréquemment des ascensions a 39°).

Néphrotomie. — Amélioration immédiate sensible, mais la malade a continué de se cachectiser et est morte deux mois et demi plus tard.

Voici, au point de vue spécial de l’appareil urinaire, les constatations qui ont pu être relevées à l’autopsie, tes deux reins sont gros, mais surtout le rein gauche.

L’uretère droit est énormément augmenté de volume (fig. 53), de près d’un centimètre de diamètre, et, à partir d’environ 5 centimètres de la vessie, il est entouré d’une gangue de péri-urétérite qui le fixe aux organes voisins et rend sa dissection très pénible.

L’appareil urinaire est porté sous l’ampoule radiographique, et on constate alors deux petites taches siégeant au niveau de la région épaissie de l’uretère entouré de sa gangue scléreuse, et correspondant à la tache unique observée chez le vivant.

L’introduction d’un cathéter métallique (puis d’un fil en T dont l’intersection des branches repère l’abouchement vésical) permet, après nouvelle radiographie, de constater que ces granulations siègent à côté de l’uretère, mais n’occupent passa cavité. L’ouverture du conduit alors pratiquée permet en effet de contrôler qu’il n’existe aucun calcul à son intérieur.

Cette dissection permet de constater l’existence de granulations siégeant sur le trajet d’une veine péri-urétéralc (fig. 54) et contenues dans sa lumière.

Il s’agit donc incontestablement de phlébolithes siégeant au niveau d’une veine péri-urétérale. La coïncidence d’urétérile et de péri-urétérite contribuait à rendre le diagnostic particulièrement difficile, pour ne pas dire impossible.

Aujourd’hui, nous savons que « tache pelvienne » sur le trajet approximatif de l’uretère est loin de signifier « calcul de l’uretère » et il nous faut un double ou triple contrôle donné par l’analyse rigoureuse des signes cliniques, l'examen direct de l'appareil urinaire, et, au besoin,, en cas de doute, une nouvelle radiographie prise après placement dans l’uretère d’une sonde munie d’un mandrin métallique.

Les 89 observations consignées dans mon mémoire de la Revue de éjynécologie, ajoutées à mes deux' personnelles, doivent A mon avis être classées au point de vue de la thérapeutique suivie. C’est ce que i’ai fait dans le tableau suivant :

découvert par la dissection de la peut y parvenir, même en y fais!

peau. Leur écartement est tel qu’on ne tnt des incisions libératrices. On prend

ij§

encheviltéc n'a pas été représentée pour simplifier la figure). Etablissement d’un large

mêlés à des dépôts phosphastiques. Peu à peu, la tolérance de la nouvelle cavité semble s’être établie et l’irritation a diminué.

Au mois de novembre, cinq mois après la première opération (lig. 61), on notait encore des sensations de brûlure au moment de l’émission des urines, laquelle n’était plus continue, mais qui était devenue nettement intermittente. La petite opérée arrivait à garder ses urines jusqu’à cinq minutes dans la position debout, lorsqu’elle appliquait son attention à cela. Dans la position couchée, les mictions restaient souvent un quart d’heure sans se produire, parfois même un peu plus longtemps. La sensation du besoin d’uriner était très nettement perçue.

Une sonde introduite dans la vessie pénètre environ à 8 centimètres. On peut injecter dans la cavité vésicale de 15 à 20 centimètres cubes de liquide sans qu’il ressorte. Si on en injecte davantage, la distension devient douloureuse et le liquide s’écoule spontanément.

A la fin de novembre, la petite opérée quittait l’hôpital en excellent état au point de vue général. Elle a grandi et s’est fortifiée, pendant son séjour à Broca.

Au point de vue local, l’état était très satisfaisant. Les mictions ne sont plus douloureuses et elles ont tendance à devenir moins fréquentes, surtout la nuit; on notait parfois un intervalle de vingt minutes entre deux émissions d’urine:

J’insistais sur ces derniers incidents dans mon travail. Ils me semblent démontrer combien il serait dangereux, pour le succès de la suture, de vouloir donner d’emblée au nouveau méat urinaire un petit orifice. Ce n’est qu’avec un drainage facile de l’urine qu’on évite l’infection des sutures. On devra donc consacrer les premiers temps de l’opération à refaire la vessie et la paroi abdominale et se réserver de rétablir un méat suffisamment étroit dans un temps spécial assez éloigné de l’autoplastie principale.

Cette jeune fille, délivrée de ce qu’il y avait d’intolérable dans son infirmité, a pu, grâce à un urinai constamment porté et à des soins hygiéniques, mener la vie de tout le monde, entrer dans un atelier, puis plus tard se placer comme femme de chambre et gagner sa vie. Mais au bout de douze ans, ma petite malade présenta de la lithiase vésicale à répétition, lithiase qui n’altéra pas sa santé mais qui lui occasionnait de fréquentes crises douloureuses. Devenue femme et désireuse de se soustraire au port de l’appareil nécessité par l’absence de tout sphincter vésical, elle a réclamé instamment une intervention complémentaire. Un de mes distingués collègues lui a extirpé sa vessie et implanté ses uretères dans une portion exclue de l’ampoule rectale, suivant un très ingénieux procédé (Soc. de Chir. 3 janvier 1912, in Bull, et Mém., t. XXXVIII, n° 1, p. 7).

La pièce a été recueillie chez un vieillard de quatre-vingt-huit ans; jusqu’alors, accidents nuis; tout à coup, sans cause appréciable, mictions fréquentes, très pénibles, urines troubles, purulentes, hématuries ; douleurs

(En collaboration avec

Épispadias complet traité et guéri par la méthode de Thiersch.

— Communication à l'Académie de Médecine, le 29 janvier 1895, et Annales des Mal.

Épispadias opéré et guéri. Résultat maintenu depuis quatorze

ans. — Bull, et Mém. Soc. de Chir. de Paris, séance du 17 février 1909.

Le traitement chirurgical de l’épispadias est encore un sujet contesté. La simplicité relative du procédé du professeur Iluplay doit, assurément, pousser à -lui donner la préférence dans les cas simples (épispadias balanique et épispadias spongio-balanique). Mais dans les épispadias complets, où la fente s’étend jusqu’au pubis, où la verge, plus ou moins atrophiée, ne fournit qu’une étoffe insuffisante à l’avivement simple suivi de réunion, on peut se demander s’il n’est pas préférable d’avoir recours à l’autoplastie, à l’exemple de Nélaton, de Dolbeau, de Foucher ou de Thiersch. La méthode que ce dernier chirurgien a préconisée présente à la vérité une complication apparente; elle nécessite une opération préliminaire et plusieurs séances successives, destinées à exécuter isolément les différentes étapes de l’opération. Mais il faut bien convenir que ces inconvénients sont compensés par de sérieux avantages et que chacun des temps opératoires est calculé de manière à prévenir une cause d’échec. J’ai opéré un cas d’épispadias suivant cette méthode, et le beau résultat que j’ai pu voir maintenu au bout de 14 ans me rend tout à fait favorable à cette manière de faire.

Il s’agissait d’un jeune garçon de 5 ans, entré le 12 juin 1894 à l’hôpital Broca, présentant un épispadias complet. La verge est petite, rétractée et redressée en haut. La face supérieure offre en son milieu et sur toute sa longueur un ruban de muqueuse de 5 à 6 millimètres de large. A la base de la verge, au niveau du pubis, se voit l’orifice de l’urèthre (fig. 63) qui laisse suinter continuellement de l’urine; aussi la peau avoisinante estelle rouge et irritée. Cet orifice uréthral est infundibuliforme. L’extrémité de la verge est constituée par le gland ouvert à sa partie supérieure; le prépuce est transformé en une espèce de languette de peau d’une longueur de 4 à 5 centimètres située à la partie inférieure du gland.

Le scrotum est normal, mais il ne renferme qu’un seul testicule, le droit; le gauche n’est pas descendu et on peut le trouver à l’extérieur. Il n'y a pas d’écartement de la symphyse pubienne.

Le 27 juin 1894, un chirurgien lente la cure de l’épispadias en pratiquant le procédé de Duplay, mais en un seul temps. Quelques incisions transversales, intéressant les corps caverneux, sont d’abord faites à la racine

paraît avoir plus d inconvénients que d’avantages en rétrécissant outre mesure la voie d’échappement de l’urine.

Troisième temps : Transformation de la gouttière pénienne en canal (par deux lambeaux quadrilatères taillés sur les côtés de la gouttière et superposes).

Seconde séance opératoibe (15 novembre 1894). : — Quatrième temps : Occlusion de l’orifice sous-pubien. On l’obtient à l’aide de deux lambeaux triangulaires taillés dans la région pubienne, renversés et superposés.

Troisième séance opératoire (12 décembre 1894). — Cinquième temps : Réfection du méat urinaire et du prépuce. On fait passer le gland h travers une boutonnière pratiquée dans le tablier préputial exubérant qui existe à la partie inférieure, on avive et on suture.

Les suites opératoires ont été très simples. La sonde périnéale, qui est restée en place depuis le 4 septembre 1894, est retirée le 26 décembre; la fistule se referme rapidement. D’ailleurs, depuis le second jour après l’opération du 12 décembre, la sonde ne fonctionnait plus; elle n’était cependant pas oblitérée, mais l’urine sortait continuellement par la verge. Le 28 décembre, l’enfant se levait. Il n’avait jamais eu le moindre mouvement fébrile, la moindre altération de la santé générale.

Suites éloignées. — Dès le 25 janvier, l’enfant commence à garder les urines. Quand il s’observe, il arrive à ne plus uriner involontairement dans la journée, mais il est obligé d’uriner souvent, tous les quarts d’heure environ. La nuit, il y a encore de l’incontinence, mais cependant moins qu’autrefois ; le lit est beaucoup moins mouillé que jadis.

La verge n’est plus relevée en haut, comme avant l’intervention. Son axe est perpendiculaire à l’axe du corps; elle mesure deux centimètres et demi de long et deux centimètres de large. Le gland apparaît nettement sous le prépuce reformé, mais il est dévié à gauche, de telle sorte que le méat sc trouve orienté en haut et à gauche. Ce méat n’est pas exclusivement formé par le gland : sa moitié inférieure est constituée par l’extrémité antérieure de la gouttière uréthrale, qui n’a pas été reformée en canal, et sa moitié supérieure par le prépuce, de telle sorte que le méat n’est pas un orifice, mais plutôt une fente transversale. Je crois que ce résultat est supérieur à celui qu’aurait donné la création d’un méat aux dépens du gland, méat qui eût été forcément très étroit et sujet à se rétrécir encore.

Le 15 février, l’incontinence diurne a disparu et l’incontinence nocturne, tend à disparaître, car le lit est beaucoup moins mouillé qu’auparavant. En tous cas, elle est intermittente et, quand il dort, l’enfant ne perd pas continuellement son urine, comme il le faisait auparavant. Durant le jour, il

Ce livre est le résultat de plusieurs années de pratique comme chef d’un service spécialement affecté aux maladies des femmes à Lourcine et de mes recherches bibliographiques sur la question. Grâce au développement qu’a pris le service de gynécologie chirurgicale dans mon hôpital depuis l’adjonction de l’annexe Pascal, j’ai pu, depuis près de trente ans maintenant, et depuis déjà six "ans au moment de l’apparition de la l re édition de mon traité, y faire un enseignement régulier. En 1887, j’ai professé un cours complémentaire libre de gynécologie à la Faculté de Médecine ; les leçons que j’y ai faites ont servi de canevas à la rédaction de ce livre. En outre, dans plusieurs voyages à l’étranger, j’ai pu étudier de près la pratique des principaux gynécologistes de l’Allemagne et de l’Autriche et rapprocher leur enseignement de celui des maîtres de la Faculté de Paris qui ont été plus particulièrement les miens.

La part des chirurgiens étrangers dans les progrès accomplis en gynécologie dans ces dernières années a été très grande. Grâce à la spécialisation, qui n’a pas chez eux le sens défavorable qu’elle a longtemps eu en France, ils ont pu s’adonner exclusivement à l’étude des maladies de l’utérus et de ses annexes; grâce à l’antisepsie d’abord, à l’asepsie ensuite, rapidement adoptées, ils ont pu s’attaquer hardiment à ces maladies par des opérations de plus en plus nombreuses. Les chirurgiens français ont dû profiter de leur

Mais, tout en rendant aux étrangers la justice qui leur est due, on ne doit pas oublier, comme ils l’ont fait eux-mêmes, que beaucoup de procédés modernes d’exploration, d’opérations à l’ordre du jour, sont d’origine fran-

çaise ; je citerai par exemple l’exploration bi-manuelle, l’examen au spéculum. la mensuration de l’utérus avec une sonde, le curettage, l’hystérectomie vaginale, etc. L’allongement hypertrophique du col, l’hématocèle rétro-utérine, les inflammations para et péri-métriliques, les métrites, ont été étudiés d’abord par des auteurs français.

Je me suis efforcé de présenter, autant que possible, un exposé de l’état de la science dans tous les pays, sans surcharger ma rédaction de détails excessifs; j’ai été, pour cette raison, très sobre de renseignements historiques d’une provenance antérieure à la méthode antiseptique. Cependant je n’ai jamais négligé l’occasion de revendiquer les droits de priorité de chacun, sans m’occuper de la nationalité.

Les opérations récemment entrées dans la pratique gynécologique étant incomplètement décrites dans les traités de mes devanciers français et l’étant parfois avec quelque obscurité dans les traductions des livres étrangers, j’ai cru devoir m'y appesantir. Je suis entré dans quelques détails anatomiques à propos des organes génitaux externes où j’avais à exposer des vues particulières relatives à leur développement et à leur homologie, qui me paraissent jeter un certain jour sur l’origine d’intéressantes malformations.

ün grand nombre de figures me sont personnelles ; les autres ont été empruntées à divers traités et monographies.

Cet ouvrage a été accueilli avec grande faveur par le public médical; la première édition a été épuisée en moins d’un an, la seconde en dix-huit mois; la cinquième est actuellement en préparation.

Qu’il me soit permis de citer .le jugement qui avait été porté de la première édition dans un des recueils les plus autorisés, les Archives générales de Médecine (décembre 1890, p. 704-730) : « Ce livre est une sorte d’encyclopédie concise delà gynécologie de tous les pays. On ne saurait toutefois le qualifier de compilation et lui refuser un caractère essentiellement personnel. Assurément, l’auteur semble avoir pris à tâche de s’effacer le plus possible et de citer de préférence ses contemporains ou ses compatriotes. Mais la main de l’ouvrier qui a mis en œuvre ces nombreux matériaux se reconnaît à chaque page, et par le choix raisonné des citations et par le jugement qu’il n’hésite jamais à formuler sur les doctrines nosologiques ou sur les méthodes opératoires. Bien plus, les classifications nouvelles qu’il a introduites dans nombre de sujets jusqu’ici restés fort obscurs ou contestés, constituent une contribution scientifique aussi originale, tout au moins, que lapublication d’une série d’observations cliniques ou de résultats opératoires.

« On peut dire justement que plusieurs chapitres sont de véritables mémoires personnels, par exemple : l’étiologie et la pathogénie des métrites

cipité par les matières albuminoïdes en formant des albuminalcs, d ou la perte rapide du pouvoir antiseptique. Je rappelais quelques-unes de ses expériences: un tube ouvert contenant 1/25 decent. cube de sérurn naturel reçoit 5 cent, cubes d’une solution de sublimé au 1/1000 ; ils n’empêchent pas le développement des germes ; avec 1/2 cent, cube de sérum on a même des bactéries. Dans un tube contenant 5 cent, cubes de solution de sublimé il 1/1000 avec 1/8" de cent, cube de sang humain putréfié contenant des bactéries, les microbes pullulent ; quelques gouttes de ce mélange, cultivées sur la gélatine par la méthode d’Esmareh, donnent naissance, au bout de cinq jours, à de riches colonies de slaphylococcus aureus.

Je rappelais également que des expériences de von Eiselsberg, faites à la clinique de Billroth sur la gaze iodoformée, lui ont montré qu’elle contenait très souvent (11 fois sur 30) des germes qu’il était facile de mettre en évidence par la culture. A-t-on, pendant une demi-heure avant l’addition de l’iodoforme, soumis la gaze à une température de 100 degrés (ce qui est facile en la faisant bouillir), les cultures dans la proportion de 18 sur 20 restent stériles.

Il serait encore préférable assurément, disais-je, de porter la gaze il la température de 120 degrés dans un autoclave, de façon h détruire en même temps les germes et les spores. Mais cet appareil n’était pas encore (il y a vingt-quatre ans) entre les mains de tout le monde et la stérilisation à l’eau bouillante, si elle n’est pas parfaite théoriquement, me paraissait devoir rendre des services suffisants en pratique.

Les instruments auront été exactement nettoyés et plongés dans l’eau bouillante durant cinq à dix minutes après la précédente opération. Le jour de la laparotomie, ils seront placés, durant une demi-heure, dans une étuve maintenue de 110 à 120 degrés, puis immergés dans la solution phéniquée à 30/1000.

Ayant été témoin, dans le service de Billroth, à Vienne, des avantages qu'offraient, dans les laparotomies, les compresses-éponges antiseptiques,

les laparotomies de ces compresses-éponges, dont j’ai spécifié les avantages dans une communication faite à la Société de Chirurgie le 19 octobre 1887. (Cf. Bull, de la Soc. de Chir., t. XIII, p. 576). Voici comment je recommandais de les préparer (*) :

On plie en plusieurs doubles un morceau de gaze de manière à former .des carrés de 30 centimètres de côté et composés de huit épaisseurs de gaze.

On ourle exactement à grands points ces compresses sur tous leurs bords. Puis les compresses sont cuites pendant deux heures au moins soit dans la solution phéniquée à 50/1000, soit dans le sublimé à 1/1000. Ensuite on les conserve dans une solution fraîche au même titre, qu’on doit renouveler toutes les semaines. Au moment de s’en servir, on lave rapidement ces compresses dans l’eau chaude stérilisée par le filtre ou l’ébullition et coupée par moitié de la solution sublimée au millième, et on les exprime.

Après chaque opération, toutes sont détruites. Leur prix de revient insignifiant légitime ce sacrifice, qu’on fait parfois trop difficilement pour les éponges véritables. Quant à celles-ci, je les rejette complètement.

En préconisant l’emploi exclusif de ces compresses que personne en France n’employait alors, je disais, en prévoyant l’avenir : « Je suis assuré qu’après quelques résistances momentanées leur emploi deviendra général (Janvier 1888).

Je mentionnais les grands lavages péritonéaux à l’eau chaude stérilisée (à laquelle j’ajoutais 6/1000 de chlorure de sodium). Ils avaient été préconisés d’abord par Lawson-Trait et étaient surtout employés dans les cas où un liquide irritant ou infectant avait contaminé la séreuse durant l’opération, mais je pensais qu’il ne faut pas en abuser pour le nettoyage du sang qui se fait très bien avec les compresses-éponges. S’il est, du reste, grave de laisser dans la cavité péritonéale la moindre goutte de pus ou la moindre parcelle septique, il n’en est pas de même des petits caillots qui sont facilement résorbés. — Toutes ces notions, alors nouvelles, ont été depuis vulgarisées.

J’insistais sur la cautérisation des surfaces sectionnées et rappelais que celte manœuvre, inaugurée par Baker-Brown, était très répandueen Angleterre et en Allemagne, tandis qu’elle était encore presque inconnue dans notre pays. Je l’emploie pour ma part très fréquemment, toutes les fois que la surface de section est suspecte (comme dans certaines salpingotomies) ou même seulement épaisse et succulente. Je ne parlais, bien entendu, de la cautérisation que pour sa valeur antiseptique, qu’il importe de distinguer de son pouvoir hémostatique. Le thermo-cautère Paquelin a remplacé pour nous le fer rouge de Baker-Brown.

Je terminais en rappelant la manière de préparer les soies et les catguts.

Je conservais mes fils d’argent dans l’alcool rectifié après les avoirchauffés à H0” dans l’étuve.

Ayant ainsi étudié les règles de l’antisepsie, je me demandais, à propos de la laparotomie, comment il se faisait que des opérateurs de haute valeur, Lawson-Tait, Keith, Bantock, par exemple, repoussaient l’antisepsie comme inutile et même dangereuse, et qu’ils obtenaient, malgré ce dédain de ma-

gnifiques résultats? La contradiction est moindre en réalité qu’en apparence disais-je, et, pour s’en convaincre, il suffit de suivre dans ses détails la pratique des opérateurs que j’ai cités. « On verra que, s’ils ne sont pas antiseptiques, ils sont, le plus possible, et à un très haut degré, aseptiques. »

A ce moment, j’étais encore exclusivement antiseptique. Plus tard, à l’antisepsie listérienne, j’ai comme je le rappelle plus haut dans cette notice substitué l’asepsie pastorienne. En effet, l’emploi des antiseptiques, utile quand il s’agit d’opérer dans des foyers infectés, d’y détruire les microbes, est nuisible et illogique lorsqu’on opère sur des tissus aseptiques. Elle paralyse jusqu’à un certain point les éléments anatomiques normaux et gêne leur action défensive, en particulier la phagocytose.